CC BY
46
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ССО
10. Diaz A., Bourassa M, Guertin M.C. et al. Long-term prognosis value of resting heart rate in patients with suspected or proven coronary artery disease. Eur. Heart J. 2005; 26: 867-874.
11. Dzau V., Braunwald E. Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease: a workshop consensus statement. Am Heart J. 1991 Apr; 121 (4 Pt 1): 1244-63.
12. Gillum R.F., Makuc D.M., Feldman J.J. and all. Pulse rate, coronary heart disease and death: NHANES I epidemiologic follow-up study. Am. Heart J. 1991; 121: 172-177.
13. Goldberg R., Larson M., Levy D. Factors associated with survive! to 75 years of age in middle-aged men and women: the Framingham Study. Arch. Intern. Med. 1996; 156: 505-509.
14. Janssen I., Katzmarzyk P, Church TS. et al. The Cooper Clinic Mortality Risk Index. Clinical Score Sheet for Men. Am.J.Prev.Med. 2005; 29: 194-203.
15. Jouven X., Empana J.P, Schwartz J., et al. Heart-rate profile during exercise as a predictor of sudden death. N. Engl. J. Med. 2005; 352: 1951-1958.
16. Levin H.J. Heart rate and life expectancy. J. Amer. Coll. Card. 1997; 30: 1104.
17. McAlister F.F., Wiebe N., Ezekowitz J.A. et al. Meta-analysis: I-Blocker Dose, Heart Rate Reduction and Death in Patients With Heart Failure. Ann. Intern. Med. 2009; 150: 784-790.
18. Teerling J.R. Ivabradine in heat failure - no paradigm SHIFT Lancet. 2010; 376: 847-849.
О
О
I—
O'
x
<u
J
а
-O
X
р
Препараты для профилактики сердечно-сосудистых осложнений в первичном звене здравоохранения
Н.В.Стуров РУДН, Москва
Эффективность первичной и вторичной профилактики лежит в основе успешного лечения сердечно-сосудистых заболеваний на уровне первичного звена здравоохранения. В статье кратко рассматриваются современные подходы к медикаментозной профилактике сердечно-сосудистых осложнений, прежде всего, инфаркта миокарда и ишемического инсульта.
Ключевые слова: вторичная профилактика, первичная профилактика, сердечно-сосудистые осложнения, инфаркт миокарда, инсульт.
Drugs for cardiovascular prevention in primary health care
N.V.Sturov PFUR, Moscow
The effectiveness of primary and secondary prevention is the basis of successful treatment of cardiovascular disease in primary health care. The article briefly reviews current approaches to drug prevention of cardiovascular events, especially myocardial infarction and ischemic stroke.
Keywords: secondary prevention, primary prevention, cardiovascular events, myocardial infarction, ischemic stroke.
В настоящее время в России продолжается реформа здравоохранения, в фокусе которой сейчас находится оптимизация оказания помощи на уровне первичного звена. Пациент должен быть окончательно переориентирован на получение основного объема медицинской помощи в амбулаторных условиях. Длительное наблюдение у одного специалиста целесообразно не только с медицинской, но и экономической точки зрения, поскольку смена лечащих врачей и госпитализации «для подбора терапии» ведут к постоянной смене назначений и, в итоге, к неэффективности лечения. Особенно остро данная проблема видна на примере кардиологических пациентов, у этой же категорией больных наблюдается наиболее высокая смертность и инвалидизация [1].
Так, например, осуществление медикаментозной вторичной профилактики инфаркта миокарда (ИМ) является одной из наиболее разработанных задач с точки зрения доказательной медицины. С другой стороны, в повседневной практике даже в специализированных учреждениях не все больные получают необходимую фармакотерапию. По данным исследования [2], среди московских пациентов, перенесших ИМ, выявлена неадекватная фармакотера-певтическая коррекция основных модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Целевые значения артериального давления были достигнуты только у 41,22%, общего холестерина - у 12,78%, ЛПНП - у 20,17%, глюкозы - у 74,21% больных изучаемой популяции. Установлен недостаточный уровень медикаментозной вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Частота назначения антиагрегантов, антикоагулянтов и статинов составила 76,86%, 1,33% и 31,65% соответственно. Таким образом, осуществление вторичной профилактики в первичном звене здравоохранения продолжает оставаться важной задачей.
Вторичная профилактика ИМ
Всем пациентам, перенесшим ИМ, на постоянный прием на неопределенно длительное время и при отсутствии противопоказаний назначается четырехкомпонентная терапия, состоящая из противотром-ботических средств (преимущественно ацетилсалициловой кислоты - АСК), ингибитора АПФ, бета-ад-реноблокатора и статина [3].
Р-Адреноблокаторы являются гетерогенной группой препаратов, несмотря на общность механизма
Сведения об авторе:
Стуров Николай Владимирович - к.м.н., доцент кафедры общей врачебной практики РУДН
действия, поэтому они не являются взаимозаменяемыми. Все р-адреноблокаторы примерно одинаково эффективны в качестве антиангинальных средств. При хронической сердечной недостаточности (ХСН) существенно повышают выживаемость пациентов бисопролол, метопролол, карведилол и неби-волол (у пациентов старше 70 лет). В клинических исследованиях увеличение продолжительности жизни после перенесенного ИМ показаны для мето-пролола, карведилола и пропранолола, однако нет оснований полагать, что другие препараты группы являются менее эффективными. Основными целями назначения р-адреноблокаторов является улучшение снабжения миокарда кислородом (противо-ишемическое действие) и профилактика развития жизнеугрожающих нарушений ритма сердца [4].
Постоянный прием ингибиторов АПФ после ИМ в течение неопределенно долгого времени позволяет не только предупредить развитие ХСН, но и благоприятно сказывается на прогнозе в целом [5]. Использование этих препаратов особенно показано при уже имеющихся нарушениях сократимости левого желудочка. Доказательной базой по эффективности при вторичной профилактике ИМ обладают рамиприл, эналаприл, периндоприл, трандола-прил, каптоприл. У больных без признаков нарушения функции левого желудочка основным показанием к применению ингибиторов АПФ должны быть сопутствующие заболевания - артериальная гипертензия, сахарный диабет, нарушение функции почек. При наличии противопоказаний или непереносимости альтернативой ингибиторам АПФ являются сартаны, в первую очередь валсартан [3].
Терапия статинами в целевых дозах способствует выраженному снижению частоты повторных ИМ [6]. При вторичной профилактике статины рекомендуется использовать даже у пациентов с нормальным уровнем холестерина, поскольку статины не только снижают уровень холестерина, но и способствуют стабилизации имеющихся атеросклеротических бляшек. Наиболее изученными в клинических исследованиях препаратами следует считать симвастатин, аторвастатин, розувастатин и некоторые другие. Ста-тины для наибольшего эффекта следует назначать для приема на ночь в целевой дозе [7].
Назначение АСК в качестве антиагрегантной терапии во вторичной профилактике ИМ так же является обязательным элементом фармакотерапии. Препарат назначается на неопределенно долгий срок в так называемой «кардиологической» дозировке, которая составляет 75-160 мг/сут, в зависимости от выраженности факторов риска [5].
Наиболее существенным ограничением к использованию АСК является язвенное поражение желудка, в этих случаях следует использовать клопидо-грел, однако этот препарат значительно менее доступен в экономическом отношении.
Вторичная профилактика ишемического инсульта
С точки зрения доказательной медицины вопрос вторичной профилактики ишемического инсульта, в сравнении со вторичной профилактикой ИМ, проработан меньше. Выбор терапии в этом случае, в основном, зависит от сопутствующей патологии -атеросклероза, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, сахарного диабета и пр. Показано, что назначение антигипертензивной терапии снижает риск повторного развития ишемического инсульта на 24% [8]. Наиболее обосновано назначение ингибиторов АПФ и комбинаций ингиби-
КАРДИО
Д/\АГНИЛ
Уникальная низкодозовая комбинация АСК и гидроксида магния для первичной и вторичной профилактики тромбообразования
• Первая комбинация АСК и гидроксида магния в России
* Антацидный компонент препарата гидроксид магния устраняет упыдоогенное действие КИСЛОТЫ на СЛИЗИСТУЮ иепуд!/)
* СПёЦ1ШЬН№ КЯрД»(ЩПгНЕСКНе доэнрпвкн ■ 75 МГ Н150 иг СМТВВГСИГЧЛЩНК миЖДУЧВрОДЧЫМ Яйчвартам
Чусглг>«1: л ТлкмЦ Солпрлпу
я по медицинскому применению
т: М П N013875^-01 Пока факторов риска тромбоза кровеносных сосудов, тромбо веществам препарата и другим НПВП крое
мтевании при наличии >иость к АСК вспомогательным I приёмом салицилатов и НПВП: ие тяжёлая почечная <ия и дож: таблетки
проглатывают целиком, запивая водой. При желании таблетку можно разломить пополам, разжевать или предварительно растереть.
мбоэмболии Противопоказание повышенная ч-е в юповиой мозг: бронхиальная асть 'о тракта (в фазе обострения): >
II триместры|. период (чятаиим детский возраст до 18 лет Сп<
Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний при наличии факторов риска (например, сахарный диаСгт | артериальная гипертензия ожирение, курение, пожилой возраст| 1 таб кардиомагмила 150 мг в первые сутки затем по 1 тай Кардиомагмипа.
1ьсте на с ссуда с
75 мг 1 рал в сутки Профилактика повторного инфаркта миокарда тромбоза и тромбоэмболии после хирурги1 1 таблетка Кардиомагчила содержащего АСК в дозе /5 150 мг 1 раз в сутки Побочное действие: алпер бэпевые опущения в области живота язви слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. > бронхоспазм, повышенная кровоточивость Полная информация по препарату о Дата выхода рекламы: ноябрь 2011 г.
е реакции тошнота изжога
ООО «Никомед Дистрибъкхин Свнтэ» 119043 Москва уп Усачева ? стр 1. т (4951933 5511 50? 16?6 Ф |495) 50? 1625 *7#« пусоmed.ru *ч/у/ сагФотадпИIи Информация для специалистов здравоохранения
Таблица 1. Снижение абсолютного риска развития ССО в общей практике при использовании низких доз АСК (первичная профилактика)
Конечная точка Частота развития в группе приема АСК Частота развития в группе сравнения (без АСК) Снижение абсолютного риска, %%
Внезапная сердечная смерть 4,94д 5,73д -0,8
Смерть по любым причинам 2,79% 3,44% -6,5
ЖКК 7,64д 2,20д 5,4
ИМ (фатальный и нефатальный) 8,54д 1,23% -3,8
Нефатальный ИМ 6,74д 9,26д -2,5
Коронарные события 1,17% 1,54% -3,7
Инсульты в целом 7,19д 1,06% -3,4
Геморрагический инсульт 0,90д 1,32д -0,4
тора АПФ с диуретиком. Убедительной доказательной базой обладают такие ингибиторы АПФ, как ра-миприл и периндоприл, а также тиазидоподобный диуретик индапамид. Статины также следует считать одним из необходимых элементов фармакотерапии у пациентов, перенесших ишемический инсульт [9]. Не вызывает сомнений необходимость использования AСK в дозах 75-325 мг/сут [3].
Эффективность АСК во вторичной профилактике ССО
Циническая эффективность ACK во вторичной профилактике ССО показана во множестве исследований, данные которых были суммированы и сопоставлены в метаанализе ATT Collaboration, опубликованном в 2ОО2 г. [1О]. Были проанализированы 287 рандомизированных исследований; на примере 135 ООО пациентов высокого сердечно-сосудистого риска было проведено сравнение эффективности антиагрегантов (преимущественно ACK) в сравнении с группой контроля, эффективность разных режимов дозирования ACK была изучена на примере 77 ООО больных. Было показано, что назначение ACK ведет к снижению риска повторных ССО в целом на 25%, риск нефатального ИМ снижается на 33%, нефатального инсульта - на 25%, сердечно-сосудистой смерти - на 17%.
В этом же метаанализе было показано, что цикло-оксигеназа, вызывающая агрегацию тромбоцитов, целиком ингибируется после нескольких дней приема ACK в дозе 75 мг/сут, при этом использование
более высоких доз АСК не приводило к усилению эффекта, однако повышало гастротоксичность. Был сделан вывод, что ежедневное использование низких доз АСК (75-150 мг/сут) наиболее оптимально для длительного приема.
Более поздний метаанализ включил в себя 16 исследований по вторичной профилактике ССО с участием 17 000 пациентов высокого риска [11]. Была изучена эффективность АСК в сравнении с группой контроля. Было показано, что АСК достоверно снижает частоту повторных ССО (р<0,0001). В частности, на фоне АСК риск повторных инсультов и коронарных событий снижался почти на 20% в год.
Первичная профилактика ССО в амбулаторной практике
Первичная профилактика ССО с точки зрения доказательной базы разработана меньше ввиду сложности и длительности проведения исследований с подобными целями. Учитывая, что в развитии сердечно-сосудистой патологии лежат общие патофизиологические механизмы, вне зависимости от того, имелись ли в анамнезе ССО или нет, при назначении препаратов с целью первичной профилактики ССО следует руководствоваться наличием факторов риска и сопутствующей патологии.
Касательно АСК, в опубликованных исследованиях данные об эффективности препарата в первичной профилактике ССО существенно рознятся. Интерес представляют результаты исследования Primary Prevention Project, в котором приняли участие
о
Р
о"
го
_Q
X
Информация о препарате
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
Комбинированный препарат, действие которого обусловлено входящими в его состав компонентами. Ацетилсалициловая кислота - нестероидный противовоспалительный препарат; необратимо ингибирует фермент цик-лооксигеназу и селективно снижает синтез тромбоксана А2, что приводит к уменьшению агрегации тромбоцитов и снижению свертываемости крови. Обладает противовоспалительным, жаропонижающим и анальгетиче-ским действием, тормозит агрегацию тромбоцитов. Обезболивающий эффект обусловлен как центральным, так и периферическим действием. Воздействует на центр терморегуляции, снижает температуру при лихорадочных состояниях. Магния гидроксид уменьшает раздражающее действие на слизистую оболочку желудка.
ФАРМАКОКИНЕТИКА
После приема препарата внутрь ацетилсалициловая кислота абсорбируется из ЖКТ. Биодоступность ацетилсалициловой кислоты составляет около 70%, но эта величина характеризуется значительной индивидуальной вариабельностью из-за пресистемного гидролиза в слизистых оболочках ЖКТ и в печени с образованием под действием эстераз салициловой кислоты. Биодоступность салициловой кислоты составляет 80-100%. Магния гидроксид (в применяемых дозах) не влияет на биодо-
КАРДИОМАГНИЛ (Никомед Дания АпС, Дания) Ацетилсалициловая кислота + магния гидроксид Таблетки п.о., 75 мг + 15,2 мг; 150 мг + 30,39 мг
ступность ацетилсалициловой кислоты. Выводится почками. Т1/2 ацетилсалициловой кислоты составляет около 15 мин, так как при участии эстераз она быстро гидролизуется в салициловую кислоту в кишечнике, печени и плазме. Т1/2 салициловой кислоты - около 3 ч, но при введении ацетилсалициловой кислоты в высоких дозах (более 3 г) этот показатель может значительно увеличиваться в результате насыщения ферментных систем.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Профилактика заболеваний, сопровождающихся повышенной агрегацией тромбоцитов: тромбозов и эмболий; нестабильной стенокардии; инфаркта миокарда; нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу (в том числе ишемического инсульта); послеоперационный период после оперативных вмешательств на сердце и сосудах (в том числе после аортокоронарного шунтирования и чрескожной транслюми-нальнальной коронарной ангиопластики).
Разделы: Противопоказания, С осторожностью, Способ применения и дозы, Побочные эффекты, Лекарственное взаимодействие, Особые указания, Передозировка - см. в инструкции по применению.
о
о
S
d
о_
<
4495 человек старше 60 лет (58% женщин), имеющих, как минимум, один фактор риска ССО, однако без ССО в анамнезе. Средний возраст пациентов составил 64,4 года, у 68% имелась артериальная гипертензия, у 17% - сахарный диабет, у 39% - гиперхоле-стеринемия. Пациенты основной группы (2226 человек) получали 100 мг АСК в сутки, пациенты группы сравнения не получали АСК и других противотром-ботических препаратов. Среднее время наблюдения составило 3,6 года. По результатам проведенного исследования, было показано, что использование АСК достоверно снижает риск первичного развития сердечно-сосудистой смерти и всех сердечно-сосудистых осложнений в целом (табл. 1) [12].
Последующие исследования показали, что использование кардиологических доз АСК с целью первичной профилактики позволяет существенно снижать относительный риск развития ССО у пациентов среднего и высокого риска [13].
Действительно, при использовании АСК (75 мг/сут) у пациентов со стабильной стенокардией наблюдается снижение риска ИМ или внезапной смерти на 34% и других ССО на 22-32% [14]. В другом исследовании у пациентов, имевших в анамнезе транзиторные ишемические атаки, риск развития первичного ишемического инсульта и смертельного исхода при назначении АСК (75 мг/сут) снижался на 18% [15].
Использование АСК при фибрилляции предсердий
Известно, что наличие фибрилляции предсердий существенно повышает риск развития тромботического инсульта. Для профилактики тромбообразо-вания при фибрилляции предсердий наиболее часто используется варфарин, который снижает частоту инсультов на 25% в сравнении с плацебо. Учитывая сложности использования варфарина (узкое терапевтическое окно, высокий риск кровотечений, необходимость контроля МНО, диета и пр.), АСК в дозе 325 мг/сут можно в некоторых случаях рассматривать в качестве альтернативы варфарину [16]. У пациентов высокого риска АСК может использоваться лишь при наличии противопоказаний к антикоагулянтам. У пациентов с фибрилляцией предсердий моложе 65 лет, без гипертонии, ССО в анамнезе и с нормальной эхокардиограммой риск развития тромботического инсульта считается низким (0,5% в год), поэтому у такой категории пациентов использование АСК считается адекватным [16, 17].
Переносимость АСК и резистентность
Осложнения при лечении АСК в основном связаны с механизмом действия препарата - способностью блокировать циклооксигеназу 1 типа. Это повышает риск кровотечений в связи с недостаточной агрегационной способностью тромбоцитов, что при использовании кардиологических доз (75150 мг/сут) наблюдается очень редко.
Наиболее часто приходится оценивать риск развития гастропатий, особенно учитывая необходимость длительного приема АСК. Для решения этого вопроса были предложены специальные формы АСК - кишечнорастворимые и буферные. К последним относится препарат Кардиомагнил, в состав которого входит ацетилсалициловая кислота (75 или 150 мг) и
гидроксид магния, являющийся антацидным средством и обладающий обволакивающими свойствами [18], что способствует защите желудочной стенки. АСК в составе препарата находится в наиболее оптимальной дозе, рекомендованной для первичной и вторичной профилактики ССО.
Литература
1. Официальный сайт ФСГС. Заболеваемость населения по основным классам болезней: www.gks.ru/free_doc/new_site/popula-tion/zdrav/zdr2-1 .xls
2. Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев С.Б. и др. Вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (фармакоэпидемиологическое исследование). Кардиоваск. тер. проф. 2009; 8: 4: 71-75.
3. Эффективность и безопасность лекарственной терапии при первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (Проект рекомендаций ВНОК). - 2011.- Доступно на сайте: http://scardio.ru/recommendations/draft/default.asp
4. Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008; 7 (6), Приложение 4.
5. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: руководство для практикующих врачей / под общ. ред. Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова. М.: Литтерра, 2004. 972.
6. Vrecer M, Turk S, Drinovec J et al. Use of statins in primary and secondary prevention of coronary heart disease and ischemic stroke. Meta-analysis of randomized trials. Int J Clin Pharmacol Ther. 2003 Dec; 41 (12): 567-77.
7. Spector R, Snapinn SM. Statins for secondary prevention of cardiovascular disease: the right dose. Pharmacology. 2011; 87 (1-2): 63-9.
8. Rashid P, Leonardi-Bee J, Bath P Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events: a systematic review. Stroke. 2003 Nov; 34 (11): 2741-8.
9. Amarenco P, Labreuche J. Lipid management in the prevention of stroke: review and updated meta-analysis of statins for stroke prevention. Lancet Neurol. 2009 May; 8 (5): 453-63.
10. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002 Jan 12; 324 (7329): 71-86.
11. Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009 May 30; 373 (9678): 1849-60.
12. de Gaetano G; Collaborative Group of the Primary Prevention Project. Low-dose aspirin and vitamin E in people at cardiovascular risk: a randomised trial in general practice. Collaborative Group of the Primary Prevention Project. Lancet. 2001 Jan 13; 357 (9250): 89-95.
13. Роль аспирина в сердечно-сосудистой профилактике (исследования 2004 г). Клин. фармакол. тер. 2005; 14 (3): 5-9.
14. Juul-Moller S, Edvardsson N, Jahnmatz B et al. Double-blind trial of aspirin in primary prevention of myocardial infarction in patients with stable chronic angina pectoris. The Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial (SAPAT) Group. Lancet. 1992 Dec 12; 340 (8833): 1421-5.
15. Swedish Aspirin Low-Dose Trial (SALT) of 75 mg aspirin as secondary prophylaxis after cerebrovascular ischaemic events. The SALT Collaborative Group. Lancet. 1991 Nov 30; 338 (8779): 1345-9.
16. Singer DE, Albers GW, Dalen JE et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004 Sep; 126 (3 Suppl): 429S-456S.
17. Dai Y Ge J. Clinical use of aspirin in treatment and prevention of cardiovascular disease. Thrombosis. 2012; 2012: 245037.
18. Жиров И.В. Длительная терапия ацетилсалициловой кислотой. Что можно сделать для повышения эффективности и безопасности. Трудный пациент. 2011; 9: 5: 8-12.
О
го
_Q
X
