CC BY
142
Обучение обучающих — образовательные программы для родителей
В.К.Таточенко
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
К вопросу о симптоматическом лечении острых респираторных инфекций
РАССМАТРИВАЕТСЯ ПРОБЛЕМА СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ, ОБСУЖДАЮТСЯ ВОПРОСЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕСТНЫХ СОСУДОСУЖИВАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ (ДЕКОНГЕСТАНТОВ).
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ, СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ, ДЕКОНГЕСТАНТЫ, ДЕТИ.
Контактная информация:
Таточенко Владимир Кириллович, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения наследственных и врожденных болезней органов дыхания Научного центра здоровья детей РАМН, заслуженный деятель науки РФ Адрес: 119991, Москва,
Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел. (499) 134-23-11 Статья поступила 11.02.2008 г., принята к печати 24.07.2008 г.
Острые респираторные инфекции (ОРИ) характеризуются сходными патогенезом и путями передачи [преимущественно воздушно-капельный, хотя и контактный путь (через грязные руки) играет существенную роль]. Возбудителями 90% ОРИ являются респираторные вирусы. По данным серии работ, выполненных под эгидой ВОЗ, в разных странах (как развитых, так и развивающихся) дети раннего возраста переносят до 5-8 ОРИ в год. В сельской местности дети болеют реже, тогда как в городах частота ОРИ может достигать 10-12 в год. Дети, которые в раннем детстве реже контактируют с источниками инфекции и поэтому реже болеют, «догоняют» сверстников по количеству перенесенных ОРИ в начальной школе. Констатация этих фактов, естественно, не должна снижать усилия в отношении профилактики ОРИ (ежегодная вакцинация против гриппа, регулярное закаливание, изоляция детей от заболевших, ношение больными членами семьи масок, лечение предрасполагающих к ОРИ заболеваний, таких как аллергия, хронический тонзиллит и др.).
К сожалению, до настоящего времени спектр этиотропных средств для лечения респираторных инфекций ограничен интерферонами и индукторами интерферона. Исключение составляет грипп, для лечения которого на смену римантадину, к которому вирусы гриппа постепенно утрачивают чувствительность, пришли ингибиторы нейраминидазы — осельтамивир (Тамифлю) и занамивир (Реленса), обладающие достаточно высокой эффективностью. Еще одна сложность проведения этиотропной терапии вирусных ОРИ связана с тем, что лечение эффективно лишь при начале в первые 1-2 дня болезни, во время активной репликации вируса. Кроме того, действие существующих препаратов обычно ограничивается только снижением температуры тела, а на другие симптомы они влияют незначительно. Полисимптомность острых респираторных инфекций (ОРИ) наряду с ограниченными возможностями этиотропной терапии служит причиной высокой терапевтической активности как врачей, так и родителей, тем более
128
V.K. Tatochenko
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
To a question on symptomatic treatment of acute respiratory infections
THE AUTHORS CONSIDER THE SYMPTOMATIC THERAPY OF ACUTE RESPIRATORY DISEASES AMONG CHILDREN. THEY ALSO DISCUSS THE APPLICATION EFFICIENCY AND SAFETY OF THE LOCAL VASOCONSTRICTORS (DECONGESTANTS).
KEY WORDS: ACUTE RESPIRATORY DISEASES, SYMPTOMATIC THERAPY, DECONGESTANTS, CHILDREN.
-Є-
что большинство симптоматических средств продают без рецепта. Между тем обязательна тщательная оценка важности симптома и необходимости его устранения. Полипрагмазию при острых ОРИ наблюдают повсеместно. Именно ОРИ становятся поводом для назначения необоснованного лечения, которое является наиболее частой причиной развития побочных эффектов лекарственных препаратов; поэтому важно максимально избегать излишних терапевтических вмешательств.
Ниже рассматриваются основные симптомы ОРИ и возможности их устранения.
Лихорадка сопровождает большинство ОРИ и является до известной степени защитной реакцией, стимулирующей иммунную систему, поэтому при ее снижении необходимо соблюдение определенных правил. К сожалению, многие родители и врачи считают лихорадку наиболее опасным проявлением болезни и стремятся нормализовать температуру тела. При ОРИ жаропонижающие средства получают большинство (по данным одного из исследований — 92%) детей с субфебрильной лихорадкой. Жаропонижающие не влияют на причину лихорадки, не сокращают ее продолжительность и удлиняют период выделения вирусов при ОРИ [1, 2].
При большинстве респираторных инфекций лихорадка не превышает 39,5°С, что не представляет какой-либо опасности для детей старше 2-3 мес (для детей 0-3 мес безопасна температура тела до 38-38,5°С). Снижение температуры тела на 1-1,5°С сопровождается улучшением самочувствия ребенка. Безусловно, купирование лихорадки необходимо у детей с фебрильными судорогами в анамнезе, с тяжелыми заболеваниями сердца и легких, а также в случаях, когда она сопровождается выраженным нарушением общего состояния, головной и мышечными болями.
Наиболее безопасным жаропонижающим средством для детей считают парацетамол. Разовая доза препарата составляет 15 мг/кг, суточная — 60 мг/кг. Ибупрофен (5-10 мг/кг на прием) обладает сходным с парацетамолом жаропонижающим эффектом, но чаще вызывает побочные эффекты. Ибупрофен рекомендуют использовать в случаях, когда помимо жаропонижающего необходим и противовоспалительный эффект (артралгии, мышечные боли и т.д.).
При ОРИ у детей не применяют ацетилсалициловую кислоту (риск развития синдрома Рея), метамизол натрий (Анальгин) перорально (может вызвать агранулоцитоз и коллаптоидное состояние). Недопустимо применение нимесулида (вследствие гепатотоксичности); к сожалению, детские лекарственные формы препарата (Найз, Нимулид) были зарегистрированы в России с показанием «снижение лихорадки».
Кашель часто сопровождает ОРИ и чаще всего связан с чувством першения в горле и затеканием слизи из носоглотки в гортань, особенно во сне. Противокашлевые средства центрального действия (кодеин, декстроме-торфан, глауцин, бутамират) применяют только при сухом кашле, а при ОРИ кашель обычно быстро становится влажным, при котором подобные препараты противопоказаны. Отхаркивающие средства стимулируют кашель аналогично рвотному рефлексу, они представлены в аптеках большим количеством безрецептурных микстур. У маленьких детей они могут вызывать рвоту, а также аллергические реакции, вплоть до анафилаксии.
Результаты изучения эффективности безрецептурных противокашлевых средств свидетельствуют не в их пользу, в частности, в одном из исследований эффективность безрецептурных сиропов (содержащих декст-рометорфан и дифенгидрамин) в отношении ночного кашля при ОРИ не превышала таковую сахарного сиропа [3]. В другом исследовании выявили, что прием одной ложки гречишного меда на ночь снижал выраженность ночного кашля в большей степени, чем микстура, содержащая декстрометорфан [4]. Подобные исследования дали основание ВОЗ рекомендовать ограничиваться при лечении ОРИ «домашними средствами» [5]. Применяемые при фарингите смягчающие пастилки и спреи обычно содержат антисептики, однако их действие на вирусы сомнительно. Горячие напитки — чай с лимоном, вареньем или медом, молоко со щелочными растворами (питьевая сода, Боржоми) — с давних времен служили надежными смягчающими средствами при боли в горле, они рекомендованы ВОЗ, отказываться от них нет никаких оснований, если у ребенка нет аллергии, особенно на пыльцу [5].
Насморк — симптом ОРИ, который наиболее часто становится объектом лечебных воздействий. Подобный подход вполне оправдан, поскольку помимо неэстетич-ности насморк чаще других симптомов вызывает патологические изменения в организме ребенка. В результате отека при остром рините проходимость носовых ходов снижается, это увеличивает работу дыхания; для обеспечения полноценного вдоха становится необходимым снижение внутригрудного давления до более низких значений, чем в норме,что увеличивает венозный приток и застой. У грудных детей ОРИ затрудняет сосание и сопровождается дыханием через рот, что создает условия для аспирации пищи. У детей всех возрастов при насморке нарушаются сон и аппетит, что вызывает выраженный дискомфорт и снижение качества жизни. Отек слизистой оболочки полости носа при ОРИ затрудняет отток содержимого из околоносовых пазух, что предрасполагает к развитию бактериального синусита, а отек слизистой оболочки носоглотки вокруг устья слуховой трубы и самой трубы (туботит) затрудняет дренирование полости среднего уха, что может привести к возникновению острого среднего отита. Следовательно, восстановление носового дыхания важно у детей любого возраста, так как оно не только облегчает общее состояние больного, но и препятствует развитию воспалительных процессов в придаточных пазухах носа и полости среднего уха.
Для купирования насморка традиционно применяют сосудосуживающие капли. Их влияние на улучшение носового дыхания заметно лишь в первые 1-3 дня, когда преобладает серозное отделяемое. В последующие дни секрет становится слизистым, более густым, поэтому изменение кровенаполнения слизистой оболочки полости носа влияет на проходимость носовых ходов в меньшей степени. В этом периоде наиболее эффективно очищает нос и носоглотку физиологический раствор или его аналоги, в том числе приготовленный в домашних условиях раствор поваренной соли (соль на кончике ножа на 1/2 стакана воды), которые вводят по 2-3 пипетки в каждую ноздрю 3-4 раза в день в положении ребенка лежа на спине со свешивающейся вниз и назад головой. Наш опыт свидетельствует, что такая элимина-
129
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2008/ ТОМ 5/ № 4
1 5
И
2 5 я 2 у а ^ 05 *2 ^ ° и
® 3
г г
га
>1 о
¡2 “ о о а
щ
2
X
.в
Щ
н
(П
а
о
м
га
а
ю
о
ционная терапия (то есть способствующая удалению слизи и микробной флоры) вполне эффективна с первых часов ОРИ.
Сосудосуживающие топические средства (деконгестан-ты) применяют давно, первым из этих средств начали использовать капли с эпинефрином. Деконгестанты снижают кровоснабжение слизистой оболочки полости носа, а также вызывают сокращение кавернозной ткани, расположенной в нижних носовых раковинах, что приводит к расширению носовых ходов и восстановлению носового дыхания [6]. В качестве деконгестантов применяют а1-адреномиметики (фенилэфрин), а2-адре-номиметики (нафазолин, оксиметазолин и ксиломета-золин), а также средства, способствующие выделению норадреналина (псевдоэфедрин, фенилпропаноламин). При всей кажущейся простоте местного лечения ринита врач и родители должны знать особенности отдельных препаратов, определяющие методику их применения. Дозировки препаратов у детей разного возраста должны отличаться, хотя точных данных по этому вопросу нет. Интервал между терапевтической и токсической дозой у детей первого года жизни особенно мал. Относительная площадь слизистой оболочки полости носа у них значительно больше, чем у взрослых, поэтому при попадании на нее «стандартного» количества сосудосуживающего средства доза в пересчете на 1 кг массы тела может оказаться в 30 раз выше, чем у взрослого [7]. Кроме того, введение препарата в форме назальных капель не позволяет достичь надежного лечебного эффекта и сопровождается риском передозировки, поскольку большая часть введенного раствора тут же стекает по дну полости носа в глотку. Введение концентрированных (0,05 и 0,1%) растворов некоторых препаратов вызывает болезненные ощущения. У детей первого года жизни сосудосуживающие капли следует назначать в виде 0,01% раствора; 0,025% раствор на-фазолина можно использовать с 1 года, 0,025% раствор оксиметазолина, 0,05% растворы ксилометазоли-на и тетризолина, 0,125% раствор фенилэфрина — с 2 лет, 0,1% раствор тетризолина, 0,05% раствор оксиметазолина и 0,25% раствор фенилэфрина — с 6 лет, 0,05% раствор нафазолина, 0,1% раствор ксилометазо-лина и 0,5% раствор фенилэфрина — с 12 лет.
У детей предпочтительно применение препаратов с короткой продолжительностью действия (4-6 ч), к которым относят нафазолин (Нафтизин, Санорин — интервал между введениями 6 ч), фенилэфрин (Назол Бэби — интервал 4 ч), тетризолин (Тизин — интервал 3 ч). Более длительным действием (8-10 ч) обладает ксилометазо-лин (Отривин, Галазолин, Ксимелин, Длянос и др.). Препарат оказывает наибольшее токсическое действие на клетки реснитчатого эпителия, покрывающего полость носа, его не рекомендуют использовать у новорожденных и детей первых 2 лет жизни из-за угрозы передозировки, вводят ксилометазолин не чаще 1-3 раз в день. Оксиметазолин (Називин, Назол, Саноринчик) обладает наиболее длительным действием (12 ч), поэтому вводят препарат не чаще 2 раз в день. Продолжительный эффект этих препаратов объясняется их замедленным выведением из полости носа вследствие более выраженного снижения кровотока в слизистой оболочке.
При длительном применении топических деконгестантов вследствие спазма сосудов нарушается трофика
слизистой оболочки, а также мукоцилиарый клиренс. Нарушаются и механизмы местного иммунитета [8]. Кроме того, длительное (свыше 7 дней) использование назальных капель вызывает развитие синдрома тахи-филаксии. Он связан с тем, что спазм наступает не в прекапиллярных, а в посткапиллярных сосудах, что приводит к полнокровию слизистой оболочки. При этом возникает назальная гиперреактивность, изменяется гистологическое строение слизистой оболочки, то есть развивается медикаментозный ринит. Побочные эффекты может вызывать и консервант — бензалкониума хлорид, входящий в состав большинства капель.
В меньшей степени перечисленные побочные эффекты свойственны фенилэфрину, который, обладая менее продолжительным вазоконстрикторным действием, не вызывает выраженных нарушений кровотока в слизистой оболочке носа. В связи с этим целесообразно применение деконгестантов короткого действия. Длительно действующие препараты следует назначать лишь при крайней необходимости в течение не более 3-5 дней. Из-за высокой резорбтивной способности слизистой оболочки полости носа у детей раннего возраста топические деконгестанты могут вызывать системные нежелательные эффекты. Их всасыванию в кровоток способствует травмирование слизистой оболочки при туалете носа, сморкании, других манипуляциях. Увеличение разовых доз и/или частоты использования назальных капель может привести к развитию угнетения центральной нервной системы (вплоть до комы) и гипотермии. При их длительном использовании могут развиться психические расстройства в виде депрессии и комплекса неполноценности. Риск побочных эффектов повышается при одновременном приеме трициклических антидепрессантов (амитриптилин, кломипрамин и др.), ингибиторов моноаминооксидазы, противоастматичес-ких симпатомиметиков.
Беспокойство по поводу перечисленных выше побочных эффектов представляется вполне обоснованным. В последние годы частота отравлений топическими де-конгестантами повышается: в 2000 г. их зарегистрировали у 4,5% детей, в 2004 г. — у 26% [7]. Таким образом, необходим пересмотр отношения к использованию топических деконгестантов.
Точность дозирования достаточно сильнодействующих средств, к которым следует отнести деконгестанты, можно повысить при их приеме внутрь. Комбинированные пероральные средства от простуды воздействуют на разные проявления ОРИ, что избавляет пациента от приема нескольких препаратов. В их состав обычно входят жаропонижающее средство, деконгестант (фенилэфрин, фенилпропаноламин или псевдоэфедрин), а иногда и антигистаминный препарат. В настоящее время доступны несколько комбинированных препаратов, однако большинство из них предназначены для детей старше 12 лет и взрослых. Следует отметить, что в литературе уже давно указывают на недопустимость использования у детей фенилпропаноламина и псевдоэфедрина из-за опасности тяжелых осложнений, вплоть до летального исхода. Три летальных исхода у грудных детей, получавших микстуры с псевдоэфедрином, недавно описаны в США [9]. Поэтому создание эффективного и безопасного комбинированного препарата, облегчающего и упрощающего лечение ОРИ у
130
. DREX
Юниор
SSSftinуды
СоМгех® Юниор Хот Дринк - комбинированный препарат для облегчения основных симптомов ОРВИ и гриппа с системным деконгестивным действием для детей в возрасте от 6 до 12 лет.
СоМгех® Юниор Хот Дринк - порошок для приготовления раствора для приема внутрь. 1 пакетик содержит:
► Парацетамола 300 мг
► Фенилэфрина гидрохлорида 5 мг
► Аскорбиновой кислоты 20 мг
СоМгех® Юниор Хот Дринк:
^ По эффективности жаропонижающего и обезболивающего действия соответствует препаратам парацетамола;
► По деконгестивному действию на слизистую носа соответствует действию топических симпатомиметиков в рекомендованных для детей дозах;
► Снижает риск неправильной дозировки при самостоятельном
подборе монопрепаратов или возможной комбинации препаратов; ±
► Избавляет ребенка от неприятной
процедуры закапывания капель в нос; |ОНИОр'^
► Теплое питье обладает приятным Л
лимонным вкусом, смягчает горло, * щ
восполняет потерю жидкости. ^ й31
► Упаковка СоЮгех® Юниор содержит V , ^ '^Й
10 пакетиков, что достаточно для лечения 1ъШ *
симптомов ОРВИ в течение 2-3
лихорадочных дней ^I
5SK/ GlaxoSmithKline
Отпускается без рецепта. Для получения более подробной информации обратитесь к инструкции по применению препарата. Рег.номер: ЛСР -000826/08 ОТ 18.02.2008.
1 IS
и
2 5 <® 2 у a
>■ R
*2 ^ ° и
® 3
s s и
>1 Q,
¡2 “ о о a
щ
3
x
j
Щ
I-
n
a
о
M
n
a
vo
о
детей, остается важной задачей. Для детей 6-12 лет в России лицензированы 2 средства: Колдрекс Юниор Хот Дринк (парацетамол + фенилэфрин + аскорбиновая кислота) и Фервекс (парацетамол + фенирамин + аскорбиновая кислота). Последний помимо парацетамола и аскорбиновой кислоты содержит фенирамин — анти-гистаминное средство, которое обладает тропизмом к слизистой оболочке полости носа, вследствие чего уменьшает насморк, слезотечение, заложенность носа и чихание во время ОРИ, особенно у детей с аллергией. Тем не менее антигистаминные препараты, в том числе второго поколения, эффективные при аллергическом рините, не рекомендованы ВОЗ при ОРИ [5].
Колдрекс Юниор Хот Дринк — комбинированный препарат для облегчения основных проявлений простуды и гриппа у детей, аналогичный препарату Колдрекс, давно применяемому у взрослых. Колдрекс Юниор Хот Дринк выпускают в форме растворимого порошка для приготовления горячего напитка. Препарат содержит деконгестант (фенилэфрин в дозе 5 мг), жаропонижающее и обезболивающее средство (парацетамол в дозе 300 мг), а также аскорбиновую кислоту (20 мг) для восполнения дефицита этого витамина у больного со сниженным аппетитом. В виде горячего напитка препарат смягчает сухой кашель, устраняет чувство першения в горле, уменьшает головные и мышечные боли, снижает температуру тела, вызывает сужение сосудов слизистой оболочки полости носа, устраняя насморк и восстанавливая носовое дыхание.
Эффективность парацетамола как жаропонижающего и обезболивающего средства (при головной, зубных и связанных с воспалением болях) достаточно полно освещена в литературе. Эффективность перорального приема фенилэфрина подтверждена FDA на основании обобщения 12 исследований; препарат разрешен к безрецептурному использованию еще в 1976 г. В одном из двойных слепых исследований у взрослых с ОРИ фени-
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Шохтобов Х. Оптимизация ведения больных с острыми респираторными инфекциями на педиатрическом участке. — Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1990. — С. 130.
2. Романенко А.И. Течение и исходы острых респираторных заболеваний у детей. — Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — 1988.
3. Study Finds Cough Drugs No Better Than Sugar Syrup — Reuters, 06.07.2004.
4. Paul I.M., Beiler J., McMonagle A. et al. Effect of honey, dextromethorphan, and no treatment on nocturnal cough and sleep quality for coughing children and their parents // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. — 2007. — V. 161, № 12. — P 1140-1146.
5. World Health Organization. Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children. WH0/FCH/CAH/01.02. WH0.2001.
лэфрин (10 мг) через 15, 60 и 120 мин после перорального приема статистически значимо снижал сопротивление воздушному потоку носовых ходов на 11, 28 и 26% по сравнению с плацебо; субъективно больные констатировали облегчение носового дыхания. Эффект зависел от дозы и сохранялся в течение 2-4 ч. Лишь в одном из 12 исследований значимого эффекта получить не удалось, но повторное рассмотрение вопроса не изменило точку зрения FDA, так что рекомендация по применению была включена и в монографию 2004 г. [10].
Постмаркетинговое наблюдение за препаратом подтвердило его высокую безопасность. Дети охотно принимают препарат благодаря его приятному лимонному вкусу. Содержимое 1 пакетика растворяют в 125 мл горячей воды, размешивая до растворения. Детям 6-12 лет назначают 1 пакетик на прием с интервалом не менее 4 ч (не более 4 пакетиков в течение 24 ч). Его не следует применять более 5 дней без консультации с врачом. Препарат хорошо переносится и редко вызывает побочные эффекты (аллергические сыпи и ангионевротический отек, редко — цитопении). При передозировке и приеме с другими парацетамол-содер-жащими препаратами возможна гепатотоксичность.
В педиатрии, как и в медицине в целом, следует стремиться к минимизации лекарственной нагрузки, особенно при нетяжелых болезнях, таких как ОРИ. Имеет важное значение и сокращение количества применяемых лекарственных препаратов, и частоты их введения, что способствует повышению приверженности к лечению (комплаентности). Именно этим требованиям отвечает Колдрекс Юниор Хот Дринк — первый комбинированный препарат для детей, содержащий безопасный перо-ральный деконгестант. В целом препарат, несомненно, является востребованным лекарственным средством, которое позволит оптимизировать симптоматическую терапию ОРИ у детей.
6. Лопатин А.С., Овчинников А.Ю., Свистушкин В.М. и др. Топические препараты для лечения острого и хронического ринита // Consilium Medicum. — 2003. — Т. 5, № 4. — С. 219-222.
7. Фадеев А.А., Демченко В.И. Острые отравления назальными сосудосуживающими препаратами у детей // Детская больница. — 2007. — № 1. — С. 41-44.
8. Нурмухаметов RA. Сосудосуживающие средства (деконгес-танты) // Consilium Medicum. — 2001. — № 1 (1). — С. 21-23.
9. Infant Deaths Associated with Cough and Cold Medications — Morbidity and Mortality Weekly Report, 12.01.2007.
10. Federal Register. Cold, Cough, Allergy, Bronchodilator, and antiasthmatic drug products for over-the-counter human use; Final Monograph for Combination Drug Products 23rd December 2002. — 67 (246). — 78158-78172.
132
