CC BY
25Причины неудачной конверсии эпидуральной
анальгезии родов в эпидуральную анестезию для
кесарева сечения: национальное исследование (Великобритания)
Введение
В период с 2017 по 2018 годы в Великобритании было проведено более 100 000 экстренных операций кесарева сечения, 21% из которых был выполнен с использованием эпидуральной анестезии. Если кесарево сечение необходимо провести роженице с уже установленным эпидуральным
катетером для обезболивания родов, обычной практикой является конверсия или top up - введение раствора в эпидуральный катетер для увеличения уровня сенсорного блока или перехода от анальгезии в анестезию -эпидурального катетера путем введения в него более концентрированного раствора местного анестетика для начала выполнения хирургического
вмешательства.
Успешная конверсия является важным показателем качества и безопасности, что указывает на предшествующее адекватное
обезболивание родов и ограничивает использование общей анестезии в акушерстве.
Случаи неудачной конверсии эпидуральной анальгезии в анестезию варьируются от 0% до 21%. Если конверсия не выполняется, анестезиолог может столкнуться со сложной клинической дилеммой. Оптимальное
решение в этой ситуации отсутствует в клинических рекомендациях и остается предметом дискуссии по наилучшей практике. Возможные альтернативные варианты анестезии включают в себя: подтягивание или замену эпидурального катетера; выполнение комбинированной спинально-эпидуральной (КСЭА) или спинальной анестезии, или проведение общей анестезии. В попытке улучшить клинический стандарт, рекомендация Королевского колледжа анестезиологов подчеркивает, что частота перехода от нейроаксиальной к общей анестезии должна быть менее 15% для кесарева сечения первой категории и менее 5% для всех остальных категорий.
Ввиду отсутствия консенсуса и
рекомендаций в отношении того, какая
практика является более частой или
оптимальной, авторы провели опрос для
оценки текущей ситуации. Основная
цель состояла в том, чтобы определить
процесс принятия решения в условиях
экстренного кесарева сечения,
определяющий, будут ли акушерские
анестезиологи top up эпидуральный
катетер, и как будет решаться
клиническая дилемма, связанная с
недостаточностью эпидуральной
анестезии. Кроме того, авторы
стремились добавить доказательства,
связанные с осложнениями после
4
нейроаксиальных методов в ситуации неудачного эпидурального top up.
Был проведен опрос, состоящий из 14 вопросов (ссылка на оригинал опросника). Он был рассмотрен исследовательским подкомитетом
Ассоциации акушерских анестезиологов (OAA) и проверен на предмет понимания и логики группой из 10 анестезиологов. После одобрения опроса всеми членами ОАА в Соединенном Королевстве было отправлено электронное письмо с предложением провести онлайн-опрос 16 мая 2017 года.
Результаты
Из 1742 разосланных онлайн-опросов британские коллеги получили 710 ответов с общим уровнем 40,8%.
563 (79,3%) были заполнены консультантами, 10 (1,4%) -специалистами в акушерской анестезиологии, 31 (4,4%) -специалистами общего профиля и 106 (14,9%) - ординаторами.
Проведя онлайн-опрос в Faсebook в группе «Акушерская анестезиология»,
отражать действительную картину практической медицины в регионах.
Стандартная анестезиологическая техника для планового кесарева сечения. Для планового кесарева сечения выбранная стандартная методика анестезии не отличалась в зависимости от уровня опыта анестезиолога, и наиболее распространенной процедурой была спинальная анестезия, которой пользуются 634 (90,4%) респондента. 67 (9,6%) респондентов проводят КСЭА, и ни один из респондентов не использует эпидуральную или общую анестезию в качестве стандартной техники анестезии.
В нашем опросе - 109 (90,1%) специалистов используют спинальную анестезию, 11 (9,1%) КСЭА и лишь один врач ответил, что применяет
эпидуральную анестезию (0,8%). Как и в
английском обзоре никто не
практиковал общую анестезию, что
отражает современные тенденции
безопасности в акушерской
анестезиологии.
Использование установленного работающего эпидурального катетера для анестезии при кесаревом сечении. При оценке того, стоит ли проводить 1в ир эпидурального катетера в родах для конверсии в анестезию, наиболее влиятельным фактором, о котором сообщили 701 (98,7%) респондентов, была эффективность эпидуральной анальгезии родов (таблица 1). 519 (73,1%) респондентов находились под влиянием классификации срочности кесарева сечения при принятии этого решения.
Таблица 1. Факторы, влияющие на принятие решения о конверсии эпидуральной анальгезии родов в анестезию для кесарева сечения.
Факторы Респонденты (п = 710) РФ^И (и — 135)
Эффективность анальгезии родов 701 (98.1%) 94 (69,6%)
Категория срочности кесарева сечения 519(73,1%) 115 (85,2%)
Уровень симпатического блока 434(61,7%) 29 (21,5%)
Степень болевого синдрома при схватках 355 (50%) 21 (15,6%)
Оценка дыхательных путей 266 (37,5%) 50 (37%)
Желание роженицы 254 (35,8%) 29 (21,5%)
Индекс массы тела 180 (25,4%) 32 (23,7%)
Продолжительность анальгезии родов 106 (14,9%) 12(8,9%)
Последний прием пищи 92(13%) 45 (33,3%)
Другое 42 (5,9%) 9 (6,7%)
Техника анальгезии в родах (КСЭА или ЭА) 37(5,2%) 24 (17,8%)
Возраст 2 (0,3%) 5 (3,7%)
Наши респонденты показали приблизительно похожие результаты по первым двум факторам. Единственное
использования его для конверсии в
анестезию.
Наши
же коллеги, больше
отличие было в наиболее влиятельном
факторе - категорию срочности кесарева сечения выбрали 104 (86%), на втором месте по влиянию была эффективность анальгезии родов 83 (68,6%). Однако процент последнего существенно отличался от зарубежных коллег - 68,6% по сравнению с 98,1%.
Довольно интересно, что зарубежные врачи, больше нацеленные на проведение конверсии эпидуральной анальгезии родов в анестезию для кесарева сечения, отметили по убыванию значимости факторы, которые напрямую связаны с эффективностью обезболивания родов, которая отражает эффективность работы эпидурального катетера и потенциальную возможность
нацеленные на проведение
альтернативных методов, выбирали факторы, связанные с потенциальным переходом на общую анестезию. Особенно удивил фактор последнего приема пищи 31,4% по сравнению с зарубежным 13%. Разумеется, полный желудок играет важную роль, но ведь любая беременная, которой планируется
общая анестезия, должна оцениваться,
как пациентка с полным желудком, и последний прием пищи, по сути, не должен влиять на принятие решения и на тактику, так как потенциальная конверсия анальгезии в анестезию может оказаться неудачной, и все равно придется переходить на общую анестезию.
Таблица 2. Факторы, влияющие на принятие решения о дальнейшем шаге после неудачной конверсии эпидуральной анальгезии родов в анестезию для кесарева сечения.
Факторы ^ к Респонденты (п = 710) РФ (п =135)
Категория срочности кесарева сечения 650 (91,5%) 105 (77,8%)
Уровень сенсорного блока 554 (78%) 55 (40,7%)
Оценка дыхательных путей 551 (77,6%) 92 (68,1%)
Риск высокого или тотального спинального блока 513 (72,3%) 48 (35,6%)
Вариант неудачной анестезии (унилатеральный или неадекватный по высоте) 484 (68,2%) 45 (33,3%)
Потенциальные трудности при выполнении альтернативной техники нейроаксиальной анестезии 449 (63,2%) 37 (27,4%)
Время, необходимое для достижения адекватного сенсорного блока 433 (61%) 59(43,7%)
Индекс массы тела 431 (60,7%) 57 (42,2%)
Концентрация и объем местного анестетика, который был введен для анестезии 386 (54,4%) 48 (35,6%)
Последний прием пищи 237 (33,4%) 83 (61,5%)
Риск токсичности местных анестетиков 179 (25,2%) 32 (23,7%)
Нетестируемый эпидуральный катетер при КСЭА 87 (12,3%) 15(11,1%)
Послеоперационное обезболивание 78(11%) 17(12,6%)
Другое 29(4,1%) 2 (1,5%)
При этом надо помнить, что именно неадекватная анальгезия родов и
болевой синдром увеличивают выработку желудочного сока, замедляют эвакуацию содержимого желудка, что в свою очередь повышает риск аспирации.
По сравнению с консультантами, на ординаторов чаще влияли оценка дыхательных путей роженицы (34,8% против 49,1%, р 0,005), последний прием
пищи (11,2% против 20,8%, р 0,007) и продолжительность анальгезии родов (12,1% против 28,3%, р <0,001). 634 (89,3%) респондента рассмотрели бы возможность top up имеющегося эпидурального катетера для кесарева сечения первой категории, и их опыт работы не имел никакого отношения к этому решению.
Тактика при неэффективном top up эпидурального катетера. В условиях неудавшегося top up эпидурального катетера для кесарева сечения наиболее влиятельными факторами принятия решения были категория срочности кесарева сечения (91,5%), оценка дыхательных путей роженицы (77,6%), уровень сенсорного блока (78,0%), предполагаемый риск высокого или тотального спинального блока (72,3%), а также неадекватный нейроаксиальный блок, такой как неадекватный по высоте или односторонний блок (68,2%) (таблица 2). По сравнению с консультантами, ординаторы меньше испытывали влияния таких факторов, как увеличение сенсорной блокады с помощью КСЭА или эпидуральной анестезии (29,7% против 19,8%, р 0,04).
Наши респонденты показали примерно одинаковые результаты, как в процентном соотношении, так и в порядке факторов по влиянию на принятие решения. Однако и здесь были некоторые важные отличия. Например, уровень сенсорного блока был определен фактором, влияющим на принятие решения, лишь 39,7% по сравнению с зарубежными 78%, почти в два раза меньше. Так же, как и риск высокого или тотального спинального блока: 35,5% по сравнению с 72,3%; вариант неудачной анестезии (унилатеральный или неадекватный по высоте) 31,4% по сравнению с 68,2% и потенциальные трудности при выполнении альтернативной техники нейроаксиальной анестезии 27,3% по
сравнению с 63,2%. Все эти факторы отражают потенциальную возможность зарубежных коллег при неудаче от top up эпидуральной анестезии в дальнейшем перейти на альтернативные
нейроаксиальные методы, в отличие от наших коллег, более склонных к проведению общей анестезии.
Если top up эпидурального катетера не привело к адекватному для операции сенсорному блоку, двустороннему уровню T10 или одностороннему T6, 524 (73,9%), 398 (56,9%) и 310 (44,9%) соответственно, респонденты
следующим шагом выполнили бы спинальную анестезию (таблица 3).
Наши респонденты, как и предполагалось ранее, при неадекватном сенсорном блоке выбрали спинальную анестезию лишь в 46,3%, а общую в 45,5% по сравнению с зарубежными коллегами, выбравшими общую анестезию следующим шагом лишь в 9,4%. При двустороннем блоке Т10 голоса опять распределились почти поровну: 35,5% за общую и 33,9% за спинальную анестезию.
Интересен ответ «другое», набравший 15,7%, который, вероятно, отражает возможность начать операцию и в случае болевого синдрома провести в/в анестезию без интубации. Такой подход является опасным, поэтому его даже нет в ответах, так как проведение в/в анестезии с сохранением спонтанного дыхания может привести к аспирации. Ведь даже на спинальной анестезии мы часто видим, как
Таблица 3. Следующий шаг, если конверсия эпидуральной анальгезии родов в анестезию не приводит к достаточному сенсорному блоку для кесарева сечения второй категории срочности.
Выбор анестезии Нет адекватного сенсорного блока Двусторонний сенсорный блок Т10 Односторонний сенсорный блок Т6
(п = 709) (п= 135) (п = 699) (п= 135) (п = 691) (п= 135)
КСЭА 87 (12,3%) 8 (5,9%) 129 (18,5%) 12 (8,9%) 105 (15,2%) 8 (5,9%)
Общая анестезия 67 (9,4%) 59 (43,7%) 120 (17,2%) 47 (34,8%) 150(21,7%) 60 (44,4%)
Повторная ЭА 2 (0,3%) 0 (0%) 11 (1,6%) 5 (3,7%) 13(1,9%) 1 (0,7%)
Спинальная анестезия 524 (73,9%) 64 (47,4%) 398 (56,9%) 47 (34,8%) 310 (44,9%) 43(31,9%)
Подтянуть катетер 6 (0,8%) 1 (0,7%) 10(1,4%) 3 (2,2%) 65 (9,4%) 11 (8,1%)
Другое 23 (3,2%) 2(1,5%) 31 (4,4%) 21 (15,6%) 48 (6,9%) 12 (8,9%)
пациентки испытывают тошноту и рвоту, а угнетение защитных гортано-глоточных рефлексов в этой ситуации может оказаться фатальным и привести к неблагоприятным исходам.
При одностороннем сенсорном блоке Т6 респонденты выбрали спинальную анестезию 33,1%, тогда как
общая анестезия набрала
43,8%.
Вероятно, это действительно отражает региональные особенности акушерских анестезиологов не рисковать, выполняя спинальную анестезию, а переходить сразу же на общую анестезию, как 100% вариант того, что получится обезболить роженицу и начать операцию.
Никаких существенных различий между консультантами и ординаторами в этом отношении обнаружено не было, но у ординаторов с большей вероятностью выполнялась бы общая анестезия после двустороннего
сенсорного блока ^0 (23,6% против 15,6%, р 0,045).
Для тех, кто выбрал КСЭА или спинальную анестезию в качестве своего следующего шага при недостаточном уровне сенсорного блока, двустороннего ^0 или одностороннего Т6, 317 (52,5%), 66 (12,7%) и 68 (16,6%) респондентов, соответственно, вводили бы обычную дозу местного анестетика
субарахноидально, которую они используют в своей повседневной клинической практике, вне контекста неудачной эпидуральной анестезии (таблица 4).
Респонденты из нашего опроса продемонстрировали примерно
одинаковые тенденции с зарубежными коллегами при развитии неадекватного сенсорного блока. Однако дальнейшая тактика показала более смелый взгляд на
выбор
дозы местного анестетика:
подавляющее большинство врачей
9
Таблица 4. Дозы интратекального местного анестетика, по сравнению с тем, что обычно используется в клинической практике респондентами, которые выбрали выполнение КСЭА или спинальной анестезии в качестве следующего шага ведения при неадекватном сенсорном блоке, двустороннем Т10 или унилатеральном Т6 при кесаревом сечении второй категории срочности.
Доза местного анестетика Нет адекватного сенсорного блока Двусторонний сенсорный блок Т10 Односторонний сенсорный блок Т6
(п = 604) (П = 97) (п = 520) (п = 92) (п = 409) (п = 79)
Обычная доза 317(52,5%) 41 (42,3%) 66(12,7%) 27 (29,3%) 68 (16,6%) 25(31,6%)
75-100% от обычной дозы 206 (34,1%) 31 (32%) 188 (36,2%) 30 (32,6%) 134 (32,8%) 18 (22,8%)
50-75% от обычной дозы 70(11,6%) 20 (20,6%) 213(41%) 24(26,1%) 150 (36,7%) 23 (29,1%)
25-50% от обычной дозы 3 (0,3%) 4 (4,1%) 43 (8,3%) 9 (9,8%) 45(11%) 9(11,4%)
< 25% от обычной дозы 0(0) 1 (1%) 2 (0,4%) 2 (2,2%) 6(1,5%) 4 (5,1%)
готовы вводить обычные дозы местного
анестетика интратекально при двустороннем Т10 и одностороннем Т6
сенсорных блоках. Это довольно
опасный подход, который может
привести к развитию высокого или
тотального спинального блока, что
потребует перевода пациентки на искусственную вентиляцию легких с интубацией трахеи, а ведь именно факторы, связанные с общей анестезией (подразумевается интубация) вызвали наибольшие опасение среди
респондентов.
Учитывая то, что в РФ многие
работают именно изобарическим
бупивакаином, которым тяжело будет управлять в случае тенденции к высокому спинальному блоку,
использование обычной дозы местного
анестетика может оказаться фатальным. Obstetric Anesthesia Digest 2019 №9(23)
Никаких существенных различий между консультантами и ординаторами в этом отношении обнаружено не было. Если сенсорный блок был односторонним Т6, а не двусторонним Т10, значительных различий в дозе местного анестетика субарахноидально обнаружено не было.
Осложнения нейроаксиальной анестезии при неудачной эпидуральной анестезии для кесарева сечения. 28 (3,9%) и 250 (35,2%) респондентов сообщили, что сталкивались с высоким или тотальным спинальным блоком после КСЭА или спинальной анестезии после неудачной конверсии
эпидуральной анальгезии родов в анестезию для операции кесарева сечения. 157 (22,1%) респондентов столкнулись с неадекватным сенсорным
блоком, требующим общей анестезии, после снижения дозы местного анестетика для спинальной анестезии. 11 (1,5%) респондентов столкнулись с токсичностью местных анестетиков, как осложнением повторной эпидуральной анестезии после неудачной конверсии эпидуральной анальгезии родов в анестезию для операции кесарева сечения.
Больше половины респондентов 69 (57%) не сталкивались с высоким или тотальным спинальным блоком, видимо
количество голосов.
19 (15,7%) и 40 (33,1%)
респондентов сталкивались с этими
осложнениями при КСЭА и СА
анестезиях, соответственно.
С другой стороны, выбор обычной
дозы нашими врачами обусловлен
достаточно высоким процентом случаев
в их практике с неадекватным
сенсорным блоком за счет уменьшения дозы местного анестетика, вводимого интратекально, после неудачной эпидуральной анестезии. 60 (49,6%) по сравнению с 22,1% зарубежных коллег (опять же, видимо, сказывается опыт работы с изобарическим бупивакаином).
Так же у наших врачей очень богатый опыт ситуаций с токсичностью местных анестетиков - 19 (15,7%) по сравнению с 1,5% в Великобритании. Возможно, это и сыграло свою роль в выборе общей анестезии при неэффективной конверсии
эпидуральной анальгезии родов в анестезию для кесарева сечения.
Обсуждение
Насколько известно авторам статьи, это первое исследование, посвященное принятию клинических решений в контексте неудачной конверсии эпидуральной анальгезии родов в анестезию для операции кесарева сечения. Этот опрос продемонстрировал значительные различия в принятии решения в данной ситуации. Последовательными факторами,
влияющими на то, будут ли анестезиологи проводить top up эпидурального катетера из родовой на кесарево сечение, были эффективность анальгезии родов и срочность кесарева сечения. В этой области отсутствует консенсус и рекомендации, которые могли бы способствовать изменению существующей практики. Осложнения, связанные с повторной нейроаксиальной анестезией в этой ситуации, были упомянуты значительным числом респондентов.
Если принимается решение провести кесарево сечение первой категории срочности у роженицы с уже установленным эпидуральным
катетером, анестезиолог находится перед выбором, следует ли преобразовать эпидуральную
анальгезию родов в анестезию, выполнить альтернативную методику нейроаксиальной анестезии или провести общую анестезию. По сравнению с КСЭА и спинальной
поэтому использование обычной дозы после неудачной эпидуральной анестезии набрало довольно большое
анестезией, общая анестезия связана с более коротким интервалом принятия решения об операции и извлечением плода (DDI). Эпидуральное top up обладает способностью обеспечить сопоставимое DDI эпидуральной и общей анестезии, при этом ретроспективный аудит демонстрирует среднее время 19 и 17 минут, для эпидурального top up и общей анестезии. Что касается выбора местных анестетиков: бупивакаина или левобупивакаина 0,5%, или ропивакаина 0,75%, применение лидокаина 2% с адреналином, с фентанилом или без него, было связано с самым быстрым началом анестезии, что привело к средней разнице в 1,7 - 4,5 минуты в недавнем мета-анализе. Добавление фентанила в дозе 50-75 мкг дополнительно уменьшало время начала операции в среднем на 2 минуты. В недавнем ретроспективном когортном исследовании интервал между поступлением в операционную и разрезом был более коротким при общей анестезии на 6 минут по сравнению с эпидуральным top up на 11 минут, но более длительный интервал не коррелировал с плохими неонатальными исходами. Использование общей анестезии, напротив, было связано с более низкими показателями по шкале Апгар через пять минут, необходимостью масочной вентиляции и поступлением в палату интенсивной терапии новорожденных.
Классификация операции кесарева сечения
Угрожающее состояние матери и плода Непосредственная угроза жизни матери и плода. Интервал «решение-родоразрешение» -30 мин. При кровотечении этот интервал сокращается до 20 мин, 1
Непосредственной угрозы жизни нет 2
Состояние матери и плода нескомп ромети рован но Требует раннего родоразрешения 3
Родоразрешение в любое удобное для женщины и медперсонала время 4
ГШОЯОЯСКИЯ тер., Д 1.2,3.4, ' ^[я.инши
мосш. гстм, 1279Я государственных бюджетных
г«я (495162Я44 ¡).фшс (4И)4!«^М« с к
г^ Д ¿Л/4 Шг-ТЯбЗ образовательных учреждений
высшего образования
и«-»_от__г
Директорам федеральных государственных учреждений науки
Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) «Анестезия при операции кесарева сечения», разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», для использования в работе руководителями органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения при подготовке нормативных правовых актов, руководителями акушерских стационаров при организации медицинской помощи, а также для использования в учебном процессе.
Приложение: на 47 л. в 1 эга.
Т.В. Яковлева
конверсию эпидуральной анальгезии родов в анестезию для кесарева сечения при первой категории срочности (гипоксия плода), однако 57 (47,1%)
ответили, что проведут конверсию.
Высказывая отношение к этой
проблеме, стоит обратиться к
клиническим рекомендациям, которые с
2021 года станут обязательными к
исполнению.
6 декабря 2018 года Министерство здравоохранения Российской Федерации направило клинические рекомендации (протокол лечения) «Анестезия при операции кесарева сечения», разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», для использования в работе руководителями органов
исполнительной власти субъектов
12
В нашем опросе 64 (52,9%) врачей сказали, что не будут проводить
Российской Федерации в сфере здравоохранения при подготовке нормативных правовых актов, руководителями акушерских
стационаров при организации медицинской помощи, а также для
Эти рекомендации были одобрены главным внештатным акушером-гинекологом Минздрава России, академиком РАН, профессором Л.В. Адамян, президентом Российского общества акушеров-гинекологов,
академиком РАН, профессором В.Н. Серовым и Президентом Ассоциации
акушерских анестезиологов-
реаниматологов, профессором Е.М.
Шифманом. Такое одобрение разных специалистов означает, что
рекомендации должны исполняться не
только анестезиологами, но и
акушерами-гинекологами.
Впервые в рекомендациях появляется новая классификация операции кесарева сечения, которая включает в себя четыре категории срочности, подобно тем, что используются в Великобритании, Америке и других странах. Целью такой классификации является упрощение диалога между анестезиологом и акушером с целью более быстрого
- Прямая угроза жизни вследствие
декомпенсированной соматической
патологии.
- Эклампсия.
- HELLP-синдром, тромботическая
Пациентка микроангиопатия.
с тяжелым - Острая печеночная недостаточ-
системным ность (ОЖДП).
заболевани- - Острая почечная недостаточность. Общая анестезия с ИВА
ASA IV ем, которое - Нарушения сознания.
является - Разрыв матки.
постоянной - Кровопотеря с клиникой шока и
угрозой ДВС синдрома.
жизни - Врастание плаценты. - Гипокоагуляция любой этологии. - ОРДС, отек легких. - Острая гипоксия плода с нарушением кровотока 11-111 ст.. ЗРП 11-111 ст. - Выпадение петель пуповины
принятия решения о необходимости операции кесарева сечения и выбора метода обезболивания.
Первая категория срочности предполагает извлечение плода в течение 30 минут с момента принятия решения об оперативном
родоразрешении. Дополнительно в приложении Г1 есть четкое определение того, какая анестезия необходима при острой гипоксии плода с нарушением кровотока II-III ст. или выпадением петель пуповины - метод выбора общая анестезия.
При оценке того, стоит ли top up эпидуральный катетер из родов на кесарево сечение, наиболее часто упоминаемыми факторами были такие же, как и в опубликованном мета-анализе Bauer et al., связанными с неудачной конверсией эпидуральной анальгезии родов в анестезию: большее количество дополнительных болюсов для анальгезии родов, для купирования внезапно возникшей острой боли, срочность кесарева сечения и проведение анестезии «неакушерским» анестезиологом (анестезиологом, редко работающим в акушерском стационаре). Внезапно возникающая боль во время анальгезии родов может быть признаком плохо расположенного и
функционирующего эпидурального катетера. В другом ретроспективном исследовании было обнаружено, что случаи эпидуральной анальгезии родов с незапланированными эпидуральными болюсами, по-прежнему имеют хорошо функционирующий эпидуральный
использования в учебном процессе.
катетер, если происходит конверсия в кесарево сечение. По сравнению с неакушерскими анестезиологами,
акушерские анестезиологи более опытны в проблемной анальгезии родов и могут с большей вероятностью заменить плохо функционирующий эпидуральный катетер до того, как возникнет необходимость в кесаревом сечении.
Менее ясно, насколько индекс массы тела, вес, дилатация шейки матки во время начала обезболивания родов путем эпидуральной или КСЭ анальгезии и продолжительностью анальгезии увеличивают вероятность неудачной конверсии в анестезию. Ожирение связано с техническими трудностями, возникающими при выполнении нейроаксиальных методов, смещением эпидурального катетера, трудными дыхательными путями и более высокой частотой кесарева сечения, что может способствовать более тщательному мониторингу и выполнению эпидуральной анальгезии. Использование КСЭ по сравнению с эпидуральной анальгезией родов было связано с уменьшением частоты неудачных анальгезий родов, определяемых как непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки, внутрисосудистое введение
эпидурального катетера, неадекватная анальгезия или отсутствие
симпатической блокады, а также повторная установка катетера. Свободное ток спинномозговой жидкости через спинальную иглу при
КСЭА способствует улучшению идентификации эпидурального
пространства и подразумевает оптимальное расположение по средней линии эпидуральной иглы, в то время как получающееся в результате небольшое отверстие в твердой мозговой оболочке может
способствовать усилению действия местных анестетиков, вводимых в эпидуральное пространство. Тем не менее, повышенная доза местного анестетика, вводимого при
эпидуральной анестезии для кесарева сечения, может затмить любой эффект, вторичный по отношению к утечке местного анестетика через отверстие в твердой мозговой оболочке.
Предполагается, что вероятность миграции эпидурального катетера выше с увеличением продолжительности времени эпидуральной анальгезии родов, но клинически это не подтверждено.
Было сделано несколько рекомендаций для того, чтобы снизить риск неудачной конверсии анальгезии родов в анестезию для кесарева сечения. Раннее выявление плохо
функционирующего эпидурального катетера дает возможность
анестезиологу провести с ним манипуляции или заменить его до принятия решения об операции кесарева сечения. Если акушер-гинеколог выражает обеспокоенность медленным прогрессом родов или нарушением сердечного ритма плода, анестезиолог должен повторно оценить, насколько
хорошо функционирует эпидуральный катетер в ожидании необходимости операции кесарева сечения. Если в операционном зале будет достаточно времени после принятия решения о кесаревом сечении, работоспособность эпидурального катетера можно проверить, введя одну четвертую от полной дозы местного анестетика и проверив уровень и плотность блока, примерно через 5-10 минут.
Если конверсия эпидуральной анальгезии родов в анестезию для кесарева сечения не удается, принятие решения о наиболее подходящем и безопасном альтернативном методе анестезии может быть затруднено. Все последующие варианты могут представлять потенциальный риск для роженицы. Решающими факторами влияния, отмеченными в этом опросе, были необходимое время достижения адекватного сенсорного блока для операции и срочность кесарева сечения, что могло бы, частично, объяснить выбор большинства респондентов не манипулировать или заменять эпидуральный катетер. Дальнейшее введение местного анестетика может, кроме того, увеличить риск токсичности местных анестетиков, осложнение, с которым сталкивались некоторые респонденты. Однако, если возникает односторонний сенсорный блок, унилатеральное расположение катетера, расположенного слишком латерально в эпидуральном пространстве или вне эпидурального пространства после прохождения через межпозвонковое
отверстие, может быть исправлено путем его подтягивания. В ретроспективном анализе подтягивание эпидурального катетера с последующим введением дополнительной дозы местного анестетика было эффективным более чем 4/5 случаев неудачного эпидурального top up для кесарева сечения.
Во всех различных сценариях неудачной эпидуральной конверсии респонденты обычно предпочитали спинальную анестезию. Выполнение спинальной анестезии в этой ситуации может быть затруднено из-за технических особенностей и трудностей в идентификации спинального пространства путем получения спинномозговой жидкости, которые могут быть связаны с поджатием субарахноидального пространства ниже окончания спинного мозга, вторичного по отношению к эффекту расширения объема эпидурального пространства. Спинальная анестезия, выполненная в течение получаса после неудачного эпидурального top up, подвержена высокому риску неэффективности в связи с ошибочным восприятием свободного тока местного анестетика из иглы за спинномозговую жидкость.
Проведенное авторами
исследование показало: если уровень сенсорной блокады оказывался неадекватным по высоте или был односторонний Т6, то респонденты предпочитали более низкие дозы местного анестетика для спинальной анестезии и альтернативные варианты
анестезии. Такие результаты могут отражать опасения по поводу риска высокого и тотального спинального блока при выполнении спинальной анестезии после неудачного
эпидурального top up, частота которого, как сообщалось, достигает 11%. Большой риск развития высокого или тотального спинального блока в этом контексте может быть вторичным по отношению к ранее существовавшей неадекватной анальгезии родов, вызванной предшествующим
воздействием на нейронную ткань эпидурального пространства раствором местного анестетика, сдавливанием дурального мешка остаточным объемом местного анестетика в эпидуральном пространстве, что приводит к повышенному краниальному
распространению местного анестетика, введенного субарахноидально, и утечке местного анестетика через отверстие в твердой мозговой оболочке. Меры, рекомендованные для снижения риска высокого и тотального спинального блока, включают в себя выполнение спинальной анестезии в положении сидя, снижение дозы
субарахноидального бупивакаина на 20% и задержку расположения роженицы на спину после инъекции местного анестетика. Однако снижение субарахноидальной дозы местного анестетика может увеличить
вероятность развития неадекватного по высоте спинального блока осложнение, о котором сообщают многочисленные респонденты.
Использование КСЭА может способствовать уменьшению
субарахноидальной дозы местного анестетика с уменьшением риска развития неадекватной анестезии из-за возможности обеспечивать
дополнительное введение анестетика эпидурально и созданию адекватного по высоте сенсорного блока. Более трети респондентов сталкивались с высоким или тотальным спинальным блоком после спинальной анестезии, но об этом осложнении сообщалось почти в девять раз меньше после КСЭА. Опасения по поводу риска не тестированного эпидурального катетера присутствовали среди некоторых респондентов, несмотря на доказательства того, что возникновение неудавшейся
эпидуральной анестезии мало вероятно после успешной КСЭА. Отдельные исследования сообщают о более длительном времени выполнения КСЭА по сравнению со спинальной анестезией, но только одно исследование показало клинически значимое различие в 11 минут. Общая анестезия была связана с интранаркозным пробуждением и осложнениями, связанными с аспирацией и неудачной интубацией, с критическими инцидентами,
происходящими в основном после конверсии нейроаксиальной анестезии, а не первичной общей анестезии.
Авторы считают, что если уровень и плотность сенсорного блока не увеличиваются после того, как прошло достаточное время после попытки конверсии эпидуральной анальгезии -
родов в анестезию для кесарева сечения, то предпочтительно выполнение КСЭА с уменьшенной субарахноидальной дозой местного анестетика для минимизации риска высокого или тотального спинального блока, если позволяет состояние плода.
Проведенный авторами опрос имел ряд потенциальных ограничений. Сценарии, описывающие неудачную эпидуральную анестезию при кесаревом сечении, могли быть по-разному интерпретированы отдельными
респондентами. Вероятно, не все факторы, которые влияли на ведение, были учтены, и это включало наличие локальных протоколов. Коэффициент ответов в 41% был ниже, чем ожидалось, но был разумным по сравнению с ранее опубликованными опросами, хотя более высокий уровень ответов был бы предпочтительнее. Однако опрос членов Ассоциации Акушерских
Анестезиологов Великобритании
(вероятно, имеются в виду административные члены. Прим. ред.) привел бы к смещению выбора в отношении практикующих врачей, и описанная практика с большей вероятностью представляла бы собой обоснованное и оптимальное введение.
Выводы британских коллег
Исследование дает представление о факторах, влияющих на то, будет ли акушерский анестезиолог проводить конверсию эпидуральной анальгезии родов в анестезию для кесарева сечения, и выявляет изменчивость в принятии
решений после неудачной эпидуральной анестезии при операции кесарева сечения. Выявив наиболее
распространенные предпочтения
анестезиологов, результаты этого опроса могут помочь в разработке рекомендаций по улучшению практики.
Результаты нашего опроса
Стоит отметить, что наши подходы отличаются от зарубежных, причем в некоторых моментах очень серьезно. Вероятнее всего, это связано с реалиями судебной практики и клиническими рекомендациями в РФ, которые направлены на снижение ситуаций, в которых при неблагоприятном исходе для новорожденного возможно будет обвинить врача-анестезиолога в затягивании операции кесарева сечения за счет выполнения нейроаксиальной анестезии.
Многие прекрасно понимают, что в некоторых ситуациях проведение общей анестезии сопряжено с риском трудной интубации, тогда в этом случаев истории болезни необходимо указать, что риск трудной и неудачной интубации высокий и проведение нейроаксиальной анестезии является более безопасным методом в данной клинической ситуации.
Neel Desai, Andrew Gardner, and Brendan Carvalho, «Labor Epidural Analgesia to Cesarean Section Anesthetic Conversion Failure: A National Survey», Anesthesiology Research and Practice, 2019, ID 6381792
Комментарий эксперта
Рязанова Оксана Владимировна - к.м.н., доцент, заведующая отделением анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии для беременных, рожениц и родильниц, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» (Санкт-Петербург).
С большим интересом прочитала статью английских и американских авторов, актуальную для акушерских анестезиологов всего мира и нашей страны в том числе, которые часто сталкиваются в своей рутинной практике с проблемами перехода эпидуральной анальгезии в родах в анестезию при кесаревом сечении. В частности, в статье обсуждается вопрос, какая методика анестезиологического обеспечения используется при неудачной конверсии эпидуральной анальгезии в анестезию.
Для представления мнения о проблеме авторами было отправлено 1742 опросника специалистам, получено только 710 (41%), что может иметь некоторые методологические недочеты и не точно отражать истинную ситуацию в Англии. Из всех ответивших специалистов 89% при экстренном кесаревом сечении проводят эпидуральную анестезию, если исходно в родах был установлен эпидуральный катетер с целью обезболивания. В тоже время они обращали внимание на длительность и эффективность проведения эпидуральной анальгезии в родах. Кроме этого, при неудачной конверсии в эпидуральную анестезию в большинстве случаев проводили спинальную анестезию, но при этом отмечали, что теоретически имеется вероятность развития высокого или неудачного блока.
На мой взгляд, имело смысл подчеркнуть возможность неудачного спинального блока из-за неправильной верификации субарахноидального пространства, когда вместо ликвора может быть получена жидкость, которая предварительно была введена в эпидуральное пространство при обезболивании родов. Также по литературным данным есть рекомендации, что доза местного анестетика, вводимого при спинальной анестезии, должна составлять 80% от долженствующей. Однако другие авторы не рекомендуют уменьшение дозы местного анестетика, мотивируя это тем, что при уменьшении дозы возможно недостаточное развитие спинального блока.
Кроме этого, к сожалению, в работе не освещен вопрос, какие местные анестетики и адъюванты применялись при проведении эпидуральной анальгезии и при конверсии в анестезию. В нашей стране разрешено введение в эпидуральное пространство кроме местных анестетиков морфина, промедола и адреналина, которые ускоряют наступление блока, а также улучшают его качество и длительность.
Еще один интересный факт, отмечаемый многими авторами, что процент неудачной конверсии чаще встречается, если анестезию проводит не акушерский анестезиолог.
Несмотря на то, что по нашим клиническим протоколам при изменении плана родов в сторону операции кесарева сечения рекомендуется перевод эпидуральной анальгезии в анестезию, не все врачи этому следуют и даже не осуществляют попытку конверсии, а сразу проводят спинальную или общую анестезию. Также не всегда делается спинальная анестезия при неудачной конверсии, а сразу переходят на общую анестезию.
Мы можем изучить эту и другие работы с точки зрения ознакомления с мировым опытом, но было бы интересно посмотреть, как обстоит дело в нашей стране. У нас пока нет клинических рекомендаций, что делать при неудачном проведении конверсии эпидуральной анальгезии в анестезию. Возможно, проведение опроса специалистов нашей страны позволило бы создать картину происходящего и на основании этого выработать методические рекомендации, которые помогут принять правильное решение анестезиологу в подобной ситуации.
