CC BY
11Акушерский анестезиолог -эпидуральной анальгезии операции кесарева сечения
Возвращаясь к статье о конверсии эпидуральной анальгезии родов в анестезию для кесарева сечения, опубликованной в сентябрьском номере «Вестника акушерской анестезиологии» №9(23), мы продолжаем обсуждение этой интересной и важной темы.
В марте 2019 года в Acta Anaesthesiological Scandinavica
(Анестезиологический журнал
Скандинавии) Jennifer L. Wagner et al. опубликовали весьма интересную статью. Ее авторы предположили, что неакушерские анестезиологи по сравнению с акушерскими
анестезиологами используют наиболее часто общую анестезию при экстренном кесаревом сечении у рожениц с эпидуральной анальгезией родов.
Чтобы определить, является ли профиль анестезиолога фактором риска общей анестезии, авторы
ретроспективно оценили частоту использования общей анестезии у рожениц с эпидуральной анальгезией родов, которым впоследствии потребовалось экстренная операция кесарева сечения. Чтобы
стандартизировать практику, авторы рассмотрели только те случаи, которые произошли во время ночных дежурств, в выходные и праздничные дни.
Было отобрано 1820 случаев, когда роженицам с эпидуральной анальгезией
ключ к успешной конверсии родов в анестезию для
родов требовалось проведение экстренного кесарева сечения. Анестезию в 912 случаях проводил акушерский анестезиолог, а в 908 случаев — неакушерский анестезиолог. Общая анестезия была использована только в 16 из этих случаев. Общая анестезия с большей вероятностью будет проводиться анестезиологами общего профиля (1,54% или 14/908 по сравнению с 0,22% или 2/912; P = 0,002).
Это исследование показывает, что акушерский анестезиолог может быть предиктором снижения частоты использования общей анестезии у рожениц с эпидуральной анальгезией родов, которым требуется экстренная операция кесарева сечения.
В октябре 2019 года Elin eb Bjornestad и Michael F. Haney в Acta Anaesthesiological Scandinavica
публикуют авторскую статью «Акушерский анестезиолог — ключ к успешной конверсии эпидуральной анальгезии родов в анестезию для операции кесарева сечения», с которой мы и хотим вас познакомить.
Тактика анестезии у рожениц при экстренной операции кесарева сечения (КС) является сложным аспектом практики акушерской анестезиологии. Срочность родоразрешения влияет на метод анестезии из-за ограничения
времени после принятия решения о родоразрешении до извлечения плода. Учитывая общеизвестные риски, связанные с общей анестезией и экстренным КС, в каких случаях мы можем использовать нейроаксиальную технику безопасно для роженицы и плода? Является ли это результатом специализированной подготовки
анестезиологов, работающих в родильных учреждениях, к более частому применению нейроаксиальной анестезии в данных условиях? В то время, как спинальная анестезия получила широкое распространение, даже в ограниченных временных рамках от принятия решения до извлечения плода, эпидуральная анестезия должна использоваться, если был установлен эпидуральный катетер для анальгезии родов. Частота использования общей анестезии может быть сокращена, если анестезиолог, участвующий в экстренной операции КС, является специалистом в области акушерской анестезиологии, а не общего профиля.
Предполагается, что отказ от общей анестезии или применение
нейроаксиальной анестезии при экстренном КС в родах снижает риск интранаркозного пробуждения,
гипоксии, связанной с общей анестезией, а также неудачной интубации или аспирации содержимым желудка. Использование нейроаксиальной
анестезии также широко признано благоприятным в отношении снижения болевого синдрома после операции. Проведение конверсии эпидуральной
анальгезии в анестезию может обеспечить адекватную хирургическую анестезию несмотря на то, что она требует больше времени, которое и так может быть ограничено, учитывая небольшой интервал времени от принятия решения до извлечения плода. С другой стороны, роженицы обычно предпочитают находиться в сознании во время родов, естественных или кесарева сечения, и, как анестезиологи, мы должны стараться обеспечить им это даже в экстренной ситуации, поскольку негативный опыт беременности и родов в наибольшей степени способствует страху будущих родов у женщин.
Некоторые анестезиологи
решительно выступают против конверсии и считают необходимым проведение спинальной анестезии, даже если эпидуральная анальгезия родов вполне адекватна. Причина, как правило, заключается в том, что качественная эпидуральная анестезия не может быть достигнута экстренно в такой ситуации, и общая анестезия имеет гораздо более быстрое и надежное начало, хотя в литературе мало или вообще нет доказательств в поддержку этих утверждений. Это заявление противоречит опубликованным
руководствам Королевского колледжа анестезиологов для обеспечения лучшей практики анестезии при экстренных операциях кесарева сечения. Они предполагают, что приемлемый уровень общей анестезии у рожениц, получающих эпидуральную анальгезию родов, должен составлять не более 3%.
В соответствии с руководящими принципами Национального института здравоохранения и здравоохранения в Великобритании общая анестезия должна использоваться менее чем в 1% при плановых операциях кесарева сечения и менее чем 5% — при экстренных.
Чтобы достичь рекомендуемой частоты нейроаксиальной анестезии при КС, конверсия эпидуральной анальгезии в анестезию должна быть методом выбора. Качество эпидуральной анальгезии родов может иметь важное значение для успешной конверсии в анестезию для КС. Тем не менее, факторы риска неудачной конверсии не определены в литературе единообразно, но все же хорошо изучены. Чаще всего сообщается о длительной эпидуральной анальгезии, количестве внезапно возникших острых болей и дополнительных введениях местного анестетика, традиционной эпидуральной технике по сравнению с комбинированной спинально-
эпидуральной (КСЭА), высоком росте роженицы, установкой катетера неакушерским анестезиологом,
срочностью кесарева сечения и ожирением роженицы. В статье Jennifer L. Wagner et al. не было информации о продолжительности или качестве анальгезии родов до экстренного кесарева сечения.
Эти исследования, описывающие неудачную конверсию, носили наблюдательный и ретроспективный характер и подвержены предвзятости и
ошибкам, которые влияют на их интерпретацию. Несмотря на то, что КСЭА доказала свою высокую надежность при обезболивании родов, пока нет убедительных доказательств того, что эпидуральный катетер, установленный как часть КСЭА, обеспечивают более высокий уровень успеха при конверсии анальгезии в анестезию. В систематическом обзоре и мета-анализе Bauer et al. определили только три фактора риска, связанных с неудачной конверсией: количество дополнительных болюсов местного анестетика, неакушерский анестезиолог и срочность кесарева сечения. Эти результаты были подтверждены в более поздних исследованиях, показывающих, что эпидуральный катетер вероятнее всего будет использовать специалист в акушерской анестезиологии по сравнению со специалистом общего профиля. Riley et al. показали, что эпидуральная анальгезия у рожениц, начатая неакушерскими
анестезиологами, была связана с более низкой частотой адекватной конверсии в анестезию при КС. В этом обзоре эпидуральная анальгезия родов, выполненная акушерскими
анестезиологами, имела частоту неудачной конверсии 2,9% по сравнению с 11,8% в группе специалистов общего профиля. В исследовании, проведенном Campbell et al., сообщалось о серии случаев общей анестезии в этих условиях — 5,5% для группы специалистов общего профиля и 1,2%, когда работал акушерский
анестезиолог. Результаты Wagner et al. формально не проверяли, являлся ли анестезиолог общего профиля фактором более высокого риска проведения общей анестезии, так как не было никакого предполагаемого контроля над тем, какой анестезиолог вел пациентку, была ли рандомизация по обучению акушерской анестезиологи или нет. Тем не менее, обсервационный анализ показал, что наличие опытного акушерского анестезиолога было связано со снижением частоты использования общей анестезии у рожениц при конверсии, когда требуется экстренное кесарево сечение, по крайней мере, в этой группе.
Не существует простого объяснения, почему общая частота неудачных конверсий кажется намного ниже, а частота успешных конверсий намного выше, если их проводят анестезиологи работающие в акушерстве. Предполагается, что более эффективная эпидуральная техника в опытных и умелых руках снизит риск неудачной конверсии в целом. Успех также связан с дозированием местного анестетика и оценкой клинического эффекта, а также с оптимальной подготовкой пациентки. Более высокие показатели успеха могут быть объяснены лишь некоторыми различиями в технике или навыках. Акушерский анестезиолог, знакомый с ходом родов, раньше обратит внимание, если эпидуральная анальгезия будет неадекватна и нуждается в оптимизации. Акушерский анестезиолог будет
внимательно наблюдать за роженицей, отслеживать количество
дополнительных болюсов или причину внезапно возникшей острой боли и решать эти проблемы. При необходимости возможно будет произведена повторная установка эпидурального катетера, если катетер и введение анестетика не будут оптимально функционировать, чтобы подготовиться к обеспечению безопасной конверсии из анальгезии в анестезию, если это необходимо.
Хорошо функционирующий
эпидуральный катетер необходим для того, чтобы избежать общей анестезии, когда есть ограничения по времени. Palanisamy et г! показали в своем ретроспективном обзоре низкий уровень КС, нуждающихся в общей анестезии, на основе агрессивной замены
субоптимальных функционирующих эпидуральных катетеров. Акушерский анестезиолог может также до проведения анестезии подтянуть эпидуральный катетер на 1 см, увеличивая таким образом процент успешных преобразований
эпидуральной анальгезии в анестезию. Тесное общение с акушерской бригадой, выявляющее тех рожениц, которые, скорее всего, нуждаются в операции кесарева сечения, может снизить риск неудачных конверсий.
Срочность операции кесарева сечения также может быть фактором риска неудачной конверсии в анестезию, по причине того, что анестезиолог разрешает начать операцию до
наступления адекватного сенсорного блока. Тем не менее, роженицам при срочном родоразрешении следует проводить нейроаксиальную анестезию, чтобы снизить риск неонатальных и/или материнских осложнений. Идеальный интервал между решением об операции кесарева сечения и разрезом (DDI) или интервал между решением об операции кесарева сечения и извлечением (DDD) остается спорным (примечание редактора: а еще есть интервал от момента поступления в операционную до извлечения). Несмотря на то, что многим учреждениям не удается достичь универсального 30-минутного интервала в экстренной ситуации, никаких убедительных доказательств повышения частоты осложнений новорожденных не выявлено. Анестезиологи часто утверждают, что использование ОА намного быстрее, чем эпидуральная конверсия, и, по крайней мере, в наиболее экстренных случаях следует отдавать предпочтение ОА, хотя в литературе нет доказательств, подтверждающих это утверждение. Однако, если используется конверсия уже установленного эпидурального катетера, необходимо рассмотреть некоторые дополнительные аспекты. Время, необходимое для подготовки к экстренному кесареву сечению, может зависеть от выбранного раствора для эпидуральной анестезии. Идеальное анестезиологическое решение должно обеспечивать быструю, предсказуемую и надежную конверсию эпидуральной анальгезии родов в анестезию для
кесарева сечения. В мета-анализе Hillyard et al, оценивающем эффективность различных местных анестетиков для конверсии, лидокаин 20 мг/мл с адреналином и фентанилом был самым быстрым препаратом для начала кесарева сечения. Добавление бикарбоната натрия в раствор лидокаина может еще больше сократить время начала анестезии. Hillyard пришел к выводу, что лидокаин был самым быстрым, а бупивакаин и левобупивакаин (5 мг/мл) были наименее эффективными. Лучшее качество анестезии наблюдалось при использовании ропивакаина 7,5 мг/мл. Использование 30 мг/мл 2-хлорпрокаина не соответствовало критериям включения в этот обзор. Однако было показано, что 2-хлорпрокаин вызывает быстрое и надежное начало анестезии и может быть использован при его наличии.
Другой важной проблемой проведения конверсии может быть компромисс между профилактикой системной токсичности местного анестетика или чрезмерно высоким блоком с одной стороны, и снижением времени начала операции — с другой. Транспортировка из родильного отделения в операционный зал часто является основной причиной задержки времени от принятия решения до разреза. Чтобы сократить интервал DDI, введение местного анестетика может начаться в родильном зале (примечание редактора: важный момент введения анестетика в родильном зале - это
наличие необходимого оборудования и препаратов для обеспечения помощи при возникновении высокого спинального блока, системной токсичности или остановки сердца. В противном случае введение анестетика должно быть отложено до операционной). Введение небольших болюсов местного анестетика перед транспортировкой роженицы (например, 5 мл) с последующим введением еще одного болюса по прибытию в операционный зал безопасно в контексте специально выделенного персонала, включая акушерского анестезиолога. Высокий или тотальный спинальный блок, требующий интубации и вентиляции, маловероятен, если доза вводится в адекватно работающий эпидуральный катетер. Раннее выявление
установленного эпидурального катетера субдурально, возможно благодаря тщательным наблюдением за роженицей и постоянным общением с акушерами.
Таким образом, акушерский анестезиолог может снизить риск задержки кесарева сечения первой категории срочности, постоянно и тщательно оценивая рожениц с эпидуральной анальгезией родов и тесно общаясь с акушером. Выявление рожениц с неадекватной анальгезией и
высоким риском кесарева сечения может обеспечить в будущим адекватную конверсию при ранней и агрессивной тактике и достаточном опыте в акушерской анестезиологии. Когда происходят экстренные ситуации, транспортировка часто занимает большую часть времени DDI. Специалист может начать введение анестетика для эпидуральной анестезии в родовой и до прибытия в операционный зал, что сокращает время до начала анестезии. Знание местных протоколов и логистики имеют основополагающее значение для ведения экстренных ситуаций. Хотя достичь 5% уровень неудачной конверсии может быть трудно. Это может быть хорошим стимулом для будущих проспективных исследований. Сосредоточение внимания на стандартизации наших методов может быть важным фактором для увеличения успеха преобразования эпидуральной анестезии родов в анестезию при экстренных операциях.
Bjornestad E. and Haney M. An obstetric anaesthetist — A key to successful conversion of epidural analgesia to surgical anaesthesia for caesarean delivery? Acta Anaesthesiol Scand, 2019
