CC BY
123
Ацетилсалициловая кислота - антиагрегант для профилактики и лечения сердечнососудистых заболеваний
А.М.Шилов ПМГМУ им. И.М.Сеченова, Москва
В статье рассматривается современная классификация антиагрегантов и особенности их использования при сердечно-сосудистых заболеваниях. Большинству пациентов в качестве вторичной профилактики показан постоянный прием ацетилсалициловой кислоты в соответствующих дозах, что поднимает вопрос предотвращения гастродуоденопатий. Кардиомагнил представляет собой комбинацию ацетилсалициловой кислоты и гидроокиси магния, позволяющую устранить ульцерогенное действие и диспепсию.
Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, профилактика, антиагреганты, ацетилсалициловая кислота.
Acetylsalicylic acid - antiplatelet drug for prevention and treatment of cardiovascular diseases
A.M.Shilov I.M.Sechenov FMSMU
The article reviews current classification of antiplatelet drugs and their usage in cardiovascular disease. Most patients require chronic administration of acetyl-salicylic acid (ASA) for secondary cardiovascular prevention in proper doses; so attention to gastroduodeno-paty must be paid. Kardiomagnyl consists of ASA and magnesium hydroxide, which provides resolving of ASA ulcerogenic action and ASA-induced dyspepsia.
Keywords: cardiovascular diseases, prevention, antiplatelet drugs, acetylsalicylic acid.
Практика современной медицины основана на ассоциированности множества факторов риска, как возможных причинах развития, прогрессирования и сосуществования мультифакторных заболеваний -полиморбидности.
Полиморбидность - независимое сочетание различных болезней у одного пациента, которые могут оказывать взаимовлияние на течение и клинические проявления патологий (принцип суперпозиции). С возрастом пациента рост частоты хронических бо-
лезней и их ассоциации вызывают трудности для врача общей практики в своевременной диагностике и подборе адекватного комплексного лечения, в частности при ИБС.
Тромбообразование играет ключевую роль в развитии различных сердечно-сосудистых осложнений (ССО). В патогенезе нарушений кровоснабжения органов и тканей - ИБС (ОКС, ИМ), ишемический мозговой инсульт, гангрены конечностей, перемежающаяся хромота, значительное место занимают воспалительные и атеросклеротические повреждения сосудов с нарушением целостности интимы, замедление кровотока, дисбаланс свертывающей и противосвертывающей системы, нарушение реологических параметров крови.
При нарушениях реологических параметров крови агрегационное состояние тромбоцитов и эритроцитов играет ведущую роль. При повреждении эндотелия сосудов различной этиологии происходит формирование тромба и, вследствие этого, критическое сужение просвета сосудов или его полное закрытие (частичная или полная окклюзия) [1-5, 7, 9, 14].
Современное лечение и профилактика ССО, в частности острого коронарного синдрома (ОКС), инфаркта миокарда (ИМ), невозможны без четкого представления механизмов тромбообразования, материальным субстратом которого являются тромбоциты, эритроциты, фибриноген.
В процессе тромбообразования тромбоцит проходит четыре стадии: стадия активации, стадия секреции - высвобождение активных биологических веществ (тромбоксаны, АДФ, серотонин, гликопроте-идных рецепторов - Ша/ПЬ), стадия агрегации, стадия адгезии. Эти процессы (макро- и микротромбо-образование) особенно бурно проявляются при дестабилизации коронарного кровотока - ОКС, инфаркте миокарда (ИМ). В основе макро- и микро-тромбообразования лежат механизмы стимулирующие агрегационную активность тромбоцитов и эритроцитов - наличие ускоренного, турбулентного тока крови в суженном атеросклеротической бляшкой участке сосуда, что способствует повреждению эндотелия, с развитием эндотелиальной дисфункции, и «обнажению» коллагена, одного из главных факторов агрегации и адгезии тромбоцитов. Тромбоциты вступают в контакт с субэндотелиальным слоем, в частности с главным стимулятором адгезии - коллагеном, образуют отростки с образованием тромбоци-тарных конгломератов (агрегация) и приклеиваются (адгезия) на этих участках, образуя белый тромб.
Активация тромбоцитов осуществляется катехоламинами, тромбином, АДФ, серотонином, коллагеном, тромбоксаном 2 (ТАх2) - продуктом метаболизма арахидоновой кислоты.
В результате активации тромбоцитов происходит высвобождение из последних биологически активных веществ (АДФ, ТАх2, серотонина) и лабилиза-ция мембраны тромбоцита с образованием глико-протеидных (ГП) рецепторов Ша/ПЪ под действием АДФ и ТАх2.
Агрегация тромбоцитов - образование тромбоци-тарных конгломератов в плазме крови происходит при активации и взаимодействие ГП рецепторов II-Іа/ІІЬ, через образования фибриновых мостиков между тромбоцитами.
Сведения об авторе:
Шилов Александр Михайлович - д.м.н., профессор, зав кафедрой неотложных состояний в клинике внутренних болезней Факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова
О
н
е
а
_Q
н
з
I КАРДИОЛОГИЯ
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗОВ И ТРОМБОЭМБОЛИЙ
Адгезия - прилипание тромбоцитарных конгломератов к поврежденной интиме сосудов контролируется фактором Виллибранта (^Ь) (рис. 1).
Таким образом, активация тромбоцитов - ключевой момент в патогенезе ССО, во многом определяющий выраженность нарушений кровоснабжения органов и тканей (сердце, головной мозг, периферические сосуды), поэтому антиагрегационная терапия является патогенетически обоснованной.
В настоящее время выделяют три группы анти-тромбоцитарных препаратов, в основе разделения которых лежат принципы доказательной медицины, использующие понятия эффективности и наличие побочных эффектов.
Первая группа антитромбоцитарных препаратов, применение которых не рекомендуется для практической кардиологии, вследствие отсутствия доказательной основы преимуществ перед АСК, неэффективности и потенциальной опасности: суль-финпиразон, дипиридамол, простациклин, блокато-ры синтетазы тромбоксана А2, антагонисты рецепторов тромбоксана А2, ингибиторы Ша/ПЬ рецепторов тромбоцитов для приема внутрь.
Вторая группа, составляющая основу современной антитромбоцитарной терапии, - ингибиторы циклооксигеназы (ацетилсалициловая кислота -Аспирин).
Третья группа - тиенопиридины (клопидогрел, тиклопидин) - блокаторы ГП рецепторов Ша/ПЬ для внутривенного применения (абциксимаб, эпти-фибатид, тирофибан, фрамон) [1, 3, 8, 9, 11, 12, 19].
Ацетилсалициловая кислота (АСК) вот уже более 100 лет используется в медицинской практике, является одним из популярнейших лекарственных препаратов в профилактике и лечении различных заболеваний, которая с 1899 г. по инициативе доктора Г.Дрейзера была внедрена в клиническую практику под названием «Аспирин» при лечении хронических артритов и артралгий. Данное название с тех пор является общепринятым синонимом АСК.
Начиная с 80-х годов XX века, Аспирин активно вошел в клиническую практику при лечении ИБС с целью предупреждения развития ОКС и ИМ. Первые клинические исследований (УА, ИКС, КК-2) предста-
вили убедительные данные о снижении риска развития ОИМ и острой коронарной смерти от 41 до 70% на фоне приема АСК. В 1989 г. было проведено исследовании Physicians' Health Study (США), в которое были включены 22 000 врачей-мужчин в возрасте 40-84 года. В группе здоровых лиц, принимавших АСК (325 мг/сут), в среднем через 5 лет отмечено уменьшение риска развития ИМ на 44% по сравнению с аналогичной группой обследуемых без приема АСК.
В 2002 г. в журнале «Antithrombotic Trialists' Collaboration» были опубликованы результаты метаанализа 287 рандомизированных клинических исследований у 135 000 пациентов, в которых было показано, что при назначении АСК как антиагреганта отмечено снижение на 25% риска развития ССО (нефатальный ИМ, нефатальный мозговой инсульт). Одновременно в метаанализе убедительно показано, что применение высоких доз АСК (500-1500 мг) не имеет преимуществ в терапевтической эффективности перед средними (160-325 мг) и низкими (75-150 мг) дозами и довольно часто сопровождается гастротоксическими осложнениями. Подобные результаты легли в основу постулата - оптимальная доза АСК для длительной профилактики ССО у пациентов с высоким риском находится в пределах 75-150 мг/сут [4, 8, 13, 19].
Американская Диабетологическая Ассоциация рекомендует АСК в дозе от 81 до 325 мг для вторичной профилактики поражений крупных сосудов у больных диабетом старше 30 лет, сочетающегося с компонентами метаболического синдрома: избыточная масса тела (ИМТ >28 кг/м2 для женщин и >27,3 кг/м2 для мужчин), атерогенная дислипиде-мия, высокое артериальное давление, отягощенный анамнез по ИБС, курение. [8, 14, 19].
Кроме того, в метаанализе установлена целесообразность назначения Аспирина у больных с фибрилляцией предсердия (в качестве альтернативы варфарину), заболеваниями периферических артерий (стеноз сонных артерий) и терминальной хронической почечной недостаточностью (требующих проведения гемодиализа) [14].
В ряде независимых исследований было установлено, что у больных ОКС без подъема сегмента ST
m
о
н
е
а
_Q
н
Информация о препарате
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
Комбинированный препарат, действие которого обусловлено входящими в его состав компонентами. Ацетилсалициловая кислота - нестероидный противовоспалительный препарат; необратимо ингибирует фермент цик-лооксигеназу и селективно снижает синтез тромбоксана А2, что приводит к уменьшению агрегации тромбоцитов и снижению свертываемости крови. Обладает противовоспалительным, жаропонижающим и анальгетиче-ским действием, тормозит агрегацию тромбоцитов. Обезболивающий эффект обусловлен как центральным, так и периферическим действием. Воздействует на центр терморегуляции, снижает температуру при лихорадочных состояниях. Магния гидроксид уменьшает раздражающее действие на слизистую оболочку желудка.
ФАРМАКОКИНЕТИКА
После приема препарата внутрь ацетилсалициловая кислота абсорбируется из ЖКТ. Биодоступность ацетилсалициловой кислоты составляет около 70%, но эта величина характеризуется значительной индивидуальной вариабельностью из-за пресистемного гидролиза в слизистых оболочках ЖКТ и в печени с образованием под действием эстераз салициловой кислоты. Биодоступность салициловой кислоты составляет 80-100%. Магния гидроксид (в применяемых дозах) не влияет на биодо-
КАРДИОМАГНИЛ (Никомед Дания АпС, Дания) Ацетилсалициловая кислота + магния гидроксид Таблетки п.о., 75 мг + 15,2 мг; 150 мг + 30,39 мг
ступность ацетилсалициловой кислоты. Выводится почками. Т1/2 ацетилсалициловой кислоты составляет около 15 мин, так как при участии эстераз она быстро гидролизуется в салициловую кислоту в кишечнике, печени и плазме. Т1/2 салициловой кислоты - около 3 ч, но при введении ацетилсалициловой кислоты в высоких дозах (более 3 г) этот показатель может значительно увеличиваться в результате насыщения ферментных систем.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Профилактика заболеваний, сопровождающихся повышенной агрегацией тромбоцитов: тромбозов и эмболий; нестабильной стенокардии; инфаркта миокарда; нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу (в том числе ишемического инсульта); послеоперационный период после оперативных вмешательств на сердце и сосудах (в том числе после аортокоронарного шунтирования и чрескожной транслюми-нальнальной коронарной ангиопластики).
Разделы: Противопоказания, С осторожностью, Способ применения и дозы, Побочные эффекты, Лекарственное взаимодействие, Особые указания, Передозировка - см. в инструкции по применению.
Рис. 1. Схема этапов активации тромбоцитарного звена в формировании тромботической окклюзии сосудов
Трок/Смл эптюфрмм адф Активация
ЭКГ (ESSENCE, PRISM PLUS) ближайший прогноз зависит от предшествующего приема АСК до развития обострения ИБС. Так, в исследовании PRISM PLUS при применении АСК при ОКС частота развития ИМ, рефрактерной стенокардии и внезапной смерти к 7 дню наблюдения составила 12,1% среди больных, не принимавших ранее АСК, и 23,5% - среди лиц, принимавших аспирин до развития обострения. Этот факт получил название «аспириновый парадокс», что послужило поводом для D.L.Bhatt и E.J.Topol (2004 г.) отнести АСК к «субоптимальным антитромбоцитарным средствам» [5, 12, 15].
Рис. 2. Схема антиагрегационного действия АСК
Механизм действия АСК представлен на рис. 2. Аспирин в первую очередь необратимо ингибирует циклооксигеназу-2 тромбоцитов и эндотелия сосудов, подавляя образование тромбоксана А2 (мощного индуктора агрегации тромбоцитов и вазокон-стрикции) продукта метаболизма арахидоновой кислоты, а в больших дозах (АСК от 300 до 500 мг) -обратимо ингибирует циклооксигеназу-1, предшественника простациклина (дезагрегант и вазодила-татор). АСК и другие нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин), действуя на уровне метаболизма арахидоновой кислоты, в больших дозах одновременно блокируют синтез проста-циклинов, что косвенно может поддерживать агре-гационное состояние тромбоцитов в результате количественного уменьшения простациклинов и их дезагрегационного эффекта [6, 9, 12].
КАРДИОЛОГИЯ
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗОВ И ТРОМБОЭМБОЛИЙ
m
о
си
го
_Q
X
.Ci
Существуют и другие механизмы действия АСК, которые отличают от других антиагрегантных препаратов и обуславливают ее уникальность. АСК оказывает ингибирующее влияние на образование фибрина через подавление образования тромбина (FII FIIa) и функционального состояния фибриногена -FI (блокирует лизин в молекулах фибриногена). Одновременно АСК способна активировать фибрино-лиз через высвобождение активаторов плазминоге-на и «разрыхления» волокон фибрина [4, 13].
В последние годы активно обсуждается проблема резистентности к терапии АСК, под которой понимают неспособность АСК у некоторых больных в должной мере подавлять функцию тромбоцитов, снижать синтез тромбоксана А2 и/или удлинять время кровотечения. Распространенность резистентности к терапии АСК, по данным различных исследований, составляет от 10 до 45% [3, 7, 11]. Среди возможных причин этого феномена выделяют следующие:
1. Фармакодинамические взаимодействия АСК с нестероидными противовоспалительными препаратами.
2. Наличие нетромбоцитарных источников синтеза тромбоксанов А2.
3. Экспрессия ЦОГ-2 во вновь образующихся тромбоцитах.
4. Гидролиз аспирина эстеразами слизистой оболочки ЖКТ.
5. Повышенный синтез тромбоксана А2.
6. Гиперлипидемия.
7. Генетические особенности.
Есть основания полагать, что резистентность к терапии АСК может быть связана с полиморфизмом гена циклооксигеназы, затрагивающим активный центр фермента (Ser529), полиморфизмом генов, кодирующих другие ферменты, участвующие в мобилизации и метаболизме арахидоновой кислоты (фосфолипазы, тромбоксансинтетазы) и полиморфизмом генов, кодирующих другие ГП рецепторы тромбоцитов [11].
В клинической практике с целью профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений используют 4 класса антитромботических препаратов: 1 -антиагреганты (препараты воздействующие на адгезию и агрегацию тромбоцитов - нестероидные противовоспалительные препараты - АСК, клопидо-грел); 2 - непрямые антикоагулянты (ингибиторы тромбина, воздействующие на витамин К-зависи-мые факторы свертывания); 3 - прямые антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины); 4 - тромболитические препараты (средства активирующие фибринолитическую систему через преобразование плазминогена в плазмин).
В настоящее время накоплен значительный клинический опыт применения тиенопиридинов при различных сердечно-сосудистых патологиях: ОКС, инсульт головного мозга, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей и диабетическая ангиопатия [5, 13, 16]. Наилучшие результаты получены при комбинированном лечении тиенопи-ридинами в сочетании с АСК, что позволило уменьшить терапевтические дозы указанных препаратов, снизить количество побочных эффектов и удешевить лечение [7,9,12].
В исследованиях CATS (Canadian-American Ticlo-pidin Stady), куда были включены результаты лечения 1053 пациентов, перенесших недавно (в последние 4 мес) эпизоды ишемических приступов, было продемонстрировано уменьшение риска развития ИМ, повторного инсульта и сосудистой смерти на 30,2% [12, 19].
Сходные результаты представлены французскими исследователями У.С.Акап с соавт. (1989) и в шведском многоцентровом исследовании STIM. Французские исследователи наблюдали за 169 пациентами, в исследовании STIM были включены 687 пациентов с перемежающейся хромотой. Назначение тиклопидина проводилось по стандартной методике 250 мг/сут с добавлением 75-100 мг АСК в сутки. В обеих группах наблюдения количество сосудистых осложнений снизилось на 38-40%, с одновременным улучшением периферического кровотока [12, 16].
Основной клинической проблемой применения АСК являются осложнения со стороны желудочнокишечного тракта (ЖКТ) в виде развития диспепти-ческих расстройств, эрозивно-язвенного гастрита (НПВП-гастропатии) и риска кровотечений (особенно у пожилых пациентов). Эрозивно-язвенные изменения слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на фоне приема АСК в стандартизированных дозах, применяемых в кардиологической практике, -общеизвестный факт [17, 18, 20].
Более 30 млн людей в мире ежедневно принимают НПВП, 60% из них - люди пожилого возраста, у которых особенно велик риск побочных эффектов. Побочные эффекты от приема НПВП встречаются в 25% случаев, а у 5% они представляют серьезную угрозу для жизни. У 34,6% больных с острым желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК) обнаруживается связь с приемом НПВП.
У пациентов с обострением ИБС - ОКС, по данным различных авторов, при критических состояниях в 8-25% случаев развиваются гастродуоденальные «стрессовые» повреждения слизистых оболочек («синдром Селье»), с клинически значимыми ЖКК с летальностью до 50-80% наблюдений. По данным отечественных клинико-морфологических исследований, среди пациентов погибших от ОИМ в 10% выявлены признаки острого повреждения гастродуоденальной слизистой оболочки, при этом ЖКК развилось у каждого пятого пациента с первичным ИМ и у каждого второго - при повторном ОИМ в сочетании с СД 2 типа [2, 18].
Развитию эрозивного ЖКК у пациентов с ССЗ способствует длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). По данным различных авторов, у европейцев любой группы населения, терапия НПВП более чем в 2 раза увеличивает риск ЖКК. У лиц длительно принимающих НПВП в 20-25% случаев возникают острые язвы, более чем у 50% пациентов - эрозивный гастродуоденит. При поступающих в стационар пациентов с диагнозом острого желудочно-кишечного кровотечения 53,5% - принимали НПВП [2, 10, 20].
Согласно результатам последних исследований, отмечено образование эрозий и язв желудка даже при применении АСК, покрытой кишечно-растворимой оболочкой, так как этот эффект является одним из основных фармакологических свойств препаратов группы нестероидных противовоспалительных лекарственных средств [3, 10, 17].
Сравнительно мало известны и недавно описаны поражения тонкого и толстого кишечника, вызванные АСК и другими нестероидными противовоспалительными препаратами: скрытые и явные кровотечения, перфорации, стриктуры, обострения хронических энтероколитов. Частота этих осложнений дистальнее двенадцатиперстной кишки значительно меньше, чем в желудке и начальном отделе двенадцатиперстной кишки, тем не менее, они также оказывают отрицательное влияние на практическую
значимость АСК в профилактике ишемических приступов [17, 18, 20].
Аспирин-индуцированные осложнения в слизистой желудочно-кишечного тракта диктуют его отмену и назначение цитопротекторов - антацидов. В ряде клинических и экспериментальных исследованиях показано, что антациды способны эффективно лечить и профилактировать возникновение эрозий и язв в слизистой оболочке желудка при применении НПВП. Было продемонстрировано, что цито-протекторный эффект антацидов реализуется через стимуляцию образования простагландинов в стенке желудка (снижение простагландинов в слизистой желудка - основной механизм эрозивно-язвенного процесса, вызванного применением аспирина), усиление секреции бикарбонатов и увеличение гликопротеинов в слизистой желудка. Невсасывающиеся антациды являются одними из наиболее часто применяемых препаратов в гастроэнтерологической практике при лечении заболеваний желудка, в том числе и язвенной болезни. Свой положительный эффект невсасывающиеся антациды реализуют через абсорбцию соляной кислоты в желудке. Кроме того, они обладают и рядом других положительных эффектов: снижают протеолетическую активность желудочного секрета (адсорбируют пепсин, снижают его активность через повышение рН среды), обладают обволакивающим свойством, связывают лизо-лецитин и желчные кислоты, оказывающие неблагоприятное воздействие на слизистую желудочнокишечного тракта [10, 17, 20].
Особый интерес представляет препарат Кардио-магнил (Nycomed), который представляет собой соединение ацетилсалициловой кислоты (в наиболее эффективных и безопасных дозах - 75 и 150 мг) с не-всасывающимся антацидом - гидроокисью магния, что обеспечивает профилактический эффект развития диспепсии и НПВП-гастропатий [6].
Гидроокись магния, входящая в состав Кардиомаг-нила, является наиболее быстродействующим анта-цидом по сравнению с гидроокисью алюминия, что является чрезвычайно важным моментом при использовании этого препарата в антиагрегантном лечении ИБС. Ацетилсалициловая кислота быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта: терапевтические концентрации аспирина в плазме крови достигаются через 15-20 мин от момента приема препарата, при этом специально проведенные исследования показали, что гидроокись магния в составе Кардиомагнила не влияет на скорость всасывания ацетилсалициловой кислоты [6].
Кому показан Кардиомагнил?
• Пациенты, страдающие ИБС.
• Пациенты, страдающие цереброваскулярными заболеваниями.
• Пациенты, перенесшие инфаркты и инсульты.
• Люди среднего возраста (35-50 лет), имеющие высокий риск ССЗ.
• Пациенты старше 65 лет (пожилого возраста). Дозы и способы применения Кардиомагнила:
• Для первичной профилактики: первые 2-3 дня по 150 мг, далее по 75 мг/сут вечером, после еды.
• Для вторичной профилактики и лечения: по 150 мг/сут длительно.
• Пожилые люди (после 60 лет).
На рис. 3 представлен алгоритм применения препарата Кардиомагнила в группе пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний.
Таким образом, профилактика тромбозов и тром-боэболий, являющихся ключевым моментом в развитии сердечно-сосудистых патологий (острый ко-
Рис. 3. Алгоритм антитромботической и противосвертывающей терапии у пациентов с высоким риском ССЗ
ронарный синдром, инфаркт миокарда, ишемические инсульты, тромбоэмболии легочной артерии, поражение почек, периферические ангиопатии) с помощью антиагрегантных препаратов является определяющим направлением в лечение больных в терапевтической и хирургической практике. Тиено-пиридины (в частности клопидогрел - плавикс), ацетилсалициловая кислота способствуют активной профилактике тромбоэмболизма, а их сочетание позволяет уменьшить количество принимаемого препарата с повышением терапевтической активности и снижением побочных эффектов.
Кардиомагнил - первая комбинация в России ацетилсалициловой кислоты (антиагрегант) и гидроокиси магния (антацидный компонент) устраняет ульцерогенное и диспептическое действие аспирина, что позволяет рекомендовать его в широкую практику лечения и профилактики сердечно-сосудистых катастроф.
Литература
1. Айнетдинова Д.Х., Удовиченко А.Е., Сулимов В.А. Роль анти-тромбоцитарной терапии в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Эффективная фармакотерапия в кардиологии и ангиологии. 2007; 2: 36-41.
2. Верткин А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И., Колобов С.В. Лечение и профилактика желудочно-кишечных кровотечений при обострении ишемической болезни сердца. Фарматека. 2007; 15: 54-60.
3. Кудряшова О.Ю., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Генетические основы индивидуальной чувствительности к антитромбоци-тарным препаратам. Кардиология. 2005; 9: 45: 85-89.
4. Гарькина С.В., Дупляков Д.В., Павлова ТВ. Проблемы применения антитромбоцитарной терапии в кардиологии. Эффективная фармакотерапия. 2012; 1: 24-27.
5. Карпов А.Ю., Буза В.В. Как вести больного после чрезкожного коронарного вмешательства. РМЖ. 2011; 26: 1604-1607.
6. Кукес В.Г., Остроумова О.Д. Кардиомагнил. Новый взгляд на ацетилсалициловую кислоту. Пособие для врачей. 2004.
7. Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ЭГ на ЭКГ Москва 2006. Всероссийское научное общество кардиологов. Российские рекомендации;
О
н
е
а
_й
н
КАРДИОЛОГИЯ
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
8. Остроумова О.Д. Возможности применения кардиомагнила у пациентов с сахарным диабетом. Рус. Мед. Журнал. 2004; 12: 5: 350-354.
9. Панченко Е.П. Антитромботическая терапия острых коронарных синдромов без подъема сегмента ST Consilium Medicum. 2001; 3: 10: 472-475.
10. Сумароков А.Б., Бурячковская Л.И., Учитель И.А. Кровотечения у больных с ишемической болезнью сердца при проведении терапии антиагрегантами. Са^юСоматика. 2011; 3: 29-35.
11. Ушкалова Е.А. Аспиринорезистентность: механизмы развития, методы определения и клиническое значение. Фарматека. 2006; 13: 128: 35-41.
12. Шалаев С.В. Антитромбоцитарные средства в лечение острых коронарных синдромов. Фарматека. 2003; 312: 94-97.
13. Шилов А.М. Двухкомпонентная (АСК + клопидогрел) анти-тромботическая терапия острого коронарного синдрома в практике врача первичного звена. РМЖ. 2012; 20: 1070-1075.
14. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high-risk patients. BMJ. 2002; 324: 71-86.
15. Bhatt D.L., Topol E.J. Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidence Executive
Committee. Clopidogrel added to aspirin versus aspirin alone in secondary prevention and hugh-risk primary prevention: rational and design of the Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidence (CHARISMA) trial. Am. Heart J. 2004; 148: 263-268.
16. Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events trial (CURE) investigators. Effects of dopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N.Engl.J.Med. 2001; 345: 494-498.
17. Cole FT, Hudson N., Liew L.C. et al. Protection of Human gastric mucosa against aspirin-enteric coating or dose reduction?. Aliment. Pharmacol. Ther. 1999; 13: 2: 187-193.
18. Dommann H.G., Burhardt F., Wolf N. Enteric coating of aspirin significantly decreases gastroduodenal mucosal lesions. Aliment. Pharmacol. Ther. 1999; 13 (8): 1109-1114.
19. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Mtta-analysis antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann.Inter.Med. 2007; 146: 12: 857-867.
20. Kelly J.P, Kaufman D.W., Jugelon J.M. et al. Risk of aspirin-associated major upper-gastrointestinal bleeding with enteric-coated or buffered product. Luncet. 1996; 348: 1413-1417.
m
О
c^
X
CD
TO
_Q
X
Клинический пример: ведение пациентки с гипертонической болезнью в амбулаторных условиях
О.Д.Алёхина, В.Т.Бурлачук Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко
В статье приводится успешный опыт использования олмесартана (Кардосал®) у пациентки с артериальной гипертензией, получавшей предшествующую неэффективную комбинированную терапию, включавшую другие сартаны.
Ключевые слова: олмесартан (Кардосал®), артериальная гипертензия, случай из практики.
Case report: successful treating of female patient with hypertension in the outpatient setting
O.D.Alyokhina, V.T.Burlachuk N.N.Burdenko Voronezh SMA
The article presents the successful case of olmesartan (Cardosal®) prescription in arterial hypertension fe-
male patient with previous ineffective combination therapy including another drug of sartans group.
Keywords: olmesartan (Cardosal®), arterial hypertension, case report.
Больная Т., 53 лет, жалуется на головные боли, шум в голове, тяжесть в затылке, в области сердца, общую слабость при повышении артериального давления (АД) >150/95 мм рт. ст.
Анамнез заболевания: первое повышение АД до 150/90 в 49 лет на фоне стресса, после чего эпизодически принимала эналаприл, атенолол или адель-фан. В течение последних 2 лет отмечает почти постоянное повышение АД на фоне проводимой анти-гипертензивной терапии, сопровождающееся перечисленными выше жалобами. Стала замечать ухудшение памяти, внимания, общего самочувствия. В настоящее время регулярно принимает валсартан (160 мг/сут), индапамид ретард (1,5 мг/сут), аторва-статин (10 мг/сут) и ацетилсалициловую кислоту (АСК) (150 мг/сут).
Анамнез жизни: Образование - высшее (инженер), в настоящее время - индивидуальный предприниматель. Климакс с 50 лет, без особенностей.
Факторы риска: не курит, алкоголь употребляет редко, не более 150 мл сухого вина на праздники. Физически активна: много работает на приусадебном участке, 2 раза в неделю посещает бассейн, в зимнее время ходит на лыжах.
Наследственность отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям: и мать, и отец страдали гипертонической болезнью. Мать умерла от инфаркта миокарда в 53 года.
Перенесенные заболевания: желчно-каменная болезнь, эндоскопическая холецистэктомия в 2010 г.; хронический панкреатит.
Данные физикального исследования больной: состояние удовлетворительное, рост -162 см, масса тела - 85 кг; ИМТ 28,6 кг/м2; объем талии - 88 см. Кожные покровы обычной окраски, влажности, чистые. Периферических отеков нет.
Сведения об авторе:
Алехина О.Д. - к.м.н., доцент кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИДПО ГБОУ ВПО "Воронежская государственная медицинская академия им.Н.Н.Бурденко" МЗ РФ
