CC BY
186
В АРСЕНАЛ ВРАЧА .... ....................
Препараты для симптоматического лечения острых респираторных вирусных инфекций у детей
В.К.Таточенко
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Статья посвящена симптоматической терапии острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) у детей. В статье приводятся данные, доказывающие преимущества применения антигистаминных препаратов перед назальными де-конгестантами и оральными симпатомиметиками для устранения назальных симптомов ОРВИ. Показана клиническая эффективность комбинированного препарата, содержащего фенирамина малеат, парацетамол и аскорбиновую кислоту для устранения симптомов ОРВИ у детей.
Ключевые слова: острые респираторные вирусные инфекции, лечение, дети
Medications for symptomatic treatment of acute respiratory viral infections in children
V.K.Tatochenko
Scientific Center of Children’s Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
The article discusses a symptomatic therapy of acute respiratory viral infections (ARVI) in children. The author presents data № that prove the advantages of using antihistamine medications over nasal decongestants and oral sympathomymetics in coping
with nasal symptoms of ARVI. A clinical efficacy of a combined drug containing pheniramin maleate, paracetamol and ascorbic acid in elimination of symptoms of ARVI in children was demonstrated.
Ш Key words: acute respiratory viral infections, therapy, children
Лечение острых респираторно-вирусных инфекций (ОРВИ) остается в центре внимания педиатров, прежде всего из-за своей частоты. На их долю, особенно в осенне-зимнем сезоне, приходится более 90% всех обращений за амбулаторной помощью. Хотя ОРВИ, как правило, не представляют большой опасности для ребенка, они проявляются рядом симптомов, нарушающих его состояние - лихорадкой, насморком и головной болью, ощущением общего дискомфорта, которые, в основном, и беспокоят родителей ребенка. Поэтому естественно стремление педиатров назначать, а родителей - применять лечебные средства, направленные на устранение этих симптомов.
К сожалению, в настоящее время приходится говорить
об избыточном применении антибиотиков при ОРВИ, которые не влияют на течение вирусной инфекции, хотя наметилась тенденция к сокращению числа таких назначений. Как показали наши исследования, с 1980-х годов, когда более половины детей с ОРВИ амбулаторно получали
Для корреспонденции:
Таточенко Владимир Кириллович, доктор медицинских наук, профессор,
Заслуженный деятель науки РФ, руководитель диагностического отделения
Научного центра здоровья детей РАМН
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский пр-т, 2/62
Телефон: (095) 134-2311
Статья поступила 30.01.2004 г., принята к печати 20.05.2004 г.
противомикробные средства (а в стационаре этот процент был еще выше), за истекший период частота их применения снизилась вдвое [1-3].
Существует и избыточность в назначении жаропонижающих средств - их получают почти все дети с ОРВИ, в том числе и с субфебрильной температурой [1]. Однако с учетом рациональных подходов к применению антипиретиков (только при температуре выше 38,5-39,0°С у детей без факторов риска, а также при наличии головной или мышечных болей [4]) их все же приходится назначать 40-50% больных ОРВИ.
В качестве средств борьбы с насморком в России традиционно предпочтение отдается сосудосуживающим каплям в нос, основой которых являются субстанции симпатомиметического действия - оксиметазолин, кси-лометазолин и т.п. Принято считать, что эти капли безвредны и эффективно подавляют патологическую секрецию слизистой оболочки носа. Действительно, метаанализ литературы по этому вопросу показал, что у взрослых однократное введение таких капель на 13% снижает интенсивность субъективных симптомов; однако данных, подтверждающих их эффективность при курсовом применении взрослыми несколько раз в день, получено не было [5]. В этом исследовании указывается, что объективных доказательных данных об эффективности сосудосуживающих капель у детей вообще нет,
поэтому использовать их в педиатрической практике не рекомендуется.
Такой вывод, очевидно, связан с тем, что при ОРВИ после 1-2 дней обильной назальной секреции она сменяется усиленной продукцией слизи бокаловидными клетками, и дальнейшее применение деконгестантов не дает эффекта и может даже усилить заложенность носа (та-хифилаксия). Поэтому может быть оправдано лишь однократное их использование - в самом начале болезни, при наличии жидкого серозного отделяемого и отеке слизистой оболочки носа, возникающих вследствие усиления ее кровоснабжения. Однако сосудосуживающие средства не оказывают такого влияния на слизистую оболочку параназальных синусов и не улучшают их дренирование [6].
Вывод о недостаточной эффективности сосудосуживающих капель вполне согласуется с нашими многолетними наблюдениями за использованием у детей всех возрастов физиологического раствора в виде капель в нос, вводимых в положении лежа на спине с опущенной вниз головой. При этом физраствор омывает всю слизистую оболочку носа и носоглотки, разжижая слизь, способствует ее удалению и оказывает противовоспалительное действие на слизистую оболочку (по принципу примочки).
В России, к сожалению, при насморке, вызванном вирусной инфекцией, довольно часто используются сосудосуживающие капли; в странах Запада же больше, по крайней мере, у взрослых, используют оральные средства - противогистаминные препараты, обычно в комбинации с противовоспалительными или сосудосуживающими средствами. Следует оговориться, что в отношении оральных симпатомиметиков, таких как псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и фенилэфрин, также высказываются опасения, связанные с возможностью побочных сим-патикотонических явлений (повышение артериального давления, головокружение и др.) [5-7]. Осторожность при их применении нужна и у детей, так что их не следует назначать детям раннего возраста. Для детей логичным выбором является комбинация антигистаминных препаратов с противовоспалительными.
Антигистаминные средства обладают доказанной эффективностью при аллергическом рините, снижая объем секреции, уменьшая зуд в носу и частоту чихания. 1^!х часто назначают при инфекционном насморке, хотя роль гистамина в развитии вирусного ринита не вполне ясна. Имеющиеся наблюдения показывают, однако, что блокада Н^гистаминовых рецепторов и при инфекционном насморке способствует уменьшению обилия носовой секреции и снижению частоты чихания. Более того, есть данные исследований, проведенных на добровольцах, демонстрирующие повышение концентрации сульфатов в носовом секрете под влиянием гистамина, что указывает на его участие в стимуляции экзоцитоза бокаловидными клетками [7]. Блокада Н,-рецепторов, очевидно, может снизить интенсивность отделения слизи.
Клинические испытания противогистаминных средств при ОРВИ дали интересные результаты. Так, мета-анализ 27 публикаций, посвященых влиянию противогистаминных средств на вирусный ринит, проведенный О.Ьикэ и
М.R.Anderson [8], показал, что в 5 исследованиях отмечено статистически значимое снижение частоты чихания, в
7 - достоверное снижение интенсивности выделений из носа (по массе). Авторы заключают, что речь может идти о симптоматическом влиянии противогистаминных средств. Исследование, проведенное в 4 странах Европы, показало достоверное снижение балльных оценок частоты чихания и насморка в группе, получавшей противогистаминные средства [9]. Одно из последних исследований в США также показало снижение балльной оценки насморка и частоты чихания под влияние фумарата клема-стина по сравнению с группой плацебо [10].
Мета-анализ данных литературы о применении противогистаминных средств внес определенную ясность в эту проблему. В 22 исследованиях с плацебо сопоставлялась монотерапия противогистаминными средствами, в 13 -терапия комбинацией этих средств с другими препаратами [11]. В комбинации с другими препаратами антигистаминные средства были неэффективными у детей раннего возраста (2 исследования), но у старших детей и взрослых (11 исследований) было отмечено отчетливое влияние как на восстановление общего состояния, так и на интенсивность насморка.
Из всех зарегистрированных в России оральных комплексных препаратов против насморка и «простуды», содержащих противогистаминные средства, в детском возрасте (с 6 лет) используются только Фервекс (Бристол-Майерс Скуибб, США). Он представляет собой комбинацию противогистаминного средства (фенирамина малеа-та) с парацетамолом и аскорбиновой кислотой, таким образом, являясь комплексным препаратом, содержащим все компоненты для борьбы с симптомами простуды (насморком, заложенностью носа, головной болью) и повышающим сопротивляемость организма.
Фенирамин является антагонистом гистаминовых ^-рецепторов короткого действия с незначительным седативным эффектом и высоким терапевтическим индексом [12]. Его особенностью является выраженное воздействие на слизистую оболочку носа, что сделало его одним из лучших средств для лечения ринита (он входит во многие комбинированные препараты, применяемые у взрослых), в т.ч. аллергического. Фенирамин является одним из наиболее безопасных противогистаминных средств [12].
Входящий в Фервекс парацетамол достаточно хорошо известен как жаропонижающее и болеутоляющее средство. В дозировке, находящейся в составе Фервекса, парацетамол купирует головную боль и устраняет ощущение общего недомогания.
Препарат назначают с первого дня респираторной инфекции. Упаковки, содержащей 8 пакетиков, вполне хватает на 3-4 дня лечения. Дети охотно принимают этот препарат, отмечая его приятный вкус. Проведенные нами наблюдения за детьми указывают на безусловную симптоматическую эффективность Фервекса - как в отношении самочувствия (влияние парацетамола), так и симптомов ринита. Последнее проявляется снижением зуда в носу и частоты чихания, уменьшением количества отделяемого из носа, улучшением общего самочувствия. Такой эффект связан как с противогистаминным действием фенирамина,
так и болеутоляющим и противовоспалительным - парацетамола. Наш опыт показывает, что применение Фервекса в течение двух-трех дней в большинстве случаев оказывается достаточным для подавления неприятных симптомов ОРВИ [неопубликованные данные].
При лечении Фервексом необходимо избегать дополнительного приема жаропонижающих и других противогис-таминных средств.
Применение такого комплексного препарата, как Фер-векс, оправдано с точки зрения его эффективности и удобства использования. Намного удобнее дать ребенку препарат в виде теплого питья, что, кстати, показано при простудных заболеваниях, чем применять капли в нос, болеутоляющие средства и витамин С по отдельности, не говоря о возможном появлении нежелательных явлений при использовании сосудосуживающих препаратов, описанных выше.
Литература
1. Шохтобов X. Оптимизация ведения больных с острыми респираторными инфекциями на педиатрическом участке. Автореф. дисс.... канд. мед. наук. М.. 1990; 20.
2. Стекольщикова И.А. Диагностические подходы и терапевтическая тактика на разных этапах течения острых респираторных заболеваний у детей. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 1993; 17
3. Таточенко В.К . Федоров А.М , Зубович А.И. и др. О тактике антибактери-
альной терапии у детей на поликлиническом участке. Вопросы современной педиатрии 2002; 1(5); 11-5.
4. Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика Научно-практическая программа. М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002.
5. Taverner D., Bickford L., Draper M. Nasal decongestants for the common cold (Cochrane Review). In; The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK; John Wiley & Sons, Ltd.
6. Gwaltney J.M. Acute community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis 1996; 23; 1209-25.
7. Brofeldt S., Mygind N.. Sorensen C.H., et al. Biochemical analysis of nasal secretions indused by metacholine, histamine, and allergen provocations. Am Rev Respir Dis 1986; 133; 1138-42.
8. Lukes D,, Anderson M.R. Antihistamines and the common cold. A review and critique of the literature. J General Int Med 1996; 11 (4); 240-4.
9. Eccles R.. Van Cauwenberge P., Tetzloff W., Borum P. A clinicalstudy to evaluate the efficasy of the antihistamine doxilamine succinate intherelief of runny nose and sneezing associated with upper respiratory tract infection. J Pharmacy Pharmacol 1995; 47(12A): 990-3.
10. Turner R.B., Sperber S.J., Sorrentino J.V., et al. Effectiveness of clemastine fumarate for treatement of rhinirrhea and sneezing associated with the common cold. Clin Infect Dis 1997; 25(4); 824-30.
11. De Sutter AIM, Lemiengre М., Campbell H., Mackinnon H.F. Antihistamines for the common cold (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. 12. Chichester, UK; John Wiley & Sons, Ltd.
12. Paton D., Webster D.R. Clinical pharmacokinetics of H,-receptor antagonists (the antihistamines) Clin Pharmacokinetics 1985.10' 77-97.
Альтернатива при аллергии к белкам коровьего молока и сои
щирован
