CC BY
121
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация и финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в разработке концепции, дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
ЛИТЕРАТУРА
1. Постинсультные когнитивные нарушения / Н.В. Вах-нина, Л.Ю. Никитина, В.А. Парфенов, Н.Н. Яхно // Неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова. — 2008. — № 22. — С.16—21.
2. Гусев, Е.И. Когнитивные нарушения при цереброваскулярных заболеваниях / Е.И. Гусев, А.Н. Боголепова. — М.: МЕДпресс-информ, 2013. — 176 с.
3. Захаров, В.В. Нарушения памяти / В.В Захаров, Н.Н. Яхно. — М.: Эксмо, 2001. — 160 с.
4. Зинкевич-Евстигнеева, ТД. Сказкотерапия здоровья. Заметки о клинической сказкотерапии / Т.Д. Зинкевич-Евстигнеева. — СПб.: Речь, 2014. — 176 с.
5. Лурия, А.Р. Высшие корковые функции / А.Р Лурия. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1969. — 280 с.
6. Парфенов, В.А. Ишемический инсульт / В.А. Парфенов, Д.Р Хасанова. — М.: МИА, 2012. — 228 с.
7. Парфенов, В.А. Когнитивные расстройства / В.А. Парфенов, В.В. Захаров, И.С. Преображенская. — М.: Ремедиум, 2014. — 192 с.
8. Семина, И.К. Семь сказок о здоровье / И.К. Семина. — СПб.: Речь, 2015. — 96 с.
9. Шкловский, В.М. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии / В.М. Шкловский, Т.Г. Визель. — М.: Издатель Секачев В., 2012. — 100 с.
10. Gates, N. Cognitive exercise and its role in cognitive function in older adults / N. Gates, M. Valenzuela // Curr. Psychiatry Rep. — 2010. — № 12. — Р20—27.
11. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome / R.S. Petersen, G.E. Smith, S.C. Waring [et al.] // Arch. Neurol. — 1999. — № 56. — Р303—308.
REFERENCES
1. Vahnina NV, Nikitina LJu, Parfenov VA, Jahno NN. Postinsul'tnye kognitivnye narushenija [The post-stroke cognitive impairment]. Nevrologija i psihiatrija im SS Korsakova [Neurology and Psychiatry SS Korsakov]. 2008; 22: 16-21.
2. Gusev EI, Bogolepova AN. Kognitivnye narushenija pri cerebrovaskuljarnyh zabolevanijah [Cognitive impairment in cerebrovascular diseases]. M: MEDpress-inform. 2013; 176 p.
3. Zaharov VV, Jahno NN. Narushenija pamjati [Memory Disorders]. M: Jeksmo [Eksmo]. 2001; 160 p.
4. Zinkevich-Evstigneeva TD. Skazkoterapija zdorov'ja: zametki o klinicheskoj skazkoterapii [Fairytale health; notes on clinical skazkoterapii]. Spb: Rech' [SPb: Speech]. 2014; 176 p.
5. Lurija AR. Vysshie korkovye funkcii [Higher cortical functions]. M: Izd-vo Mosk. un-ta [M: Univ. University Press]. 1969; 280 p.
6. Parfenov VA, Hasanova DR. Ishemicheskij insul't [Ischemic stroke]. M: MIA. 2012; 228 p.
7. Parfenov VA, Zaharov VV, Preobrazhenskaja IS. Kognitivnye rasstrojstva [Cognitive disorders]. M: Remedium. 2014; 192 p.
8. Semina IK. Sem' skazok o zdorov'e [Seven tales about health]. SPb: Rech' [SPb: Speech]. 2015; 96 p.
9. Shklovskij VM, Vizel' TG. Vosstanovlenie rechevoj funkcii u bol'nyh s raznymi formami afazii [Restoration of the speech function in patients with different forms of aphasia]. M: Izdatel' Sekachev V [M: Publisher Sekachev V]. 2012;
100 p.
10. Gates N, Valenzuela M. Cognitive exercise and its role in cognitive function in older adults. Curr Psychiatry Rep. 2010; 12: 20-27.
11. Petersen RS, Smith GE, Waring SC et al. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome. Arch Neurol. 1999; 56: 303-308.
© И.С. Малков, В.А. Филиппов, Х.М. Халилов, М.Р Тагиров, И.М. Габитов, А.М. Закиров, 2015 УДК 616.345-007.272
ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
с обтурационной толстокишечной непроходимостью
МАЛКОВ ИГОРЬ СЕРГЕЕВИЧ, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 420012, казань, ул. Муштари, 11, тел. +7-965-594-40-07, e-mail: ismalkov@yahoo.com
ФИЛИППОВ ВЯЧЕСЛАВ АНАТОЛЬЕВИЧ, канд. мед. наук, доцент кафедры хирургии ГБоу Дпо «казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 420012, казань, ул. Муштари, 11, тел. +7-917-900-43-52, e-mail: vyacheslav_f@mail.ru
ХАЛИЛОВ ХАЛИЛ МАГОМЕДГАДЖИЕВИЧ, канд. мед. наук, зав. отделением хирургии № 2 ГАуЗ ГкБ № 7 г. казани, Россия, 420103, казань, ул. Маршала чуйкова, 54, тел. +7-951-067-52-58 ТАГИРОВ МАРАТ РАВИЛЕВИЧ, канд. мед. наук, ассистент кафедры хирургии ГБоу Дпо «казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 420012, казань, ул. Муштари, 11, тел. +7-904-664-03-89
ГАБИТОВ ИРЕК МИННИГАРАФУТДИНОВИЧ, врач-хирург отделения хирургии № 2 ГАуЗ ГкБ № 7 г. казани,
Россия, 420103, казань, ул. Маршала чуйкова, 54, тел. +7-904-662-72-76
ЗАКИРОВ АЗАТ МИДХАТОВИЧ, врач-хирург отделения хирургии № 2 ГАуЗ ГкБ № 7 г. казани, Россия,
420103, казань, ул. Маршала чуйкова, 54, тел. +7-905-020-00-46
Реферат. Цель исследования — улучшение результатов лечения у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью путем совершенствования методов инструментальной диагностики и оптимизации тактики лечения. Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 176 больных с острой обтурационной
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
71
толстокишечной непроходимостью, находившихся на лечении в отделении хирургии № 2 ГАУЗ ГКБ № 7 г. Казани за период 2004—2014 гг Все пациенты были разделены на 2 группы. Группу сравнения составили 105 больных, у которых применяли наиболее часто используемые в клинике методы исследования и тактику лечения (2004— 2009). В основную группу вошел 71 больной, где применялся разработанный нами лечебно-диагностический алгоритм (2010—2014). Результаты и их обсуждение. Анализ клинических данных показал, что у больных в декомпенсированной стадии толстокишечной непроходимости в 78,9% случаев развивается системная воспалительная реакция и в 31% — синдром полиорганной недостаточности. Для оптимизации диагностического процесса разработана программа экстренного обследования больного с толстокишечной непроходимостью, позволяющая в короткие сроки определить характер и уровень обтурации толстой кишки. Заключение. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм позволил снизить частоту послеоперационных осложнений с 39,8 до 20% в основной группе. Длительность пребывания больного в стационаре в среднем составила (21,3±0,6) койко-дня, при этом у больных, которым были проведены одноэтапные оперативные вмешательства, этот показатель равнялся 16,9±0,8. Послеоперационная летальность составила 18,5%.
Ключевые слова: острая толстокишечная непроходимость, фиброколоноскопия, внутрибрюшная гипертензия, лаваж толстой кишки.
Для ссылки: Диагностика и тактика лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью / И.С. Малков, В.А. Филиппов, Х.М. Халилов [и др.] // Вестник современной клинической медицины. — 2015. — Т. 8, прил. 1. — С.71—77.
DiAGNOSiS AND TREATMENT OF PATiENTS WiTH OBSTRUCTiVE COLONiC OBSTRUCTiON
MALKOV IGOR S., D. Med. Sci., Head of the Department of surgery of Kazan State Medical Academy,
Kazan, Russia, tel. +7-965-594-40-07, e-mail: ismalkov@yahoo.com
FILIPPOV VYACHESLAV A., c. Med. Sci., associate professor of the Department of surgery of Kazan State Medical Academy, Kazan, russia, tel. +7-917-900-43-52, e-mail: vyacheslav_f@mail.ru KHALILOV KHALIL M., c. Med. Sci., Head of the Department of surgery № 2 of Hospital № 7, Kazan, russia, tel. +7-951-067-52-58
TAGIROV MARAT R., c. Med. Sci., assistant of professor of the Department of surgery of Kazan State Medical Academy, Kazan, russia, tel. +7-904-664-03-89
GABITOV IREK M., surgeon of the Department of surgery № 2 of Hospital № 7, Kazan, russia, tel. +7-904-662-72-76
ZAKIROV AZAT M., surgeon of the Department of surgery № 2 of Hospital № 7, Kazan, russia, tel. +7-905-020-00-46
Abstract. The purpose of the study is to improve the results of treatment in patients with obstructive colonic obstruction by improving methods of instrumental diagnostics and optimization of tactics of treatment. Material and methods. Analyzed the treatment results of 176 patients with acute obturative colonic obstruction who were treated in the Department of surgery № 2 hospital № 7 in Kazan for the period 2004—2014, All patients were divided into 2 groups. The comparison group consisted of 105 patients who used the most commonly used in the clinic, research methods and treatment strategy (2004—2009). In study group included 71 patient, where applied, we have developed diagnostic and treatment algorithm (2010—2014). Results and their discussion. Analysis of clinical data showed that patients in the decompensated stage colonic ileus in 78,9% of cases develops systemic inflammatory reaction and in 31% of the syndrome of multiple organ failure. To optimize the diagnostic process designed program emergency examination of a patient with colonic intestinal obstruction, allowing to quickly identify the nature and level of obstruction of the colon. Conclusion. Proposed diagnostic algorithm allowed to reduce the frequency of postoperative complications from 39,8% to 20% in the main group. The duration of stay in hospital on average was 21,3±0,6 bed-days, the patients who made one-stage surgery, the figure was up 16,9±0,8. Postoperative mortality was 18,5%.
Key words: acute colonic obstruction, colonoscopy, abdominal hypertension, lavage of the colon.
For reference: Malkov IS, Filippov VA, Khalilov KhM, Tagirov MR, Gabitov IM, Zakirov AM. Diagnosis and treatment of patients with obstructive colonic obstruction. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2015; 8 (Suppl. 1): 71—77.
Актуальность. Проблема диагностики и выбора метода оперативного лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью (ОТКН) вот уже почти два века сохраняет свою актуальность [1,2, 3]. Наиболее частой причиной ОТКН является рак ободочной кишки [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9].
Учитывая возрастные характеристики этих больных, следует отметить, что тяжесть их состояния обусловлена не только основным заболеванием, но и сопутствующей патологией. Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений при выполнении операций на высоте острой толстокишечной непроходимости составляет 27—80% [3, 4, 10, 11,
12, 13], а летальность при запущенных формах заболевания достигает 47—54% [13, 14].
Больные с ОТКН опухолевого генеза поступают в основном в общехирургические стационары, а не в специализированные онкологические учреждения. В связи с чем именно хирургам приходится решать все сложные вопросы лечения осложненного рака ободочной кишки. В настоящее время продолжаются дискуссии по вопросам наиболее информативных методов диагностики и выбору оптимального способа хирургического лечения больных обтурационной толстокишечной непроходимостью. Основными методами диагностики ОТКН, наряду с данными клинического исследования, считаются рентгено-
72
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1
логические и эндоскопические, которые не всегда позволяют правильно и своевременно установить причину заболевания [12].
Использование пероральных рентгеноконтрастных методов не показано при толстокишечной непроходимости ввиду их малой информативности. В таких случаях, если позволяют условия (наличие врача-рентгенолога или эндоскописта), выполняются ирригография, ректороманоскопия или фиброколоноскопия.
Однако А.И. Перевозников [15] считает, что экстренная ирригоскопия в 60% наблюдений бывает малоинформативной, что объясняется неудержанием бариевой клизмы, плохой подготовкой ободочной кишки.
Ректороманоскопия является наиболее доступным методом, но позволяет осмотреть только 30 см толстой кишки: прямую, ректосигмоидный отдел и часть сигмовидной кишки. Учитывая, что до 38% обтурирующих опухолей располагается на указанном участке кишки, ректороманоскопия с минимальной подготовкой или без нее является весьма информативным способом срочной постановки диагноза. Так, А.И. Рождественский [16] установил с помощью экстренной ректороманоскопии правильный диагноз у 27,2% больных с осложненными формами колоректального рака.
Большинство авторов все же отдают предпочтение экстренной фиброколоноскопии [4, 12, 17, 18]. Метод позволяет определить локализацию опухоли, диаметр сохраненного просвета и выполнить биопсию. Однако несмотря на указанные достоинства, экстренная фиброколоноскопия до настоящего времени не получила в неотложной хирургии широкого распространения [18]. В большинстве случаев это объясняется трудностями адекватной подготовки в короткие сроки и тяжестью состояния обследуемых пациентов. Анализ причин неудачных колоноскопий показал, что плохая подготовка кишки являлась причиной отказа от этого исследования у 53,2% больных [19]. Проведение исследования на недостаточно подготовленной кишке приводит к тому, что для адекватной визуализации эндоскопист вынужден инсуфлировать значительное количество воздуха, что может привести к разрыву кишечной стенки выше уровня обтурации. Кроме того, неконтролируемое введение жидкости с помощью очистительной клизмы при подготовке толстой кишки к фиброколоноскопии также является источником дополнительного перерастяжения кишечной стенки.
Материал и методы. Нами проанализированы результаты лечения 176 больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью, находившихся на лечении в отделении хирургии № 2 ГАУЗ ГКБ № 7 г. Казани за период 2004—2014 гг.
Все пациенты были разделены на 2 группы. Группу сравнения составили 105 больных, у которых применяли наиболее часто используемые в клинике методы исследования и тактику лечения (2004—2009). В основную группу вошел 71 больной, где применялся разработанный нами лечебнодиагностический алгоритм (2010—2014).
Подготовка к фиброколоноскопии с помощью очистительной клизмы показала, что подтвердить диагноз и выяснить причину ОТКН удалось только у 47,8% обследованных.
До операции ультразвуковое исследование в 82,9% случаях констатировало наличие кишечной непроходимости без уточнения локализации зоны обструкции. Вследствие пневматоза кишечника определить уровень блока ободочной кишки с помощью УЗИ было чрезвычайно сложно.
Статистическую обработку проводили при помощи программы Microsoft Excel 7.0 и пакета прикладных программ Statistika 6.0. Анализ результатов проводился с использованием непараметрической корреляции Спирмана, критерия Манна—Уитни и точного критерия Фишера. Результаты считали статистически достоверными при р<0,05.
Результаты и их обсуждение. При анализе данных историй болезней выявлено, что диагностическая значимость клинических анализов крови, обзорной рентгенографии, УЗИ в определении причины ОТКН достаточно низкая.
Продолжительность предоперационных лечебнодиагностических мероприятий у 77 (82,8%) пациентов с обтурационной толстокишечной непроходимостью составила от 4 до 12 ч. В 16 случаях ввиду тяжести состояния поступивших больных либо вследствие затруднения в установлении диагноза ОТКН длительность консервативного лечения и предоперационной подготовки составляла более 12 ч.
При сравнительной оценке стадии обтурационной толстокишечной непроходимости и количества баллов по системе SAPS II нами отмечено, что менее 10 баллов выявлено у 88,9% с субкомпенси-рованной стадией непроходимости, в то время как для абсолютного большинства (92,7%) пациентов с декомпенсированной стадией непроходимости тяжесть состояния соответствовала 10 баллам и более.
Существенных различий в тяжести состояния больных по шкале SAPS II до и после проведения предоперационных мероприятий в декомпенсированной стадии ОТКН не наблюдалось. При этом отмечены недостоверные различия у больных с субкомпенсированной стадией ОТКН. Так, при поступления оценка по шкале SAPS II составила (7,8±0,3) балла, а после проведения консервативных мероприятий — (6,5±0,2) балла.
Оперативные вмешательства были проведены у 93 пациентов. Из них преобладали вмешательства двухэтапного характера с первичным удалением опухоли, которые выполнены 52 (55,9%) больным. В 12 (12,9%) случаях были проведены одномоментные операции при правосторонней локализации опухолевого процесса. Операции, направленные только на устранение кишечной непроходимости без удаления первичной опухоли, проведены у 21 (22,6%) пациента. Удаление экстраорганной опухоли, исходящей из органов малого таза, было проведено в 3 (0,3%) случаях.
Всего послеоперационные осложнения имели место у 37 больного ОТКН, что составило 39,8%. На
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
73
долю гнойно-воспалительных осложнений пришлось 79,6%, что зависело от стадии непроходимости, тяжести сопутствующих заболеваний и наличия колостомы.
Длительность пребывания больного в стационаре в среднем составила (27,6±0,5) койко-дня, при одноэтапных оперативных вмешательствах — (18,8±1) койко-день. Послеоперационная летальность отмечена у 31,2% больных.
Таким образом, несмотря на то что рассматриваемый лечебно-диагностический алгоритм с использованием инструментальных методов исследования был общепринятым и комплексным в клинике, он не позволил сократить сроки дооперационного обследования, повысить точность неинвазивных методов исследования, сократить сроки стационарного лечения, уменьшить послеоперационную летальность и число гнойно-воспалительных осложнений.
Полученные результаты подтвердили необходимость проведения исследований, направленных на совершенствование методов диагностики, конкретизации сроков предоперационной подготовки и оптимизации хирургической тактики лечения у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью.
Целью нашего исследования явилось улучшение результатов лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью путем совершенствования методов инструментальной диагностики и оптимизации тактики лечения.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
1. Изучить эффективность традиционных (наиболее часто используемых в клинике) методов диагностики обтурационной толстокишечной непроходимости.
2. На основании показателей интраабдоминаль-ного давления у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью конкретизировать длительность предоперационной подготовки.
3. Разработать методику толстокишечного лаважа при подготовке толстой кишки к экстренной фиброколоноскопии и устройство для ее осуществления.
4. Провести сравнительный анализ эффективности лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью при традиционном подходе и с использованием разработанного алгоритма.
Анализ клинических данных показал, что у больных в декомпенсированной стадии ОТКН в 78,9% случаев развивается системная воспалительная реакция и в 31% — синдром полиорганной недостаточности.
Для оптимизации диагностического процесса нами была разработана программа экстренного обследования больного с ОТКН, позволяющая в короткие сроки определить характер и уровень обтурации толстой кишки.
В комплекс диагностических мероприятий, начатых в приемном отделении и продолженных после госпитализации, входили, кроме обычных методов физикального исследования больного, сбора анамнеза и лабораторных исследований, следующие
дополнительные методы диагностики: обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ, ирригосо-нография, мониторинг внутрибрюшного давления, фиброколоноскопия с подготовкой толстой кишки по разработанной технологии. По показаниям выполнялась компьютерная томография и диагностическая лапароскопия.
Основной целью первичного осмотра больного было установление диагноза кишечной непроходимости, предварительное определение ее причины, разработка плана применения необходимых дополнительных методов исследования.
Обзорная рентгенография брюшной полости подтвердила наличие кишечной непроходимости у всех больных, а у 63 (88,7%) предварительно была указана ее локализация. Заключение об опухолевой этиологии заболевания на основании данных рентгенографии всегда носило предварительный характер.
В диагностике обтурационной толстокишечной непроходимости важное место занимал и ультразвуковой метод исследования (УЗИ). В дооперационном периоде ультразвуковое исследование в 90,1% случаях констатировало наличие кишечной непроходимости без уточнения локализации зоны обструкции. Наличие спавшихся петель тонкой кишки расценивалось нами как толстокишечная непроходимость, протекающая по типу «замкнутой кишечной петли». В свою очередь несостоятельность баугиневой заслонки проявлялась дилатацией тонкой кишки. С помощью УЗИ-диагностики при целенаправленном поиске у 8 (11,3%) больных установлено наличие одиночных и множественных метастазов в печень.
Применение клинически обоснованной методики ирригосонографии у 18 больных позволяло выявлять локазацию и степень обтурации толстой кишки.
Как показали результаты исследований, ирриго-сонография при диагностике обтурационной толстокишечной непроходимости с использованием разработанного устройства для толстокишечного лаважа оправдана с тактической точки зрения. Она не занимает много времени и не отягощает состояния больного. Метод обладает наибольшей информативностью в отношении обтурационной непроходимости левых отделов толстой кишки. Ввиду безопасности и доступности данный метод может быть использован неоднократно в процессе проведения консервативной терапии.
Компьютерная томография применена у 12 больных при субкомпенсированной стадии, когда другие диагностические исследования не могли верифицировать диагноз. В определении причины обструкции, оценки глубины инвазии опухоли и выявления регионарных метастазов, специфичность и точность компьютерной томографии составила 100%.
Фиброколоноскопия применена у 66,2% больных. Подготовка толстой кишки к экстренной фиброко-лоноскопии осуществлялась с помощью разработанного нами оригинального устройства (патент на изобретение рФ № 2452522).
74
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1
Использование предлагаемого устройства позволяет уменьшить травматизацию слизистой оболочки прямой кишки, предотвращает раннее отхождение промывных вод, что очень важно при исследовании больных с атонией анальных сфинктеров. Проводится ирригация с одновременным отсасыванием жидкости, что предотвращает повышение давления в просвете толстой кишки.
Фиброколоноскопию после подготовки кишки по разработанной методике удалось провести до опухоли у 85,1% больных. При этом с оценкой «отлично» фиброколоноскопия проведена у 5 (11,1%) пациентов. В 21 (46,7%) случае подготовка была с оценкой «хорошо», а у 14 (31,1%) пациентов — «удовлетворительно».
Оценивая результаты традиционной подготовки толстой кишки к фиброколоноскопии по разработанной технологии, можно сказать, что новый метод, заключающийся в применении оригинального устройства, позволяющего проводить ирригацию с одновременным отсасыванием жидкости, обладает следующими преимуществами:
• позволяет адекватно подготовить толстую кишку к полноценному эндоскопическому исследованию;
• сокращает время проведения процедуры;
• эффективна у больных с атонией анальных сфинктеров.
У 3 больных под контролем фиброколоноскопа произведена декомпрессия супрастенотического отдела сигмовидной кишки по разработанной методике. Особенности предлагаемого метода заключались в эндоскопическом проведении зонда диаметром 5,0 мм выше опухолевой обструкции. В течение 3—5 сут таким больным проводили подготовку к отсроченной операции.
Лапароскопия как инвазивный метод исследования применена нами у 7 (9,9%) больных в диагностически трудных случаях, когда необходимо было исключить другую патологию органов брюшной полости.
Исследование внутрибрюшного давления (ВБД) у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью показало, что при поступлении в клинику повышение ВБД было во всех наблюдениях, из них III и IV степень интраабдоминальной гипертензии (ИАГ) имела место в 21,1% наблюдений.
Наиболее удобным способом определения ВБД у больных с ОТКН является его измерение через желудок, поскольку назогастральный зонд вводили во всех случаях для декомпрессии верхних отделов пищеварительного тракта.
Накопленный нами опыт лечения больных ОТКН показал отсутствие полного стенозирова-ния просвета кишки опухолевым ростом. Даже при декомпенсированной стадии толстокишечной непроходимости внутренний диаметр опухолевой стриктуры составлял 0,8—1,0 см. При ОТКН давление в супрастенотическом участке ободочной кишки всегда значительно выше по сравнению с постсте-нотическим участком. Если происходит разрежение в полости кишки ниже обструкции, то повышается градиент давления, который способствует оттоку жидкости и газа.
Учитывая такие особенности, нами проведена декомпрессия ободочной кишки с помощью разработанного устройства. Эту процедуру мы назвали управляемым толстокишечным лаважем.
При оценке уровня ИАГ в исследуемой группе на фоне проводимого лечения, включающего управляемый толстокишечный лаваж, выявлено статистически значимое снижение уровня ВБД у пациентов с I, II и III степенью интраабдоминальной гипертензии с (13,4±0,43) до (10,1±0,38) мм рт.ст.; с (17,9±0,52) до (15,2±0,48) мм рт.ст.; с (21,8±0,64) до (18,5±0,56) мм рт.ст. соответственно.
Консервативные мероприятия по разрешению обтурационной толстокишечной непроходимости были эффективны в 6 (8,8%) случаях. Несмотря на то что у 91,2% больных консервативная терапия в конечном итоге была неэффективна, адекватный объем и ее сроки проведения предоперационной подготовки согласно разработанным критериям позволили в 57 (80,3%) случаях улучшить гемодинамические показатели, стабилизировать водно-электролитный обмен, снизить проявления токсемии, что подтверждалось снижением балльной оценки по шкале SAPS II у пациентов с ОТКН.
Длительность предоперационной подготовки составляла от 2 до 12 ч с момента госпитализации, в зависимости от показателей ИАГ.
В хирургическом лечении обтурационной толстокишечной непроходимости в целом мы старались придерживаться главного принципа: не только ликвидировать кишечную непроходимость и спасти жизнь больного, но и по возможности произвести первичное удаление опухоли. Безусловно, такая операция выполняется с минимальным риском для больного.
В анализируемый период времени проведено 65 операций у больных с ОТКН. В 53 (81,5%) случаях выполнено первичное удаление опухоли, при этом преобладали вмешательства двухэтапного характера, которые проведены 43 (81,1%) больным. Правосторонняя гемиколэктомия с первичным анастомозированием была выполнена у 9 из 13 больных, которым проводилась резекция правой половины ободочной кишки. Показаниями для выполнения одноэтапной правосторонней гемиколэктомии явилась субкомпенсированная стадия ОТКН по типу «замкнутой петли».
У 11 (16,9%) пациентов проведено только устранение непроходимости. Показаниями к их проведению считали асцит, канцероматоз и декомпенсированные нарушения функции жизненно важных органов.
В 19 случаях при выраженной дилатации приводящего отдела ободочной кишки за счет каловых масс после ее мобилизации проводили экстракорпоральную резекцию (вне брюшной полости) с эвакуацией содержимого.
У 36 больных во время операции выполняли полную интубацию ободочной кишки через стому двухпросветным зондом с обтурирующей манжетой и лаваж проксимального отдела ободочной кишки озонированным раствором хлорида натрия. Обла-
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
75
дая широким спектром бактерицидного действия, стимулируя репаративные процессы, улучшая реологию интестинального кровотока, озон использовался нами как важный элемент патогенетического лечения ОТКН.
С целью профилактики послеоперационной внутрибрюшной гипертензии, несостоятельности сформированных анастомозов и лечения энтеральной недостаточности операцию завершали во всех случаях тотальной трансназальной интубацией тонкой кишки зондом оригинальной конструкции. Он представлял собой многодырчатую трубку с закругленным концом. При этом соотношение диаметра короткого дистального звена к диаметру остальной части зонда составляло 5/3—3/2, при соотношении длины короткого звена к длине остальной части 1/4—1/5. Предлагаемый зонд удобен в проведении, так как наличие утолщенной части, длиной 40—50 см, дает возможность свободно манипулировать им при введении в дуоденум и продвижении по тонкой кишке.
Наиболее частым послеоперационным осложнением в группе сравнения было инфицирование и последующее нагноение срединной и колостоми-ческой раны (34,4%). Это было связано с тем, что на рану часто попадало кишечное содержимое из колостомы.
Для профилактики таких осложнений в исследуемой группе применялся препарат «Йодполиком». Им обрабатывали края срединной и колостоми-ческой раны. После нанесения образуется антимикробная водонерастворимая пленка с высокой адгезией к коже. Это позволило снизить частоту раневых гнойно-воспалительных осложнений до 15,4%, однако образующая клеевая пленка защищает ушитую послеоперационную рану от попадания микроорганизмов снаружи (из функционирующей колостомы). При этом сохраняются другие источники инфицирования во время выполнения операции.
Всего послеоперационные осложнения отмечены нами у 13 из 65 оперированных больных с ОТКН, что составило 20%, тогда как в группе сравнения их частота отмечалась в 39,8% случаев Ср<0,01).
Длительность пребывания больного в стационаре в среднем составила (21,3±0,6) койко-дня, при этом у больных, которым проведены одноэтапные оперативные вмешательства, этот показатель равнялся (16,9±0,8) койко-дня. Послеоперационная летальность составила 18,5%. Летальные исходы во всех случаях имели место у больных в декомпенсированной стадии ОТКН.
Подводя итог проведенному исследованию, следует отметить, что предлагаемый нами лечебнодиагностический алгоритм позволяет улучшить диагностику, конкретизировать сроки предоперационной подготовки и оптимизировать выбор объема оперативного вмешательства.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в разработке концепции, дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пугаев, А.В. Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость / А.В. Пугаев, Е.Е. Ачкасов. — М.: Профиль, 2005. — 223 с.
2. Маскин, С.С. Диагностика, тактика и хирургическое лечение опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимости: современное состояние проблемы / С.С. Маскин, Я.В. Надельнюк, А.М. Карсанов // Вестник Волгоградского гос. мед. ун-та. — 2008. — № 3 (27). — С.15—22.
3. Неотложная хирургия рака ободочной кишки / ГВ. Пахомова, Т.Г Подловченко, Н.С. Утешев [и др.]. — М.: Миклош, 2009. — 96 с.
4. Красильников, Д.М. Хирургическая тактика при острой толстокишечной непроходимости / Д.М. Красильников, А.В. Пикуза // Казанский медицинский журнал. — 2002. — Т 83, № 4. — С.247—251.
5. Сафронов, Д.В. Рак ободочной кишки, осложненный кишечной непроходимостью и перфорацией / Д.В. Сафронов, Н.И. Богомолов // Сибирский медицинский журнал. — 2005. — № 7. — С.11—14.
6. Макаров, О.Г. Тактика лечения обструктивного колоректального рака в областном колопроктологическом стационаре: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Макаров Олег Геннадьевич. — М., 2007. — 24 с.
7. Yamamoto, S. Related Prospective evaluation of laparoscopic surgery for rectosigmoidal and rectal carcinoma / S. Yamamoto // Dis. Colon. Rectum. — 2002. — Vol. 45(12). — Р1648—1654.
8. Abdominal Compartment Syndrom / R. Ivatury, M. Cheatham, M. Malbrain [et al.]. — Georgetown, 2006. — P295-300.
9. Urgent surgery in colon carcinoma / S. Merkel, C. Meyer, T. Papadopoulos [et al.] // Zentralbl. Chir. — 2007. — Vol. 132(1). — P16—25.
10. Маманов, Н.А. Оптимизация хирургической тактики при осложненном раке ободочной кишки: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Маманов Нурдин Абдуманапович. — Бишкек, 2007. — 22 с.
11. Дворецкий, СЮ. Эндоскопическая реканализация при колоректальном раке, осложненном непроходимостью: авторефер. дис. ... канд. мед. наук / Дворецкий Сергей Юрьевич. — СПб., 2008. — 21 с.
12. Острая обтурационная непроходимость при раке ободочной кишки в неотложной хирургии / П.В. Гарелик,
О.И. Дубровщик, И.В. Хильмончик, Д.А. Жук // Актуальные вопросы неотложной хирургии: непроходимость кишечника: материалы науч.-практ. конф. — Гродно, 2012. — С.14—17.
13. Лечение опухолевой толстокишечной непроходимости / М.Д. Ханевич, М.А. Шашолин, А.А. Зязин, В.В. Лузин // Вестник хирургии. — 2005. — Т. 164, № 1. — С.85—89.
14. Тактика лечения больных при острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза с применением эндоскопических методов реканализации / А.М. Беляев, А.А. Захаренко, С.Ю. Дворецкий [и др.] // Онкология. — 2011. — Т. 12. — С.620—630.
15. Перевозников, А.И. Возможности колоноскопии в диагностике толстокишечной непроходимости: автореф.
76
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1
дис. ... канд. мед. наук / Перевозников Андрей Иванович. — М., 1999. — 23 с.
16. Рождественский, А.И. Первично-радикальные и паллиативные операции при колоректальном раке, осложненном обтурационной кишечной непроходимостью: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Рождественский Анатолий Игоревич. — Казань, 2002. — 22 с.
17. Наш опыт лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза / В.В. Ганжий, И.Ф. Сырбу, А.В. Бачурин [и др.] // Украинский журнал хирургии. — 2011. — № 2(11). — С.235—238.
18. Шайхиев, Ж.Ж. Экстренная колоноскопия: показания, противопоказания, осложнения / Ж.Ж. Шайхиев // Вестник хирургии Казахстана. — 2011. — Вып. № 2. — С.28—30.
19. Назаров, В.Е. Методы подготовки толстой кишки к эндоскопическим исследованиям и оперативным вмешательствам / В.Е. Назаров, С.М. Лобач // Военномедицинская академия им. С.М. Кирова. — СПб., 2009. — 26 с.
REFERENCES
1. Pugaev AV, Achkasov EE. Obturacionnaja opuholevaja tolstokishechnaja neprohodimost' [Obstructive neoplastic colonic obstruction]. Profil', Moskva [Profile Moscow]. 2005; 223 p.
2. Maskin SS, Nadel'njuk JaV, Karsanov AM. Diagnostika, taktika i hirurgicheskogo lechenie opuholevoj obturacionnoj tolstokishechnoj neprohodimosti: sovremennoe sostojanie problemy [Diagnostics, tactics and surgical treatment of the tumor obturative colonic obstruction: current status problems]. Vestnik Volgogradskogo Gosudarstvennogo medicinskogo universiteta [Vestnik of Volgograd State medical University]. 2008; 3 (27): 15-22.
3. Pahomova GV, Podlovchenko TG, Uteshev NS. Neotlozhnaja hirurgija raka obodochnoj kishki [Emergency surgery for cancer of the colon]. M: Miklosh [M: Miklos]. 2009; 96 p.
4. Krasil'nikov DM, Pikuza FV. Hirurgicheskaja taktika pri ostroj tolstokishechnoj neprohodimosti [Surgical tactics in acute colonic obstruction]. Kazanskij medicinskij zhurnal [Kazan medical journal]. 2002; 83 (4): 247251.
5. Safronov DV, Bogomolov NI. Rak obodochnoj kishki, oslozhnennyj kishechnoj neprohodimost'ju i perforaciej [Cancer of the colon, complicated by intestinal obstruction and perforation]. Sibirskij medicinskij zhurnal [Siberian medical journal]. 2005; 7: 11-14.
6. Makarov OG. Taktika lechenija obstruktivnogo kolorektal'nogo raka v oblastnom koloproktologicheskom stacionare [Treatment of obstructive colorectal cancer in regional coloproctological hospital]. Gosudarstvennyj Nauchnyj Centr koloproktologii Roszdrava, Moskva [State Scientific Center of Coloproctology Medical University, Moscow]. 2007; 24 p.
7. Yamamoto S. Related Prospective evaluation of laparoscopic surgery for rectosigmoidal and rectal carcinoma. Dis Colon Rectum. 2002; 45 (12): 16481654.
8. Ivatury R, Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M et al. Abdominal Compartment Syndrom. Georgetown. 2006; 295-300.
9. Merkel S, Meyer C, Papadopoulos T et al. Urgent surgery in colon carcinoma. Zentralbl Chir. 2007; 132 (1): 16-25.
10. Mamanov NA. Optimizacija hirurgicheskoj taktiki pri oslozhnennyh raka obodochnoj kishki [Optimization of surgical tactics in complicated cancer of the colon]. Centr poslediplomnogo medicinskogo obrazovanija g Osh, Bishkek [Center for Postgraduate Medical Education in Osh. — Bishkek]. 2007;
22 p.
11. Dvoreckij SJu. Jendoskopicheskaja rekanalizacija pri kolorektal'nom rake, oslozhnennom neprohodimost'ju [Endoscopic recanalization in colorectal cancer complicated by obstruction: its control]. Sankt-Peterburgskij nauchno-issledovatel'skij institut skoroj pomoshhi im. I.I.Dzhanelidze, SPb [St Petersburg Research Institute of Emergency Care II Dzhanelidze, St. Petersburg]. 2008; 21 p.
12. Garelik PV, Dubrovshhik OI, Hil'monchik IV, Zhuk DA. Ostraja obturacionnaja neprohodimost' pri rake obodochnoj kishki v neotlozhnoj hirurgii [Acute obstructive ileus in cancer of the colon in urgent surgery]. Aktual'nye voprosy neotlozhnoj hirurgii: neprohodimost' kishechnika : materialy nauch-prakt konf — Grodno [Actual questions of emergency surgery: bowel obstruction: scientific and practical materials conf — Grodno]. 2012; 14-17.
13. Hanevich MD, Shasholin MA, Zjazin AA, Luzin VV. Lechenie opuholevoj tolstokishechnoj neprohodimosti [The Treatment of malignant colonic obstruction]. Vestnik hirurgii [Journal of surgery]. 2005; 164 (1): 85-89.
14. Beljaev AM, Zaharenko AA, Dvoreckij SJu et al. Taktika lechenija bol'nyh pri ostroj tolstokishechnoj neprohodimosti opuholevogo geneza s primeneniem jendoskopicheskih metodov rekanalizacii [Tactics of treatment of patients with acute colonic obstruction tumor Genesis using endoscopic methods of recanalization]. Onkologija [Oncology]. 2011; 12: 620-630.
15. Perevoznikov AI. Vozmozhnosti kolonoskopii v diagnostike tolstokishechnoj neprohodimosti [Possibilities of colonoscopy in diagnosis of colonic obstruction]. Gosudarstvennyj Nauchnyj Centr koloproktologii Roszdrava, M [State Scientific Center of Coloproctology Medical University]. 1999; 23 p.
16. Rozhdestvenskij AI. Pervichno-radikal'nye i palliativnye operacii pri kolorektal'nom rake, oslozhnennom obturacionnoj kishechnoj neprohodimost'ju [Primary radical and palliative surgery in colorectal cancer complicated by obstructive intestinal obstruction]. Kazanskaja gosudarstvennaja medicinskaja akademija [Kazan State Medical Academy], Kazan'. 2002;
22 p.
17. Ganzhij VV, Syrbu IF, Bachurin AV et al. Nash opyt lechenija bol'nyh s obturacionnoj tolstokishechnoj neprohodimost'ju opuholevogo geneza [Our experience of treatment of patients with obstructive colonic obstruction tumor Genesis]. Ukrainskij zhurnal hirurgii [Ukrainian journal of surgery]. 2011; 2 (11): 235238.
18. Shajhiev ZhZh. Jekstrennaja kolonoskopija: pokazanija, protivopokazanija, oslozhnenija [Emergency colonoscopy: indications, contraindications, complications]. Vestnik hirurgii Kazakstana [Journal of surgery Kazakstan]. 2011; 2: 28-30.
19. Nazarov VE, Lobach SM. Metody podgotovki tolstoj kishki k jendoskopicheskim issledovanijam i operativnym vmeshatel'stvam [Methods of preparation of the colon for endoscopic research and surgical interventions]. Voenno-Medicinskaja Akademija im. S.M. Kirova [Military-Medical Academy. S. M. Kirov], SPb. 2009;
26 p.
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
77
