CC BY
57
36
Вестник хирургии Казахстана №4, 2011
Препарат Контролок (пантопразол) в терапии желудочно-кишечных кровотечений, возникающих в послеоперационном периоде
Алексеев М.В.
Акмолинский областной онкологический диспансер, г. Кокшетау
У больных, пребывающих в отделениях или палатах интенсивной терапии зачастую возникают структурные изменения слизистой оболочки желудка. Данные изменения обозначаются термином «синдром острого повреждения желудка» и включают в себя :
Поверхностные множественные эрозии с низким риском развития кровотечения ;
Глубокие единичные или множественные язвы с высоким риском геморрагических осложнений .
Эрозивно-язвенные поражения возникают у 40-100 % , а клинически значимые кровотечения из них наблюдаются у 25-30 % больных, находящихся в критическом состоянии в течении первых часов пребывания в стационаре. (1,2). По данным С. Wilcox с соавт. при эндоскопическом исследовании, проведенном в пределах 18 часов от поступления и через определенные интервалы в течение наблюдения , у 74 % больных, находящихся в палатах интенсивной терапии, имелось повреждение слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки и только у половины из них не было признаков кровотечения. (3). Смертность и летальность , ассоциированные с развитием осложнений стрессовых язв , остаются высокими, что является обоснованием необходимости их предупреждения. В ретроспективном исследовании J.Skillman и других авторов (1969г.) было показано, что более чем у 80% пациентов хирургических и у 100 % терапевтических палат интенсивной терапии причиной смерти явилось кровотечение из стрессовых язв(4). В настоящее время с усовершенствованием тактики ведения больных в реанимационных отделениях и с внедрением терапии, направленной на профилактику развития стрессовых язв, смертность от желудочных кровотечений существенно снизилась.
Этиологическими факторами развития стрессовых язв являются тяжелые травмы, в первую очередь, церебральные, ожоги ( более 25% поверхности тела), большие хирургические операции , сепсис, артериальная гипотензия, дыхательная недостаточность, требующая механической вентиляции, коагулопатии, тромбоцитопения, печеночная недостаточность, острая почечная недостаточность, а также их сочетания. При этом частота развития стрессовых язв и кровотечений повышается с увеличением количества этиологических факторов у пациента. (5)
Больные, находящиеся на лечении в хирургическом отделении Акмолинского онкологического диспансера, относятся к группе лиц, имеющих повышенный риск развития стрессовых язв, так как имеют несколько этиологических факторов развития данной патологии. В первую очередь, это, конечно, большой объем проводимого хирургического вмешательства. Но немаловажным фактором является и психологическое состояние больного, узнавшего свой диагноз. Не секрет, что понятие «злокачественная опухоль» у больных чаще всего ассоциируется со словом обреченность. Поэтому у подавляющего большинства пациентов психологический фон снижен. Основной процент пациентов, находящихся на лечении - люди среднего, пожилого и старческого возраста, имеющие сопутствующие заболевания. Кроме того, опухолевый процесс вызывает развитие коагулопатии, снижение иммунитета. Поэтому лечение и профилактика стрессовых язв является актуальным вопросом в онкохирургии.
В патогенезе стрессовых язв, как и других желудочных изъяз-
Кэкшетау цалысындагы АООД хирургия бэл'шшеа, М.В.Алексеев.
Хирургия стационарындагы науцастарда жиi кездесет/'н операциядан кейiнгi асцыну асцазанчше^к цан кету болып табылады. Бул асцынуды емдеу мен алдын алуда жетекшi рэл тузды цышцыл эн/'м/'н тэмендетет/'н дэр-дэрмектер атцарады. I|азiргi уацытта ен ти1'мд1' кислотосупрессивтi дэр-дэрмектер деп протонды помпы ингибиторлары (ППИ). Контролок - осы топ дэртер1'н1'н ен жацсы тYрi. Ол пропонды помпы цистеиндарымен берк коваленттi байланысца тYсiп, сутек ионы мен хлор ионынын цосылу мYмкiндiгiн цоршауга алып, тузды цышцылдын пайда болуына кедерг жасайды. АООД хирургия бэл1'мшеа'нде контролок дэр1'а операция кезеннен кейiнгi эртYрлi уацытта пайда болатын асцазан-iшектiк цан кетунде цолданылды. Конролок парентералдыц тYрiн цолдану жэне содан кейн стресстi ойыцжарадан цан кетун тез арада тоцтату Yшiн дэр1'н1' пероралды цабылдау.
Controloc (pantoprazole) in gastro-duodenum bleedings management in post surgery period.
Alekseev M., Regional Oncological Dispancer, Kokshetay
Gastro-duodenal bleeding is the one of the frequent complication among surgery patients. The leading role in treatment and prophylactics of this complication belongs to gastric acid suppressive group of medicines. At present time the most effective acid suppressive medicines are the group of proton pomp inhibitors (PPI). Controloc is the striking example of the PPI group, combine in covalent bond with proton pomp cysteins. It leads to blocking of chemical compound of H+ with Cl- that prevents the gastric acid synthesis. Controloc was used for upper gastric bleeding management of patients in different postsurgical period in surgical department of Regional Oncological Dispancer. Controloc for parenteral and following oral usage in stress ulcer bleeding management facilitates to reducing of hospital treatment duration.
Операция кезен нен кей нг асцазан- шект к цан кету терапиясындагы Контролок (панторазол) дэрс.
влений, основная роль принадлежит несоответствию факторов агрессии и защиты слизистой оболочки желудка (СОЖ).
Основными направлениями в профилактике и терапии стрессовых язв, а также связанных с ними желудочно-кишечных кровотечений являются коррекция гемодинамических расстройств, снижение факторов агрессии (продукция соляной кислоты, пепсина) и повышение защитных свойств СОЖ. Ведущая роль в профилактике и терапии стрессовых язв принадлежит препаратам, существенно снижающим продукцию соляной кислоты, а следовательно, и активность пепсина. С появлением в арсенале кислотодепрессивных средств ингибиторов протонной помпы (ИПП), используемые ранее с этой целью антациды, хо-линолитики и блокаторы Н2- рецепторов гистамина в настоящее время признаны недостаточно эффективными.
Результатами многочисленных сравнительных рандомизированных исследований было установлено преимущество ИПП в способности блокировать продукцию соляной кислоты, увеличивать скорость рубцевания язв и эрозий. В группу ИПП входят омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол и изомер омепразола эзомепразол . Перечисленные группы препаратов различаются между собой по структуре, некоторыми
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
37
фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами. Различия данных препаратов обусловлены их особенностями взаимодействия с системой цитохрома Р450.
В клиническом плане, помимо кислотодепрессивного эффекта, при выборе ИПП необходимо учитывать и такие аспекты, как уровень взаимодействия с другими лекарственными средствами, наличие или отсутствие кумулятивного эффекта при длительном применении. Для профилактики и терапии желудочно-кишечных кровотечений крайне важно наличие лекарственной формы для парентерального введения.
Контролок не взаимодействует с анатацидными препаратами, дигоксином, варфарином, диазепамом, амоксициллином, кларитромицином, диклофенаком, нифедипином и др., что позволяет использовать его в лечении пациентов, получающих одновременно несколько препаратов. (6). Контролок в отличие от омепразола и эзомепразола не аккумулируется в организме после приема повторных доз.(1). Важным свойством Контролока является отсутствие необходимости коррекции дозы у пациентов пожилого возраста, а также наличие почечной и печеночной недостаточности. (6,7). Учитывая все эти аспекты, мы остановили свой выбор на препарате Контролок (пантопразол).
За 2010 г в отделении было 6 случаев желудочно- кишечных кровотечений, развившихся в послеоперационном периоде. Все 6 пациентов до оперативного вмешательства не имели язвенного анамнеза.
Средний возраст больных 68±10 лет.
По локализации и объему оперативного вмешательства больные распределились следующим образом:
1. 3 случая рака прямой кишки - проводилась экстирпация прямой кишки
2. рак тела матки - проведена экстирпация матки с придатками
3. рак печеночного угла ободочной кишки - проведена правосторонняя гемиколэктомия
4. рак мочевого пузыря- проведена цистостомия, электрорезекция опухоли
В одном случае кровотечение развилось на вторые сутки послеоперационного периода, 1 случай - пятые сутки, 2 случая- восьмые сутки, 1 случай - двенадцатые сутки, 1 случай - тринадцатые сутки послеоперационного периода. При эндоскопическом обследовании в 3 случаях выявлена острая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, в одном случае острая язва антрального отдела желудка и в двух случаях хроническая
язва луковицы двенадцатиперстной кишки.
Для лечения кровотечений мы назначали контролок 40 мг внутривенно каждые 12 часов до стабилизации состояния больного, в среднем в течении 3-7 дней. Затем переводили больного на таблетированный прием препарата: 40 мг 2 раза в день в течении 7 дней, 40 мг per os 1 раз в сутки 7-14 дней. Данная схема назначения препарата существенно ингибирует ацидопептическую агрессию в желудке, блокирует ночную секрецию соляной кислоты.
В 5 случаях ( 83%) данная схема лечения позволила консервативно купировать кровотечение и лишь в одном случае больной был взят на операцию - проведена резекция 2/3 желудка.
Выводы
Использование парентеральной формы Контролока с последующим переходом на пероральный прием препарата при кровотечении из стрессовых язв способствует более быстрому купированию кровотечения, рубцеванию язв, улучшает выживаемость пациентов, находящихся в тяжелом состоянии.
Литература
1. Яковенко Э.П., Яковенко А.В. и соавт. Ингибиторы протонной помпы в профилактике и терапии стрессовых язв.//Лечащий врач. 2010 . № 2. С. 52-55.
2. Гельфанд Б.Р.,Гурьянов А.В. и соавт. Профилактика стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях //Consilium medicum . 2005. Том 7, № 6. С. 464-67.
3. Wilcox C.M., Spenney J.G. Stress ulcer prophylaxis in medical patients : who, what and how much //Am. J. Gastroenterology.1998. 83 (11):1199-1211.
4. Skillman J.J., Bushnell L.S., Goldman H. et al. Respiratory failure. Hypotension. Sepsis and jaundice A clinical syndrome associated with lethal hemorrhage from acute stress ulceration of the stomach // Am. J. Surg. 1969.
5. Никода В.В., Хартукова Н.Е. Применение ингибиторов протонной помпы в интенсивной терапии и реанимации// Фар-метка. 2008. № 6. С. 9-15.
6. Huber R., Hartmann M. et. al.// Pharmacokinetics of pantoprazole in man. //Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 1996; 34 (5): 185-194/
7. Andersson T., Cederberg C., Heggelund A. // The pharmacokineticsof single and repeated once daily dose of 10,20 and 40 mg omeprazole as enteric coated granules //Drug Invest. 1991; 3; 45-52/
Интраоперационные кровотечения при лапароскопической холецистэктомии и варианты их остановки
Шарипов М.Н.
ГКП «Областная больница» г.Талдыкорган
Лапароскопическая холецистэктомия с 2004 по 2009 г.в ГКП « Областная больница» г. Талдыкорган была произведена 970 больным с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями. Гемостаз во время операций в основном обеспечивали биполярной коагуляцией, монополярную коагуляцию применяли лишь в начале работы. Интенсивные или упорные интраоперационные кровотечения возникли у 18 (1,8%) больных. Источниками кровотечения являлись ложе желчного пузыря - 11 (1,1%), пузырная артерия или ее культя - 5 (0,5%), прочие - 2 (0,2%). Для остановки кровотечения применяли марлевый тампон (МТ) у 3 больных, тампонаду гемостатической губкой ( ГГ) у 2, аппликацию пластиной ТахоКомб (ТК) - 6 больным. Конверсия потребовалась 2 больным. Исследование показало, что биполярная коагуляция обеспечивает надежный гемостаз и позволяет избежать электротравм органов. Обеспечение окончательного гемостаза МТ увеличивает травматичность операции, ухудшает течение послеоперационного периода. Применение ГГ оправдано лишь при неинтенсивном капиллярном кровотечении. При венозном
и паренхиматозном кровотечениях из ложа желчного пузыря, которые не удается остановить электрокоагуляцией, точечных повреждениях крупных сосудов гепатодуоденальной связки, перихоледохеальных сосудов оптимальным методом гемостаза является аппликация ТК. Обеспечение надежного гемостаза во время лапароскопических операций может представлять сложную задачу. Именно поэтому кровотечение является одной из основных причин конверсии при лапароскопической холецистэктомии - ЛХЭ.Наиболее распространенный способ гемостаза в лапароскопической хирургии - монополярная коагуляция - далеко не всегда может обеспечить надежный гемостаз и чревата опасностью электротравмы. Поэтому разработка методов остановки кровотечений, особенно в технически сложных ситуациях, всегда актуальна. Целью настоящего сообщения является изложение результатов анализа различных методов гемостаза при ЛХЭ. Материал и методы: С 2004 по 2009 г.в отделении хирургии выполнено 970 ЛХЭ. По поводу желчнокаменной болезни и хронического холецистита оперировано 788 больных,
