CC BY
12
УДК 617.7-007.681-07
причины поздней выявляемости глаукомы
в йеменской республике
АЛИ ХЕФД АЛЬ-ДИН АЛЬ НАДАРИ
Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца
Наиболее важным, но и сложным является выявление самых ранних признаков глаукомы, которые или предшествуют клинической манифестации заболевания, или сопровождают уже появившиеся симптомы. Это важная, но не единственная составляющая проблемы ранней диагностики глаукомы, от которой зависит правильность выбора адекватного лечения, его эффективность, а в долгосрочном плане — профессиональная сохранность и социальная стабильность больного.
В настоящее время диагностика глаукомы основывается на оценке совокупности симптомов, так как ни один из них не является достаточно специфичным, а существующие диагностические тесты — достаточно чувствительными. Однако наряду с такими кардинальными симптомами глаукомы, как повышение уровня офтальмотонуса выше толерантного уровня и наличие экскавации диска зрительного нерва (ДЗН), характерные нарушения зрительных функций менее подвержены физиологическим вариациям в пределах одной и той же возрастной группы и нередко являются решающими в постановке диагноза. Нарушение зрительных функций и поражение ДЗН, как правило, находятся в корреляционной зависимости друг от друга. Ряд исследователей считают, что примерно в половине случаев изменения в поле зрения опережают изменения в ДЗН, а в половине случаев — наоборот. Это заключение, сделанное на основе анализа результатов статической компьютерной периметрии, данных офтальмоскопии и анализа фотоснимков, выполненных на фундус-камере, во многом является дискуссионным, и более точный ответ во многом зависит от чувствительности и возможности метода.
Многочисленные исследования, проведенные на больших группах пациентов, показали: чувствительность наиболее часто применяемых в диагностике глаукомы методов неодинакова и невелика. Чувствительность тонометрии и тонографии составляет 39-45%, оценка состояния ДЗН, прежде всего соотношение диаметра экскавации к диаметру диска (Э/Д) — 45%, данные периметрии — 52-60%.
Эти рассуждения относятся к тем странам, где уже сформированы частично или полностью службы по борьбе с глаукомой. Но там, где еще существуют географические и социально-экономические барьеры, причины поздней выявляемости существенно отличаются от существующих проблем экономически развитых стран.
Цель настоящего исследования - изучить основные причины позднего выявления глаукомы в Ймене.
Материал и методы. Нами обследовано 726 больных с первичной от-крытоугольной глаукомой (ПОУГ) 3-х географических зон: равнинной, горной и прибрежной. Общая характеристика этих больных представлена в табл. 1.
Таблица 1. Распределение больных первичной открытоугольной глаукомой
Географическая зона
Место проживания Пол Всего
горный район равнинный район прибрежный район
Город Муж. 50 39 84 173
Жен. 61 34 112 207
Село Муж. 81 42 44 167
Жен. 55 75 49 179
Всего 247 190 289 726
Из табл. 1 видна численная неоднородность обследованных больных: 34,0% составляют больные, проживающие в горных районах страны, 26,2% проживают в равнинной зоне и 39,8% - в прибрежных районах. Возраст обследованных колебался от 48 до 87 лет, в среднем - 57,6 лет.
Таблица 2. Распределение больных ПОУГ по возрасту
Географическая зона Возраст
< 40 41-50 51-60 61-70 > 71
Горный район - 37 88 103 19
Равнинный район
- 6 57 65 62
Прибрежный район
11 40 84 45 39
Основную группу обследованных составляют больные в возрасте от 50 до 70 лет (77,4%).
Результаты и обсуждение. Хорошо известны усилия многих экономически развитых стран в организации эффективных мер по борьбе с глаукомой. Результаты этой работы, если она проводится планомерно и систематически, очевидны. Прежде всего, возрастает процент выявленных больных глаукомой в начальных стадиях. Это существенный фактор, так как лечение глаукомы в более ранних стадиях, когда еще органические изменения незначительны, наиболее эффективно. Комплексный подход к его проведению позволяет создать условия для сохранения зрительных функций на долгие годы. Это, в свою очередь, снижает процент слабовидения, слепоты инвалидизации вследствие глаукомы.
На рис. 3 представлены сводные данные, указывающие основные причины позднего выявления глаукомы и обращаемости к врачу.
Из 579 обследованных, где удалось установить относительно достоверную причину, в 271 случае препятствием для своевременной диагностики был социально-экономический фактор (46,8%). Одна треть пациентов (30,4%), имея возможность обратиться к врачу, не подозревала о наличии у себя такого забо-
левания как глаукома. И только тогда, когда потеря зрения стала очевидной, пациенты обращались к врачу за специализированной глазной помощью.
□ Социально-экономическиефакторы
□ Особенности болезни
□ Недоступность врача
□ Диагностические ошибки
□ Сочетание нескольких причин
Рис. 3. Основные причины поздней обращаемости и выявления глаукомы
Одним из факторов, который непосредственно связан с общей социально-экономической ситуацией, является недоступность по разным причинам офтальмологической помощи. На долю этого фактора приходится 12,9%.
Диагностические ошибки составили всего лишь 3,1%. Это вполне объяснимо, так как больные в подавляющем большинстве случаев обращались к врачу в уже далеко зашедшей стадии, когда поставить диагноз глаукомы не представляется трудным.
Естественно, строгое и абсолютное разграничение причин, приведших к полученным результатам, невозможно. Все они взаимосвязаны в большей или меньшей степени. Поэтому также взаимосвязаны и пути решения проблемы.
Решение социально-экономических проблем лежит а плоскости общегосударственных задач. Рост благосостояния, уровня жизни, коммуникационных проблем - все это в значительной степени сделает доступность специализированной врачебной помощи более реальной. Одновременное решение кадровых вопросов еще более повысит доступность офтальмологического обслуживания.
Несмотря на то, что профилактики глаукомы как таковой не существует, вопросы санитарного просвещения имеют большое значение. Доступная и популярная информация о глаукоме, где излагаются общие сведения об особенностях клинического течения заболевания, его сути, исходов в случае позднего выявления и невыполнения врачебных рекомендаций, будут ориентировать пациентов на необходимость периодических осмотров с целью выявления заболевания или контроля за лечением, если диагноз уже установлен. Санитарная пропаганда и повышение уровня знаний населения в этой области - еще один путь в борьбе с глаукомой.
Наиболее результативным следует считать путь по организации системы профилактических осмотров взрослого населения в возрасте старше 35 лет. Эти целенаправленные осмотры, имеющие разные формы реализации (активные, по обращаемости и др.), в значительной степени повысят процент выявления
больных глаукомой. Это будет особенно значимо, если все вышеперечисленные пути решения проблемы будут синхронизированы.
УДК 617.735-002+616.379-008.64_
препарат периндоприл в лечении препролиферативной диабетической ретинопатиии
В.В. НЕРОЕВ, М.В. РЯБИНА, Т.Д. ОХОЦИМСКАЯ, М.В. ЗУЕВА, И.В. ЦАПЕНКО
Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.
В последние годы появились данные о важной роли ренин-ангиотензиновой системы (РАС) и ее главного эффектора ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) в патогенезе сахарного диабета (СД) и его осложнений (1). Препараты из группы ингибиторов АПФ (иАПФ) широко применяются в лечении больных СД (3,5). Помимо гипотензивного действия, эти препараты повышают чувствительность периферических тканей к инсулину, улучшают функции эндотелия и оказывают нефропротективное действие (2,10). В тканях глаза было обнаружено наличие локальной РАС, независимой от общего кровотока (6,9), что создает патогенетические предпосылки для лечения диабетической ретинопатии иАПФ, однако на данный момент вопрос о влиянии иАПФ на течение ДР является малоизученным (7,8).
Цель настоящей работы: определить эффективность применения ингибиторов АПФ в лечении диабетической ретинопатии.
Материалы и методы. Под наблюдением находилось 36 пациентов с пре-пролиферативной диабетической ретинопатией. Для лечения пациентов из группы иАПФ был выбран периндоприл. Выбор именно этого препарта был связан с тем, что периндоприл имеет длительное 24-х - часовое действие, (возможен прием 1 раз в сутки), обладает высокой тканевой афинностью и мягким антигипертензивным действием с минимальным риском развития гипотонии после приема первой дозы (4,10). Препарат назначался в дозе 2 мг 1 раз в сутки на 2 недели, затем по 4 мг в сутки. У больных с исходно нормальным артериальным давлением (АД) (80% пациентов) длительность курса лечения составляла 2 месяца. Больным с повышенным АД, у которых на фоне терапии наблюдалась нормализация АД, препарат назначался на длительный срок.
Всем больным проводились стандартное офтальмологическое обследование, биохимический анализ крови, флюоресцентная ангиография (ФАГ), развернутая электроретинография (ЭРГ) до и после лечения.
Результаты: на фоне проводимой терапии наблюдалось улучшение остроты зрения у 80% пациентов в среднем на 0,1, снижение уровня гликозилирован-ного гемоглобина в среднем на 0,5%, что согласуется с данными литературы о благоприятном влиянии иАПФ на углеводный обмен. Положительная динамика, по данным ЭРГ, была выявлена у 60% пациентов. Наиболее значимо изменялись амплитуды «а»-волны ганц-фельд ЭРГ, макулярной ЭРГ и высокочастотной ритмической ЭРГ, что свидетельствует о преимущественном действии препарата на колбочковый аппарат сетчатки. Кроме того, мы проводили анализ глиального
