CC BY
72
Естественные и точные науки
• ••
79
Bronchopulmonary and cardiovascular disease in children at the turn of the 20th-21st centuries // Modern Technologies in Pediatrics and Pediatric Surgery: compendium of IV Rus. Congress. M.,
2007. P. 242. 7. Chuchalin A. G., Aysanov Z. R. Functional diagnosis in patients with chronic ob-
structive pulmonary disease // Chronic Obstructive Pulmonary Disease / ed. By A. G. Chuchalin. Moscow: BINOM JSC, St.Petersburg: Nevsky Dialect, 1998. P. 130-144.
Literatura
1. Aksenova I. A., Dzhumagaziev A. A., Bezrukova D. A. Prognozirovanie chastyh zabolevanij u detej jekologicheski neblagoprijatnogo regiona // Voprosy diagnostiki v pediatrii. 2009. T. 1, № 2. S. 6268. 2. Global'naja iniciativa po HOBL. Global'naja strategija diagnostiki, lechenija i profilaktiki hroni-cheskoj obstruktivnoj bolezni legkih. Peresmotr 2003 g. Nacional'nye instituty zdorov'ja SShA. Na-cional'nyj institut serdca, legkih i krovi M. : Atmosfera.2003. 96 s., il. Nacional'nyj institut serdca, legkih i krovi (SShA): ClaudeLenfant, MD. // Atmosfera. 2003. 96 s. 3. Minkailov K.-M. O., Minkailov Je. K.-M. Zabolevaemost' HNZL v g. Mahachkale v zavisimosti ot urovnja zagrjaznenija atmosfery // Problemy jekologii cheloveka: materialy nauch.-prakt. konf. Mahachkala, 1997. S. 167-169. 4. Smirnova M. O., Rozinova N. N. Hronicheskij bronhit u detej: opredelenie, klinicheskie varianty // Ros.vestn. perinatalogii i pediatrii. 2004. № 3. S. 14-17. 5. Smirnova M. O., Sorokina E. V. Bronhity u detej: principy sovremennoj terapii // Trudnyj pacient. 2009. T. 7, № 8-9. S. 38-42. 6. Soroka
N. D., Orlova N. V. Bronholegochnye i serdechnososudistye zabolevanija u detej na rubezhe XX-XXI vekov // Sovremennye tehnologii v pediatrii i detskoj hirurgii: sbornik materialov IV Ros.kongressa. M., 2007. 242 s. 7. Chuchalin A. G., Ajsanov Z. R. Funkcional'nyj diagnoz u bol'nyh hronicheskoj obstruktivnoj bolezn'ju // Hronicheskaja obstruktivnaja bolezn' legkih / pod red. A. G. Chuchalina. M. : ZAO BINOM; SPb. : Nevskij dialekt, 1998. S. 130-144.
Статья поступила в редакцию 10.02.2014 г.
УДК: [616.34-006.6] - 007.272 - 089
ОБЪЕМ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ОПУХОЛИ
OPERATIVE MEASURE VOLUME AT THE COLIC OBSTRUCTION DEPENDING ON TUMOUR LOCALIZATION
© 2014 Магомедов М. А. Дагестанская государственная медицинская академия
© 2014 Magomedov M. A. Dagestan State Medical Academy
Резюме. Проанализированы результаты лечения 68 больных острой кишечной непроходимостью опухолевого генеза, экстренно госпитализированных в клинику неотложной хирургии Дагестанской государственной медицинской академии (ДГМА). Изучены результаты обследования, характер и объем хирургических вмешательств у больных раком ободочной и прямой кишки, осложненным острой кишечной непроходимостью. Использование хирургической тактики, учитывающей особенности патогенеза и выраженность опухолевой толстокишечной непроходимости, позволило улучшить непосредственные результаты, лечения.
Abstract. The author of the article analyzed, the results of treatment of 68 patients with acute intestinal obstruction of tumor genesis, urgently admitted to the hospital of the emergency surgery of Dagestan State Medical Academy (DSMA). He studied the results of the survey, the nature and
80
• ••
Известия ДГПУ, №1, 2014
extent of surgical interventions in patients with cancer of the colon, rectum, acute intestinal obstruction. The use of surgical tactics, considering the features of pathogenesis and severity of the tumor colonic obstruction, allowed to improve the immediate results of the treatment.
Rezjume. Proanalizirovany rezultaty lecheniya 68 bolnykh ostroy kishechnoy neprokhodimos-tyu opukholevogo geneza, ekstrenno gospitalizirovannykh v kliniku neotlozhnoy khirurgii DGMA. Izucheny rezultaty obsledovaniya, kharakter i obyem khirurgicheskikh vmeshatelstv, bolnykh ra-kom obodochnoy i pryamoy kishki, oslozhnennykh ostroy kishechnoy neprokhodimostyu. Ispolzo-vaniye khirurgicheskoy taktiki, uchityvayushchey osobennosti patogeneza i vyrazhennost opukho-levoy tolstokishechnoy neprokhodimosti, pozvolilo uluchshit neposredstvennye rezultaty lecheniya.
Ключевые слова: кишечная непроходимость, обтурирующие опухоли толстой кишки, хирургическое лечение.
Key words: intestinal impassability, obstruction colon tumors, surgical treatment.
Klyuchevye slova: kishechnaya neprokhodimost, obturiruyushchiye opukholi tolstoy kishki, khirurgicheskoye lecheniye.Annotacija.
Актуальность
Рак ободочной кишки занимает третье место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями, уступая лишь раку легкого и молочной железы [13]. Причинами поздней диагностики рака ободочной кишки являются: длительное бессимптомное течение, неспецифичность ранней симптоматики, недостаточная онкологическая настороженность среди врачей, в связи с чем 50-89% больных поступают в хирургические стационары с различными осложнениями этого заболевания. Обтурационная толстокишечная непроходимость является одним из наиболее частых и тяжелых осложнений рака ободочной кишки. По данным литературы, частота ее колеблется от 30,0 до 76,8% [3; 7; 9].
Большая частота осложнений, высокие показатели послеоперационной летальности и проблемы медикосоциальной реабилитации стомирован-ных больных диктуют необходимость поиска путей улучшения результатов лечения опухолевой толстокишечной непроходимости [1; 2; 8; 15; 16].
Цель исследования - определение оптимальной тактики в хирургическом лечении рака ободочной кишки, осложненном кишечной непроходимостью обтурационного характера.
Материал и методы
Ретроспективному анализу подверглись данные о 68 больных, экстренно госпитализированых с опухолью толстой кишки, осложненной обтурационной кишечной непроходимостью, в клинику неотложной хирургии ДГМА, за 2008-2012 годы.
Из госпитализированных пациентов кишечная непроходимость чаще встречалась у женщин - 46 (67,6%) случаев. Средний возраст составил 58 лет (20-85 лет). Распределение больных в зависимости от сроков доставки отражено в таблице 1.
Таблица 1
Сроки доставки пациентов в зависимости от момента начала заболевания
Сроки доставки в клинику Количество больных
12-24 ч 39 (57,5%)
До 3-х суток 21 (30,8%)
Более 3-х суток 8 (11,7%)
Итого 68 (100,0%)
При клинической оценке нарушений толстокишечной проходимости мы придерживались классификации, предложенной Г осударственным научным центром (ГНЦ) колопроктологии М3 РФ в 1994 г., основной идеей которой является выделение компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной стадий.
По выраженности кишечной непроходимости пациенты были разделены на группы, что отражено в таблице 2.
Таблица 2
Характеристика пациентов по выраженности кишечной непроходимости
Стадии кишечной непроходимости Количество больных
Субкомпенсированная стадия 7 (10,2%)
Декомпенсированная стадия 61 (89,8%)
Декомпенсация легкой степени 13 (21,3%)
Декомпенсация средней степени 29 (47,5%)
Декомпенсация тяжелой степени 19 (31,2%)
Естественные и точные науки •••
Общее состояние у 53 (77,9%) пациентов расценено как среднетяжелое и только у 15 (22,1%) как тяжелое. При обследовании у всех пациентов, за исключением 5 больных, на обзорных рентгенограммах живота определялись признаки кишечной непроходимости -арки и чашки Клойбера.
Несмотря на осложнение злокачественной опухоли, послужившее поводом для экстренной госпитализации, только у 12 пациентов (20,3%) диагностирована IV стадия болезни с метастазами в печень. У подавляющего числа - 47 (79,7%) пациентов III стадия заболевания.
Согласно данным отечественных и зарубежных авторов, клиническая картина колоректального рака и обусловленной им опухолевой толстокишечной непроходимости определяется локализацией опухоли [4; 10; 11]. Проблемы лечения опухолевой толстокишечной непроходимости наиболее актуальны для левосторонней локализации злокачественных образований [2; 12]. Плотное кишечное содержимое и сравнительно небольшой диаметр просвета толстой кишки в этом отделе, а также большое число циркулярно растущих, эндофитных опухолей приводит к тому, что нарушение кишечной проходимости является основным клиническим проявлением рака данной локализации [5; 6; 14].
Результаты и их обсуждение
При осложненном раке толстой кишки первичная опухоль в 7 (10,3%) случаях локализовалась в илеоцекальной области. При раке ободочной кишки поражение правой половины у 12 (17,7%) больных. Поражение левой половины - в 18 (26,5%) случаях, особенно преобладало поражение сигмовидной кишки - 25 (36,7%) случаев. Это доказывает известное утверждение о том, что кишечная непроходимость опухолевого генеза — болезнь левых отделов ободочной кишки. В 6 случаях (8,8%) наблюдалось поражение прямой кишки.
При анализе проведенного лечения установлено, что хирургическому лечению подвергнуто 59 (86,8%) пациентов. Консервативное лечение получали 9 (13,2%) больных, которые после рентгенологического подтверждения опухоли (произведены ирригоскопии) и разрешения кишечной непроходимости на-
81
правлены в онкодиспансер на дальнейшее лечение.
Предоперационная подготовка пациентов с острой кишечной непроходимостью включала постановку назогаст-рального зонда, мочевого катетера, гигиеническую подготовку операционного поля и экстренную коррекцию гемодинамических нарушений.
Хирургическое лечение заключалось в радикальном, то есть полном, удалении всех объемных образований в 44 (74,5%) случаях. Симптоматические вмешательства, целью которых была ликвидация возникшего осложнения, а не удаление опухоли, осуществлены в 15 (25,5%) случаях: в 3 (5,0%) случаях при раке сигмовидной кишки, в 6 (10,1%) - прямой кишки, в 4 (6,7%) -нисходящего отдела ободочной кишки, по одному случаю соответственно - при раке левого и правого изгибов.
В 36 (61,0%) случаях экстренные хирургические вмешательства выполнены в первые 12 ч после госпитализации (в среднем через 8 часов с момента поступления).
Срочные операции выполнены у 10 (16,9%) экстренно госпитализированных больных, состояние которых после проведения консервативных мероприятий позволило осуществить предоперационные обследование и подготовку.
При экстренных радикальных вмешательствах на ободочной кишке чаще всего выполняли правостороннюю ге-миколэктомию - 16 (27,1%), реже резекцию сигмовидной кишки - 21
(35,52%) и левостороннюю гемиколэк-томию - 7 (11,8%) случаев.
Заключение
При локализации новообразования в правой половине ободочной кишки и резектабельности его (легкой и средней степени тяжести острой кишечной непроходимости) необходимо выполнять правостороннюю гемиколэктомию с формированием илеотрансверзоана-стомоза. Если опухоль неудалима -формирование обходного илеосигмо-или илеотрансверзоанастомоза или, что предпочтительно, петлевой илеостомы. Вмешательство при кишечной непроходимости тяжелой степени, даже при отсутствии технических сложностей, чревато высокой послеоперационной летальностью. Таким больным следует проводить двухэтапное оперативное лечение.
82
• ••
Известия ДГПУ, №1, 2014
При левосторонней локализации рака ободочной кишки операция не может быть завершена формированием толсто-толстокишечного анастомоза ввиду недостаточной подготовки толстой кишки и угрозы несостоятельности анастомоза. При легкой и средней степени тяжести декомпенсированной кишечной непроходимости операциями выбора при удалимых опухолях являются резекции с формированием колостом (по Гартману, Микуличу), а при неуда-лимости опухоли или при кишечной непроходимости тяжелой степени пока-
заны симптоматические операции, декомпрессивные колостомии.
При опухолях прямой кишки с учетом всегда сомнительной резектабель-ности опухолей данной локализации целесообразно выполнять операции в два этапа: на первом формируется декомпрессивная колостома, производится ревизия брюшной полости и оценка резектабельности; на втором этапе выполняется радикальная операция спе-циалистами-колопроктологами, онкологами. Такая тактика применима при любой степени тяжести острой кишечной непроходимости.
Литература
I. Власов Д. А. Рациональный объем хирургического вмешательства при осложненном раке тол-
стой кишки. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2009. 19 с. 2. Доровский Ю. В. Одно- и двухэтапное хирургическое лечение заболеваний левых отделов толстой кишки у лиц пожилого и старческого возраста. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Хабаровск, 2002. 26 с. 3. Ермолов А. С., Рудин Э. П., Оюн Д. Д. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки // Хирургия. 2004. № 2. С. 4-7. 4. Корымасов Е. А., Горбунов Ю. В. Принципы дифференциальной диагностики и тактики при острой кишечной непроходимости // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2003. № 3. С. 101-106. 5. Курбонов К. М., Кандаков О. К. Толстокишечная непроходимость опухолевого генеза // Колопроктология. 2006. № 1. С. 27-32.
6. Макаров О. Г. Лечение рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью // Колопроктология. № 3 (13). 2005. С. 39-43. 7. Петров В. П., Лазарев Г. В., Китаев А. В., Леонов
С. В., Царев М. И. Современные подходы к хирургическому лечению колоректального рака // Проблемы колопроктологии. Вып. 18. М., 2002. С. 285-288. 8. Пугаев А. В., Ачкасов Е. Е. Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость. М., 2005. 224 с. 9. Сажин В. П. Гос-
ткин П. А., Авдовенко А. Л., Сажин A. B. Лечение обтурационной кишечной непроходимости // Международный хирургический конгресс «Актуальные проблемы современной хирургии». М., 2003. 119 с. 10. Тотиков В. З., Зураев К. Э., Тотиков З. В. Хирургическая тактика при раке прямой кишки, осложненном непроходимостью // Колопроктология. 2005. № 2. С. 36-39.
II. Ханевич М. Д., Шашолин М. А., Зязин А. А.. Лечение опухолевой толстокишечной непроходимости // Вестн. хирургии. 2005. Т. 164. № 1. C. 85-89. 12. Шишкина Г. А. Оптимизация хирургического лечения рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2009. 48 с. 13. Boyle N. H, Manifold D., Jordan M. H, Mason R. C Intraoperative assessment of colonic perfusion using scanning laser Doppler flowmetry during colonic resection // J. Am. Coll. Surg. 2000. Vol. 191. № 5. P. 504-510. 14. Hill M., Cunningham D. Gastrointestinal cancer // Textbook of medical oncology, 2nd ed. / еd. By F. Cavalli, H. Hanson, S. Kaye; Martin Dunitz Ltd, London, 2000. .P. 271-307. 15. Park U. C., Chung S. S., Kim K. R., Seong M. K., Yoon W. H., Kim Y. J., Baik H. K., Yu C. S., Kim J. H. Single-stage procedure with intraoperative colonoscopy and colonic irrigation in patients with obstructing left-sided colonic cancer // International Journal of Colorectal Disease. 2004. Vol. 19. № 5. P. 487-492. 16. Ramadori G., Lindhorst
А., Armbrust Т. Colorectal tumors with complete obstruction - Еndoscopic recovery of passage replacing emergency surgery? A report of two cases // BMC Gastroenterol. 2007. Vol. 7. P. 1-5. References
1. Vlasov D. A. Rational volume of surgical intervention in complicated colon cancer. Abstract. Dis. ... Cand.. of Medical Science. SPb., 2009. 19 p. 2. Dorovskaya Yu.V. One- and two-stage surgical treatment of diseases of the left departments of large intestine in elderly and senile patients. Abstract. Dis. ... Cand.. of Medical Science. Khabarovsk, 2002. 26 p. 3. Ermolov A. S., Rudin E. P., Oyun D. D. The choice of method of surgical treatment of obstructive ileus during tumors of the colon // Surgery. 2004. # 2. P. 4-7. 4. Karamazov E. A., Gorbunov Yu. V. Principles of differential diagnostics and tactics in acute intestinal obstruction // I. I. Grekov Bull. of Surgery. 2003. # 3. P. 101-106.
5. Kurbonov K. M., Kandak O. K. Colonic obstruction of tumor genesis // Coloproctology. 2006. # 1. P. 27-32. 6. Makarov O. G. Treatment of colon cancer, acute intestinal obstruction // Coloproctology. # 3 (13). 2005. P. 39-43. 7. Petrov V. P., Lazarev G. V., Kitaev A. V., Leonov S. V., Tsarev M. I.
Естественные и точные науки
• ••
83
Modern approaches to surgical treatment of colorectal cancer // Problems of Coloproctology. Vol. 18. M., 2002. P. 285-288. 8. Pugaev A. V., Achkasov E.E. Obstructive tumor colonic obstruc-
tion. M., 2005. 224 p. 9. Sazhin V. P., Gostkin P. A., Avdovenko A. L., Sazhin A. V. Treatment of obstructive ileus // International Surgical Congress "Actual problems of modern surgery". M., 2003. 119 p. 10. Totikov V. Z., Zuraev K. E., Totikov Z. V. Surgical tactics in treatment of colorectal cancer complicated by an obstruction // Coloproctology. 2005. # 2. P. 36-39. 11. Khanevich M. D., Sha-
sholin M. A., Zezin A. A.. Treatment of tumor colonic obstruction // Bull. of Surgery. 2005. Vol. 164. # 1. P 85-89. 12. Shishkin G. A. Optimization of surgical treatment of colon cancer complicated
with intestinal obstruction. Abstract. Dis. ... Dr. of Medical Science. SPb., 2009. 48 p.
13. Boyle N. H, Manifold D., Jordan M. H, Mason R. C Intraoperative assessment of colonic perfusion using scanning laser Doppler flowmetry during colonic resection // J. Am. Coll. Surg. 2000. Vol. 191. № 5. P. 504-510. 14. Hill M., Cunningham D. Gastrointestinal cancer // Textbook of
medical oncology, 2nd ed. / ed. By F. Cavalli, H. Hanson, S. Kaye; Martin Dunitz Ltd, London, 2000. .P. 271-307. 15. Park U. C., Chung S. S., Kim K. R., Seong M. K., Yoon W. H., Kim Y. J., Baik H. K., Yu
C. S., Kim J. H. Single-stage procedure with intraoperative colonoscopy and colonic irrigation in patients with obstructing left-sided colonic cancer // International Journal of Colorectal Disease. 2004. Vol. 19. № 5. P. 487-492. 16. Ramadori G., Lindhorst А., Armbrust Т. Colorectal tumors with complete obstruction - Endoscopic recovery of passage replacing emergency surgery? A report of two cases // BMC Gastroenterol. 2007. Vol. 7. P. 1-5.
Literatura
1. Vlasov D. A. Racional'nyj ob#em hirurgicheskogo vmeshatel'stva pri oslozhnennom rake tolstoj kishki. Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. SPb., 2009. 19 s. 2. Dorovskij Ju. V. Odno- i dvuhjetapnoe hirurgicheskoe lechenie zabolevanij levyh otdelov tolstoj kishki u lic pozhilogo i starcheskogo vozras-ta. Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. Habarovsk, 2002. 26 s. 3. Ermolov A. S., Rudin Je. P., Ojun
D. D. Vybor metoda hirurgicheskogo lechenija obturacionnoj neprohodimosti pri opuholjah obodoch-
noj kishki // Hirurgija. 2004. № 2. S. 4-7. 4. Korymasov E. A., Gorbunov Ju. V. Principy differen-
cial'noj diagnostiki i taktiki pri ostroj kishechnoj neprohodimosti // Vestn. hirurgii im. I. I. Grekova. 2003. № 3. S. 101-106. 5. Kurbonov K. M., Kandakov O. K. Tolstokishechnaja neprohodimost' opuholevogo geneza // Koloproktologija. 2006. № 1. S. 27-32. 6. Makarov O. G. Lechenie raka
tolstoj kishki, oslozhnennogo kishechnoj neprohodimost'ju // Koloproktologija. № 3 (13). 2005. S. 39-43. 7. Petrov V. P., Lazarev G. V., Kitaev A. V., Leonov S. V., Carev M. I. Sovremennye pod-
hody k hirurgicheskomu lecheniju kolorektal'nogo raka // Problemy koloproktologii. Vyp. 18. M.,
2002. S. 285-288. 8. Pugaev A. V., Achkasov E. E. Obturacionnaja opuholevaja tolstokishechnaja neprohodimost'. M., 2005. 224 s. 9. Sazhin V. P. Gostkin P. A., Avdovenko A. L., Sazhin A. B. Lechenie obturacionnoj kishechnoj neprohodimosti // Mezhdunarodnyj hirurgicheskij kongress «Aktual'nye problemy sovremennoj hirurgii». M., 2003. 119 s. 10. Totikov V. Z., Zuraev K. Je., Totikov Z. V. Hi-rurgicheskaja taktika pri rake prjamoj kishki, oslozhnennom neprohodimost'ju // Koloproktologija.
2005. № 2. S. 36-39. 11. Hanevich M. D., M. A. Shasholin, A. A. Zjazin. Lechenie opuholevoj tols-tokishechnoj neprohodimosti // Vestn. hirurgii. 2005. T. 164. № 1. C. 85-89. 12. Shishkina G. A.
Optimizacija hirurgicheskogo lechenija raka tolstoj kishki, oslozhnennogo kishechnoj neprohodi-most'ju. Avtoref. dis. ... d-ra med. nauk. SPb., 2009. 48 s. 13. Boyle N. H, Manifold D., Jordan M. H, Mason R. C. Intraoperative assessment of colonic perfusion using scanning laser Doppler flowmetry during colonic resection // J. Am. Coll. Surg. 2000. Vol. 191. № 5. P. 504-510. 14. Hill M., Cun-
ningham D. Gastrointestinal cancer // Textbook of medical oncology, 2nd ed. / Ed. By F. Cavalli, H. Hanson, S. Kaye; Martin Dunitz Ltd, London, 2000. .P. 271-307. 15. Park U. C., Chung S. S., Kim
K. R., Seong M. K., Yoon W. H., Kim Y. J., Baik H. K., Yu C. S., Kim J. H. Single-stage procedure with intraoperative colonoscopy and colonic irrigation in patients with obstructing left-sided colonic cancer // International Journal of Colorectal Disease. 2004. Vol. 19. № 5. P. 487-492. 16. Ramadori
G., Lindhorst A., Armbrust T. Colorectal tumors with complete obstruction - Endoscopic recovery of passage replacing emergency surgery? A report of two cases // BMC Gastroenterol. 2007. Vol. 7. P. 1-5.
Статья поступила в редакцию 04.02.2014 г.
