CC BY
27шения слуха несколько снижаются. Данное улучшение можно объяснить, с одной стороны, нормализацией функций внутреннего уха, а с другой стороны, процессами адаптации в центральной нервной системе. При операции на стремени создаются условия для улучшения функций рецеп-
тора улитки, о чем свидетельствуют улучшение показателей костного звукопроведения в ближайшем послеоперационном периоде, а также постепенное улучшение количественных показателей слуха, особенно при тимпанокохлеарной и кохле-арной формах отосклероза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Диаб X., Аникин И. А., Заварзин Б. А. Результаты реопераций при неудачных функциональных исходах стапе-допластики // Рос. оториноларингология. - 2007. - № 4 (29). - С. 69-73.
2. Дискаленко В. В., Курмашова Л. М. Клинико-аудиометрическая оценка результатов лечения больных отосклерозом // Вестн. оториноларингологии. - 2008. - № 4. - С. 71-73.
3. Еловиков А. М. Результаты и динамика показателей речевого и тонального слуха в послеоперационном периоде при различных стадиях отосклероза // Рос. оториноларингология. - 2012. - № 6 (61). - С. 55-60.
4. Effect of preoperative hearing level on success of stapes surgery. / F. Caylakli [et al]. // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2009. - Vol. 141, N 1. - P. 12-15.
Еловиков Алексей Михайлович - канд. мед. наук, доцент, зав. каф. оториноларингологии ГОУ ВПО Пермской государственной медицинской академии им. Е. А. Вагнера, врач-оториноларинголог высшей категории. Россия, 614000, Пермь, ул. Куйбышева, д. 39; тел.: (342) 236-28-87, e-mail: [email protected]
Лиленко Сергей Васильевич - докт. мед. наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела патфизиоло-гии уха, зав. лабораторией вестибулологии ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ ЛОР» Минздрава России. Россия, 191013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9
УДК 616.216.2-089-06:616.216.2-002.2-036.87
ПРИЧИНЫ РЕЦИДИВА ХРОНИЧЕСКОГО ФРОНТИТА ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ЛОБНЫХ ПАЗУХАХ
Е. И. Жукова, О. Ю. Мезенцева
ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Курск, Россия
(Ректор - проф. В. А. Лазаренко)
CAUSES OF CHRONIC RECURRENT SINUSITIS AFTER RADICAL FRONTAL SINUSES SURGERY
E. I. Zhukova, O. U. Mezentseva
Kursk State Medical University of Ministry of Health of Russia, Kursk, Russia
На основании данных КТ больных с воспалительными поражениями лобных пазух определены различные варианты локализации фронтальных клеток в просвете лобных пазух. Отмечены основные причины рецидива хронического фронтита: сохранение пораженных фронтальных клеток во время экстраназальной операции; избыточное удаление лобно-носового массива Риделя и сохранение пораженных передних клеток решетчатого лабиринта, прилежащих к лобно-носовому соустью; неправильное формирование лобно-носового соустья при создании его со стороны лобной пазухи.
Ключевые слова: лобная пазуха, фронтальная ячейка, рецидив хронического фронтита, экстраназальная операция на лобной пазухе, лобно-носовое соустье, лобный карман, эндоскопический контроль.
Библиография: 12 источников.
Analysis CT of frontal sinusitisgave different versions of the frontal localization of cells in the frontal sinuses. Main reasons for relapse of chronic sinusitis includeto keep infected cells during frontal radical operations; excessive removal of the fronto- nasal array Riedel and preservation affected anterior ethmoidal labyrinth cells, malformation fronto-nasal fistula.
Keywords: frontal sinus, frontal cell, chronic recurrent sinusitis, radical frontal sinus surgery, fronto-nasal fistula, frontal pocket.
Bibliography: 12 sources.
Т а б л и ц а
Причины рецидива хронического фронтита после радикальных операций на лобных пазухах
Причина рецидива Количество больных
Неправильное формирование соустья со стороны лобной пазухи 4
Избыточное удаление лобно-носового массива Риделя в сочетании с неправильным формированием соустья 3
Сохранение в просвете пазухи пораженных фронтальных клеток 2
Не вскрыты передние клетки решетчатого лабиринта 2
Всего 11
В лечении хронического фронтита основную проблему представляют частые рецидивы заболевания после консервативного, пункционного и хирургического лечения [1, 8]. Несмотря на то что число малоинвазивных эндоназальных хирургических вмешательств при воспалительных заболеваниях лобных пазух и их осложнениях постоянно растет, экстраназальные органоразру-шающие операции на лобных пазухах до нынешнего дня выполняются довольно часто и не всегда приводят к полному выздоровлению пациента [3, 5].
Цель исследования. Выявить анатомические предпосылки, способствующие хронизации фронтита; изучить причины рецидивирования хронического фронтита, развившегося после выполнения радикальной операции на лобной пазухе.
Пациенты, материалы и методы. В отделении оториноларингологии Курской областной клинической больницы нами было обследовано и пролечено 11 иногородних больных с рецидивом хронического фронтита. Рецидив фронтита развился у них в сроки от 1 до 5 месяцев после выполнения радикальной операции на лобной пазухе. Диагноз синусита подтверждался жалобами больных на головные боли в лобной области, гнойными выделениями из полости носа, данными рентгенографии, КТ околоносовых пазух, эндоскопического исследования полости носа.
Также нами проанализированы компьютерные томограммы 200 больных с воспалительными поражениями околоносовых пазух в различных сочетаниях пораженных синусов с целью определить взаимоотношение лобных пазух с передними клетками решетчатой кости.
Результаты исследования. Выявленные нами причины рецидива хронического фронтита представлены в таблице.
Анализ причин рецидива фронтита после выполненных радикальных операций показал, что хирурги при формировании лобно-носового соустья удаляли значительную часть лобно-носового костного массива Риделя. Исследованиями ряда авторов [2, 6, 7] было отмечено, что избыточное его разрушение способствует рецидиву фронтита.
У 2 больных предшествующие хирургические вмешательства носили паллиативный характер и позволили добиться кратковременного лечебного эффекта, поскольку соустье лобной пазухи было блокировано воспаленными клетками решетчатого лабиринта, включающими клетки бугорка носа, лобного кармана, решетчатой воронки. Эндоназальное хирургическое вмешательство, во время которого вскрыты пораженные клетки, блокирующие соустье лобной пазухи, позволило добиться стойкого выздоровления. Кроме того, после выполненного ранее разреза по внутреннему краю брови сформировался дефект волосяного покрова, нарушающий косметику.
Несовершенство методики формирования лобно-носового соустья «вслепую» со стороны лобной пазухи является одной из причин рецидива хронического фронтита. При выполнении радикальной операции по традиционной методике без эндоскопического контроля, при формировании соустья со стороны лобной пазухи перфорируется медиальная стенка решетчатой кости над средней носовой раковиной. Подобного рода эндоскопическая картина была выявлена нами у 4 больных с рецидивирующим гнойным фронтитом.
У наблюдаемых нами 200 больных на основании данных компьютерной томографии проанализированы соотношения пораженных лобных пазух с передними клетками решетчатой кости. Клетки решетчатой кости, которые проникают в просвет лобных пазух, носят название лобных или фронтальных клеток [12]. На рис. 1 представлена КТ околоносовых пазух больного, у которого позади пораженных гнойным процессом лобных пазух определялась воздушная ячейка решетчатой кости. Наличие воздушных фронтальных ячеек в пораженных воспалительным процессом лобных пазухах свидетельствует о том, что соустья их не сообщаются с просветом лобной пазухи. В таких ячейках воспалительный процесс возникает в случаях, когда блокируется ее соустье, открывающееся в просвет полости носа (рис. 1).
На рис. 2 представлена КТ околоносовых пазух больной с изолированным воспалительным
а)
б)
Рис. 1. КТ околоносовых пазух больного К., 29 лет, аксиальная проекция: а -двусторонний гнойный фронтит, в правой фронтальной ячейке - утолщение слизистой оболочки, уровень жидкости, слева такая же ячейка воздушна; б - соустье правой ячейки заблокировано отечной слизистой оболочкой, слева соустье свободно; лобные воронки (ЛВ) с обеих сторон сужены.
процессом в лобной ячейке и клиническими признаками острого фронтита без поражения лобной пазухи.
Обсуждение результатов. Лобные клетки в одних случаях могут располагаться в задних отделах лобной пазухи, в других - кпереди, медиально или латерально по отношению к нижней стенке, влияя на конфигурацию нижних отделов лобной пазухи и ее выводного отверстия. В тех случаях, когда соустья фронтальных ячеек открываются в просвет лобных пазух, создаются благоприятные условия для рецидива гнойного фронтита, если пораженные клетки во время операции не были вскрыты и санированы.
Во время операции необходимо сохранить лобно-носовой костный массив Риделя, поскольку обширная поверхность кости, лишенная покровного эпителия, предрасполагает к развитию остеомиелита, подстегивает процесс остеообра-зования, стимулирует разрастание грануляций,
Рис. 2. КТ околоносовых пазух больной Н., аксиальная проекция. Лобные пазухи воздушны, стрелка указывает на крупную лобную ячейку с горизонтальным уровнем жидкости.
что в конечном итоге может вызвать блокаду соустья. В данном случае заращению соустья способствовало также то обстоятельство, что во время предшествующих операций не были вскрыты пораженные ячейки решетчатой кости, располагающиеся в лобной пазухе, и передняя группа клеток, прилежащих к соустью и нижней стенке пазухи.
Важная роль в возникновении и рециди-вировании фронтита принадлежит передним клеткам решетчатого лабиринта. Расположение их по отношению к лобно-носовому каналу и лобному карману имеет различные варианты. Клетки лобного кармана и бугорка носа могут в одних случаях располагаться позади лобной пазухи и лобно-носового канала, в других - кпереди, медиально и латерально по отношению к нижней стенке лобной пазухи и каналу, влияя на их конфигурацию. Кроме положения важным фактором, определяющим взаимоотношение этих структур, являются количество и размеры передних ячеек. В случаях, когда отмечается выраженная пневматизация бугорка носа, а также увеличены в объеме клетки лобного кармана, последний может быть значительно сужен [4, 9-11]. Недооценка этих анатомических способностей, которые могут быть выявлены при детальном эндоскопическом исследовании полости носа, может повести к выбору неправильной лечебной тактики.
Мы считаем, что разрез кожи по брови при экстраназальном вскрытии лобных пазух, рекомендуемый во всех руководствах по оториноларингологии, не должен производиться, так как это приводит к асимметрии волосяного покрова бровей, ибо обязательно по линии разреза погибает часть волосяных фолликулов, что создает их косметический дефект. При экстраназальном подходе к лобной пазухе при воспалительных процессах мы делаем разрез по морщине или над бровью, отступая от нее на 1-1,5 см, длиной 2,5-
= ^^
Научные статьи
3 см с последующим наложением косметического шва.
После отслойки надкостницы фрезой или овальным долотом трепанируют переднюю стенку лобной пазухи, формируют округлое окно диаметром 1-1,5 см, через которое производят эндоскопический осмотр полости синуса, и вырабатывают план дальнейшего выполнения операции. В случае необходимости разрез кожи и тре-панационное отверстие могут быть увеличены. После завершения операции на кожу накладывают косметический шов.
Дренажную трубку, которую вводят в сформированное соустье со стороны лобной пазухи в среднем на 3 недели, располагают в узком промежутке верхнего отдела полости носа между медиальной стенкой решетчатой кости и перегородкой носа, прижимая среднюю носовую раковину к латеральной стенке среднего носового хода, что способствует еще большей блокаде естественного выводного отверстия лобно-носового канала. В послеоперационном периоде после удаления дренажной трубки на стенках искусственно созданного соустья, перегородке носа, медиальной стенке решетчатой кости выпадает фибрин, растут грануляции. В случаях неполного вскрытия воспаленных клеток решетчатого лабиринта образуются полипы. Через какой-то промежуток времени после операции полипозно-рубцовая ткань блокирует сформированный лобно-носо-вой канал, что приводит к рецидиву фронтита. Попытки зондирования этой области с целью найти соустье безуспешны. Передний конец средней носовой раковины прижат к латеральной стенке или срастается с ней. Поэтому при экстраназальном подходе к лобной пазухе независимо от причины, потребовавшей такого травматичного вмешательства, соустье необходимо формировать со стороны среднего носового хода в том участке, где находится естественное соустье лобной пазухи, под эндоскопическим контролем. Со стороны лобной пазухи удобно оценить расположение инструментов, вводимых в просвет пазухи, размеры формируемого лобно-носового соустья. Дренажная трубка, если есть необходимость в ее введении, должна выходить в полость носа через средний носовой ход.
Заключение. Таким образом, проведенный нами анализ соотношения лобных пазух с клетками решетчатого лабиринта на основании изучения КТ 200 больных с воспалительными поражениями околоносовых пазух подтвердил наличие различных вариантов локализации фронтальных клеток в просвете лобных пазух. Наблюдаются случаи их изолированного воспаления без вовлечения в воспалительный процесс самой лобной пазухи. Возможны также такие варианты, когда бактериальным воспалением поражена пазуха, а фронтальные клетки не вовлекаются в воспалительный процесс. Этот факт свидетельствуют о том, что выводные отверстия этих клеток не сообщаются с просветом лобной пазухи, а открываются в полость носа. В тех случаях, когда фронтальные клетки открываются в лобную пазуху, они при гнойном фронтите вовлекаются в воспалительный процесс и хирург во время экстраназальной операции на лобной пазухе может не вскрыть пораженные фронтальные клетки, особенно если они локализуются в заднем или медиальном отделах пазухи. Сохранение пораженных фронтальных гнойных клеток приведет к рецидиву фронтита.
Рецидиву фронтита способствуют также избыточное удаление лобно-носового массива Риделя и сохранение пораженных передних клеток решетчатого лабиринта, прилежащих к лоб-но-носовому соустью.
Наиболее частой причиной рецидива фронтита является неправильное формирование лобно-носового соустья, ибо при создании его со стороны лобной пазухи, как правило, перфорируется основная пластинка средней носовой раковины, соустье образуется над ее передним концом. В послеоперационном периоде происходит рубцовая облитерация искусственно созданного соустья и верхних отделов полости носа, что приводит к рецидиву фронтита. Поэтому при экстраназальном вскрытии лобной пазухи соустье необходимо формировать со стороны лобного кармана под эндоскопическим контролем.
Соблюдение этих правил при выполнении хирургических вмешательств на лобной пазухе позволит предупредить развитие рецидива воспалительного процесса в лобной пазухе.
Выводы
Компьютерная томография околоносовых пазух дает возможность точно определить особенность анатомического строения околоносовых пазух и их взаимоотношение.
Эндоскопический контроль при выполнении операции и восстановлении соустья дает возможность создать стойкое сообщение пазухи с полостью носа и прекратить рецидивы воспаления.
Эндоскопическая операция дает возможность избежать хирургического дефекта кожи лица, возникающего при разрезе по брови.
ЛИТЕРАТУРА
1. Волков А. Г. Лобные пазухи. - Ростов н/Д.: Феникс, 2000. - 509 с.
2. Меланьин В. Д. Репаративные процессы в лобной пазухе после заполнения хрящевыми аллотрансплантата-ми // Вестн. оторинолар. - 1981. - № 2. - С. 43-47.
3. Пальчун В. Т., Магомедов М. М., Лучихин Л. А. Оториноларингология. - М.: Медицина, 2002. - 576 с.
4. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология. - М.: Медицина, 2006. - 608 с.
5. Пискунов С. З., Курятина Е. И., Тарасов И. В. Особенности хирургических вмешательств на лобной пазухе при воспалительных и травматических поражениях // Вестн. оторинолар. - 2011. - № 1. - С. 22-25.
6. Сергеев С. В., Козлова А. М., Куликова В. М. К вопросу об эффективности оперативного лечения фронтитов // Рос. ринология. - 1994. - № 2. - С. 65-66.
7. Скоробогатый В. А. Сравнительная оценка дренажных трубок, используемых для формирования лобно-носо-вого соустья после фронтотомии // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 1972. - № 1. - С. 31-36.
8. Тарасова Н. В. Анатомические особенности внутриносовых структур у больных гнойным фронтитом // Рос. ринология. - 2002. - № 2. - С. 24-27.
9. Anatomic variations of surgical importance in ethmoid labyrinth and sphenoid sinus. A study of radiological anatomy / F. Meloni [et al.] // Surg. Radiol. Anat. - 1992. - Vol. 14. - P. 65-70.
10. Bent J. P., Cuility-Siller C., Kuhn F. A. The frontal cellas cause of frontal sinus obstruction // Am. J. Rhinol. - 1994. -Vol. 8. - P. 185-191.
11. Computed tomographic and anatomical analysis of the basal lamellas in the ethmoid sinus / S. S. Kim [et al.] // Laryngoscope. - 2001. - Vol. 111. - P. 424-429.
12. Onodi A. TopographischeAnatomie der Nasen-hohle und ihrer Nebenhohlen //Handbuch der speziellenchirurgie des ohres und der oberen luftwege-Leipzig. - 1922. - S. 61-135.
Жукова Елизавета Игоревна - ЛОР-врач Суджанской ЦРБ. Россия, 307800, Курская обл., Суджанский район,
с. Гончаровка, ул. Больничная, д. 1; тел.: +7-910-277-97-00; e-mail: [email protected]
Мезенцева Оксана Юрьевна - канд. мед. наук, доцент каф. оториноларингологии Курского ГМУ. Россия,
305041, г. Курск, ул. Карла Маркса, д. 3; тел.: +7-919-218-09-28; e-mail: [email protected]
