CC BY
84пренатальная диагностика синдрома патау (клинический случай)
Pre-natal diagnostics of a syndrome of Patau (clinical case)
Л.Н. Колбасин, М.В. Новикова, Н.Е. Потапова,
А.Ю. Ахмадщин, В.В. Вагина, Е.В. Попова, Н.А. Гильнич
Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», г. Сургут
Описан нетипичный случай синдрома Патау. Изолированный порок сердца может быть единственным пренатальным признаком хромосомной патологии плода, в том числе - синдрома Патау.
The atypical case of a syndrome of Patau is described. The isolated heart disease can be unique рre-natal a sign of a chromosomal pathology of a fruit, including -a syndrome of Patau.
ВВЕДЕНИЕ
Синдром Патау выделен в самостоятельную нозологическую единицу в 1960 году после открытия его хромосомной этиологии доктором Клаусом Патау, впервые же трисомия 13 была описана Эразмусом Бартолином еще в 1657 году. В популяции данное заболевание встречается с частотой 1:7000 - 1:14000. Имеются два цитогенетических варианта синдрома Патау: простая трисомия и робертсоновская транслокация. Описаны и другие цитогенетические варианты (мозаицизм, изохромосома, неробертсоновские транслокации), но они встречаются крайне редко. По данным литературы [1], 75,0% случаев трисомии 13 обусловлено появлением дополнительной хромосомы 13, 25,0% случаев - являются следствием транслокации с вовлечением 13-й пары хромосом, причем три четверти их
связано с мутацией de novo. В четверти случаев транслокация имеет наследственный характер с возвратным риском 14%. Соотношение полов при синдроме Патау близко к 1:1. Клиническая и патологоанатомическая картины простых трисом-ных и транслокационных форм не различается. Дети с синдромом Патау рождаются с истинной пренатальной гипоплазией (на 25,0-30,0% ниже средних величин) и множественными пороками развития. Большинство из новорожденных погибают на 1 году жизни, а выжившие имеют умственную отсталость тяжелой степени (идиотии) [2], в связи с чем актуальность своевременной пренатальной диагностики данного синдрома не вызывает сомнений.
цель
Цель данной публикации: показать
необходимость соблюдения существующего алгоритма пренатальной диагностики в адекватные сроки для своевременной диагностики хромосомной патологии плода.
методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Описан нетипичный случай пренатальной диагностики трисомии 13 (синдрома Патау) в условиях медико-генетической консультации Учреждения Ханты-Мансийского автономного округа «Окружной кардиологический диспансер
«Центр Диагностики и сердечно-сосудистой хирургии». В процессе пренатальной диагностики были использованы метод медикогенетического консультирования, ультразвуковой метод на аппарате премиум класса «Интеллектуальная ультразвуковая система «IU-22 Philips Ultrasound» с пакетом «Фетальной эхографии» (STIC) (США), стандартный цитогенетический метод с применением программированной системы хромосомного анализа «CW 4000» фирмы «Leica» (Германия).
__________________Таблица 1
Основные врожденные пороки развития при синдроме Патау (по Г.И. Лазюку, 1991)
Пораженная система и порок ее Частота пороков (%) Пораженная система и порок ее Частота пороков (%)
развития развития
Лицо и мозговой череп 96,5 Помутнение хрусталика 25,9
Низко расположенные и/или деформированные ушные раковины 80,7 Анофтальмия 7,5
Расщелина верхней губы и неба 68,7 Сердечно-сосудистая система 79,4
Расщелина только неба l0,0 Дефект межжелудочковой перегородки, 49,3
Микрогения 32,8 В том числе компонент комбинированного порока 44,8
Дефект скальпа 30,8 Дефект межпредсердной перегородки, 37,6
Опорно-двигательный аппарат 92,6 В том числе изолированный дефект і0,4
Полидактилия кистей 49,0 Пороки крупных сосудов, 42,8
Полидактилия стоп 35,7 В том числе декстрапозиция аорты l6,9
Флексорное положение кистей 44,4 Капиллярные гемангиомы кожи l4,9
Стопа-качалка 30,3 Органы пищеварения 50,6
Центральная нервная система 83,3 Незавершенный поворот кишечника 4l,6
Аринэнцефалия 63,4 Гетеротопия фрагментов селезенки в поджелудочную железу 43,9
Голопрозэнцефалия l4,5 Дивертикул Меккеля l5,6
Микроцефалия 58,7 Мочевая система 60,6
Аплазия и гипоплазия мозолистого тела l9,3 Пороки развития почек 58,6
Гипоплазия мозжечка l8,6 Пороки развития мочеточников l8,4
Аплазия и гипоплазия зрительных нервов и трактов l7,2 Половые органы 7l,6
Глазное яблоко 77,l Крипторхизм 73,2
Микрофтальмия 70,5 Гипоплазия полового члена 37,0
Колобома радужной оболочки 35,3 Удвоение матки и влагалища 46,8
ОПИСАНИЕ
КЛИНИЧЕСКОГО
СЛУЧАЯ
И ЕГО ОБСУЖДЕНИЕ
Пациентка Б., 32-х лет, обратилась в медико-генетическую консультацию г. Сургута в связи с выявленными по УЗИ I уровня признаками врожденного порока сердца. Из анамнеза известно, что данная беременность вторая, предстояли вторые роды. Анамнез жизни без особенностей. Женщина встала на учет по данной беременности в женской консультации по месту жительства в 7-8 недель. Беременность протекала на фоне легкого токсикоза первого триместра, не потребовавшего госпитализации. Ультразвуковой скрининг I триместра был
проведен в 13+4 недели по фетометрии: копчи-ко-теменной размер (КТР) плода 68 мм, толщина воротникового пространства (ТВП) 2,3 мм, структура хориона не изменена, кровоток в венозном протоке не изменен. Биохимический скрининг II триместра проводился в 16 недель беременности по месту жительства, при этом уровень а-фетопротеина
(АФП) составил 36,4 Мед/ мл (1,1 МоМ), а уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) -51920 Мед/мл (1,2 МоМ). Ультразвуковой скрининг II триместра I уровня был проведен в 21+6 недели по фе-тометрии, при этом у плода были выявлены признаки врожденного порока
Таблица2
Ультразвуковые маркеры и особенности развития, характерные для наиболее часто встречающихся хромосомных заболеваний плода (по Nicolaides К.Н., 2008)
Маркер Трисомия 21 Трисомия 18 Трисомия 13 Триплои- дия Синдром 45,Х0
Вентрикуломегалия + + + +
Голопрозэнцефалия +
Кисты сосудистых сплетений +
Синдром Денди-Уокера + +
Расщелины губы и неба + +
Микрогнатия + +
Гипоплазия носовой кости +
Шейная складка + + +
Кистозная гигрома +
Диафрагмальная грыжа + +
Пороки сердца + + + + +
Омфалоцеле + +
Атрезия двенадцатиперстной кишки +
Атрезия пищевода + +
Аномалии почек + + + + +
Укорочение конечностей + + + +
Клинодактилия +
Перекрещенные пальцы +
Полидактилия +
Синдактилия +
Косолапость + + +
Синдром задержки роста плода + + +
PHILIPS 16/12/2009 16:46:39 TIB0.9 Ml 1
OKD Surgut C5-2/OB Echo
FR 132Hz RS Z 08 2D
57%
С 48 P Low HRes
Рис. 1. Гипоплазия левъх отделов сердца (стрелкой отмечен гипоплазированный левый желудочек)
развития сердечно-сосудистой системы: гипоплазия левых отделов сердца, двойной выход артерий из правого желудочка. Во время ультразвукового скринингового исследования II уровня в медико-генетической консультации в 22+1 неделю по фетометрии врожденный порок сердца плода был подтвержден, установлено наличие гипоплазии левых отделов сердца (рис. 1), атре-зии восходящего отдела аорты и митрального клапана. Отмечен плоский профиль лица (рис. 2), как эхографический маркер возможной хромосомной патологии. По остальным органам и системам патологических изменений выявлено не было. Пациентка консультирована генетиком, генеалогический анамнез без особенностей, TORCH-инфекций не выявлено. Учитывая высокий риск хромосомной патологии плода (ХПП), в 22+1 неделю после подписания информированного согласия с целью получения пуповинной крови плода для проведения пренатального ка-риотипирования выполнен
кордоцентез. По результатам пренатального кари-отипирования лимфоцитов пуповинной крови плода в 23+6 недель выявлена простая трисомия 13-й хромосомы - синдром Патау, кариотип 47, ХХ,+13 (рис. 3). По решению пренатального консилиума с согласия семьи данная беременность была прервана в 24 недели.
Известно, что клиническим проявлением синдрома Патау является комплекс множественных пороков развития [3] (таб. 1). Это патогенетически единая группа ранних, и значит тяжелых нарушений формирования головного мозга, глазных яблок, костей мозговой и лицевой частей черепа и других органов и систем. Большинство хромосомных заболеваний сопровождается увеличением ТВП в 11 -13+6 недель беременности [4]. Причем при трисоми-ях 21, 18 и 13 ультразвуковые проявления выражаются в увеличении ТВП примерно на 2,5 мм по сравнению с ее медианой для соответствующей величины КТР плода в норме. Кроме того, при трисомии 13 у 70 % плодов отмечается тахикардия, а у 40% плодов может иметь место раннее выявление замедления развития плода, мегацистис, голопрозэн-цефалия или омфалоцеле. Ультразвуковой скрининг I триместра в нашем клиническом случае не выявил изменений, характерных для повышенного риска ХПП.
В различных научных исследованиях отмечается, что при проведении биохимического скрининга I триместра при синдроме Патау можно выявить разносторонние колебания материнских сывороточных маркеров. Так по данным
Nicolaides К.Н. [5], при три-сомии 18 и 13 у плода концентрации в-ХГЧ и РАРР-А в сыворотке крови матери снижаются менее 0,5 МоМ. Напротив, в исследовании Cuckle H et al. [6] средний уровень в-субъедини-цы ХГЧ в крови таких беременных повышен на 10,0%, а РАРР-А - на 15,0%.
В нашем случае биохимический скрининг в I триместре беременности не проводился, а во II триместре медианы материнских сывороточных маркеров не выходили за пределы нормальных величин, что совпадает с данными Э.К. Айламазяна., В.С. Баранова [6]. Согласно этим авторам средний уровень АФП, ХГЧ и неконъюгированного эстриола у плода с трисоми-ей 13 составляет 1,35 МоМ, 0,71 МоМ и 0,9 МоМ соответственно, что указывает на отсутствие обязательных характерных изменений в биохимическом скрининге II триместра. При ультразвуковом скрининге II триместра трисомия 13 проявляется чаще всего комбинацией нескольких эхографических маркеров [5] (таб. 2), что нами не наблюдалось. Единственным проявлением ХПП явился изолированный врожденный порок сердца плода. По данным К. Николаидес [8], аномалии развития сердца и магистральных сосудов имеют место у 4-7 на 1000 живорожденных и у 30 на 1000 мертворожденных, в нашем регионе они соответствуют популяционной частоте 11,8з%о -14,5%о [9, 10]. Врожденные пороки сердечно-сосудистой системы выявляются у 90,0% плодов при трисо-мии 18 и 13 и у 40,0% плодов при трисомии 21 и синдроме Шерешевского-Тернера.
Из характерных осложнений беременности при вынашивании плода с синдромом Патау большинство авторов [2] отмечает много-водие, которое наблюдается в 50,0%, однако в нашем случае аномального количества околоплодных вод выявлено не было.
ВЫВОДЫ
Таким образом, приведенное описание клинического случая указывает на то, что:
Для своевременной диагностики хромосомной патологии плода необходимо
Рис. 3. Кариотип плода пациентки Б., 32 года: 47, ХХ,+13
КЛИНИКА/ПРАКТИКА
ЛИТЕРАТУРА
1. А.Ю. Ахмадщин Эпидемиология врожденнъх пороков развития в сургутском районе Ханты-Мансийского автономного округа: оценка эффективности дородовой диагностики и профилактики: Автореф. дисс.канд. мед. наук. — Томск, 2004. — 22 с.
2. Н.ПБочков. Клиническая генетика: Учебник, 2-е изд. М.: Гоэтар-Мед, 2002. 448 с.
3. С.И. Козлова, Н.С. Демикова. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. Атлас-справочник. 3-е изд., переработ и дополн. М.: Т-во научных изданий КМК; Авторская академия, 2007. 448 с.
4. Л.И. Минайчева, С.В. Буйкин, ТЛ. Новоселова, Л.П. Назаренко, С.В. Фадюшина, ОА. Салюкова. Распространенность и структура врожденнъх пороков развития сердечно-сосудистой системы у детей первого года жизни // Российский педиатрический журнал. 2008. № 5. С. 14-18.
5. К. Николаидес. Ультразвуковое исследование в 11-13+6 недель беременности / Пер. с англ. Михайлова А, Некрасовой Е. С-Пб.: ИД «Петрополис», 2008.144 с.
6. Пренатальная диагностика наследственных и врожденнъх болезней / Под редакцией акад РАМН, проф. Айламазяна Э.К., чл.-корр. РАМН, проф. Баранова В.С. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 416 с.
7. Тератология человека / Под ред. Г.И. Лазюк: Медицина, 1991. 355 с.
8. H.S. Cuckle, K. Spencer, K.H. Nikolaides. Down syndrome screening marker levels in women with a previous aneuploidy pregnancy // Prenat. diagn. 2005. Vol. 25. P. 47-50.
9. K.H. Nikolaides. Nuchal translucensy and other first-trimester sonographic markers of chromosomal abnormalities // J. Obstet. Gynecol. 2004.191:45-67.
10. RJ.M Snijders, P. Noble, N. Sebire, A. Souka, K.H. Nikolaides. UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal translucency thickness at 10-14 weeks of gestation // Lancet. 1998. 351: 343-6.
четкое соблюдение существующего алгоритма пренатальной диагностики в адекватные сроки.
При этом для ранней диагностики хромосомной патологии плода следует проводить ультразвуковое и биохимическое тестирование как части медико-генетического консультирования в рамках «диагностики одного дня» в 11 - 13+6 недель беременности.
При выявлении пороков развития сердца плода в процессе проведения ультразвукового скрининга II триместра, в том числе изолированных, показано проведение пренатального ка-риотипирования, поскольку изолированный порок сердца может быть единственным пренатальным маркером хромосомной патологии плода, в том числе - синдрома Патау. Н
