CC BY
163
122
Вестник Смслвнсксй Медицинской Акадвмии ГФ 2, ЭООВ
of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) // JAMA. - 2001. - № 285. -R 2486-2497.
19. Mayer I. Overweight: causes, costs and control // Englewood clift., 1998. - New Jersy: Prentice-Hall. — 213 p.
20. Molner D. Insulin secretion and carbohydrate tolerance in childhood obesity // Consilium medicum. - 1990. -№ 2 - P. 202.
21. Prentice A. M. Obesity and its potential mechanistic basic//Brit. Med. Bull. -2001. - Vol. 60. - P. 51-67.
22. Prevention of coronary heart disease in clinical practice, commendationsof the Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention//Heart J. - 1998, - № 19. - P. 1434-503.
23. Shen W., Wang Z., Punyanyita M. et al. Adipose tissue quantificationby imaging methods: a proposed classification // Obes. Res. - 2003. - № 11. - P. 5-16.
24. Standi E. Aetiology and consequences of the metabolic syndrome // European Heart Journal. - 2005. -№7(D).-P. 10-13.
25. Vague J. The degree of masculine differentiation of obesities, a factor determining presdiposition to diabete; atherosclerosis, gout and uric calculous disease // Am. J. Clin. Nutr. - 1956. - № 4. - P. 20-34.
26.Valensi P. All in one//Monde Moderne (France). - 2004. -№ 3. - P. 71-110.
УДК 616-006.6
ПРИЧИНЫ ЗАПУЩЕННОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
В. М. Зиневич
Смоленский областной онкологический клинический диспансер
В статье представлен анализ причин
поздней диагностики злокачественных опухолей
у 935 онкологических больных за последние 25 лет.
Борьба за снижение заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей является одной из центральных проблем здравоохранения(3).
Проблема поздней диагностики злокачественных опухолей во многом обусловлена диагностическими ошибками на догоспитальном этапе (4).
Анализ поздней выявляемое™ онкозаболеваний показал, что третья часть "запущенных" больных состояла на диспансерном учете в поликлиниках по поводу другой патологии и зти больные посещали врачей до 8 раз в году (2).
Ранняя диагностика злокачественных опухолей является актуальной проблемой врачей общей лечебной
сети и клинических кафедр медицинской академии.
До 1987 года онкологические конференции по разбору запущенных случаев рака проводились на базе клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска с участием врачей 4 поликлиник и 2 женских консультаций под председательством руководителей клиник и были школой клинического мышления врачей.
Изучено 935 протоколов на выявление у больного запущенной формы злокачественной опухоли (клиническая группа IV) с 1981 по 2006 год.
Распределение больных по возрасту представлено в табл.1
В. М. Зинввич
Таблица 1
Возраст больных Количество Процент
До 29 лет 8 0.9
30-39 лет 20 2,1
40-49 лет 94 10,1
50-59 лет 191 20,4
60-69 лет 302 32,3
70-79 лет 235 25,1
Старше 80 лет 85 9,1
Из таблицы видно, что злокачественные новообразования встречаются преимущественно у пациентов старше 40 лет.
Большинство пациентов было старше 60 лет -32,3%, старше 70 лет - 25,1 %, старше 80 лет -9,1%.
Соотношение лиц мужского и женского пола было соответственно 454 и 481 (1:1,1).
Таблица 2
Распределение причин запущенности
Всего больных Врачебные ошибки Отказ от обслед. Скрыт течение болезни Несеоеерем. обращение Пртина неизвестна Другие причины
Неполн. обслед. Клин. Рентгеннол. Эндоскоп. Длит, об следов. Дефекты диспансер.
935 204 136 60 • 9 8 31 8 а 269 187 8 7
Как показано в табл. 2, врачебные диагностические ошибки имели место у 456 больных, или 48,6%, скрытое течение болезни у 260 больных, или 28,7%, несвоевременное обращение больных за лечебной помощью у 186 больных, или 20%, отказались от лечения 8 больных, или 0,8 %, другие причины - 7 больных, или 0,7%.
По-прежнему неудовлетворительна ранняя диагностика злокачественных новообразований желудка -22,4%, легких - 18,3%, молочной железы - 9,6%, толстой кишки - 7,3%, прямой кишки - 6,5%, т. е. на эти локализации приходится 64,1 % запущенных случаев.
Совершенствование методологического обследования онкологических больных и внедрение в клиническую практику методов с высокой разрешающей способностью, позволяющих выявить опухоль на ранней стадии, практически не отразилось на анализируемом контингенте из-за недостаточной он ко грамотности, онкоподготовленности, низкой онконастороженности врачей общей лечебной сети.
Наиболее демонстративно это видно на контингенте больных с визуальными формами злокачественных новообразований: кожа, полость рта, нижняя губа, щитовидная железа, гортань, молочная железа, прямая кишка, шейка матки, предстательная железа, наружные половые органы - на изученном материале составили 272 человека, или 29,1%.
В поликлинике форпостом ранней диагностики визуальных форм онкозаболеваний является женский смотровой кабинет. Но посещаемость их недостаточна, и только 30% женщин после 30 - летнего возраста регулярно осматриваются акушеркой, т. е. смотровой кабинет работает с неполной нагрузкой.
Из-за недостаточного контроля за работой смотрового кабинета у 17% женщин не проводится пальцевое исследование прямой кишки. Недостаточно высокая информативность цитологических исследований у
женщин - 88%, т. е. эффективность работы смотровых кабинетов крайне низка, тем самым намного реже выявляются раковые и предраковые заболевания.
Мужские смотровые кабинеты были открыты только в 2 городских поликлиниках из 10 и по кадровым причинам функционировали непродолжительное время.
Одной из причин поздней диагностики онкозаболеваний в последние 2 десятилетия является отсутствие диспансерного наблюдения лиц с хроническими пре-допухолевыми заболеваниями, отсутствие массовых профилактических осмотров на предприятиях и неорганизованного населения, т. е. выявление опухолей возможно только при самостоятельном обращении больного в лечебную сеть.
Методические рекомендации онкологического диспансера по ранней диагностике злокачественных опухолей практически игнорируются врачами общей лечебной сети, и в большинстве случаев онкобольной с запущенной формой злокачественной опухоли направляется на консультацию с диагнозом: "Исключить онкозаболевание", без данных обследования - рентгенологического, эндоскопического, ультразвукового, т.е. без клинического минимума.
В виде эксперимента, накануне онкоконференции по разбору запущенных случаев рака, врачу, причастному к поздней диагностике опухоли, предлагается подготовить реферат на тему: "Клиника и диагностика рака (желудка, толстой кишки, легкого, молочной железы и т. д.)", используя справочник практического врача, медицинскую энциклопедию, и озвучить его на онкоконференции.
Этот элементарный метод по повышению онкогра-мотности всегда имел положительный результат и врачи были благодарны и отмечали, что у них "открылись глаза" по этой локализации опухоли, т.е. "чтобы видеть -надо знать, что ты видишь". Но самостоятельно зани-
124
Вестник Смоленской Медицинской Академии Г\Р 2, 2DOR
маться онкоподготовкой многие врачи, по-видимому, не хотят, не могут, не занимаются самоусовершенствованием и теряют знания.
Для висцеральных локализаций злокачественных новообразований никогда не утратит актуальность синдром «малых признаков» по А.И. Савицкому, из-за незнания, забвения которого значительный контингент больных необоснованно ошибочно относят к бессимптомному течению опухоли и не подвергают рентгенологическому, эндоскопическому, ультразвуковому исследованию.
Иногда судьба больного зависит от медрегистратора поликлиники - к кому направит потенциального он-кобольного - к хирургу, терапевту или онкологу. Каждый врач общей лечебной сети должен рассматривать пациента как потенциального "носителя" опухоли и в этой плоскости исключить опухоль всеми доступными методами, и только потом лечить от другого банального заболевания.
В крупной городской поликлинике была предпринята попытка поощрения врачей терапевтов - выплачивать премии за раннюю диагностику онкозаболеваний, но это не принесло желаемого результата.
Соотношение клинико-рентгенологических ошибок и несвоевременного обращения онкобольных за лечебной помощью при висцеральной локализации опухоли представлены в табл. 3,
Таблица 3
Локализация Всего абс. Клинико- Несвоевременное
опухоли ошибки в % рентгенологич. обращение в %
Пищевод 21 61,9 9,5
Желудок 210 53,8 16,6
Легкое 172 59,2 14,5
Данные, приведенные в табл. 3, показывают, что клиницисты часто находятся под гипнозом рентгенологического заключения, не знают возможностей, пределов диагностического метода, не могут правильно оценить их результат и в связи с этим не настаивают на дополнительном эндоскопическом исследовании и верификации диагноза.
Среди причин запущенности рака пищевода врачебные ошибки наблюдались в 6,5 раз чаще, чем несвоевременное обращение за лечебной помощью, при раке желудка в 3,2 раза чаще, при раке легкого в 4 раза чаще, что свидетельствует о недостаточной онконасто-роженности, онкоподготовке врачей поликлиник. При этом сохраняется тенденция у врачей обвинить онко-больного в незнании онкологии.
Участковые терапевты на врачебной онкоконферен-ции весьма часто обвиняют онкобольного в несвоевременном обращении за лечебной помощью и объясняют этим причину запущенности опухолевого процесса. Однако это неправильно и несправедливо, так как больной не может знать симптоматику злокачественных опухолей в отличие от врачей, которые имеют в арсенале достаточные инструментальные диагностические воз-
можности. Однако низкая онкограмотносить, онкопод-готовленность, онконастороженность врачей приводит к ошибочному диагнозу. Онкодиагноз - это коллективное творчество интерниста, рентгенолога, эндоскописта, морфолога, и последнее решающее слово всегда остается за онкологом.
При анализе диагностических ошибок злокачественных новообразований визуальных локализаций по сравнению с несвоевременным обращением больного за лечебной помощью выявлены следующие закономерности, что приведено в табл. 4
Таблица 4
Локализация Всего Врачебные Несвоевр. Другие
визуальной больных диагностич. обращение причины
опухоли абс. ошибки больного абс.
абс. абс.
Полость рта 26 7 14 5
Кожа 9 5 4 -
Меланома
кожи 14 8 4 2
Губа 4 1 3 -
Гортань 26 15 6 5
Щитовидная
железа 10 6 2 2
Прямая
кишка 61 28 21 12
Предстат.
железа 23 16 3 4
Молочная
железа 90 55 25 10
Шейка матки 7 5 1 1
Из представленных данных видно, что достаточно часто - в 2, 3, 5 раз чаще причиной запущенности при своевременном обращении больных за врачебной помощью были врачебные диагностические ошибки по сравнению с несвоевременным обращением больного, т. е. субъективные факторы преобладали над объективными и при висцеральных, и при визуальных локализациях злокачественных новообразований.
В группе больных с раком нижней губы причиной несвоевременного обращениябыли преклонный возраст-75-80 лет и тяжелая сопутствующая соматическая патология, начальное образование, недостаточное санитарное просвещение и отсутствие противораковой пропаганды.
У больных с запущенными опухолями полости рта несвоевременное обращение за лечебной помощью, по-видимому, можно объяснить преобладанием пациентов мужского пола в возрасте от 40 до 70 лет, страдающих вредными привычками.
Незначительное количество патогистологических ошибок отмечено при диагностике рака желудка - 4 больных, прямой кишки - 2 больных, молочной железы -1, забрюшинной опухоли -1, яичка - 1, что, по-видимому, можно объяснить добросовестным заблуждением при дефиците знаний по онкологии.
Эндоскопические ошибки имели место у 8 больных: пищевод - 1, желудок - 6, ободочная кишка - 1, что следует объяснить клинико - анатомической формой роста опухоли и сложностью дифференциальной диагностики.
Несвоевременное обращение женщин за медицинской помощью с опухолью молочной железы - 25 человек, или 27,7 %, по - видимому, обусловлено отсутствием массовых профилактических осмотров в последние 2 десятилетия, низкой посещаемостью женских смотровых кабинетов, отсутствием контроля врачей поликлиники за посещаемостью смотровых кабинетов при лечении соматических больных, часто отсутствием заключения гинеколога женской консультации при направлении плановых соматических больных в стационар, отсутствием санпросветработы среди населения по обучению приемам ежемесячного самообследования молочных желез и обеспечения женщин "памятками " по самообследованию молочных желез,
Для раннего своевременного выявления рака молочной железы врач (терапевт, хирург, гинеколог) должен осмотреть и пальпировать молочные железы, если женщина по каким-то причинам не осмотрена в женском смотровом кабинете, который должен работать в 2 смены. Возможно, этим можно объяснить большое число запущенных опухолей вследствие неполного обследования - 34 человека, или 37,7 %
и клинические ошибки врачей общей лечебной сети -16 человек, или 17,7%. Длительное обследование явилось причиной рака молочной железы у 5 человек, или 5,5 %, скрытое течение рака молочной железы отмечено у 6 женщин, или 6,6 %.
Нередко наблюдаются диагностические ошибки у врачей-эндокринологов, пульмонологов, гастрознте-рологоа из-за отсутстаия специфической, патогномо-ничной только для рака симптоматики самых ранних стадий узлового зоба, хронической пневмонии, хронического гастрита, полипа желудка, язвенной болезни желудка и других хронических заболеваний.
Выводы
1. Необходимо постоянное повышение онкоподго-товки, онкоквапификации, онконастороженности врачей общей лечебной сети.
2. Имеется настоятельная необходимость организации диспансерного наблюдения за больными с предо-пухолевыми заболеваниями в общей лечебной сети.
3. Максимально использовать резервы ранней диагностики в женских смотровых кабинетах, организовать мужские смотровые кабинеты в поликлиниках.
4. Возобновить противораковую пропаганду среди населения.
5. Организовать массовые профилактические осмотры организованного и неорганизованного населения.
Литература
1. Грицман Ю. Я. Диагностические и тактические ошибки в онкологии.- М.-: Медицина, 1981.
2. Кулагине. М., Сидоренко Ю. С., ВилянскийМ. П., Странадко Е. Ф. //Вопр. Онкол.-1990.-М2,-С.197-207.
3. Павлов К. А., Пайкин М. Д., Дымарский Л. Ю, // Онкология в практике поликлинического врача.-М.-: Медицина.-! 987.
4. Чиссов В. И., Демидов В. П., Трахтенберг А. X. и др. // Вопр. онкол.-1009.-М.- С.51-58.
