CC BY
17
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 617-089.5-032:611.829]:618.1
Головатая М.В., Трембач Н.В., Заболотских И.Б.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ СПИНАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ У ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОК С РАЗЛИЧНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬЮ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ХЕМОРЕФЛЕКСА
ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ,
350063, Краснодар, Россия
Цель - анализ особенностей течения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА) и оценка частоты встречаемости критических инцидентов при проведении КСЭА у гинекологических пациенток с различной чувствительностью периферического хеморефлекса.
Материал и методы. Проспективное наблюдательное слепое исследование, 56 пациенток, плановые операции. За день до операции производили определение чувствительности периферического хеморефлекса по длительности произвольного порогового апноэ при проведении пробы с задержкой дыхания. По длительности пробы пациентки были разделены на группы: высокая (группа 1) и средняя (группа 2) чувствительность периферического хеморефлекса. Во время операции и в ближайший послеоперационный период регистрировали критические инциденты.
Результаты. При проведении КСЭА у гинекологических пациенток из интраоперационных критических инцидентов выявляется гипотензия. Частота встречаемости гипотензии составила 6,7% в группе 1 и 3,8% в группе 2. Респираторных и метаболических интраоперационных критических инцидентов в исследовании выявлено не было. Послеоперационная тошнота и рвота наблюдались у 4 пациенток, включённых в исследование, что составляет 7,1%.
Обсуждение. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия у большинства гинекологических пациенток протекает гладко. При КСЭА возможно снижение дозы препарата, вводимого в субарахноидальное пространство, что уменьшает риск развития высокого блока, гипотензии и токсичности анестетика, при этом имеется возможность компенсировать неадекватный блок эпидуральной анестезией. Частота встречаемости гипо-тензии при проведении КСЭА (в отличие от спинальной и эпидуральной анестезии) крайне низкая и не зависит от чувствительности периферического хеморефлекса.
Заключение. Комбинированную спинально-эпидуральную анестезию можно считать анестезией выбора у пациенток с высокой чувствительностью периферического хеморефлекса, так как вазодилятация, менее выраженная при КСЭА, в достаточной мере компенсируется увеличением сердечного индекса.
Ключевые слова: комбинированная спинально-эпидуральная анестезия; критические инциденты; чувствительность периферического хеморефлекса; гинекологические пациентки.
Для цитирования: Головатая М.В., Трембач Н.В., Заболотских И.Б. Особенности течения комбинированной спинально-эпидураль-ной анестезии у гинекологических пациенток с различной чувствительностью периферического хеморефлекса. Анестезиология и реаниматология. 2018; 63(1): 27-32. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-27-32
Для корреспонденции: Головатая Мария Вячеславовна, ассистент кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ. E-mail: [email protected]
Golovataya M.V., Trembach N.V., Zabolotskikh I.B.
FEATURES OF COMBINED SPINAL-EPIDURAL ANESTHESIA IN GYNECOLOGICAL PATIENTS WITH DIFFERENT SENSITIVITY OF THE PERIPHERAL CHEMOREFLEX
Kuban State Medical University under the Ministry of Health of the Russian Federation, 350063, Krasnodar, Russian Federation The purpose of the study is to analyze the features of the combined spinal-epidural anesthesia (CSEA) and estimate the incidence of critical incidents during CSEA in gynecological patients with different sensitivity of the peripheral chemoreflex.
Material and methods. A prospective, observational, blind study; 56 patients; elective surgery. A day before the surgery, the sensitivity of the peripheral chemoreflex was determined by the duration of an arbitrary threshold apnea in a breath-holding test. According to the duration of the test, the patients were divided into the following groups: high (group 1) and medium (group 2) sensitivity of the peripheral chemoreflex. During the operation and in the early postoperative period, critical incidents were recorded.
Results. Among intraoperative critical incidents, hypotension was diagnosed in gynecological patients during CSEA. The incidence of hypotension was 6.7% in patients of group 1 and 3.8% in patients of group 2. No respiratory and metabolic intraoperative critical incidents were observed in the study. Postoperative nausea and vomiting were observed in 4 patients included in the study (7.1%).
Discussion. A combined spinal-epidural anesthesia is tolerated well by most gynecological patients. During the CSEA, it is possible to reduce the dose of the drug injected into the subarachnoid space, which reduces the risk of a high block, hypotension, and toxicity of the anesthetic; at that, it is possible to compensate for the inadequate block with epidural anesthesia. The incidence of hypotension during CSEA (unlike spinal and epidural anesthesia) is extremely low and does not depend on the sensitivity of the peripheral chemoreflex.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2018; 63(1)
27
Conclusion. The combined spinal-epidural anesthesia may be considered an anesthetic of choice in patients with a high sensitivity of the peripheral chemoreflex, since vasodilation, less pronounced in CSEA, is adequately compensated by an increase in the cardiac index.
Keywords: combined spinal-epidural anesthesia, critical incidents, sensitivity of the peripheral chemoreflex, gynecological patients.
For citation: Golovataya M.V., Trembach N.V., Zabolotskikh I.B. Features of Combined Spinal-Epidural Anesthesia in Gynecological Patients with Different Sensitivity of the Peripheral Chemoreflex. Anesteziologiya IReanimatologiya (Russian Journal ofAnaesthesiology and Reanimatology). 2018; 63(1): 27-32. (in Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-27-32
For correspondence: Maria V. Golovataya, assistant of Subdepartment of Anesthesiology, Intensive Care and Transfusiology of the Department of Advanced Training and Occupational Retraining at the Kuban State Medical University under the Ministry of Health of the Russian Federation. E-mail: [email protected]
Information about authors: Golovataya M.V., http://orcid.org/0000-0002-1546-9560;
Trembach N.V., http://orcid.org/0000-0002-0061-0496; Zabolotskikh I.B., http://orcid.org/0000-0002-3623-2546.
Acknowledgments. The presented work is supported by the Russian fund for fundamental research, project N 16-34-60147 mol_a_dk. Conflict of interests. The author states the absence of any conflict of interests. Received 01 November 2017 Accepted 25 November 2017
Введение
Нейроаксиальные методы регионарной анестезии при операциях на органах малого таза по поводу доброкачественных новообразований матки и придатков и генитального эндометриоза ла-паротомическим доступом включают эпидуральную анестезию, спинальную анестезию или комбинированную спинально-эпи-дуральную анестезию. Спинальная анестезия и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) обеспечивают значительно лучшее обезболивание и хирургические условия, чем эпидуральная анестезия [1, 2]. По сравнению с эпидураль-ной или спинальной анестезией КСЭА создаёт превосходную мышечную релаксацию и улучшенный сенсорный блок [3, 4], а также имеет меньшую частоту гипотензии [5].
Перестройка гемодинамики в условиях спинальной анестезии связана, в первую очередь, с блокадой преганглионарных симпатических волокон, результатом чего являются сегментарное расширение сосудов, снижение артериального давления и венозного возврата. [6] При эпидуральной анестезии также присутствует вазодилятация, связанная с симпатической блокадой. КСЭА присущи те же недостатки и осложнения, что и другим нейроаксиальным методам регионарной анестезии, хотя они выражены в меньшей степени.
Поэтому остаётся актуальной проблема прогнозирования возникновения критических инцидентов при КСЭА, так как анестезиолог должен выработать стратегию для предупреждения возможных осложнений. Существующие системы прогноза имеют наряду с преимуществами и недостатки, ограничивающие в определённых условиях область практического использования.
Перспективным способом прогнозирования является определение чувствительности периферического хеморефлекса с помощью пробы с пороговой задержкой дыхания [7]. Преимуще-
Таблица 1
Сравнительный анализ сопоставимости групп исследования
Признак
Группа 1
Группа 2
Чувствительность периферического высокая средняя хеморефлекса
Длительность произвольного < 30 31-60 порогового апноэ, с
Количество больных, человек 30 26
Средний возраст, годы 41,6 ± 9,4 41,9 ± 8,7
Средняя продолжительность 59,4 ± 18,3 59,7 ± 17,9 операций, мин
Физический статус пациенток 1-2 класс 1-2 класс по классификации American Society of Anesthesiologists (ASA)
Рост, см 167,1 ± 4,2 166,7 ± 7,1
Масса тела, кг 68,2 ± 9,3 68,9 ± 8,9
Индекс массы тела, кг/м2 26,2 ± 3,3 25,6 ± 2,9
ства пробы несомненны: простота, безопасность, возможность получения объективных сопоставимых данных, а также определение индивидуального уровня стрессорной устойчивости.
В предыдущих исследованиях показано, что изменения в рефлекторной регуляции кардиореспираторной системы проявляются неадекватной реакцией на стрессовый фактор и нестабильностью гемодинамики во время спинальной и эпидуральной анестезии [8, 9]. Течение КСЭА и нестабильность гемодинамики при её проведении с позиции индивидуальной работоспособности адаптационных механизмов до сегодняшнего времени не исследовали.
Целью нашего исследования явился анализ особенностей течения КСЭА и оценка частоты встречаемости критических инцидентов при проведении комбинированной спинально-эпиду-ральной анестезии у гинекологических пациенток с различной чувствительностью периферического хеморефлекса.
Материал и методы
Вид исследования - проспективное наблюдательное слепое исследование. На проведение этого исследования получено разрешение этического комитета. В исследование включено 56 пациенток. Вид оперативных вмешательств - плановые операции лапарото-мическим доступом на органах малого таза по поводу доброкачественных новообразований матки и придатков и генитального эндометриоза (надвлагалищная ампутация матки с придатками или без, экстирпация матки) в условиях комбинированной спинально-эпиду-ральной анестезии с седацией.
Чувствительность периферического хеморефлекса определяли 3-кратно за день до операции перед назначением премедикации по длительности произвольного порогового апноэ при проведении пробы с задержкой дыхания. После максимально глубокого, но не вызывающего дискомфорт вдоха пациенткой производилась задержка дыхания; длительность произвольного порогового апноэ (ППА) измерялась от начала пробы до появления рефлекторных сокращений диафрагмы, определяемых пальпаторно [7].
По длительности пробы с задержкой дыхания пациентки были разделены на 2 группы: высокая чувствительность периферического хеморефлекса (ППА менее или равное 30 с) - группа 1 и средняя чувствительность периферического хеморефлекса (ППА 31-60 с) -группа 2. Пациенток с низкой чувствительностью периферического хеморефлекса (ППА более 60 с) при проведении исследования выявлено не было. Пациентки обеих групп были сопоставимы (табл. 1).
Критериями исключения из исследования явились тяжёлые декомпенсированные системные заболевания, соответствующие третьему и выше классу по ASA, невозможность проведения пробы с задержкой дыхания ввиду выраженных нарушений гемодинамики и функций внешнего дыхания, массивное интраопераци-онное кровотечение, гиповолемия, глубокая седация, ИМТ более 30 кг/м2, злоупотребление алкоголем, злоупотребление наркотическими препаратами, неврологические и психические заболевания.
Премедикация проводилась с помощью феназепама (1 мг на ночь и утром) и внутримышечное введение за 30-40 мин до начала анестезии 0,5%-го раствора диазепама (сибазона) 0,15-0,2 мг/кг.
Пункцию эпидурального и субарахноидального пространства выполняли в положении пациенток лёжа на боку. После асептической обработки и анестезии места предстоящей пункции 1% раствором лидокаина осуществляли пункцию эпидурального пространства срединным доступом с помощью иглы Туохи диаметром 18G
28
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2018; 63(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-27-32 Оригинальная статья
Таблица 2
Длительная глубокая седация: определение общей анестезии и уровней седации/анальгезии*
Критерий оценки
Минимальная
седация. Анксиолизис
Умеренная седация/анальгезия («Седация в сознании»)
Глубокая седация/анальгезия
Общая анестезия
Реакция нервной системы
Дыхательные пути
Нормальный ответ на вербальную стимуляцию
Без изменений Без изменений
Спонтанная вентиляция Сердечно-сосудистая система Без изменений
По требованию. По требованию.
Ответ на вербальную Ответ на болевую
и тактильную стимуляцию стимуляцию
Поддержки не требуется Может потребоваться поддержка
Адекватная Может быть неадекватной
Часто поддерживается Часто поддерживается
Отсутствие пробуждения даже при болевой стимуляции
Поддержка часто требуется
Часто неадекватная
Может быть нарушена
Примечание. * Утверждено Палатой делегатов Американского Общества Анестезиологов (ASA) 13.10.1999 г., последняя редакция - от 15.10.2014 г. (http://www.asahq.org/).
со стилетом. Уровень пункции - L3-4. После идентификации эпиду-рального пространства (тестом потери сопротивления в шприце, заполненном 0,9%-ным раствором натрия хлорида) в субарахноидаль-ное пространство через иглу Туохи вводили спинальную иглу (типа pencil-point) диаметром 27G. После появления спинномозговой жидкости в прозрачной канюле иглы вводили местный анестетик, спинальную иглу удаляли и через иглу Туохи вводили эпидураль-ный катетер в краниальном направлении.
Индукцию КСЭА осуществляли введением в субарахноидаль-ное пространство 0,5%-го изобарического раствора бупивакаина 7,7 ± 2,6 мг (дозу бупивакаина рассчитывали в зависимости от возраста и конституциональных особенностей пациентов) и введением в эпидуральное пространство 3-6 мл (30-50 мг) 1% раствора ропи-вакаина.
Поддержание анестезии осуществляли введением 0,2% раствора ропивакаина в эпидуральное пространство со скоростью 3-5 мл/ч через эпидуральный катетер с помощью перфузора. Индукцию и поддержание анестезии сопровождали инсуффляцией увлажнённого кислорода потоком 3-4 л/мин через лицевую маску.
Оценка уровня и адекватности блока проводилась через 5 мин после индукции КСЭА с интервалом 1 мин до формирования устойчивого блока (20 мин после индукции анестезии) и включала в себя оценку уровня сенсорного блока и степени моторного блока. Сенсорный блок оценивался путём определения болевой (иголочный тест) и температурной (прикосновение к коже шариком, смоченным холодным спиртовым раствором) чувствительности. Оценка моторного блока производилась по шкале Бромейджа (Bromage P.R., 1978) [10].
Седацию во время анестезии осуществляли введением 1% раствора пропофола 0,3-1,4 мг • кг-1 • ч-1. Оценку глубины седации осуществляли по шкале ASA (American Society of Anesthesiologists, 1999, 2014) (табл. 2).
Во время проведения КСЭА осуществляли мониторинг систолического и диастолического артериального давления, среднего артериального давления (АДср), частоты сердечных сокращений (ЧСС), электрокардиографии, процентного содержания оксигемоглобина в артериальной крови методом пульсоксиметрии (SpO2), частоты дыхания в минуту (ЧДД), парциального давления СО2 в выдыхаемой газовой смеси методом капнометрии (PetCO2). В течение анестезии регистрировали интраоперационную тошноту и рвоту, производили контроль диуреза, термометрию; следили за объёмом интраопераци-онной кровопотери.
В исследовании регистрировались:
1. гемодинамические интраоперационные критические инциденты:
• гипотензия (снижение АДср более чем на 30% от исходного за 10 мин или в течение 30 мин после индукции КСЭА до 60 мм рт. ст. у пациенток без артериальной гипертензии или до 70 мм рт. ст. у пациенток с гипертонической болезнью) [11],
• гипертензия (повышение систолического артериального давления на 20% выше обычного или > 160 мм рт. ст.) [12],
• брадикардия (снижение ЧСС) менее 50 мин-1 [13],
• аритмия и тахикардия (повышение ЧСС более чем на 20% от обычной или >100 мин-1 и все случаи нарушения сердечного ритма) [14];
2. респираторные инциденты:
• гипоксемия (SpO2 < 95%),
• гиперкапния (PetCO2 > 40 мм рт. ст.),
• потребность в искусственной вентиляции лёгких (от нескольких часов до нескольких суток) [15];
3. метаболические инциденты:
• гипотермия (снижение центральной температуры тела ниже 36 °С) [16],
• интра- и послеоперационная тошнота и рвота [6].
Для коррекции возникавшей гипотензии применяли вазопрес-соры - внутривенное болюсное введение фенилэфрина (мезатона) 50-150 мкг в зависимости от уровня снижения среднего артериального давления и инфузионную терапию (500 мл раствора желатина -гелофузин). Для коррекции брадикардии при снижении ЧСС менее 50 мин-1 применяли внутривенное введение 0,5 - 1 мг 0,1% раствора атропина [13].
Ударный индекс (УИ) и сердечный индекс (СИ) оценивали не-инвазивным методом расчёта времени передачи пульсовой волны (esCCO) (монитор Nihon Kohden, Япония). [17]. Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) определяли расчётным методом.
Этапы мониторинга. Все вышеперечисленные параметры оценивали за день до операции, за 30 мин до начала анестезии, во время индукции анестезии - с интервалом в 2 мин, во время поддержания анестезии - каждые 5 мин, в ближайшем послеоперационном периоде - каждый час.
Тонус вегетативной нервной системы оценивали по индексу Кердо (ИК), отражающему степень влияния на сердечно-сосудистую систему парасимпатической нервной системы. Индекс Кердо рассчитывали по формуле:
ИК = (1 - (АДдиаст/ЧСС)) • 100,
где АДдиаст - диастолическое артериальное давление; ЧСС - частота сердечных сокращений.
При полном «вегетативном равновесии» (эйтония) сердечнососудистой системы ИК = 0. Если коэффициент имеет знак минус, значит повышен парасимпатический тонус, а если коэффициент положительный, то преобладают симпатические влияния [18]. В норме ИК равен от -10 до 10 [19].
Обезболивание в послеоперационном периоде осуществляли с помощью мультимодальной анальгезии [20]. В ближайшем послеоперационном периоде оценивали интенсивность боли по ВАШ, частоту использования наркотических анальгетиков и регистрировали эпизоды возникновения послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР).
Достоверность межгрупповых различий определяли с помощью критериев Крускала - Уоллиса, Данна и кси-квадрат, внутри групп по сравнению с первым этапом - с помощью критерия Фридмана.
Результаты
Из интраоперационных гемодинамических критических инцидентов в данном исследовании наблюдали гипотензию, других гемодинамических критических инцидентов (гипертензия, брадикардия, аритмия и тахикардия) в исследовании зафиксировано не было. Частота встречаемости гипотензии при КСЭА в данном исследовании составила 6,7% в группе 1 и 3,8% в группе 2 (табл. 3).
Респираторных (гипоксемия, гиперкапния, потребность в ИВЛ) и метаболических (гипотермия) интраоперационных кри-
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2018; 63(1)
29
Таблица 3
Особенности течения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у пациенток группы 1 и группы 2
Показатель Группа 1 Группа 2
Снижение АДср к 6-й мин анестезии, % 12,3 ± 9,4 11,8 ± 9,5
Снижение АДср к 40-й мин анестезии, % 29,0 ± 9,1 28,4 ± 8,2
Частота встречаемости гипотензии, % 6,7 3,8
Снижение ЧСС к 40-й мин анестезии, % 10,1 ± 8,6 10,2 ± 7,4
Снижение ОПСС к 40-й мин анестезии, % 38,9 ± 10,5 38,1 ± 12,2
Повышение УИ к 40-й мин анестезии, % 30,7 ± 23,3 30,4 ± 24,2
Повышение СИ к 40-й мин анестезии, % 16,3 ± 6,7 16,1 ± 8,1
Частота использования вазопрессоров, % 6,7 3,8
Содержание оксигемоглобина в артериаль- 98,9 ± 1,1 99,0 ± 1,0
ной крови ^р02) за время анестезии, %
Парциальное давление СО2 в выдыхаемой 30,3 ± 1,8 30,2 ± 1,7
газовой смеси (Ре^02) за время анестезии,
мм рт. ст.
Скорость инфузионной терапии, мл-кг'-ч"1 17,7 ± 4,3 17,4 ± 5,1
Скорость диуреза, мл-кг'-ч"1 2,97 ± 1,57 2,95 ± 1,64
Объём интраоперационной кровопотери, мл 60,0 ± 36,1 58,1 ± 31,5
Частота ПОТР, % 6,7 7,6
тических инцидентов, а также интраоперационнои тошноты и рвоты в исследовании выявлено не было.
ПОТР наблюдалась у четырёх пациенток, включённых в исследование, что составляет 7,1%. У пациенток в группе 1 частота ПОТР составила 6,7%, в группе 2 - 7,6%, статистически достоверных различии частоты ПОТР между группами выявлено не было.
По исходным гемодинамическим показателям исследуемые группы были однородными. За день до операции параметры центральной гемодинамики (УИ, СИ, ОПСС) были в пределах физиологической нормы. [21].
С 6-й минуты индукции КСЭА у пациенток наблюдалось достоверное снижение артериального давления и ОПСС и компенсаторное увеличение СИ и УИ, достигавшее максимума к 40-й минуте анестезии (см. табл. 3), при этом статистически достоверных различий между группами выявлено не было.
Исходные показатели ЧСС между группами не различались. Регистрировали незначительное прогрессирующее снижение ЧСС с 6-й минуты анестезии (см. табл. 3). Несмотря на это, во время анестезии гемодинамически значимой брадикардии у пациенток выявлено не было, коррекция атропином не проводилась.
Возникновение эпизодов гипотензии во время анестезии (у двух пациенток группы 1 и 1 пациентки группы 2) потребовало применения вазопрессоров (мезатона (фенилэфрина)), увеличения объёма и скорости инфузионной терапии, а также необходимости в добавлении коллоидов (500 мл раствора желатина (Гелофузин)). В группе 1 частота применения вазопрессоров составила 6,7%, в группе 2 - 3,8%.
Статистически достоверных различий в объёме и скорости инфузионной терапии, скорости диуреза во время операции между группами выявлено не было (см. табл. 3). Объём интрао-перационной кровопотери был незначительным (59,4 ± 32,7 мл), сопоставимым в обеих группах и не превышал 100 мл.
Во время анестезии ЧДД сохранялась в пределах физиологической нормы у всех пациенток. Гипоксемии не наблюдалось, процентное содержание оксигемоглобина в артериальной крови в течение анестезии колебалось в пределах 98,9 ± 1,1% в группе 1 и 99,0 ± 1,0% в группе 2. Гиперкапнии выявлено не было, парциальное давление СО2 в выдыхаемой газовой смеси колебалось в пределах физиологической нормы (см. табл. 3).
Уровень глубины седации во время анестезии у всех пациенток соответствовал умеренной седации/анальгезии («седация в сознании») (см. табл. 2). Во время проведения анестезии верхняя граница кожной анальгезии простиралась до уровня Т5-7.
К 40-й минуте течения анестезии изначально неоднородное состояние преобладающего типа регуляции нервной системы (табл. 4) у всех пациенток трансформировалось в выраженную симпатикотонию, которая сохранялась до конца операции.
У пациенток обеих групп интенсивность боли по ВАШ в ближайший послеоперационный период составила 2-7 баллов, статистически значимых различий выявлено не было. Частота использования наркотических анальгетиков в обеих группах была сопоставима (3-7%).
Обсуждение
Преимущество КСЭА состоит в том, что она обеспечивает быстрое наступление достаточной для выполнения оперативного вмешательства глубины сенсорного и моторного блока и имеет возможность пролонгировать анестезию/анальгезию с помощью эпидурального катетера. Вследствие этого КСЭА решает проблему, связанную с изолированной спинальной анестезией, когда обычная доза местного анестетика обеспечивает эффект лишь на определённое фиксированное время. Изолированная эпидуральная анестезия для развития эффекта центральной блокады требует значительно больше времени и дозы анестетика. При КСЭА возможно снижение дозы препарата, вводимого в субарахноидальное пространство, что уменьшает риск развития высокого блока, гипотензии и токсичности анестетика, при этом имеется возможность компенсировать неадекватный блок эпидуральной анестезией, пролонгировать его, обеспечить анестезию и надёжную ней-ровегетативную защиту в ближайшем послеоперационном периоде [22-24].
Для расширения границ блокады при КСЭА требуются меньшие дозы анестетика, что, возможно, связано с повышенной проницаемостью перфорированной твёрдой мозговой оболочки и существованием частичной блокады вышележащих корешков [23].
Частота встречаемости гипотензии при эпидуральной анестезии - от 15 до 52% [25-27], при спинальной анестезии - от 5 до 60% [11, 28-30], при комбинированной спинально-эпи-дуральной анестезии - от 9,7 до 56,3% [11, 31]. Такая ширина диапазона связана с различным описанием понятия гипотензии, интервалами между измерениями артериального давления и способами измерения (инвазивный способ или нет); возрастом и полом пациентов, видом оперативного вмешательства; дозой вводимого анестетика; наличием сопутствующих заболеваний (артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения), дизайном исследования и методами, используемыми для сбора данных.
Предыдущие исследования показали, что женщины, у которых проводилась операция кесарево сечение в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (целевой уровень сенсорного блока Т4), имели меньшее количество эпизодов гипотензии, чем женщины, оперированные в условиях эпиду-ральной или спинальной анестезии [3, 5].
Таблица 4
Преобладающий тип регуляции нервной системы у пациентов группы 1 и 2 до индукции анестезии
Преобладающий тип регуляции нервной системы у пациентов до индукции анестезии
Группа 1
Группа 2
Умеренно выраженная симпатикотония (индекс Кердо выше физиологической нормы), % 23,3
Индекс Кердо в пределах физиологической нормы с преобладанием симпатического тонуса, % 10,0
Индекс Кердо в пределах физиологической нормы с преобладанием парасимпатического тонуса, % 40,0
Умеренно выраженная ваготония (индекс Кердо ниже физиологической нормы), % 26,7
53,9
19.2 11,6
15.3
30
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2018; 63(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-27-32 Оригинальная статья
Частота встречаемости брадикардии при нейроаксиальных методах регионарной анестезии составила от 13 до 30% [26, 32], тошноты и рвоты - от 6 до 25% [31, 32], аритмий - до 2% [32].
Известно, что пациенты с высокой чувствительностью периферического хеморефлекса характеризуются изменениями рефлекторной регуляции кардиореспираторной системы, что выражается в снижении чувствительности артериального баро-рефлекса [33]. Данные изменения являются причиной того, что функциональные резервы сердечно-сосудистой системы у данной категории пациентов резко ограничиваются, и компенсаторные реакции не в состоянии справиться с негативным влиянием анестезии на гемодинамику.
Это отчётливо проявляется при проведении спинальной и эпидуральной анестезии у гинекологических пациенток с различной чувствительностью периферического хеморефлекса [8, 9]. У пациенток с высокой чувствительностью периферического хеморефлекса в сравнении с пациентками со средней и низкой чувствительностью периферического хеморефлекса, к 30 минуте течения спинальной анестезии происходило более выраженное снижение АДср (на 42%) (р < 0,05), ОПСС (на 42%), ЧСС (на 23%) и менее выраженное компенсаторное увеличение УИ (на 47%) (р < 0,05) и СИ (на 14%) (р < 0,05), что и стало причиной гипотензии у 46% пациенток. У пациенток со средней чувствительностью периферического хеморефлекса частота ги-потензии при проведении спинальной анестезии составила 18%, а у пациенток с низкой чувствительностью периферического хеморефлекса гипотензия не наблюдалась [8].
При проведении эпидуральной анестезии была выявлена сходная зависимость, но выраженная в меньшей степени. Так, у пациенток с высокой чувствительностью периферического хе-морефлекса в сравнении с пациентками со средней чувствительностью периферического хеморефлекса к 40-й минуте течения эпидуральной анестезии происходило более выраженное снижение АДср (на 33%) (р < 0,05), ОПСС (на 43%), ЧСС (на 26%) и менее выраженное компенсаторное увеличение УИ (на 44%) (р < 0,05) и СИ (на 13%) (р < 0,05), что и стало причиной гипотензии у 24% пациенток. У пациенток со средней чувствительностью периферического хеморефлекса частота гипотензии при проведении эпидуральной анестезии составила 6% [9].
Однако при проведении КСЭА статистически достоверных различий между группами выявлено не было, что, скорее всего, связано с более гладким течением данной анестезии и значительно меньшим количеством возникновения критических эпизодов. Частота встречаемости гипотензии при КСЭА в данном исследовании составила 6,7% у пациенток с высокой чувствительностью периферического хеморефлекса и 3,8% у пациенток со средней чувствительностью. Возможно, это связано с тем, что при КСЭА снижаются дозы препаратов, вводимых как в суба-рахноидальное, так и в эпидуральное пространство, и в связи с различным временем начала действия препаратов формирование устойчивого сенсорного и моторного блоков растянуто во времени и происходит более мягко, без выраженного воздействия на гемодинамику.
Также вышесказанное объясняет минимальную частоту развития ПОТР при КСЭА в данном исследовании. По данным ряда авторов, ПОТР при проведении гинекологических операций наблюдается относительно часто и может достигать 75%. Это связано с тем, что гинекологические пациентки изначально входят в группу риска возникновения данного осложнения из-за хирургических особенностей гинекологических операций, влияния гормональных факторов, молодого возраста, повышенной эмоциональной лабильности, использования для послеоперационного обезболивания промедола и других ^-агонистов [34].
Быстрое понижение артериального давления (до 80 мм рт. ст. и ниже) при анестезии часто сопровождается развитием тошноты и рвоты [6, 34], что свидетельствует о значительной роли гемодинамических нарушений в генезе ПОТР и ещё раз подтверждает полученные нами данные.
ВЫВОДЫ
1. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия у большинства гинекологических пациенток протекает гладко. При КСЭА возможно снижение дозы препарата, вводимого в субарахноидальное пространство, что уменьшает риск развития высокого блока, гипотензии и токсичности анестетика, при этом
имеется возможность компенсировать неадекватный блок эпидуральной анестезией.
2. При проведении КСЭА из интраоперационных критических инцидентов выявляется гипотензия. Частота встречаемости гипотензии при проведении КСЭА, в отличие от спинальной и эпидуральной анестезии, крайне низкая и не зависит от чувствительности периферического хеморефлекса. Она составила 6,7% у пациенток с высокой чувствительностью периферического хеморефлекса и 3,8% у пациенток со средней чувствительностью.
3. КСЭА можно считать анестезией выбора у пациенток с высокой чувствительностью периферического хеморефлекса, так как вазодилятация, менее выраженная при КСЭА, в достаточной мере компенсируется увеличением УИ и СИ.
Финансирование. Представленная работа поддержана Российским фондом фундаментальных исследований, проект № 16-34-60147 mol_a_dk.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е РА Т У РА (п.п. 1-5, 10-17, 22-24, 26-34 см. References)
6. Светлов В.А. Глава 30: Осложнения регионарной анестезии. В кн.: Бунятян А.А, Мизикова В.М., ред. Анестезиология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011: 561-74.
7. Иржак Л.И., Поляков П.В., Осколкова Е.М. Функциональные пробы для оценки легочного дыхания. Физиология человека. 2001; 27(3): 95-9.
8. Головатая М.В. Анализ критических инцидентов при проведении спинальной анестезии у гинекологических больных с различной чувствительностью периферического хеморефлекса. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2016; 10(2): 97-104.
9. Головатая М.В., Дынько И.Ф. Особенности течения эпидуральной анестезии у гинекологических больных с различной толерантностью к транзиторной гипоксии и гиперкапнии. Кубанский научный медицинский вестник. 2015; (2): 32-6.
18. Вейн А.М. Заболевания вегетативной нервной системы. М.: Медицина; 1991.
19. Киеня А.И., Бандажевский Ю.И. Здоровый человек: основные показатели. Минск: Экоперспектива; 1997.
20. Овечкин А.М., Политов М.Е. Послеоперационное обезболивание с точки зрения доказательной медицины. Вестник интенсивной терапии. 2016; (2): 51-60.
21. Гельфанд Б.Р. Анестезиология и интенсивная терапия: Практическое руководство. М.: Литтерра; 2006.
25. Гаряев Р.В. Длительная эпидуральная анальгезия и артериальная гипотензия. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2011; 5(1): 25-34.
REFERENCES
1. Rawal N., Holmstrom B., Crowhurst J.A., Van Zundert A. The combined spinal epidural technique. Anesthesiol. Clin. North America. 2000; 18: 267-95.
2. Holmstrom B., Laugaland K., Rawal N., Hallberg S. Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopaedic surgery. Can. J. Anaesth. 1993; 40(7): 601-6.
3. Rawal N., Schollin J., Wesstrom G. Epidural versus combined spinal epidural block for Cesarean section. Acta Anaesthesiol. Scand. 1988; 32(1): 61-6.
4. Rawal N., Van Zundert A., Holmstrom B., Crowhurst J.A. Combined spinal-epidural technique. Reg. Anesth. 1997; 22: 406-23.
5. Thoren T., Holmstrom B., Rawal N., Schollin J., Lindeberg S., Skeppner G. Sequential combined spinal epidural block versus spinal block for ce-sarean section: effects on maternal hypotension and neurobehavioral function of the newborn. Anesth. Analg. 1994; 78: 1087-92.
6. Svetlov V.A. Chapter 30: Complications of regional anesthesia. In: Bunyatyan A.A, Mizikova V.M., eds. Anesthesiology: National Guide [Anesteziologiya: natsional'noe rukovodstvo]. Moscow: GEOTAR-Media; 2011: 561-74. (in Russian)
7. Irzhak L.I., Polyakov P.V., Oskolkova E.M. Functional tests of pulmonary respiration. Fiziologiya cheloveka. 2001; 27(3): 95-9. (in Russian)
8. Golovataya M.V. Analysis of critical incidents during spinal anesthesia in gynecologic patients with different sensitivity of peripheral chemo-reflex. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli. 2016; 10(2): 97-104. (in Russian)
9. Golovataya M.V., Dyn'ko I.F. Features during epidural anesthesia in gynecological patients with different tolerance to transient hypoxia and hypercapnia. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik. 2015; (2): 32-6. (in Russian)
10. Bromage P.R. Epidural Analgesia. Philadelphia, Pennsylvania: WB Saunders; 1978: 40-2.
11. Klasen J., Junger A., Hartmann B., Benson M., Jost A., Banzhaf A., et al. Differing incidences of relevant hypotension with combined spinalepidural anesthesia and spinal anesthesia. Anesth. Analg. 2003; 96(5): 1491-5.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2018; 63(1)
31
12. Paix A.D., Runciman W.B., Horan B.F., Chapman M.J., Currie M. Crisis management during anaesthesia: hypertension. Qual. Saf. Health Care. 2005; 14(3): e12.
13. Cheung C.C., Martyn A., Campbell N., Frost S., Gilbert K., Michota F., et al. Predictors of intraoperative hypotension and bradycardia. Am. J. Med. 2015; 128(5): 532-8.
14. Heintz K.M., Hollenberg S.M. Perioperative cardiac issues: Postoperative arrhythmias. Surg. Clin. North Am. 2005; 85: 1103-14.
15. Gaba D.M., Fish K.J., Howard S.K. Crisis Management in Anesthesiology. Elsevier; 2015: 117-21.
16. Barone J.E., Tucker J.B., Cecere J., Mi-Yung Y. Hypothermia does not result in more complications after colon surgery. Am. Surg. 1999; 65(4): 356-9.
17. Yamada T., Tsutsui M., Sugo Y., Sato T., Akazawa T., Sato N., et al. Multicenter study verifying a method of noninvasive continuous cardiac output measurement using pulse wave transit time: a comparison with intermittent bolus thermodilution cardiac output. Anesth. Analg. 2012; 115(1): 82-7.
18. Vein A.M. Diseases of the Autonomic Nervous System [Zabolevaniya vegetativnoy nervnoy sistemy]. Moscow: Meditsina; 1991. (in Russian)
19. Kienya A.I., Bandazhevskiy Yu.I. Healthy Man: Main Indicators [Zdorovyy chelovek: osnovnye pokazateli]. Minsk: Ecoperspectiva; 1997. (in Russian)
20. Ovechkin A.M., Politov M.E. Postoperative analgesia in terms of evidence-based medicine. Vestnik intensivnoy terapii. 2016; (2): 51-60. (in Russian)
21. Gel'fand B.R. Anesthesiology and Intensive Care: A Practical Guide [Anesteziologiya i intensivnaya terapiya: Prakticheskoe rukovodstvo]. Moscow: Litterra; 2006. (in Russian)
22. Brownridge P. Epidural and subarachnoid analgesia for elective Caesar-ean section. Anesthesia. 1981; 36(1): 70.
23. Carrie L.E.S. Extradural spinal or combined block for obstetric surgical anaesthesia. Br. J. Anaesth. 1990; 65(2): 225-33.
24. Stacey R.G., Watt S., Kodim M.G., Morgan B.M. Single space con-
bined spinal-extradural technique for analgesia in labor. Br. J Anaesth. 1993; 71(4): 499-502.
25. Garyaev R.V. Long-term epidural analgesia and arterial hypotension. Re-gionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli. 2011; 5(1): 25-34. (in Russian)
26. Ezri T., Zahalka I., Zabeeda D., Feldbrin Z., Eidelman A., Zimlichman R., et al. Similar incidence of hypotension with combined spinal-epidural or epidural alone for knee arthroplasty. Can. J. Anesth. 2006; 53(2): 139-45.
27. Vricella L.K., Louis J.M., Mercer B.M., Bolden N. Impact of morbid obesity on epidural anesthesia complications in labor. Am. J. Obstet. Gynecol. 2011; 205(4): 370.e1-6.
28. Brenck F., Hartmann B., Katzer C., Obaid R., Brüggmann D., Benson M., et al. Hypotension after spinal anesthesia for cesarean section: identification of risk factors using an anesthesia information management system. J. Clin. Monit. Comput. 2009; 23: 85-92.
29. Hartmann B., Junger A., Klasen J., Benson M., Jost A., Banzhaf A., et al. The incidence and risk factors for hypotension after spinal anesthesia induction: an analysis with automated data collection. Anesth. Analg. 2002; 94(6): 1521-9.
30. Mojica J.L., Meléndez H.J, Bautista L.E. The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia: the results from a randomized controlled trial. Anesth. Analg. 2002; 94(2): 432-7.
31. Wang X., Xu J.M., Zhou F., He L., Cui Y.L., Li Z.J. Maternal position and development of hypotension in patients undergoing cesarean section under combined spinal-epidural anesthesia of intrathecal hyperbaric ropivacaine. Med. SciMonit. 2015; 21: 52-8.
32. Carpenter R.L., Caplan R.A., Brown D.L., Stephenson C., Wu R. Incidence and risk factors for side effects of spinal anesthesia. Anesthesiology. 1992; 76(6): 906-16.
33. Gonzalez C., Nurse C.A., Peers C. Arterial Chemoreceptors (Experimental Medicine and Biology). Springer; 2009.
34. Finucane B.T. Complications of Regional Anesthesia. Springer; 2007.
Поступила 01.11.2017 Принята к печати 25.11.2017
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 617-089.5:616.137.73-005.7-021.6
Сюткина И.П., Хабаров Д.В., Королёва Е.Г., Смагин А.А.
ОПТИМИЗАЦИЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ С ПОМОЩЬЮ АНАЛИЗА МАРКЕРОВ СТРЕСС-РЕАКЦИИ
Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии -филиал Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской
академии наук», 630117, Новосибирск, Россия
Цель исследования - оценить эффективность методов периоперационного обезболивания при эмболизации маточных артерий (ЭМА) на основе комплексного анализа динамики клинических и иммуно-биохимических показателей стресс-реакции.
Материал и методы. Пилотное рандомизированное исследование 92 пациенток с ЭМА. Три группы: 1-я группа - обезболивание с использованием регионарной анальгезирующей депо-инъекции (РДИ) (n = 32); 2-я - обезболивание нефопамом и промедолом (n = 30); 3-я - кетопрофеном и промедолом (n = 30). Оценены в динамике иммуно-биохимический профиль стресс-реакции, выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).
Результаты. После ЭМА увеличиваются концентрации IL-1, IL-6, TNFa, IL-4, IL-10, CRP, АКТГ, кортизола, уровень гликемии. Болевой синдром регистрируется в 100% случаев. Уровень выраженности стресс-реакции и болевых ощущений был статистически значимо выше во второй и третьей группах. Менее выраженный болевой синдром и более быстрая стабилизация уровня АКТГ, кортизола, цитокинового профиля, уровня гликемии свидетельствует о минимизации проявлений хирургического стресса на фоне применения РДИ. Заключение. Выявлена высокая эффективность РДИ по сравнению со стандартными схемами обезболивания.
Ключевые слова: эмболизация маточных артерий; стресс-реакция; болевой синдром; провоспалительные и противовоспалительные цитокины.
Для цитирования: Сюткина И.П., Хабаров Д.В., Королёва Е.Г., Смагин А.А. Оптимизация периоперационного обезболивания при эмболизации маточных артерий с помощью анализа маркеров стресс-реакции. Анестезиология и реаниматология. 2018; 63(1): 32-37. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-32-37
Для корреспонденции: Хабаров Дмитрий Владимирович, д-р мед. наук, ведущ. науч. сотр. лаб. оперативной хирургии и лимфодетоксикации, зав. отделением анестезиологии и реанимации НИИКЭЛ - филиал ИЦиГ СО РАН. E-mail: [email protected]
32
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2018; 63(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-32-37 Оригинальная статья
