CC BY
31ния, УЗИ органов малого таза, и обязатель- точной трубы.
ном его проведением перед вакуум - аспи- Литература:
рацией полости матки с целью исключения 1. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Внематочная бере-
эктопической беременности и разрыва ма- менность. М., 2005.
MEDICAL CASE REPORT OF PROGRESSIVE ECTOPIC PREGNANCY
O. A. Kuzmichenko
Clinical Hospital № 51 FMBA of Russia, Zheleznogorsk, Podgornyi, Krasnoyarsk region, RF
Abstract. Pelvic ultrasound is important method for diagnosis of ectopic pregnancy, which allows prevent serious
complications of the disease.
Keywords: tubal pregnancy, vacuum aspiration
Сведения об авторе: Кузьмиченко Ольга Александровна - врач акушер-гинеколог родильного отделения ФГБУЗ КБ № 51 ФМБА России. ЗАТО Железногорск, п. Подгорный.
Статья поступила в редакцию 16 февраля 2014 года.
Принята в печать 26 мая 2014 года.
© СИРОТОВА Н.Г., СТРЕБЛЯНСКАЯ И.В., СОЛОВЬЕВА М.В.
ПРИЧИНЫ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ Н. Г. Сиротова, И. В. Стреблянская, М. В. Соловьёва
ФГБУЗ Клиническая больница № 51 ФМБА России, родильное отделение, г Железногорск, Красноярский край, РФ
Адрес для переписки: 662972, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Павлова,5. E-mail: helf86@mail.ru
Резюме. Цель исследования: анализ причин и перинатальных исходов преждевременных родов в зависимости от срока гестации, при котором они произошли. Материалы и методы. Ретроспективное обсервационное исследование проведено в 2010-2012 гг.. в родильном отделении ФГБУЗ КБ № 51 ФМБА России (ЗАТО Железногорск Красноярского края). Были изучены истории родов женщин, у которых произошли преждевременные роды в сроке гестации 28-37 недель. Результаты. За период с 2010 по 2012 годы в родильном отделении ФГБУЗ КБ 51 ФМБА России (ЗАТО Железногорск Красноярского края) произошло 110 преждевременных родов, из них в 2010 г. - 41 роды (37,3%), в 2011 г. - 38 (34,5%), в 2012 г. - 31 (28,2%). Наиболее частой причиной спонтанных преждевременных родов вне зависимости от срока гестации был преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО). Более трети преждевременных родов были индуцированными, то есть проводились по показаниям со стороны матери и/или плода. Заключение. Дети, рожденные в сроке гестации 28-33 недели, имеют более неблагоприятные перинатальные исходы по сравнению с детьми, рожденными в сроке гестации 34-37 недель. Даны рекомендации по уменьшению количества преждевременных родов в ЗАТО Железногорск Красноярского края.
Ключевые слова: преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), перинатальные исходы, амни-тест.
Введение. Преждевременные роды остаются одной из самых актуальных проблем акушерства и неонатологии, поскольку определяют высокий уровень перинатальной заболеваемости и смертности [1, 2]. В течение последних 5 лет доля преждевременных родов у женщин, закончивших беременность, остается на одном уровне: в Красноярском крае 4,5-4,9% (в том числе в сроке гестации 22-27 недель -
0,9-1,2%), в РФ в 2010 г. - 3,7% [3]. Данные зарубежных авторов показывают, что 1 из 10 родов, произошедших во всем мире в 2010 г., были преждевременными [4]. Актуальность проблемы преждевременных родов обусловлена также серьезными неврологическими последствиями для новорожденного [5].
Согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), пре-
ждевременными считаются роды с 22 до 37 недели гестации, при массе тела плода 500 г. и более. В зависимости от срока гестации различают очень ранние преждевременные роды (22 - 27 недель), ранние (28 - 33 недели) и преждевременные роды в сроке 34 - 37 недель. Такая классификация обусловлена различной этиологией преждевременных родов и различными перинатальными исходами на этих сроках беременности [6].
При гестации 22-27 недель основными причинами прерывания беременности являются преждевременное излитие околоплодных вод, инфицирование нижнего полюса плодного пузыря, истмико-цервикальная недостаточность и врожденные пороки развития плода. В этой группе наблюдаются наиболее неблагоприятные перинатальные исходы, связанные с рождением детей с экстремально низкой массой тела (от 500 до 1000 г.). Причины преждевременных родов на 28-33 неделе гестации более разнообразны. Масса плода составляет 1000-1800 г. Исход родов для плода в этот срок гестации более благоприятен, чем в предыдущей группе. Наиболее благоприятный исход преждевременных родов наблюдается в сроке ге-стации 34-37 недель с рождением детей массой 1900-2500 г. Причины родов в этом сроке еще более разнообразны [7].
В РФ до 2012 года преждевременными считались роды, произошедшие в сроке гестации 28 - 37 недель. Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 1687 от 27.12.2011 г. «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи», с 1 января 2012 года в России роды считают преждевременными, начиная с 22 недель ге-стации (массой плода 500 грамм и более) [8].
Цель исследования: анализ причин и перинатальных исходов преждевременных родов в зависимости от срока геста-ции, при котором они произошли.
Материалы и методы. Ретроспективное обсервационное исследование проведено в 2010-2012 гг.. в родильном отделении ФГБУЗ КБ № 51 ФМБА России (ЗАТО
Железногорск Красноярского края). Были изучены истории родов женщин, у которых произошли преждевременные роды в сроке гестации 28-37 недель.
Результаты и их обсуждение. За период с 2010 по 2012 годы в родильном отделении ФГБУЗ КБ 51 ФМБА России (ЗАТО Железногорск Красноярского края) произошло 110 преждевременных родов, из них в 2010 г. - 41 роды (37,3%), в 2011 г. - 38 (34,5%), в 2012 г. - 31 (28,2%). Доля преждевременных родов среди общего числа родов составила - 4,7% в 2010 г., 4,1% в 2011 г. и 3,3% в 2012 г. Доля преждевременных родов в сроке гестации 2833 недели составила 41,5% (17 родов) в
2010 г., 47,4% (18 родов) в 2011 г. и 32,3% (10 родов) в 2012 г., а в сроке 34-37 недель - 58,5% (24 родов), 52,6% (20 родов) и 67,7% (21 роды) соответственно. При этом число многоплодных беременностей, завершившихся преждевременными родами, составило 4 двойни в 2010 г. (из них, 3 - в сроке гестации 34-37 недель и 1 - в сроке гестации 28-33 недели), 3 двойни в
2011 г. (1 - в сроке гестации 34-37 недель, 2 - 28-33 недели) и 4 двойни в 2012 г. (2 - в сроке гестации 34-37 недель, 2 - 28-33 недели).
Средний возраст женщин с преждевременными родами составил 29,3±11,7 лет в 2010 г., 31,4±13,6 лет в 2011 г. и 27,5±13,5 лет в 2012 г. В 2010 и 2011 гг.. более 50% женщин были повторнородящими (табл. 1). В 2012 г. 70% женщин с преждевременными родами в сроке гестации 28-33 недели были повторнородящими, в то время как женщины с преждевременными родами в сроке гестации 34-37 недель, в большинстве случаев, были первородящими (66,7%). По сравнению с 2010 годом в 2011 г. возросло количество женщин с преждевременными родами, имеющими отягощенный акушерский анамнез (аборты, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, бесплодие и т.д.).
В 2012 г. большинство женщин, у которых преждевременные роды произошли в сроке гестации 34-37 недель, имело отягощенный акушерский анамнез (табл. 1).
В 2010 г. у 1 женщины с истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН),
Таблица 1. Данные анамнеза женщин, у которых беременность завершилась преждевременными родами в 2010-2012 гг.
Срок гестации (абс. число женщин) Данные анамнеза
ОАА (абс., %) ИЦН (абс., %) Первородящие (абс., %) Повторнородящие (абс., %)
2010 год
28-33 недели (17 женщин) 7 (41,2%) 1 (5,9%) 7 (41,2%) 10 (58,8%)
34-37 недель (24 женщины) 9 (37,5%) - 11 (45,8%) 13 (54,2%)
2011 год
28-33 недели (18 женщин) 10 (55,5%) 1 (5,5%) 7 (38,9%) 11 (61,1%)
34-37 недель (20 женщин) 12 (60%) 2 (10%) 9 (45%) 11 (55%)
2012 год
28-33 недели (10 женщин) 1 (10%) - 3 (30%) 7 (70%)
34-37 недель (21 женщина) 14 (66,7%) - 14 (66,7%) 7 (33,3%)
Таблица 2. Причины преждевременных родов в зависимости от срока беременности, в котором они произошли.
Причины Календарный год
2010 2011 2012
Срок гестации (недели) 28-33 34-37 28-33 34-37 28-33 34-37
Число родов (абс., %) 17 (41,5%) 24 (58,5%) 18 (47,4%) 20 (52,6%) 10 (32,3%) 21 (67,7%)
Спонтанное начало родовой деятельности 5 (29,4%) 5 (20,8%) 3 (16,7%) 4 (20%) 1 (10%) 7 (33,3%)
ПРПО 5 (29,4%) 10 (41,7%) 9 (50%) 9 (45%) 3 (30%) 7 (33,3%)
Преждевременное родоразрешение 7 (41,2%) 9 (37,5%) 6 (33,3%) 7 (35%) 6 (60%) 8 (38%)
Тяжелый гестоз 1 (5,9%) 3 (12,5%) - - - 1 (4,8%)
Тяжелый гестоз, ПН, СЗВРП 2 (11,8%) 1 (4,2%) 1 (5,5%) 3 (15%) - -
Тяжелый гестоз, СЗВРП, ПОНРП, антенатальная гибель плода - 1 (4,2%) - - - -
Тяжелый гестоз, ПОНРП - - - - 1 (10%) -
ПОНРП, антенатальная гибель плода - - 1 (5,5%) - - -
СЗВРП, антенатальная гибель плода - 1 (4,2%) - - - -
Антенатальная гибель плода ^-21) 1 (5,9%) - - - - -
Антенатальная гибель плода, истинный узел пуповины - - 1 (5,5%) - - -
Острая гипоксия плода - - - 2 (10%) 2 (20%) 3 (14,3%)
Предлежание плаценты, кровотечение 1 (5,9%) 2 (8,3%) 3 (16,7%) 1 (5%) - -
ПОНРП 2 (11,8%) 1 (4,2%) - 1 (5%) 3 (30%) 3 (14,3%)
корригированной швом на шейку матки, произошли преждевременные роды в сроке гестации 30 недель в результате преждевременного излития околоплодных вод. В 2011 г. у 3-х женщин с преждевременными родами беременность протекала на фоне ИЦН (у - 1 с многоплодной беременностью (двойней), наступившей в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), преждевременные роды произошли в сроке гестации 31-32 недели по причине преждевременного из-лития околоплодных вод, у 2 женщин - в сроке гестации 35 недель в результате преждевременного излития околоплодных вод и прогрессирующего тяжелого гестоза в сочетании с плацентарной недостаточностью (ПН)). В 2012 г. у 1-ой женщины, имеющей преждевременные роды в анамнезе, с кольцом Майера на шейке матки, поставленном с профилактической целью, произошли преждевременные роды в сроке гестации 34 недели в результате преждевременного излития околоплодных вод.
Роды через естественные родовые пути были в 51,2% случаев (у 20 женщин) в 2010 г., в 36,8% случаев (у 14 женщин) в 2011 г. и в 29% случаев (у 9 женщин) в 2012 г.. Процент родоразрешения путем операции кесарево сечение составил 48,8% (20 случаев), 63,2% (24 случая) и 71% (22 случая) соответственно.
Причины преждевременных родов в зависимости от срока беременности, в
котором они произошли, представлены в таблице 2. Как видно из представленной таблицы, наиболее часто преждевременные роды начинались с преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) по сравнению со спонтанным началом родовой деятельности. Как известно из данных литературы, наиболее распространённым патогенетическим механизмом ПРПО при недоношенной беременности является инфицирование нижнего полюса плодного пузыря [9]. Более чем в трети случаев преждевременные роды были индуцированными, то есть проводились по показаниям со стороны матери и/или плода. Основными показаниями были тяжелый гестоз в сочетании с ПН и синдромом задержки внутриутробного развития плода (СЗВРП), предлежание плаценты с кровотечением, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), а также острая гипоксия плода и антенатальная гибель плода.
В 2010 г. при преждевременных родах было 3 случая антенатальной гибели плода, произошедших в результате тяжелого гестоза и преждевременной отслойки плаценты, СЗВРП тяжелой степени в сроках гестации 34-37 недель и внутриутробного инфицирования ^-21) - в сроке гестации 28-33 недели. В 2011 г. 2 ребенка родились мертвыми в сроке гестации 28-33 недели. Причинами антенатальной гибели плодов со стороны матери и плода были преждевременная отслойка плаценты и истинный
Таблица 3. Распределение детей по весу в зависимости от срока гестации, при котором произошли преждевременные роды.
Показатели Календарный год
2010 2011 2012
Срок гестации (недели) 28-33 34-37 28-33 34-37 28-33 34-37
Количество детей (абс.,%) 18 (40%) 27 (60%) 20 (48,8%) 21 (51,2%) 12 (34,3%) 23 (65,7%)
Вес при рождении (грамм) Число клинических случаев, абс. (%)
750-999 1 (5,6%) 1 (3,7%) 1 (5%) - - -
1000-1499 5 (27,8%) - 2 (10%) - 2 (16,7%) -
1500-1999 8 (44,4%) 2 (7,4%) 10 (50%) 2 (9,5%) 7 (58,3%) 1 (4,3%)
2000-2499 4 (22,2%) 24 (88,9%) 7 (35%) 18 (85,7%) 3 (25%) 17 (74%)
2500-2599 - - - - - 5 (21,7%)
3000-3499 - - - 1 (4,8%) - -
узел пуповины.
В 2012 г. в связи с переходом на учет преждевременных родов со срока гестации 22 недели и открытием Красноярского краевого Перинатального центра, согласно алгоритму этапности оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов, 16 женщин были госпитализированы в Перинатальный центр, из них: 5 женщин в сроке гестации 22-27 недель (31,25%), 11 - 28-33 недели (68,75%), 5 женщин с многоплодной беременностью (31,25%), 2 женщины по поводу тяжелого гестоза - в сроке гестации 29-30 недель (9,5%).
В сроке гестации 34-37 недель большая часть детей родилась с весом от 2000 до 2499 г.: 24 ребенка из 27 в 2010 г. (88,9%), 18 из 21 в 2011 г. (85,7%) и 17 из 23 в 2012 г. (74%). Один ребенок в 2010 г. родился мертворожденный в сроке геста-ции 34 недели с весом 940 г. в результате беременности, осложненной тяжелым ге-стозом, СЗВРП, преждевременной отслойкой плаценты, приведшей к антенатальной гибели плода. В 2011 г. один ребенок родился с весом 3350 г. в сроке гестации 34-35 недель в результате беременности, осложненной гестационным сахарным диабетом средней степени тяжести. В 2012 г. 5 детей родились с весом от 2500 до 2999 г., что составило 21,7%. В 2010 г. 3 детям, рожденным в сроке гестации 34-37 недель (11,1%), потребовалось проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в 2011 году - 3 детям (14,3 %), в 2012 году - 2 детям (9,5%).
В сроке гестации 28-33 недели большая часть детей родилась с весом от 1500 до 1999 г.: 44,4% в 2010 г. (8 детей из 18), 50% - в 2011 г. (10 из 20) и 58,3% - в 2012 г. (7 из 12). Проведение ИВЛ потребовалось 10 детям, рожденным в сроке гестации 28-33 недели в 2010 г. (55,5%) и 5 детям в 2011 г., что составило 25%. В 2012 г. проведение ИВЛ потребовалось 9 детям (75%), 5 из них (41,7%) были переведены в реанимационно-консультативный центр (РКЦ) Перинатального центра с диагнозом: респираторный дистресс-синдром (РДС), тяжелое течение, церебральная ишемия II степени, недоношенность. В 2012 г. один
ребенок, рожденный в сроке гестации 33 недели с оценкой по шкале Апгар 1 балл, умер при проведении реанимационных мероприятий (в результате беременности, осложненной тяжелым гестозом и ПОНРП, беременная на учете не состояла). Распределение детей по весу в зависимости от срока гестации, при котором произошли преждевременные роды, представлено в таблице 3.
Заключение. Наиболее частой причиной спонтанных преждевременных родов вне зависимости от срока гестации является ПРПО, в основе которого лежит инфицирование нижнего полюса плодного пузыря. Более трети преждевременных родов как в сроке гестации 28-33 недели, так и 34-37 недель, проводятся по показаниям со стороны матери и/или плода (тяжелый гестоз в сочетании с ПН и СЗВРП, острая гипоксия плода, кровотечение в результате предлежания плаценты и ПОНРП). За последние три года увеличилось количество женщин с преждевременными родами, имеющими отягощенный акушерский анамнез. Дети, рожденные в сроке геста-ции 28-33 недели, имеют более неблагоприятные перинатальные исходы по сравнению с детьми, рожденными в сроке гестации 34-37 недель (более низкий вес при рождении, незрелость легких, более частая необходимость проведения ИВЛ).
Следовательно, для уменьшения количества преждевременных родов в ЗАТО Железногорск Красноярского края рекомендуется проводить следующие мероприятия: 1) организовать более интенсивное наблюдение женщин, имеющих отягощенный акушерский анамнез и составляющих группу риска по невынашиванию и преждевременным родам, на базе женской консультации КБ № 51; 2) проводить предгравидарную подготовку и коррекцию экстрагенитальной патологии у женщин, составляющих группу риска по развитию гестоза, своевременную диагностику и начало лечения гестоза в условиях стационара КБ № 51; 3) проводить профилактику и своевременное лечение плацентарной недостаточности и СЗВРП с динамическим ультразвуковым контролем за состоянием плода с применением доппле-
рометрии и кардиотокографии; 4) проводить выявление и обязательное лечение нарушений микробиоценоза во влагалище у беременных, инфекций, передаваемых половым путем, диагностику внутриутробного инфицирования плода; 5) проводить контроль системы гемостаза у женщин, составляющих группу риска по нарушению свертывания крови в период беременности (имеющим тромбозы и тромбоэмболии в анамнезе, кровотечение и отслойку плаценты во время предыдущей беременности и родов, а также ПН, СЗВРП, гестоз тяжелой степени и антенатальную гибель плода); 6) обеспечить медицинский персонал женской консультации КБ № 51 современными тестами преждевременного излития околоплодных вод (амни-тест) с целью своевременной госпитализации беременных в родильное отделение стационара или Перинатальный центр согласно алгоритму этапности оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов.
Литература:
1. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевременные роды, недоношенный ребенок. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 447 с.
2. Радзинский В.Е., Костин И.Н. Преждевременные роды // Акушерство и гинекол. - 2009. - № 4. - С. 16-19.
3. Развитие службы материнства и детства. Организация акушерско-гинекологической помощи в Красноярском крае. 2011 год. - Красноярск, 2012. - 63 с.
4. Sutton P.S., Darmstadt G.L. Preterm birth and neurodevelopment: a review of outcomes and recommendations for early identification and cost-effective interventions // J. Trop. Pediatr. - 2013. - Vol. 10. - P. 1093.
5. Aarnoudse-Moens C. S. H., Weisglas-Kuperus N., van Goudoever B. J. et al. Meta-analysis of neu-robehavioral outcomes in very preterm and/or very low birth weight children // Pediatrics. - 2009. -№124. - P. 717-728.
6. Сидельникова В.М. Преждевременные роды // Рос. мед. журнал. - 2004. - № 6. - С. 27-31.
7. Goldenberg R.L., Culhane J.F., lams J.D. et al. Epidemiology and causes of preterm birth // Lancet. - 2008. - Vol. 371 (9606). - P. 75 - 84.
8. Приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1687н (ред. от 16.01.2013) "О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи" (Зарегистрировано в Минюсте России 15.03.2012 N 23490).
9. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Информационное письмо / Под ред. В.Е. Радзинского, И.М. Ордиянц. — М., Медиабюро Status Praesens, 2011. — 20 с.
CAUSES AND PERINATAL OUTCOMES OF PREMATURE LABORS N. G. Sirotova, I. V. Streblyanskaya, M. V. Solovyova
Clinical Hospital №51 of FMBA of Russia, maternity department, Zheleznogorsk,
Krasnoyarsk region, RF
Abstract. Objective: This is the analysis of the causes and perinatal outcomes of preterm labors, depending on the gestational age at which they occurred. Materials and Methods. Retrospective observational study was performed in 2010-2012 in the Maternity Department of the Clinical Hospital № 51 in Zheleznogorsk town. The analysis of the labor histories of women with preterm labors occurred at 28-37 weeks of gestation was performed. Results. In 20102012 in the Maternity Department of the Clinical Hospital № 51 in Zheleznogorsk town 110 preterm labors occurred, including in 2010 - 41 labors (37.3%), in 2011 - 38 (34.5%) and in 2012 - 31 (28.2%). The premature rupture of membranes (PROM) was the most common cause of spontaneous preterm labors, independently of gestational age at which they occurred. More than a third of premature labors were induced, they were performed by the indications of the mother and / or the fetus. Conclusion. Children who were born at 28-33 weeks gestation have a more adverse perinatal outcomes compared with children who were born at 34-37 weeks gestation. Recommendations to reduce the number of premature labors in the Clinical Hospital № 51 in Zheleznogorsk town are given. Keywords: preterm labor, premature rupture of membranes (PROM), perinatal outcomes, amni-test.
Сведения об авторах:
Сиротова Наталья Геннадьевна - заведующая родильным отделением, главный внештатный акушер-гинеколог ФГБУЗ КБ № 51 ФМБА России.
Стреблянская Ирина Валерьевна - врач акушер-гинеколог родильного отделения ФГБУЗ КБ № 51 ФМБА России.
Соловьёва Мария Владимировна - врач акушер-гинеколог родильного отделения ФГБУЗ КБ № 51 ФМБА России.
Статья поступила в редакцию 12 апреля 2014 года.
Принята в печать 26 мая 2014 года.
