CC BY
27
II. ХИРУРГИЯ
ПРИЧИНЫ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
МРНТИ 76.29.29.
Мадьяров В.М.
Казахстанско-Российский медицинский университет, Кафедра хирургических болезней, г. Алматы, Казахстан
ОБ АВТОРАХ
Мадьяров Валентин Манарбекович
- д.м.н., заведующий кафедрой хирургических болезней КРМУ, [email protected]
Аннотация
На основе анализа лечения 2650 больных с острой кишечной непроходимостью изучены причины неблагоприятных исходов. Это атипичность и стертость клинической картины, рост доли обтурирующих толстую кишку опухолей, позднее поступление больных, переоценка эффективности консервативной терапии, фактические и тактические ошибки в дооперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах.
Ключевые слова
кишечная непроходимость, исходы, сложности клиники, ошибки
Жедел ¡шек кедергю кезшдеп колайсыз нэтижелердщ ceöenTepi
Мадьяров В.М.
Казак,стан-Ресей медицина университет! Хирургиялык, аурулар кафедрасы, Алматы к,., Казахстан
АВТОРЛАР ТУРАЛЫ
Мадьяров Валентин Манарбекович - м.р.д., хирургиялык аурулар кафедрасынын менгерушс, КРМУ, [email protected]
Ацдатпа
Жедел ¡шектщ кедерш бар 2650 наукастыц емделун талдау непзнде колайсыз нэтижелердщ себептер1 зерттел1нд1. Б±л клиникалык кер1нЫц жойылуы, ток 0ек ¡актер1нщ пайыздык артуы, наукастардыц кеш тусу1, консервативт терапия тшмдшИн кайта баталау, отата дей1нп, отадан кейнп кезецдердеп накты жэне тактикалык кателер.
Туйш сездер
¡шек кедерпЫ, нэтиже, клиникасынын киындыктары, кателтер
Causes of adverse reasons for Acute Intestinal Imponderability
V.M. Madyarov
Kazakh-Russia Medical University, Department of Surgical Diseases, Almaty city, Kazakhstan
ABOUT THE AUTHORS Madyarov V.M. - M.D., head of the Department of surgical diseases KRMU, [email protected]
Abstract
The causes of unfavorable outcomes have been studied from the analysis of the treatment of 2650 patients with acute ileus. These causes are an atypical asymptomatic clinical picture, the increase of amount of tumors obstruent the large intestine, retarded admission of the patients, the overestimation of conservative therapy efficacy, virtual and tactical errors during preoperative, intraoperative and postoperative periods.
Keywords
bowel obstruction, fates, complications of clinic, mistakes.
Введение
Несмотря на достижение современной хирургии, все еще наиболее грозной патологией в ургентной хирургической практике остается острая кишечная непроходимость, летальность при которой составляет от 13 до 26% [1- 5]. Это требует серьезного изучения причин неблагоприятных исходов и поиска новых более совершенных методов диагностики, хирургического лечения, интенсивной предоперационной и послеоперационной терапии.
Цель исследования
Выявить причины неблагоприятных исходов после острой кишечной непроходимости (ОКН).
Материал и методы
Под нашим наблюдением находилось 123 пациента с острой кишечной непроходимостью. Мужчины составили 44%, женщины - 56%, в возрасте от 12 до 96 лет.
Основной метод обследования - обзорная рентгеноскопия брюшной полости, по показаниям - контрастное исследование тонкой кишки (пассаж), использование контрастных меток по Ю. Л. Шалькову, при толстокишечной непроходимости - ирригоскопия и -графия.
Результаты и обсуждение
Частота спаечной кишечной непроходимости в среднем составила 70%, с колебаниями в различные годы от 65 до 73%. Отмечается неуклонный рост обтурационной толстокишечной непроходимости на почве злокачественных опухолей (от 1,8% в 1959-1963 гг. до 10-14% в последние годы), тогда как частота других форм ОКН пребывает на стабильном уровне. Так, странгуляцион-ные формы ОКН в 1959-63 гг. составляли 6,5%, в последующие годы колеблются в пределах 3,23,8%.
Клиническая картина кишечной непроходимости в большинстве случаев довольно типична: периодические или схваткообразные боли, задержка стула и газов, вздутие живота. Выраженность их зависит от формы, тяжести, уровня непроходимости кишечника и длительности заболевания. Типичная клиническая картина была у 82,2% больных, у 13% она была стертой, у 4,8% - атипичной.
Характерная рентгенологическая картина (наличие чаш Клойбера) отмечена у 57,4% больных, у 17,7% был выраженный в различной степени метеоризм, у 24,9% больных рентгенологическая симптоматика не была выражена.
Следует отметить, что при странгуляционной непроходимости отсутствие в 13% случаев такого
кардинального симптома, как вздутие живота, отмечается у больных, поступающих в ранние сроки при бурно протекающих формах (узлообразова-ние, заворот кишечника на 360° и более), когда на первый план выступает висцеральный шок.
Атипичная и стертая клинические формы чаще наблюдались при спаечной кишечной непроходимости и обтурационной толстокишечной непроходимости, чаще на почве опухолей. Поздно поступало 34,4% больных. 72% этих больных не обращались за медицинской помощью, 28% обращались, из них 9% - в хирургические стационары, 4,8% - даже госпитализировались и наблюдались 1-2 дня.
Причиной поздней, нередко запоздалой операции в 21,6% явилась переоценка эффективности консервативной терапии. Кишечная непроходимость может считаться разрешенной, если после консервативных мероприятий, включая сифонную клизму, был обильный стул и отхождение газов, опал живот и полностью исчезли боли. Такие больные должны оставаться под наблюдением в стационаре в течение не менее 3 дней. В случае любых сомнений им дается несколько глотков жидкого бария для динамического наблюдения и своевременного выявления рецидива кишечной непроходимости, что имело место у 9,6% госпитализированных под наблюдение. 16% больных со стертой клинической картиной оперируется в сроки от 28 часов до 6 суток, нередко уже по поводу гангрены кишки, при недостаточно внимательном наблюдении и не использовании динамического рентгенологического контроля.
В остром периоде при неясной клинической картине рентгеноконтрастное исследование кишечника нередко требует длительного наблюдения, особенно при спаечной кишечной непроходимости - от 3-5 часов до суток, что непозволительно долго для больных, нуждающихся в операции. В этих случаях более эффективен метод рентгеноконтрастных меток по Ю.Л. Шалькову и соавт. (1989).
При толстокишечной непроходимости эффективна ирригоскопия. Пренебрежение этим методом также приводит к запоздалым операциям на фоне перитонита вследствие перфорации опухоли.
Важным является объем вмешательств при запущенных формах ОКН. Следует устранять причину, не расширяя операции, если нет соответствующих показаний к резекции кишки (ее гангрена). При тонкокишечной непроходимости эффективно применение назоинтестинального зонда Шалькова.
При резекции резко дилатированной приводящей петли тонкой кишки, прибегаем к наложению энтеро-энтероанастомоза типа Майдля
50
ВЕСТНИК ХИРУРГИИ КАЗАХСТАНА № 4-2017
с выведением в виде стомы приводящего конца кишки, с двойным дренированием (назога-стральным и энтеральным через энтеростому). При толстокишечной непроходимости (гангрена при завороте сигмы, опухоли) производим операцию типа Гартмана с восстановлением проходимости кишки во II этап.
При опасности развития пареза или его наличии показано чрескожная электростимуляция, ЛФК или электростимуляция кишечника через двухпросветный зонд, с расположением электродов в области верхней и нижней моторных зон кишечника (патент Республики Казахстан).
При гангрене кишки сложным является вопрос об объеме резекции. Существующие рекомендации об объеме резекции довольно широки - от 10 см приводящей и 20 см отводящей кишок, до 30 см приводящей и до 50 см отводящей [1, 5]. Ввиду чего в эксперименте и клиники нами разработан способ определения границ резекции нежизнеспособной кишки. Методика заключается во введении в брыжейку зоны некроза 10-15 мл 1% водного раствора метиленовой сини. Экспериментально и клинически доказано, что граница резекции от края распространения
Список литературы
1. Алиев М.А., Шальков Ю.Л. Хирургия острой кишечной непроходимости. - Алматы: «BrniM», 1996. - 256 с.
2. Андреев Г.Н., Ибадильдин А.С. Результаты лечения острой кишечной непроходимости // Материалы конференции, посвященной 100-летию профессора П.Л. Сельцовского. -М., 1998. - С. 59-64.
3. Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Вагненко С.С. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. - СПб.: Питер, 2001. - 469 с.
4. Кочнев А.С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта. - Казань: Изд. Казанского университета, 1984. - 288 с.
5. Петров В.П., Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость. - М.: Медицина, 1989. - 287 с.
препарата составляет 3 см (патент РФ 2279852 от 20.07.2006).
Таким образом, причина несвоевременного хирургического вмешательства, особенно при острой спаечной и обтурационной кишечной непроходимости, является позднее поступление больных, стертая и атипичная клиническая картина, переоценка эффективности консервативной терапии и пренебрежения к динамическому рентгеноконтрастному контролю состояния кишечника у госпитализированных под наблюдение больных.
При тонкокишечной непроходимости показан назогастроэнтеральный зонд Ю.Л. Шалькова или назоинтестинальный зонд двойного дренирования нашей конструкции с послеоперационной электростимуляцией зон регуляции моторики кишечника. При гангрене с резекцией кишки -анастомоз типа Майдля с выведением в виде стомы проксимального конца, с двойным дренированием. При толстокишечной непроходимости - операция типа Гартмана с отказом от наложения первичного анастомоза. Для определения границ резекции следует использовать предложенную нами красочную пробу.
References
1. Aliev M.A., Shal'kov Ju.L. Hirurgija ostroj kishechnoj neprohodimosti. - Almaty: «Bilim», 1996. - 256 s.
2. Andreev G.N., Ibadil'din A.S. Rezul'taty lech-enija ostroj kishechnoj neprohodimosti // Ma-terialy konferencii, posvjashhennoj 100-letiju professora P.L. Sel'covskogo. - M., 1998. - S. 59-64.
3. Kurygin A.A., Stojko Ju.M., Bagnenko S.S. Neotlozhnaja hirurgicheskaja gastrojenterologi-ja. - SPb.: Piter, 2001. - 469 s.
4. Kochnev A.S. Jekstrennaja hirurgija zheludoch-no-kishechnogo trakta. - Kazan': Izd. Kazansk-ogo universiteta, 1984. - 288 s.
5. Petrov V.P., Erjuhin I.A. Kishechnaja neprohodi-most'. - M.: Medicina, 1989. - 287 s.
