CC BY
71
УДК 616.717.41-001.5-053.2-08 DOI: 10.17816/PT0RS4111-16
ПРИЧИНЫ НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ПЕРЕЛОМАМИ ГОЛОВКИ МЫЩЕЛКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
© О.А. Купцова, А.Г. Баиндурашвили, М.С. Никитин
ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России, Санкт-Петербург
Цель. Определить причины неудовлетворительных результатов лечения у детей с переломами головки мыщелка плечевой кости.
Материалы и методы. Осуществлен ретроспективный анализ проведенного по месту жительства лечения 36 пациентов с переломами головки мыщелка плечевой кости, которые обратились в отделение последствий травм с 2010 по 2015 год в связи с неудовлетворительными его результатами. Включены только больные, представившие исчерпывающие данные о характере проведенного лечения, включая рентгенограммы на момент травмы, а также на этапах лечения.
Результаты. Установлено, что у 47,2 % пациентов отмечались дефекты на этапе диагностики, у 13,9 % имелись ошибки при выборе тактики лечения, у 38,9 % выявлены дефекты ведения больного в послеоперационном периоде
Заключение. При интерпретации рентгенограмм необходимо четко оценивать степень выраженности смещения фрагмента головки мыщелка плечевой кости; смещенный фрагмент требует максимально точного сопоставления; при выборе метода лечения необходимо прогнозировать возможность развития посттравматических осложнений. Наличие грубых ошибок, допускаемых при лечении, свидетельствует о необходимости уделять этим вопросам больше внимания в ходе занятий по повышению квалификации врачей травматологов-ортопедов.
Ключевые слова: переломы, локтевой сустав, дети, ошибки диагностики и лечения.
Введение
Диагностика и лечение травм локтевого сустава у детей остается до настоящего времени одной из трудных и не до конца решенных проблем. Это связано с особенностями анатомического строения локтевого сустава, а также со склонностью к развитию различного рода осложнений, таких, как замедленная консолидация, образование посттравматических оссификаций, нарушение кровоснабжения зоны перелома и др., что влечет за собой ограничение функции локтевого сустава.
Переломы дистального метаэпифиза плечевой кости, по данным разных авторов, составляют от 70 до 90 % всех переломов костей, образующих локтевой сустав [1-3]. Переломы головки мыщелка плечевой кости в силу своих анатомических и рентгенологических особенностей являются одними из самых тяжелых видов внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза плечевой кости, что вызывает трудности в лечении и приводит к высокому проценту осложнений, частота которых составляет в среднем 18 % [4, 5]. Отмечено, что в 67 % случаев при диагностике и лечении травматической патологии области локтевого сустава у детей выявляются серьезные ошибки,
которые в дальнейшем приводят к неудовлетворительным результатам [5].
Так, при диагностике часто допускаются погрешности в выполнении рентгенограмм и ошибки интерпретации результатов рентгенологического исследования, которые обусловлены сложной конфигурацией сустава [6, 7], возрастными особенностями его анатомо-рентгенологического строения [8, 9].
По данным многих авторов, разнообразие подходов и методов лечения, отсутствие единой точки зрения на сроки и виды фиксации и иммобилизации при применении закрытой репозиции отломка затрудняют выбор оптимальных методов лечения, что впоследствии приводит к развитию осложнений и неудовлетворительных результатов [10-14]. Так, наблюдаются вторичные смещения отломков, замедленная консолидация с возможным формированием ложного сустава, вальгус-ная деформация локтевого сустава [14], развитие асептического некроза [15, 16], позднего неврита локтевого нерва, остеоартроза с выраженным болевым синдромом [4].
В.Ф. Куксов при переломах головки мыщелка плеча рекомендует выполнять оперативное вме-
шательство. Он считает, что необходимо идеальное сопоставление, принимая во внимание внутрисуставной характер перелома [13].
В то же время Г.А. Баиров считал, что в первую очередь целесообразно проведение закрытой репозиции, а оперативное вмешательство показано только при неустраненном смещении [17].
Целью исследования было определить причины неудовлетворительных результатов лечения у детей с переломами головки мыщелка плечевой кости.
Материалы и методы
Осуществлен ретроспективный анализ проведенного по месту жительства лечения 36 пациентов в возрасте от 5 до 17 лет с переломами головки мыщелка плечевой кости, которые обратились в отделение последствий травмы Института им. Г.И. Турнера с 2010 по 2015 год в связи с неудовлетворительными его результатами. Включены только больные, представившие исчерпывающие данные о характере проведенного лечения, включая рентгенограммы на момент травмы, а также на этапах лечения.
Результаты и обсуждение
Анализ результатов лечения пациентов с переломами головки мыщелка плечевой кости показал, что у 6 пациентов наблюдалась замедленная консолидация в области перелома. Этот диагноз ставился при отсутствии консолидации в сроки от 3 до 6 месяцев. Однако начальные признаки склероза и появление замыкательных пластинок в области перелома делали вероятность консолидации в отдаленные сроки весьма сомнительной. Сформировавшийся посттравматический ложный сустав головки мыщелка плечевой кости в сроки более 6 месяцев после травмы отмечен у 10 пациентов. У 12 из них замедленная консолидация или ложный сустав сочетались со смещением головки, как правило, кнаружи. У 4 пациентов имелось смещение кзади и кнаружи. У всех
Рис. 1. Больной С., 13 лет. Рентгенограмма, выполненная в день травмы. Отмечается смещение головки мыщелка плечевой кости кпереди и кверху
этих детей отмечены ограничение амплитуды движений в локтевом суставе и, как правило, его валь-гусная деформация.
Посттравматическая деформация дистального метаэпифиза плечевой кости имелась у 16 пациентов. Консолидация смещенного фрагмента наступила в порочном его положении, что привело к развитию деформации дистального отдела плечевой кости и сгибательно-разгибательной контрактуры локтевого сустава.
У 4 детей, при консолидации фрагментов в удовлетворительном положении, посттравматическая контрактура локтевого сустава была обусловлена эктопической оссификацией.
По результатам проведенного анализа исходов лечения мы выделили 3 группы пациентов.
У 47 % (16) пациентов отмечались дефекты на этапе диагностики. У 5 пациентов имелось смещение головки мыщелка плечевой кости с частью метафиза кнаружи на 1/3 поперечника и кпереди, у 3 — кнаружи, ротации отломков при этом не наблюдалось. У 4 пациентов отмечалось смещение фрагмента кзади и книзу более чем на 60° с незначительной ротацией отломка. В 5 случаях наблюдалось смещение головки мыщелка кпереди и кверху более чем на 80°.
Всем пациентам данной группы требовалось проведение репозиции. Однако ретроспективный анализ проведенного по месту жительства лечения показал, что всем этим больным она не проводилась, так как смещения были расценены как допустимые или были не диагностированы вовсе. Им выполнялась иммобилизация гипсовой лонгетой сроком до 4 недель с дальнейшим восстановительным лечением. Результатом лечения пациентов данной группы явилось сращение отломков в порочном положении. У всех этих детей в дальнейшем сформировалась деформация дистального отдела плечевой кости, ограничение функции локтевого сустава.
Одним из примеров может служить лечение больного С.
На рис. 1 представлена рентгенограмма пациента С., 13 лет, у которого имело место смещение головки мыщелка плечевой кости кверху и кпереди. Этому больному была выполнена иммобилизация гипсовой лонгетой сроком на 4 недели. В дальнейшем пациент посещал занятия ЛФК, однако функция локтевого сустава не восстановилась. При поступлении к нам в отделение у него имелась разгибательная контрактура локтевого сустава, максимальная амплитуда сгибания в локтевом суставе составляла 80°.
Во вторую группу мы отнесли 13 детей (36,1 %), у которых были обнаружены недочеты на этапе выбора тактики лечения. Пациенты дан-
ной группы обратились с жалобами на ограничение функции в локтевом суставе. Было отмечено, что у 5 больных имелась деформация дистального отдела плечевой кости за счет сращения отломка головки плечевой кости в порочном положении, у 4 пациентов сформировался посттравматический ложный сустав головки мыщелка плечевой кости, а у 4 — выявлена оссификация области локтевого сустава.
По результатам анализа представленных рентгенограмм степень смещения отломков была интерпретирована верно. У 2 пациентов со смещением отломка головки мыщелка плечевой кости кнаружи была выполнена закрытая репозиция без фиксации спицами. В дальнейшем у них наступило вторичное смещение фрагмента и сращение отломка головки мыщелка плечевой кости в порочном положении. Двум больным со смещением отломка кпереди была сделана закрытая репозиция с фиксацией спицами, у 1 пациента при смещении головки мыщелка плечевой кости книзу и кзади (рис. 2, а) выполнена открытая репозиция,
фиксация фрагмента спицами. У данных больных при репозиции не было достигнуто четкого сопоставления отломков (рис. 2, б). Это стало причиной сращения головки мыщелка плечевой кости в порочном положении (рис. 2, в). Всем пациентам спицы были удалены через 3 недели, иммобилизация гипсовой лонгетой прекращена через 4 недели после перелома. В отдаленные сроки у этих детей имелись деформации и ограничения функции локтевых суставов.
Оставшимся 8 больным данной группы выполнялась неоднократная (2 и более раза) закрытая репозиция. Из них пяти пациентам после неудавшихся закрытых вправлений выполнялась открытая репозиция фрагмента головки мыщелка плечевой кости с фиксацией спицами (рис. 3, а, б), в трех случаях после неоднократных закрытых репозиций проведена фиксация фрагмента спицами в порочном положении. В отдаленные сроки у 4 пациентов образовались гетеротопические оссификаты области локтевого сустава, у 4 — сформировался ложный сустав головки мыщелка плечевой кости (рис. 3, в).
/
а б в
Рис. 2. Пациент К., 8 лет. Посттравматическая деформация дистального метаэпифиза левой плечевой кости: а — рентгенограммы, выполненные в день травмы, — смещение фрагмента головки мыщелка плечевой кости книзу и кзади; б — рентгенограммы после закрытой репозиции — фрагмент головки мыщелка фиксирован спицами, стояние отломка неудовлетворительное; в — рентгенограммы через 10 месяцев после травмы — деформация дистального отдела плечевой кости за счет сращения головки мыщелка в порочном положении
а б в
Рис. 3. Пациент В., 9 лет. Посттравматический ложный сустав головки мыщелка левой плечевой кости: а — рентгенограммы, выполненные в день травмы, — остеоэпифизеолиз головки мыщелка плечевой кости со смещением фрагмента кнаружи и кзади; б — рентгенограммы, выполненные интраоперационно, — фрагмент головки мыщелка плечевой кости репонирован, фиксирован тремя спицами Киршнера, сопоставление фрагмента неточное; в — рентгенограммы через 3 года после травмы — визуализируется ложный сустав головки мыщелка плечевой кости
Третью группу составили пациенты (16,7 % — 6 чел.), при анализе результатов лечения которых отмечались дефекты ведения больного в послеоперационном периоде. Было выявлено, что у 4 детей проводилась недостаточно длительная фиксация спицами, составившая 14-18 дней. При этом, по данным большинства авторов [3, 11, 14], средние сроки фиксации спицами рекомендуется выдерживать в течение 3 недель.
У 2 пациентов после выполнения закрытой репозиции без фиксации фрагмента головки мыщелка плечевой кости спицами и с удовлетворительным стоянием отломков отмечено преждевременное прекращение иммобилизации гипсовой лонгетой, этот срок составил у одного — 14 дней, у другого — 16. После снятия гипсовой лонгеты больным проводилось восстановительное лечение, направленное на улучшение объема движений в локтевом суставе (ЛФК, массаж, физиотерапия).
Результаты лечения детей данной группы были неудовлетворительными: у 2 детей при обращении в институт имелись признаки формирования ложного сустава, у 4 — сформировался ложный сустав головки мыщелка плечевой кости.
Проведенный анализ показал, что у всех пациентов причиной неудовлетворительных результатов лечения переломов головки мыщелка плечевой кости явились грубые ошибки, допущенные чаще всего (в 83,3 % случаев) на этапе диагностики и при выборе тактики лечения. Степень смещения головки мыщелка оценивалась неправильно, в некоторых случаях перелом вовсе не был диагностирован. Рентгенологическая картина дистального отдела плечевой кости у детей имеет существенные возрастные особенности. Без их знания диагностика перелома и оценка характера смещения фрагментов практически невозможна, что отмечается и рядом других исследователей [1, 8]. При выборе тактики лечения часто отдавали предпочтение на первый взгляд менее травматичным методам — закрытой репозиции, что не всегда являлось оптимальным выбором. Мы придерживаемся мнения, что при выраженных смещениях отломков головки мыщелка плечевой кости, а также при однократной неудачной попытке закрытой репозиции показана открытая репозиция с остеосинтезом фрагментов, так как многократные закрытые репозиции приводят к значительному повреждению мягких тканей и резко повышают вероятность формирования ложного сустава и гетеротопической оссификации. Необходимо подчеркнуть, что в большинстве случаев как при закрытой, так и при открытой репозиции качественного сопоставления фрагментов
достигнуто не было. Это приводило либо к консолидации в порочном положении, либо к формированию ложных суставов. В ходе лечения также допускались многочисленные ошибки. Ряд авторов [1, 10] указывает, что у детей младшего возраста при переломах без смещения или с допустимым смещением срок иммобилизации в течение 10-17 дней может считаться достаточным. Однако, по нашим данным, даже в младшем возрасте такой срок недостаточен. Мы считаем необходимым сроком иммобилизации 3-4 недели, а у детей старше 14 лет он может быть увеличен до 6-8 недель. Обязательное условие прекращения иммобилизации — наличие рентгенологических признаков консолидации.
Заключение
На основании выявленных причин неудовлетворительного лечения переломов головки мыщелка плечевой кости можно сделать следующие выводы.
1. При интерпретации рентгенограмм необходимо четко оценивать степень выраженности смещения фрагмента головки мыщелка плечевой кости.
2. При лечении переломов головки мыщелка плечевой кости смещенный фрагмент требует наиболее точного сопоставления.
3. При однократной неудачной попытке закрытой репозиции показана открытая репозиция с остеосинтезом фрагментов.
4. Обязательным условием прекращения иммобилизации является наличие рентгенологических признаков консолидации.
Принимая во внимание особенности переломов данной локализации и высокий процент осложнений, их диагностике и лечению у детей должно уделяться повышенное внимание со стороны травматологов-ортопедов.
Список литературы
1. Баиров Г.А. Травматология детского возраста. -Л.: Медицина, 1976. - C. 206-213. [Bairov GA. Travmatologiya detskogo vozrasta. Leningrad: Meditsina; 1976:206-213. (In Russ).].
2. Овсянкин Н.А., Никитюк И.Е. Лечение детей с ложными суставами головки мыщелка плечевой кости / Материалы совещания главных детских ортопедов-травматологов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». -СПб., май 29-30 2002. - С. 76-77. [Ovsyankin NA, Nikityuk IE. Lechenie detei s lozhnymi sustavami golovki myshchelka plechevoi kosti». In: Materialy soveshchaniya glavnykh detskikh ortopedov-
travmatologov Rossii "Aktual'nye voprosy detskoi travmatologii i ortopedii"; Saint Peterburg; 2002:6-77. (In Russ.)]
3. Багомедов Г.Г. Оперативное лечение переломов головочки мыщелка плечевой кости и их последствий у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 2010. [Bagomedov GG. Operativnoe lechenie perelomov golovochki myshchelka plechevoi kosti i ikh posledstvii u detei. [dissertation]. Moskow; 2010. (In Russ.)]
4. Меркулов В.Н., Стужина В.Т., Шарадзе Д.Д. Принципы лечения над- и чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей, осложненных повреждением периферических нервов / Научно-практическая конференция детских травматологов-ортопедов «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии»; Саратов, 2005. - С. 38-40. [Merkulov VN, Stuzhina VT, Sharadze DD. Printsipy lecheniya nad- i chrezmyshchelkovykh perelomov plechevoi kosti u detei, oslozhnennykh povrezhdeniem perifericheskikh nervov. (Conference proceedigs) Nauchno-prakticheskaya konferentsiya detskikh travmatologov-ortopedov "Aktual'nye voprosy detskoy travmatologii i ortopedii". Saratov; 2005:38-40 (In Russ.)]
5. Жила Н.Г., Боляев Ю.В. Ошибки диагностики и лечения чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей в условиях районной больницы / VI съезд травматологов-ортопедов СНГ; Ярославль, 1993. - С. 150-151. [Zhila NG, Bolyaev YV. Oshibki diagnostiki i lecheniya chrezmyshchelkovykh perelomov plechevoi kosti u detei v usloviyakh raionnoi bol'nitsy. (Conference proceedigs) VI s'ezd travmatologov-ortopedov SNG; Yaroslavl'; 1993. P. 150151. (In Russ.)].
6. Волков М.В., Гудушуари О.И., Ушакова О.А. Ошибки и осложнения при лечении переломов костей/Ошибки и осложнения при лечении переломов в области локтевого сустава. - М., 1970. -C. 128-133. [Volkov MV, Gudushuari OI, Ushakova OA. Oshibki i oslozhneniya pri lechenii perelomov kostey. Oshibki i oslozhneniya pri lechenii perelomov v oblasti loktevogo sustava. Moscow; 1970. P. 128-133. (In Russ)].
7. Puzas JE, Miller MD, Rosier RN. Pathologic bone formation. Clinical Orthopaedics. 1989;245:269-81. doi: 10.1097/00003086-198908000-00042.
8. Садофьева В.И. Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы детей. - Л.: Медицина, 1990. - C. 109, 121. [Sadof'eva VI. Normal'naya rengeno-anatomiya kostno-sustavnoi sistemy detei. Leningrad: Meditsina; 1990. P. 109, 121. (In Russ.)].
9. Росткова Е.Е. Формирование ядер окостенения длинных костей свободной верхней конечности в пренатальном онтогенезе человека / К 45-летию научной и педагогической деятельности проф. В.С. Сперанского. - 1995. - С. 153-155. [Rostkova EE. Formirovanie yader okosteneniya dlinnykh kostei svobodnoi verkhnei konechnosti v prenatal'nom ontogeneze cheloveka. (Conference proceedigs) K 45-letiyu nauchnoi i pedagogicheskoi deyatel'nosti prof. V.S. Speranskogo; 1995:153-155. (In Russ)].
10. Баиров Г.А., Ульрих Э.В. Оперативное лечение последствий переломов в области локтевого сустава у детей / Третий всероссийский съезд травматологов-ортопедов. - Ленинград, 1973. - С. 223-227. [Bairov GA, Ul'rikh EV. Operativnoe lechenie posledstvii perelomov v oblasti loktevogo sustava u detei. (Conference proceedigs) Tretiy vserossiyskiy s'ezd travmatologov-ortopedov. Leningrad; 1973:223-227. (In Russ.)].
11. Филатов С.В., Комов Г.В. Диагностика и тактика лечения переломов локтевого сустава у детей: пособие для врачей. - СПб.: МАПО, 1997. - С. 2732. [Filatov SV, Komov GV. Diagnostika i taktika lecheniya perelomov loktevogo sustava u detei: posobie dlya vrachei. Saint Peterburg: MAPO; 1997:27-32. (In Russ)].
12. Турковский В.Б. Лечение переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 1994. - С. 5-10. [Turkovskii VB. Lechenie perelomov vnutrennego nadmyshchelka i golovchatogo vozvysheniya plechevoi kosti u detei. [Abstract dissertation]. Saint Peterburg; 1994. P. 5-10. (in Russ)].
13. Куксов В.Ф. Остео- и эпифизеолизы головчатого возвышения плечевой кости у юных спортсменов/ Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». -Саратов, 2005. - С. 31-33. [Kuksov VF. Osteo-i epifizeolizy golovchatogo vozvysheniya plechevoi kosti u yunykh sportsmenov (Conference proceedigs) Nauchno-prakticheskaya konferentsiya "Aktual'nye voprosy detskoy travmatologii i ortopedii". Saratov; 2005:31-33. (In Russ)].
14. Овсянкин Н.А., Никитюк И.Е., Прощенко Я.Н., Васильева Н.А. Новые методы лечения детей с последствиями травм и заболеваний локтевого сустава / Научно-практическая конференция детских травматологов-ортопедов «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». - Саратов, 2005. - С. 40-41. [Ovsyankin NA, Nikityuk IE, Proshchenko YaN, Vasil'eva NA. Novye metody lecheniya detei s posledstviyami travm i zabolevanii loktevogo sustava. (Conference proceedigs) Nauchno-prakticheskaya konferentsiya detskikh travmatologov-ortopedov "Aktual'nye voprosy detskoy travmatologii i ortopedii". Saratov; 2005:40-41. (In Russ)].
15. Уринбаев П. Неправильно сросшиеся, несросшиеся переломы и псевдоартрозы головчатого возвышения плечевой кости у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 1977. [Urinbaev P. Nepravil'no srosshiesya, nesrosshiesya perelomy i psevdoartrozy golovchatogo vozvysheniya plechevoi kosti u detei. [dissertation]. Moskow; 1977. (In Russ)].
16. Kish AJ, Hennrikus WL. Fixation of type 2a supracondylar humerus fractures in children with a single pin. Journal of Pediatric Orthopedics, 2014;34(8):54-7. doi:10.1097/bpo.0000000000000247.
17. Баиров Г.А. Детская травматология. - СПб.: Питер, 2000. [Bairov GA. Detskaya travmatologiya. Saint Petersburg: Piter; 2000. (In Russ).].
UNDERLYING CAUSES OF POOR OUTCOMES IN THE TREATMENT OF CHILDREN WITH FRACTURES OF THE CAPITULUM OF THE DISTAL HUMERU
O.A. Kuptsova, A.G. Baindurashvili, M.S. Nikitin
The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics, Saint Petersburg, Russian Federation
This study aimed to determine the causative factors underlying poor outcomes in the treatment of children with fractures of the capitulum of the distal humerus.
Materials and Methods: We conducted a retrospective analysis of community-based treatment of 36 patients with fractures of the capitulum of the distal humerus who presented to the Department of rehabilitation between 2010 and 2015 owing to poor treatment outcomes. Analysis only involved patients presenting with an extensive dataset with regard to their treatment, including X-rays taken at the time of the injury and at subsequent stages of treatment.
Results: It was found that there had been inaccuracies at the stage of diagnosis in 47.2% of patients, errors in
the selection of treatment in 13.9%, and errors in postoperative management in 38.9%.
Conclusion: When interpreting radiographs, it is important that physicians clearly assess the degree of displacement when evaluating fractures of the capitulum of the distal humerus. Dislocated fractures require the most accurate reposition. When choosing a treatment method, it is important to predict the possibility of post-traumatic complications. Accumulating evidence of clinical errors indicates that more attention should be paid to the treatment of elbow fractures during the postgraduate education of specialists.
Keywords: fractures, elbow, children, diagnostic and treatment errors.
Сведения об авторах
Ольга Анатольевна Купцова — аспирант отделения последствий травм и ревматоидного артрита ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России.
Алексей Георгиевич Баиндурашвили — д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН, заслуженный врач РФ, директор ФГБУ «НИДОИ им. Г. И. Турнера» Минздрава России; заведующий кафедрой детской травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» Минздрава России. E-mail: [email protected].
Максим Сергеевич Никитин — врач травматолог-ортопед отделения последствий травм и ревматоидного артрита ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России.
Olga A. Kuptsova — MD, PhD student of the department of trauma effects and rheumatoid arthritis. The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics.
Alexei G. Baindurashvili — MD, PhD, professor, corresponding member of RAS, honored doctor of the Russian Federation, Director of The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics. Head of the chair of pediatric traumatology and orthopedics of Northwestern State Medical University n. a. I.I.Mechnikov. E-mail: [email protected].
Maksim S. Nikitin — MD, orthopedic and trauma surgeon of the department of trauma effects and rheumatoid arthritis. The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics.
