CC BY
75
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ КАК ЭТАП РЕСТАВРИРОВАНИЯ ЗУБА
Луцкая Ирина Константиновна, доктор медицинских наук, профессор,
профессор кафедры терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии
последипломного образования, Минск
Irina Lutskaya, MD, Professor, Professor of the Department of Therapeutic Dentistry of the Belarusian
Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Root canal preparation as a stage of tooth restoration
Резюме. Результат эндодонтического воздействия, несомненно, зависит от качественного выполнения всех этапов работы. Успешное пломбирование каналов напрямую связано с их оптимальной подготовкой. Непременным условием является определение рабочей длины с последующим удалением содержимого корневых каналов, механической и медикаментозной обработкой. Все инструменты применяются последовательно«step by step»в пределах апикального сужения. Строго соблюдаются инструкции по использованию роторных инструментов. Ирригация каналов сопровождает механическую обработку. Рентгенологический контроль осуществляется в соответствии с протоколом эндодонтического лечения. Работа завершается пломбированием корневых каналов с последующим реставрированием зубов. Ключевые слова: эндодонтия, корневые каналы, рабочая длина.
Современная стоматология. - 2022. - №4. - С. 8-14.
Summary. The result of endodontic exposure undoubtedly depends on the quality of all stages of work,. Successful channel sealing is directly related to their optimal preparation. An indispensable condition is the determination of the working length, followed by the removal of the contents of the root canals, mechanical and medical treatment. All instruments are applied sequentially "Step by step" within the apical constriction. The instructions for using rotary tools are strictly followed. Irrigation of canals accompanies mechanical processing. X-ray monitoring is carried out in accordance with the protocol of endodontic treatment. The work is completed by filling the root canals with subsequent restoration of teeth. Keywords: endodontics, root canals, working length.
Sovremennaya stomatologiya. - 2022. - N4. - P. 8-14.
За долгий период своего развития эндодонтия претерпела несколько существенных «революционных» изменений. Если не останавливаться на всех подробно, следует назвать метод Чемоданова, основной идеей которого являлось выведение за верхушку корня пломбировочного материала. Лечение «в одно посещение» по возможности преследовало цель сокращения числа посещений за счет выполнения всех манипуляций одноэтапно. Современные подходы предусматривают подготовку корневого канала к гарантированному трехмерному пломбированию до апикального сужения [6, 7, 10].
Важным этапом эндодонтическо-го лечения является определение рабочей длины - расстояния от вы-
бранного анатомического ориентира на коронке зуба (для передней группы зубов - режущий край, для жевательных - как правило, вершины бугров) до физиологического (анатомического) сужения. Качественное выполнение данного этапа позволяет свободно манипулировать в канале при его очистке и формировании, не повреждая периапикальные ткани [3, 5, 11].
Специальный рентгенологический метод определения рабочей длины является наиболее надежным, поскольку обеспечивает визуализацию качества измерения [2, 9]. Он основан на получении рентгенологического изображения корня зуба с введенным в него эндодонтическим инструментом и последующим измерением расстояния специальной линейкой МиШАх.
Наиболее приемлемым инструментом для определения рабочей длины является тонкий гибкий K-Reamer (K-File), который хорошо проходит канал корня и достигает апикального сужения.
К препарированию и формированию корневого канала предъявляются биологические и механические требования. С биологической точки зрения целью обработки канала является максимально возможное удаление остатков пульпы, микроорганизмов и их субстратов вместе с инфицированным дентином. С механической позиции трехмерное формирование канала служит обязательным условием для качественной его обтурации [4, 6].
Метод «Step Back» (шаг назад или апикально-коронарный) предпола-
гает расширение канала, начиная от верхушечного отверстия до устья с помощью инструментов возрастающего диаметра.
«Step Down», «Crown Down» (шаг вниз) - это метод расширения канала, который не требует определения рабочей длины в самом начале. Техника основана на последовательной работе инструментами от большего к меньшему, начиная от устья к апексу.
Может применяться смешанная методика препарирования, когда первые шаги начинают от полости зуба до сужения или изгиба канала. Затем определяется рабочая длина и продолжается обработка стенок от апикального сужения в сторону устья.
Появление широкого ассортимента роторных инструментов внесло серьезные коррективы в алгоритмы эндодон-тического препарирования. В этой связи важную роль играет соблюдение принципов работы вращающихся файлов: плавные поступательные движения без давления в апикальном направлении, четкая последовательность использования, соблюдение требований производителя, контроль кратности применения, промывание канала растворами антисептиков [1, 8]. В ряде случаев врач-стоматолог затрудняется при определении наиболее эффективного способа использования современных инструментов, устройств и материалов.
Материалы и методы
Клинические наблюдения осуществлялись в условиях стоматологического кабинета, оснащенного современным оборудованием, инструментами, материалами, с соблюдением Протоколов лечения, инструкций и требований к их применению. Анализу подлежали случаи диагностированного пульпита и апикального периодонтита. В процессе лечения использовались стандартные наборы стоматологического и эндодонтического инструментария.
Рис. 1. Подготовлен доступ к устьям каналов зуба 25
Рис. 2. Восстановлены проксимальные стенки и контактные пункты
Рис. 3. Диагностический К-файл №15 и роторный файл конусности 12% для препарирования устья
Рис. 4. Схема: нависающий треугольник дентина над устьем канала
Реставрирование зубов осуществлялось фотополимерными материалами.
Клинический пример
Диагноз (обострение хронического пульпита зуба 25) обусловил выполнение анестезии. Доступ к устьям каналов предусматривал удаление крыши пульповой камеры, иссечение нависающих краев. Параллельно удалялась коронковая пульпа шаровидным бором большого диаметра (рис. 1). Поскольку обе проксимальные стенки были разрушены кариозным процессом до уровня десны, требовалось их предварительное восстановление для обеспечения качественной изоляции при работе в корневых каналах. Планирование послеэндодонтической реставрации диктовало включение в оперативную зону нескольких зубов и восстановление проксимальных стенок зуба 25 с выполнением всех требований по созданию контактных пунктов. Коффердам был установлен после полного препарирования кариозной полости. Контактные поверхности зуба 25 восстановлены фотополимерным материалом с соблюдением правил адгезивной техники и эстетического реставрирования (рис. 2).
На первом этапе непосредственных эндодонтических воздействий было проведено зондирование устьевой трети корневых каналов тонким К-файлом под ванночкой антисептика для определения направления хода канала. Пренебрежение данным шагом может привести к образованию ступеньки и созданию ложного хода во время расширения устья.
Обработка устьевой части осуществлялась специальным роторным файлом большой конусности (12%) с препарированием в виде воронки (рис. 3). Стояла задача -удаление нависающего дентинного треугольника, сглаживание первого изгиба канала по большой кривизне, создание условий для хорошей ирригации и выведения опилок (рис. 4, 5). Затем осуществлялся
Рис. 5. Вид устьев корневых каналов после обработки устьевым файлом
Рис. 6. Определение рабочей длины с помощью изометрической рентгенографии
Рис. 7. Конусно-лучевая компьютерная томография
Рис. 8. Измерение рабочей длины: а линейкой
с помощью апекслокатора; б - эндодонтической
один из важнейших этапов эндо-донтических манипуляций - определение рабочей длины.
Поскольку апикальное сужение обычно расположено внутри канала на расстоянии 0,5-1,0 мм от рентгенологической верхушки, конец инструмента должен находиться на этом уровне, а рабочей длиной считается отрезок, который на 0,5-1,0 мм
короче, чем расстояние от рентгенологически определяемой верхушки корня зуба до коронковой точки, от которой ведется измерение.
Рабочая длина определялась по следующей рекомендуемой методике.
По таблице было найдено среднее значение длины зуба за минусом 0,5-1,0 мм. (Если коронка разрушена, в основу измерения закладывается
показатель длины корня). При наличии изометрической диагностической рентгенограммы ориентировочное цифровое значение рабочей длины получают путем измерения показателя на снимке (рис. 6).
КЛКТ - способ выдает точные параметры посредством специальной программы (рис. 7).
Канал орошался небольшим количеством 5,25% раствора гипохлорита натрия, излишек жидкости убирался с помощью аспиратора.
Диагностический инструмент -К-файл №15 вводился в корневой канал до упора. Стоппер устанавливался на выбранной коронковой точке. С помощью апекслокатора проводилось контрольное определение уровня нахождения инструмента в канале.
Далее выполнялась прицельная рентгенография зуба по правилу изометрической проекции с инструментом в канале.
Поскольку кончик инструмента на рентгенограмме находился на расстоянии 0,5-1,0 мм от рентгенологической верхушки зуба, то рабочая длина считалась определенной правильно. При помощи эндодонтической линейки указанное расстояние отмечалось стоппером на диагностическом К-файле №15.
В процессе механического расширения канала, особенно изогнутого, рабочая длина должна определяться повторно во избежание перфорации или выхода за апикальное сужение.
В случае совпадения значений рабочей длины, измеренной рентгенологическим и электрометрическим методами, можно использовать апекс-локатор на этапах механической обработки канала и припасовки основного гуттаперчевого штифта (рис. 8).
После определения рабочей длины содержимое канала удалялось инструментом К-типа с максимальным диаметром, который без усилий
Рис. 9. Пример удаленной коронковой и корневой пульпы: а - сразу после извлечения из рис. 10. Предварительный изгиб файшв дга корневого канала; б - после обработки перекисью водорода обработки изогнутых каналов
Рис. 11. Работа первым роторным фай- Рис. 12. Соблюдение последователь- Рис. 13. Набор инструментов для данного клиниче-лом после выполнения ковровой дорожки ности рабочих инструментов ского случая
Рис. 14. Свободное продвижение инструмен- Рис. 15. Финальная обработка канала на всю Рис. 16. Мастер-файлы 35/02 введены в та в направлении верхушки рабочую длину подготовленные каналы на рабочую длину
можно ввести в канал до апикального сужения. Затем инструмент следует вращать как можно ближе к стенкам корневого канала, пытаясь «срезать» пульпу на уровне апикального сужения и вывести из канала вместе с пульпой (рис. 9 а, б). В тех случаях, когда мягкие ткани некротизированы, они удаляются из корневого канала пульпоэкстрактором послойно под ванночкой из антисептика.
Содержимое каналов извлекалось осторожно, без риска выталкивания за апикальное сужение.
Согласно рекомендациям по препарированию канала, после определения рабочей длины все инструменты использовались внутри ее границ. Чрезмерная обработка или выведение инструмента за апикальное отверстие может привести к ряду осложнений, в том числе к перфорации стенки канала, или спровоцировать инфицирование периапикальных тканей и постпломбировочные боли.
Для механической подготовки канала использовались роторные Ni-Ti файлы в технике «Step Back».
Для предупреждения перегрузки вращающихся инструментов каждый из них должен свободно, без заклинивания входить в канал. Перед использованием первого роторного файла проверяется проходимость канала ручными инструментами, начиная с самого малого размера. Возвратно-поступательными чистящими движениями создается пространство для беспрепятственного продвижения следующего по размеру файла, вплоть до файла №15. Для лучшей адаптации в изогнутом канале файлы предварительно изгибаются
Рис. 17. Контрольная рентгенограмма с инструментами перед пломбированием каналов
Рис. 20. Пример активации ирригационного раствора с помощью ультразвука
Рис. 23. Корневые каналы запломбированы гуттаперчей
(рис. 10). Направление изгиба инструмента в канале контролируется при помощи «стоп-метки» с указателем на изогнутый конец.
Каждый раз производится орошение канала раствором антисептика и эвакуация опилок тонким К-файлом. Этот процесс принято называть созданием «ковровой дорожки», указывающей направление для механической подготовки корневого канала. Он имеет целью сохранение естественного хода канала. Дальнейшее использование N1-11 файла №20 с конусностью 2% становится достаточно безопас-
Рис. 18. Использование складной рамки во время выполнения прицельных дентальных снимков
Рис. 21. Высушивание каналов перед пломбированием
Рис. 24. Стекловолоконный штифт зафиксирован на цемент двойного отверждения
ным с точки зрения заклинивания и повреждения инструмента (рис. 11).
В конкретной клинической ситуации корневые каналы изначально были достаточно широкими, чтобы К-файл №15 свободно проходил на всю длину, поэтому отдельное создание ковровой дорожки не потребовалось.
Инструменты использовались шаг за шагом, в строгой последовательности, без пропуска размеров (рис. 12).
Характеристики эндомотора, а именно величина торка и скорости вращения, выставлялась индивидуально для каждого инструмента
Рис. 19. Выполнение протокола ирригации
Рис. 22. Рентгенологический контроль пломбирования верхушечной части каналов
Рис. 25. Выполнена реставрация коронки зуба 25 фотополимерным материалом
в соответствии с рекомендацией производителя. Был использован последовательный ряд N1-11 файлов: устьевой файл с конусностью 12%; пасфайл №20/02; №20/04; №25/04; №25/06 и №35/04 (рис. 13).
Каждый из рабочих инструментов подвергался тщательному визуальному контролю до и после использования.
Инструменты №6, 8 и 10 используют максимум 1 раз. Размеры №15-25 могут применяться дважды, №30 и более возможно вводить в канал повторно под строгим контролем целостности.
Исключались файлы с повреждениями в виде раскручивания и избыточного скручивания витков, удлинения, отлома верхушки, деформации и признаков изменения металла в отдельных участках.
В канал, заполненный ирригационным раствором, инструменты вводились не более 3-5 раз с постепенным увеличением погружения в сторону верхушки без малейшего давления. Если за один прием не удавалось достичь апекса, канал промывался и повторно обрабатывался тем же инструментом, уже на большую глубину (рис. 14). После каждого использования инструменты очищали в клинстен-де. С помощью оптических систем контролировали их целостность.
После достижения рабочей длины вращающийся инструмент немедленно выводился из канала во избежание деформации и разрушения естественного апикального сужения (рис. 15).
Безопасность препарирования повышается применением метода сбалансированных сил. Особенности препарирования заключаются в том, что после введения в корневой канал инструмент поворачивают на 90° по часовой стрелке. Затем производят вращение против часовой стрелки с нажимом в направлении апекса. Чередование таких вращательных и поступательных движений позволяет обеспечить прохождение инструмента на заданную глубину без заклинивания.
Классический тест для определения момента завершения препарирования - это появление чистого белого дентина на витках Reamer или File.
В процессе препарирования верхушечной части канала сохранялся плотный дентин в области апикального сужения, который физически предупредит выталкивание силера за верхушку.
Верхушечная область откалиброва-на ручным К-файлом №35/02 (мастер-файл) (рис. 16).
Контрольный прицельный рентгеновский снимок с К-файлами №35/02 показал качественную механическую подготовку каналов в пределах верхушечного сужения (рис. 17). Использование складной рамки для фиксации платка коффердама позволило упростить проведение необходимого количества рентгенологических исследований в процессе работы и уменьшить риск загрязнения рабочего поля (рис. 18).
Препарирование обеспечивало расширение корневого канала с сохранением его формы. Внутриканаль-ные инструменты должны расширять канал на всем протяжении, но при этом не создавать дополнительных выступов, углублений и перфораций, не истончать стенки по внутренней кривизне: окончательно сформированный канал полностью повторяет первоначальную форму, имея больший диаметр и конусное расширение в направлении устья.
В результате механической обработки получается воронкообразная форма канала с минимальным диаметром в области апекса и максимальным у его устья; сохраняется баланс между диаметром канала и толщиной его стенок; обеспечивается неизменная позиция апикального отверстия; создается апикальный упор, предотвращающий проталкивание пломбировочного материала в периодонт.
Расширение корневых каналов до размера №35/04 позволило провести качественную антисептическую обработку каналов с выполнением стандартного ирригационного протокола (рис. 19). Для активации ирригационных растворов использовались эндодонтические УЗ-насадки (рис. 20).
Высушивание каналов осуществлялось коттоновыми штифтами подходящего размера (рис. 21).
Качественная механическая и антисептическая подготовка каналов позволила осуществить их трехмерную обтурацию в пределах рабочей длины (рис. 22). С учетом предварительного планирования восстановления анатомии зуба каналы запломбированы методом вертикальной конденсации горячей гуттаперчи. В небном канале оставлено место для установки стекло-волоконного штифта (рис. 23). Зуб реставрирован фотополимерным материалом с использованием вну-триканального стекловолоконного штифта (рис. 24, 25).
Заключение
Современная эндодонтия располагает широким ассортиментом инструментов и материалов для механической, медикаментозной обработки и обтурации корневых каналов. Вместе с тем, существуют индивидуальные особенности корневых каналов (широкие, узкие, прямые, изогнутые, кальцифицированные, с незавершенным формированием и т.д.), которые затрудняют выбор оптимальных средств и методов эн-додонтического лечения применительно к этапу работы и конкретной клинической ситуации.
Результаты научных исследований и клинических наблюдений позволили предложить рекомендации к выбору средств и методов эндодонтического лечения с учетом анатомических особенностей зуба, а также клинических проявлений воспалительного процесса.
При определении рабочей длины рекомендуется ориентироваться на табличные данные, использовать показания апекслокатора, но определяющим считать рентгенологические изометрические снимки с инструментами в канале. Если кон-
чик инструмента на рентгенограмме находится на расстоянии 0,5-1,0 мм от рентгенологической верхушки зуба, то рабочая длина определена правильно, ее отмечают стоппером. Коррекция рабочей длины должна повторяться в процессе механической обработки.
Все эндодонтические манипуляции проводятся внутри канала, строго в пределах рабочей длины.
Инструменты используются последовательно, шаг за шагом, без пропуска размеров.
Препарирование должно обеспечивать максимальное сохранение естественной анатомии канала.
Каналы необходимо препарировать во влажной среде, чтобы дентин-ные опилки можно было удалить при помощи аспирации или адсорбции турундой. В процессе препариро-
вания верхушечной части канала необходимо сохранить в области апикального сужения плотный дентин, который физически предупреждает выталкивание силера за верхушку.
Работа в корневых каналах с использованием современных технологий требует формирования у врача соответствующих навыков и нового научно-клинического мышления.
ЛИТЕРАТУРА
1. Адамчик А.А. Способ глубокой дезинфекции системы корневого канала при лечении деструктивных форм периодонтита // Эндодонтия today. - 2017. - №1. - С.4-7.
2. Долгалев А.А., Нечаева Н.К., Иванчева Е.Н., Нагорянский В.Ю. Применение конусно-лучевой компьютерной томографии в эндодон-тии (Часть 1). Анализ топографии корневых каналов // Эндодонтия today. - 2017. - №1. - С.68-71.
3. Луцкая И.К. Диагностика и лечение пульпита и периодонтита. -Минск: Вышэйшая школа, 2017. - 239 с.
4. Митронин А.В., Платонова А.Ш., Олейниченко С.В., Чеботаева А.Э. Внутренняя воспалительная резорбция корней постоянных зубов // Эндодонтия today. - 2017. - №1. - С.42-48.
5. Митронин А.В., Понякина И.Д. Комплексное лечение пациентов с хроническим апикальным периодонтитом на фоне сопутствующих заболеваний // Эндодонтия today. - 2009. - №3. - С.57-64.
6. Отчет о согласованном мнении Европейского эндодонтического общества об основных показателях качества при эндодонтическом
лечении / Европейское общество эндодонтии // Эндодонтия today. -2001. - №1. - С.3-12.
7. Imura N., Pinheiro ET, Gomes B.P.F, et al. The outcome of endodontic treatment: a retrospective study of 2000 cases performed by a specialist. -J. Endod. - 2007. - Vol.33, N11. - P.1278-1282.
8. Law A., Messer H. An evidence-based analysis of the antibacterial effectiveness of intracanal medicaments // Journal of endodontics. -2004. - Vol.30, N10. - P.689-694.
9. Rozyto-Kalinowska I., Rozyto Т-К. Трехмерная томография в стоматологической практике. Перевод с польск. - Львов: ГалДент, 2012. - 584 с.
10. Tronstad L. Clinical Endodontics. - Copenhagen: Munksgaard, 1992. -277 p.
11. Wu M., Wesselink P.R. Apical Transportation and Leakage. - J. Endod. -2000. - Vol.26, N4. - P.29-33.
Поступила 28.04.2022 Принята в печать 23.11.2022
Адрес для корреспонденции
Кафедра терапевтической стоматологии
Белорусская медицинская академия последипломного образования
г. Минск, ул. Киселева, 32
220002, Республика Беларусь,
тел.: +375 17 334-72-86
Луцкая Ирина Константиновна, e-mail: bas.marina@tut.by
Address for correspondence
Department of Therapeutic Dentistry
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education
32, Kiseleva street, Minsk
220002, Republic of Belarus
phone: +375 17 334-72-86
Irina Lutskaya, e-mail: bas.marina@tut.by
- ттш mmm
Уважаемые авторы!
Мы не просто публикуем Ваши статьи, но и активно продвигаем их в интернете! В частности, все авторы получают фрагменты окончательной версии журнала, который является электронным оттиском статьи в формате ПДФ. Электронный оттиск своей публикации Вы можете использовать для обмена публикациями по электронной почте и в сетях со своими отечественными и зарубежными коллегами. Это повысит Ваш имидж, цитируемость, ускорит внедрение полученных результатов в практику.
Подключайтесь к разработанной нами системе обмена публикаций.
Рекомендуем Вам также заказать размещение полного текста Вашей статьи на нашем сайте, имеющем посещаемость более 200 тысяч в месяц из 120 стран мира, возможно дополнительное размещение перевода Вашей статьи на английском языке.
Адрес для переписки: 220004, г. Минск, ул. Короля, д. 51, офис 21 Телефоны редакции: (+375 17)374-07-02; (+37529) 695-94-19 (Velcom)
Е -mail: mednovosti1995@mail.ru
