CC BY
54#/
ПРЕИМУЩЕСТВА И ПОТЕНЦИАЛ ПРАКТИЧЕСКОЙ КОЛЬПОСКОПИИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
л.К. Джиджихия, Н.В. Зароченцева
Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии
Адрес для переписки:
Зароченцева Нина Викторовна, ninazar11@mail.ru
Для цитирования:
Джиджихия Л.К., Зароченцева Н.В. Преимущества и потенциал практической кольпоскопии для профилактики и лечения рака шейки матки. Вопросы практической кольпоскопии. Генитальные инфекции. 2022; (1): 18-27. Б01 10.46393/27826392_2022_1_18
Ключевые слова:
кольпоскопия, цервикальная интраэпителиальная неоплазия, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение, рак шейки матки
Аннотация
Кольпоскопия, используемая для обнаружения патологии шейки матки, считается одним из точных инструментальных методов. С ее помощью выявляются предраковые заболевания шейки матки, влагалища и вульвы, а также рак шейки матки (РШМ).
Цель исследования - обзор мировой литературы по истории возникновения и становления кольпоскопии как метода диагностики заболеваний шейки матки.
Материал и методы. В информационный материал включены данные научных статей, имеющихся в PubMed и российской электронной библиотеке eLibrary.ru по данной теме и опубликованных за последние 20 лет.
Результаты. Проведен анализ данных, содержащихся в современной литературе, о развитии кольпоскопии как одного из простых и эффективных методов диагностики предраковых заболеваний шейки матки и РШМ, о появлении усовершенствованных кольпоскопов для устранения субъективности данного метода.
Заключение. Проведение кольпоскопии у женщин с заболеваниями шейки матки является важным и необходимым условием профилактики и лечения предраковых заболеваний шейки матки и РШМ с помощью выявления очагов и границ поражения, дифференцировки доброкачественных изменений от злокачественных для осуществления прицельной биопсии и взятия цитологических мазков.
BENEFITS AND POTENTIAL OF PRACTICAL COLPOSCOPY FOR PREVENTION AND TREATMENT OF CERVICAL CANCER
L.K. Dzhidzhikhiya, N.V. Zarochentseva
Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology
For correspondence:
Nina V. Zarochentseva, ninazar11@mail.ru
For citation:
Dzhidzhikhiya L.K., Zarochentseva N.V. Benefits and potential of practical colposcopy for prevention and treatment of cervical cancer. Colposcopy Issues & Genital Infections. 2022; (1): 18-27. DOI 10.46393/27826392_2022_1_18
Key words:
colposcopy, cervical intraepithelial neoplasia, squamous intraepithelial lesion, cervical cancer
Annotation
The colposcopic method, which is used to detect pathology of the cervix, is considered one of the most accurate instrumental methods. With the help of colposcopy, precancerous diseases of the cervix, vagina and vulva, as well as cervical cancer, are detected. Purpose of the study. A review of world literature on the history of the emergence and development of colposcopy as a method for diagnosing diseases of the cervix.
Material and methods. The information material includes data from scientific articles available in PubMed and the Russian electronic library eLibrary.ru on this topic and published over the past 20 years.
Results. The analysis of the data contained in the modern literature on the development of colposcopy as one of the simple and effective methods for diagnosing precancerous diseases of the cervix and cervical cancer, on the emergence of improved colpo-scopes to eliminate the subjectivity of this method, was carried out.
Conclusion. Colposcopy in women with diseases of the cervix is an important and necessary condition for the prevention and treatment of precancerous diseases of the cervix and cervical cancer by identifying foci and boundaries of the lesion, differentiating benign changes from malignant ones for targeted biopsy and taking cytological smears.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) призывает к глобальным действиям, направленным на искоренение рака шейки матки (РШМ) во всем мире. Основной стратегией борьбы с РШМ является обследование 70% женщин в возрасте от 35 до 45 лет и проведение надлежащего лечения 90% женщин всех возрастов в ближайшее время [1, 2].
Рак шейки матки относится к опухолям визуальной локализации, что способствует обнаружению злокачественных заболеваний шейки матки на ранних стадиях. Кроме того, РШМ предшествует предрак, или цервикальная интраэпителиальная неоплазия (Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN) [3-6]. Предотвратить увеличение роста заболеваемости на данной стадии возможно за счет своевременного раннего выявления (цитологический скрининг и ВПЧ-тестирование, коль-поскопия, биопсия) и адекватного лечения предраковых заболеваний шейки матки [3-6].
Кольпоскопия - высокоинформативный, атрав-матичный, безопасный и не имеющий противопоказаний метод диагностики патологии шейки матки, вульвы и влагалища. История развития кольпоскопии началась в марте 1924 г. в Германии с изобретения Г. Гинзельма-ном аналога современного кольпоскопа [7-12]. В первых экспериментах кольпоскопическое исследование было практически невозможно выполнить из-за малого расстояния фокуса, составлявшего не более 80 мм. Г. Гин-зельман попытался решить эту проблему, вытащив шейку матки наружу, что негативно влияло на конечный результат исследования, кроме того, пациентки чувствовали боль из-за удерживания шейки матки тонкими щипцами [7, 8]. В 1921 г., будучи адъюнкт-профессором Гамбургского университета, Г. Гинзельман начал тщательное исследование для лучшего изучения состояния шейки матки и вульвы с помощью фронтальной линзы фон Эйкена с увеличением в 1,2-1,7 раза [7]. Далее благодаря помощи и сотрудничеству техников фокусное расстояние было увеличено до 150 мм (Leitz), а затем и до 190 мм (Zeiss). Таким образом, он сам усовершенствовал инструмент, который назвал «кольпоскоп» [7-9].
В 1925 г. Г. Гинзельман опубликовал статью с описанием изменений эпителия, которые он назвал
предраком, потратив несколько лет на обследование и наблюдение за шейкой матки [7, 9].
В 1928 г. Вальтер Шиллер, гистолог Венской гинекологической клиники (Австрия), обнаружил, что диспластические и карциноматозные структуры не содержат гликоген, и, руководствуясь этой мыслью, создал тест для раннего выявления РШМ, рекомендуя мазать влагалищную порцию шейки матки водным раствором йода Люголя (Жан Гийом Огюст Люголь, 1788-1851, врач больницы Сен-Луи в Париже), используемым до сегодняшнего дня [7]. В. Шиллер также усовершенствовал технику соскабливания. Он использовал небольшую и острую кюретку, чтобы вытащить слои «кожи» из подозрительных участков при кольпоскопии и подвергнуть их гистологической оценке [7, 9]. Эта процедура позволила провести морфологическую оценку эпителия шейки матки без биопсии или резекции шейки матки. Оглядываясь назад, этот метод можно рассматривать как предшественник мазка по Папаниколау. Г. Гинзель-ман также осознал важность этого метода и использовал его в качестве дополнения.
В 1926 г. благодаря Г. Гинзельману начала работу первая в мире кольпоскопическая служба. В 1930 г. его пригласили написать главу о раннем обнаружении карциномы шейки матки в одной из самых известных и престижных гинекологических работ того времени Фейт-Штокеля [7]. В 1932 г. в Гамбурге была создана первая в мире клиника, которая предложила застрахованным женщинам бесплатное кольпоскопическое обследование. С 1933 г. Г. Гинзельман начал интенсивно изучать кольпоскопические открытия посредством тщательных гистологических исследований; он пытался найти корреляцию между кольпоскопическим изображением и гистологическими данными, что вызвало большую путаницу, обусловившую медленное распространение и принятие этого метода. Сегодня мы знаем, что такая корреляция возможна. Г. Гинзельман опробовал все возможные виды кислот, красителей, флуоресцентных веществ и специальные источники света, считая, что кольпоскопия может стать своего рода гистопатологией in vivo.
В 1938 г. он описал тест на уксусную кислоту и ввел его как рутинный. В 1939 г. Х. Краатц из гинеко-
логической клиники в Берлине указал на использование зеленого фильтра для точной оценки морфологии сосудов [13]. В 1942 г. Ф. Трейте в Берлине сделал первые цветные рисунки шейки матки, а в 1949 г. Веспи продемонстрировал первые цветные слайды на конгрессе Швейцарской лиги против рака [7].
В 1949 г., применив кольпоскопический метод исследования Г. Гинзельмана и цитологическое исследование по Папаниколау, Антуан вместе со своим учеником Грюмбергером сообщил о специальном микроскопе, который позволял проводить гистологическое исследование in vivo шейки матки и всех других видимых частей нижних половых путей [7]. При техническом сотрудничестве Reichert Co. стало возможным создать микроскоп с прямым освещением, который после нанесения некоторых растворов мог оценивать различные эпителиальные изменения, присутствующие на поверхности. Этот прибор, ставший результатом сотрудничества врачей и технических специалистов, называется кольпомикро-скопом [7].
Кольпоскопия была принята не только немецкими исследователями (Лимбург, Мествердт [7, 14] и Гансе), она получила распространение в других странах -Швейцарии (Веспи, Глаттаар и Де Ваттвиль), Австрии (Антуан и Грюмберже) [7].
На историческом конгрессе в Алжире в 1952 г. Функ-Брентано и де Ваттвиль во время дискуссии о ранней диагностике РШМ представили коль-поскопию как ключевой метод лечения. Первая работа по кольпоскопии на французском языке Брета и Купе была опубликована в 1960 г. [7].
Таблица 1. Кольпоскопическая классификация Г Гинзельмана
Нормальные состояния Патологические состояния
Участок оригинальной слизистой Участок лейкоплакии
Эктопия Основа лейкоплакии (пунктация)
Зона трансформации Поля (мозаика)
Таблица 2. Современная классификация кольпоскопических терминов
В США в 1931 г. Эммерт написал статью, в которой познакомил американских врачей с кольпоско-пией. С 1933 по 1938 г. Германию посетили профессор Райс, президент Американской ассоциации гинекологов, и профессор Дэвис [7].
В 1936 г. Шоу приобрел кольпоскоп и начал применение кольпоскопии в Великобритании. Обучение специалистов было организовано Британским гинекологическим обществом в 1937 г. В 1971 г. создается Британская группа по кольпоскопии. Благодаря активности Коплсона (который в 1956 г. начал свое обучение в Оксфорде) и Рида этот метод был также внедрен в Австралии. Кольпоскопическая ассоциация была создана в 1963 г. при поддержке Шмитта, Болтена и Штафля [7].
В 1932 г. Якобс (Аргентина) посещает Г. Гинзель-мана и возвращается, чтобы основать первую кольпоско-пическую клинику в своей стране (1934 г.). Де Моралес вводит кольпоскопию в Бразилии [7]. Спустя 20 лет были созданы национальные общества по кольпоскопии.
Создание классификации кольпоскопической терминологии берет свое начало в 1933 г. и также связано с именем Г. Гинзельмана [6, 7, 9]. Первая классификация включала всего две позиции - нормальные и патологические состояния (табл. 1). По мере проведения большой исследовательской работы и совершенствования диагностики кольпоскопических картин продолжалась разработка терминов и классификаций.
Следующим важным этапом развития кольпоско-пии явилось создание в 1972 г. в городе Мар-дель-Пла-та (Аргентина) Международной федерации по церви-кальной патологии и кольпоскопии (1БСРС). За время существования данной федерации проведено большое количество всемирных профильных конгрессов. Разработаны и приняты несколько классификаций - Римская (1990), Барселонская (2002). В Европе в 1999 г. также была создана одноименная ассоциация по кольпоско-пии [6, 7].
Общие сведения Удовлетворительная/неудовлетворительная кольпоскопия (из-за воспаления, кровотечения, рубцовая деформация) Стык между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием визуализируется полностью, частично, не визуализируется Тип зоны трансформации: 1, 2, 3
Нормальная кольпоскопическая картина Оригинальный многослойный плоский эпителий: зрелый, атрофичный Цилиндрический эпителий: эктопия Метаплазированный эпителий: наботовы кисты, открытые устья желез Децидуоз при беременности
Общие сведения локализация повреждения: внутри или вне зоны трансформации Расположение повреждения по часам Размер повреждения по числу занимаемых квадрантов шейки матки Размер повреждения в процентном соотношении
Аномальная кольпоскопическая картина Слабовыраженные изменения Тонкий ацетобелый эпителий, нечеткая граница Нежная пунктация Нежная мозаика
Выраженные изменения Плотный ацетобелый эпителий Быстрое проявление ацетобелости Измененное устье открытой железы Грубая мозаика Грубая пунктация Граница поражения четкая, внутренняя бровка Симптом «гребня»
Неспецифические изменения лейкоплакия (кератоз, гиперкератоз), эрозия Проба Шиллера йоднегативная, йодпозитивная
Подозрение на инвазию Атипичные сосуды Дополнительные признаки: хрупкие сосуды Неоднородная поверхность Экзофит, некроз, некротическая язва, опухоль
Разное Врожденная зона трансформации, кондилома, полип экзоцервикса/эндоцервикса, воспаление Стеноз, врожденные аномалии, последствия лечения, эндометриоз
С 2011 г. ведущей стала классификация (табл. 2), предложенная Номенклатурным комитетом Международной федерации по кольпоскопии и цервикальной патологии (1БСРС), одобренная на 14-м Всемирном конгрессе 1БСРС в Рио-де-Жанейро (Бразилия) [15].
У истоков развития кольпоскопии в СССР стояли А.Г. Кан, Окинчиц, Гинзбург, Колараев. Фундаментальные исследования стали проводить с 1938 г. Э.А. Тар-наускасом в 1956-1957 гг. была написана диссертация на тему «Кольпоскопия и диагностика ранних стадий РШМ», а в 1971 г. издана первая монография «Основы кольпоскопии» [6]. Следует отметить имена таких ученых, как Е.М. Федорова, В.Ф. Савина, М.Л. Винокур, Л.Н. Василевская, В.Н. Прилепская [6]. В 1997 г. в России также была создана Ассоциация по патологии шейки матки и кольпоскопии, по сей день ее возглавляет заслуженный врач РФ, профессор В.Н. Прилепская.
В 1980-е гг. началась эпоха видеокольпоскопов, когда итальянские врачи-исследователи V. Сопйш, С. Pasquinucci [16, 17] на конгрессе 1БСРС в Чикаго представили первую модель видеокольпоскопа с возможностью создания и архивации базы данных пациенток. С тех пор продолжалось усовершенствование кольпо-скопического оборудования. В 2014 г. была представлена модель портативного кольпоскопа Оупоси1аг массой чуть более 400 г, простая в использовании, с сохранением функции передачи изображения и создания файла пациентки в компьютере на рабочем месте [17, 18].
Однако, несмотря на техническое усовершенствование диагностического оборудования, главной проблемой являются квалификация и опыт врача-кольпоско-писта. Стандартная кольпоскопия обладает умеренной чувствительностью и является субъективным методом, который должен применяться квалифицированным персоналом [19-21]. Несмотря на усилия по повышению точности кольпоскопии, чувствительность составляет менее 70% [22], а окончательный гистологический диагноз зависит от опыта и способности кольпоскописта выбрать правильные участки для взятия биопсийного материала [23, 24]. Данные метаанализа статей по эффективности коль-поскопических исследований показывают, что для нормальных кольпоскопических картин эта цифра составляет 96%, для аномальных кольпоскопических картин - 48%, при поражениях низкой степени тяжести (Ь81Ь) - 69%, при поражениях высокой степени тяжести (И81Ь) - 82% [25, 26]. Ретроспективные обзоры свидетельствуют о том, что примерно 2/3 пропущенных случаев РШМ связаны
Таблица 3. Международные рекомендации по проведению кольпоскопии
с кольпоскопической ошибкой и 1/3 - с ограниченными возможностями диагностической техники [27, 28].
Беспрецедентные достижения в области искусственного интеллекта обеспечивают синергизм обучения и цифровой кольпоскопии, что открывает возможности для устранения субъективизма интерпретации тех или иных изменений и усовершенствования автоматической диагностики на основе изображений.
В 1995 г. К. Балас [17, 18, 29, 30] опубликовал первые результаты клинического исследования нового кольпоскопа с динамической спектральной визуализацией (Бу818-кольпоскопия), в основе которого лежит независимое количественное измерение и отображение динамических характеристик рассеянного света от эпителия шейки матки, обработанного уксусной кислотой. Она позволяет выявить минимальные по размеру предраковые изменения шейки матки, исключает субъективность расширенной кольпоскопии за счет стандартизации процесса кольпоскопического обследования, что ведет к увеличению уровня раннего обнаружения тяжелых поражений шейки матки.
Целями кольпоскопии, по Ж. Монсонего, являются [6, 11]:
• обнаружение нормальной кольпоскопической картины;
• обнаружение незначительных изменений (полип, воспаление);
• обнаружение значительных изменений (ВПЧ-ас-социированные поражения);
• обнаружение цервикальных интраэпителиаль-ных поражений;
• обнаружение высокодифференцированных изменений, характерных для инвазивного рака;
• осуществление лечебных процедур под контролем кольпоскопии;
• оценка эффективности лечения;
• последующее наблюдение после лечения. Показания к кольпоскопии определяются по двум
направлениям [31]:
• изменения по результатам ПАП-теста:
- атипические плоские клетки неопределенного значения (А8СШ);
- А8СШ, легкий дискариоз / плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени (Ь81Ь) в сочетании с ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска;
The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), 2009 Кольпоскопия рекомендована: • 25-49 лет - каждые 3-5 лет при нормальной кольпоскопической картине; • до 25 лет - в случае раннего коитархе, большого количества половых партнеров, патологических результатов скрининга или CIN в анамнезе, ВИЧ-инфицирования; • после 50 лет - кольпоскопия не показана, скрининг - онкоцитология + ВПЧ-тестирование каждые 5 лет; • ВИЧ-инфицированные пациентки - кольпоскопия ежегодно; • пациетнки после вмешательства на шейке матки - кольпоскопия через 12 месяцев после вмешательства; • период беременности - кольпоскопия в качестве скрининга
World Health Organization (WHO), 2014 Кольпоскопия рекомендована всем ВПЧ-позитивным пациенткам
The American Cancer Society Oncology (ASCO), 2017 Кольпоскопия рекомендована для выбора лечения всех ВПЧ-позитивных пациенток
- легкий дискариоз (Ц81Ц);
- умеренный или тяжелый дискариоз / плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени (ЫБШ);
- атипические железистые клетки неопределенного значения (АОШ);
- железистая неоплазия;
- признаки злокачественности;
- повторная воспалительная, неудовлетворительная или неадекватная цитология мазка;
• клинические показания:
- изменения ШМ, подозрительные на наличие злокачественного процесса;
- посткоитальное или межменструальное кровотечение (при подозрении РШМ).
Согласно международным рекомендациям, коль-поскопию проводят по четким показаниям (табл. 3).
Рис. 1. Типы зоны трансформации (Рио-де-Жанейро, 2011, 1РСРС)
В первую очередь нужно определить границу между двумя видами эпителия (зоны трансформации), потому что как доброкачественные, так и предраковые и раковые процессы начинаются именно там.
С учетом распространения выделяют три типа зоны трансформации (ЗТ) (рис. 1).
Неудовлетворительной кольпоскопия считается, если стык цилиндрического и многослойного плоского эпителия (МПЭ) не визуализируется, так как располагается в эндоцервиксе (3-й тип ЗТ) либо, наоборот, смещен на своды влагалища, а также при воспалительных процессах эндо- и экзоцервикса, при кровотечениях, когда затруднен осмотр границ.
Следующим этапом является определение нормальной или аномальной кольпоскопической картины. К вариантам нормальной кольпоскопической картины отнесены: многослойный плоский эпителий (зрелый, атрофичный) (рис. 2), эктопия и эктропион - наличие цилиндрического эпителия на экзоцервиксе, мета-плазированный эпителий (ЗТ с наботовыми кистами, открытыми устьями желез) и децидуоз у беременных женщин.
Эктопия цилиндрического эпителия шейки матки - смещение границы цилиндрического эпителия на влагалищную часть шейки матки - экзоцервикс (рис. 3-5).
Рис. 2. Многослойный плоский эпителий. ЗТ типа 3. А - вид шейки матки до обработки; Б - после нанесения уксусной кислоты; В - после нанесения раствора Люголя А Б
Рис. 3. Эктопия цилиндрического эпителия. ЗТ типа 1. А - вид шейки матки до обработки; Б - после нанесения уксусной кислоты; В - после нанесения раствора Люголя
Рис. 4. Эктропион шейки матки. ЗТ типа 3. А - вид шейки матки до обработки; Б - после нанесения уксусной кислоты; В - после нанесения раствора Люголя
При сочетании с нарушением эпителиаль-но-стромальных взаимоотношений шейки матки эктопию шейки матки трактуют как эктропион. Эктропион шейки матки - выворот слизистой оболочки цервикального канала на влагалищную часть шейки матки (от древнегреческого ектрбто - выворачивать).
Понятием «аномальная кольпоскопическая картина» предлагается обозначать слабовыраженные (I степени), выраженные (II степени) и неспецифические изменения, а также подозрение на инвазию.
Аномальными кольпоскопическими признаками считают:
• ацетобелый эпителий (АБЭ);
• мозаику;
• пунктацию.
Ацетобелый эпителий - участки побеления эпителия после обработки раствором уксусной кислоты. По интенсивности выделяют беловатый, белый, густой белый.
Пунктация, или красные точки, - проявление атипической васкуляризации эпителия, гистологически представляет собой соединительнотканные сосочки многослойного плоского эпителия, в которых визуализируются петли капилляров. Встречается при различных состояниях: воспалениях, метапла-стическом эпителии, HSIL/CIN II-III, РШМ. Различают нежную и грубую пунктацию. При нежной пунктации точки мелкие, равномерные, одинаковые, расположены близко и равномерно друг к другу. При грубой пунктации точки рельефные, более выражены, крупнее, расположены на большем межкапиллярном расстоянии; при уксусной пробе точки четкие и возвышаются над поверхностью МПЭ; при пробе Люголя окрашиваются слабо; сочетаются с грубой мозаикой.
Мозаика при кольпоскопии выглядит как многоугольные участки, разделенные красными нитями капилляров, создающими мозаичный рисунок. Нежная мозаика напоминает сетчатую мраморность, которая не возвышается над окружающими тканями. Грубая мозаика похожа на «булыжную мостовую»
Рис. 5. Децидуоз шейки матки при беременности. А - вид шейки матки после нанесения уксусной кислоты; Б - после нанесения раствора люголя
и представляет островки различной величины и формы с выраженными бороздами интенсивного красного цвета. При обработке раствором уксусной кислоты картина грубой мозаики становится более отчетливой.
Слабовыраженными изменениями следует считать наличие тонкого АБЭ с неровными нечеткими краями, нежную пунктацию и мозаику. Эти признаки характерны для CIN I (рис. 6).
вопросы ПРАКТИЧЕСКОЙ КОЛЬПОСКОПИИ. ГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ / ВЫПУСК № 1, 2022
23
Рис. 6. Тонкий ацетобелый эпителий на задней губе на 6 часах с нечеткими «географическими» краями, нежная пунктация, нежная мозаика, йоднегативная зона -гистологически соответствует CIN I. ЗТ типа 3. А - вид шейки матки до обработки; Б - после нанесения уксусной кислоты; В - после нанесения раствора Люголя
Рис. 7. ЗТ типа 3. Плотный ацетобелый эпителий, расположенный циркулярно, с четкими краями, неравномерная и грубая пунктация и мозаика, ярко-желтое окрашивание при пробе Шиллера - гистологически соответствует CIN II. А - вид шейки матки до обработки; Б - после нанесения уксусной кислоты; В - после нанесения раствора Люголя
Рис. 8. Аномальная кольпоскопическая картина. Плотный и яркий ацетобелый эпителий на передней губе с 3 до 9 часов, ярко-желтая йоднегативная зона на 9-3 часах. По результатам гистологического исследования - HSIL/CIN II-III. А - вид шейки матки до обработки; Б - после нанесения уксусной кислоты; В - после нанесения раствора Люголя
Рис. 9. Аномальная кольпоскопическая картина - ацетобелый эпителий, грубая пунктация и мозаика, йоднегативная зона на всем протяжении экзоцервикса - гистологически НБИ/ОИЧ II. А - вид шейки матки до обработки; Б - после нанесения уксусной кислоты; В - после нанесения раствора Люголя
Более значимые изменения данных показателей оцениваются с учетом временного фактора и степени выраженности. Так, более быстрое побеление и длительное сохранение АБЭ при уксусной пробе, выявление плотных участков с четкими контурами, в том числе вокруг открытых желез и внутри ЗТ, грубая и неравномерная пунктация и мозаика, бугристость и неоднородность эпителия, ярко-желтое окрашивание эпителия при пробе Шиллера (аппликации водного раствора Люголя) свидетельствуют о тяжелых или выраженных поражениях (рис. 7-10).
Рис. 10. Аномальная кольпоскопическая картина. Плотный и яркий ацетобелый эпителий на передней губе на 9, 10, 12, 2 часах, ярко-желтая йоднегативная зона на 9-2 часах. По результатам гистологического исследования - HSIL/CIN II-III. А - вид шейки матки до обработки; Б - после нанесения уксусной кислоты; В - после нанесения раствора Люголя
Рис. 11. «Поражение в поражении», гистологически соответствует CIN III
Рис. 12. Признак «гребня» у стыка, гистологически соответствует CIN III
Кольпоскопическими признаками тяжелых поражений также являются:
• inner border sign, или признак внутренней границы, - наличие пограничной линии внутри поражения, так называемое «поражение в поражении» (рис. 11);
• ridge sign (признак «гребня») - наличие непрозрачного гребневидного АБЭ у сквамозно-ци-линдрического стыка, достоверный признак умеренной или тяжелой дисплазии (HSIL) у молодых женщин с ВПЧ (рис. 12).
Кольпоскопическое заключение «подозрение на инвазию» возможно при обнаружении атипических сосудов, неровной и бугристой поверхности, экзофитных образований, некроза и язв/изъявлений (рис. 13).
Атипические сосуды являются основным признаком при подозрении на инвазию и проявляются в виде хаотически расположенных неанастомозирую-щих сосудов различных форм - сильно извитые, што-поро- или шпилькообразной формы, в виде «спагетти», «запятых» или петель.
После обработки раствором уксусной кислоты сокращения атипических сосудов не происходит из-за отсутствия в них нормального мышечного слоя, что является важным признаком атипии (см. рис. 13). Особое внимание при оценке сосудистой сети уделяется рас-
Рис. 13. Атипические сосуды: А - схема; Б - при кольпоскопии. Гистологически - плоскоклеточная неороговевающая карцинома
стоянию между капиллярами, которое в норме приблизительно одинаково и составляет от 50 до 250 мкм. При патологических процессах межкапиллярное расстояние становится разным и колеблется от 400 до 550 мкм. Большинство авторов отмечают, что сосудистая ати-пия является гораздо более подозрительным признаком малигнизации, нежели участки ороговевшего эпителия.
Согласно докладу ВОЗ, 84% всех раковых поражений, связанных с ВПЧ, представлены РШМ. У 7080% пациенток с инвазивным РШМ диагностируется плоско клеточный рак, у 10-20% - аденокарцинома. Другие гистологические типы злокачественных опухолей шейки матки диагностируются не более чем в 1% случаев.
Рис. 14. Инвазивный рак шейки матки
Рис. 15. Аденокарцинома шейки матки
Клинически начальные формы плоскоклеточного РШМ неспецифичны. При кольпоско-пии определяется интенсивный АБЭ сероватого оттенка с резкими краями, атипичные сосуды расширены и нерегулярны, с межкапиллярной дистанцией более 300 мкм. Поверхность образования может иметь «плюс»- и «минус»-ткань, с неровным рельефом, совпадать или не совпадать по краям с атипичными сосудами. Экзофит-ные образования и/или язвы с некротическим распадом хорошо видны на фоне резко деформированной шейки матки выраженной плотности (рис. 14).
Кольпоскопическая диагностика вызывает определенные трудности, так как очаги поражения железистого эпителия локализуются эндоцервикаль-но. Тем не менее кольпоскопия позволяет обнаружить такие признаки, как АБЭ вблизи места стыка МПЭ и цилиндрического эпителия, атипичные сосуды, расширенные устья желез, экзофитные разрастания (рис. 15).
Кольпоскопия является «диагностической обязанностью» врача акушера-гинеколога. По мнению ведущих экспертов в данной области, необходимо провести 500 самостоятельных осмотров кольпоскопом, чтобы овладеть начальными навыками по кольпоскопии [9]. Опытному кольпоскописту требуется 5 минут на проведение обследования. В руках такого специалиста кольпоскопия точна в обнаружении доброкачественных образований и начальных признаков РШМ и вполне способна указать зоны для проведения биопсии в случае подозрительных поражений. В связи с этим большое значение имеют обязательные циклы повышения квалификации по патологии шейки матки и кольпоскопии. Наиболее известные европейские школы кольпоскопистов - английская, французская, немецкая [8-11]. Кроме того, в современных реалиях кольпоскопия вышла на новый уровень обучения -организованы и успешно проводятся онлайн-курсы подготовки по кольпоскопии и ведению пациенток с предраковыми заболеваниями шейки матки [11]. Целью является повышение уровня образования специалистов, создание когорты врачей-экспертов по патологии шейки матки, вульвы и влагалища по всему миру, для того чтобы добиться снижения заболеваемости и смертности от злокачественных заболеваний путем проведения ранней диагностики и профилактики РШМ [6].
Кольпоскопия как диагностическая процедура для оценки состояния шейки матки, влагалища и вульвы значительно эволюционировала в течение почти 100 лет и стала одним из ведущих неинва-зивных методов определения CIN и РШМ. Улучшение технологии проведения кольпоскопии, совершенствование кольпоскопического оборудования направлены на повышение надежности и достоверности процедуры кольпоскопии. Следует поощрять и продолжать обучение практикующих врачей-клиницистов, поскольку количество пациентов не уменьшается, несмотря на усовершенствование методов скрининга и появление клинических рекомендаций, полностью регламентирующих действия специалистов.
Литература
1. Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I. et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J. Clin. 2018; 68 (6): 394-424.
2. Xue P., Ng M.T.A., Qiao Y. The challenges of colposcopy for cervical cancer screening in LMICs and solutions by artificial intelligence. BMC Med. 2020; 18 (1): 169.
3. Прилепская В.Н., Сухих Г.Т. Профилактика рака шейки матки. Руководство для врачей. 3-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2012.
4. Национальное руководство по гинекологии. Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзин-ского, И.Б. Манухина. М., 2017. 989 с.
5. Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К. Инновационные возможности кольпоскопии в диагностике предраковых заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста. Акушерство и гинекология. Новости. Мнения. Обучение. 2018; 1: 77-89.
6. Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К. Современные и инновационные возможности кольпоскопии в диагностике заболеваний шейки матки. М.: МЕДпресс-информ, 2018. 72 с.
7. Fusco E., Padula F., Mancini E. et al. History of colposcopy: a brief biography of Hinselmann. J. Prenat. Med. 2008; 2 (2): 19-23.
8. Апгар Б.С., Броцман Г.Л., Шпицер М. Клиническая кольпоскопия. Практическое руководство. М.: Практическая медицина, 2014. 384 с.
9. Бауэр Г. Цветной атлас по кольпоскопии. Пер. с нем. под ред. С.И. Роговской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. 288 с.
10. Бургхардт Э., Пикель Г., Жирарди Ф. Кольпоскопия. Атлас и руководство. М.: Медицинская литература, 2013. 168 с.
11. Маршетта Ж., Декамп Ф. Кольпоскопия. Метод и диагностика. Пер. с франц. под ред. В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2014. 200 с.
12. Сингер А., Хан А. Предраковые заболевания шейки матки, влагалища, вульвы: диагностика и лечение. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 312 с.
13. Kraatz H. Farbfiltervorschaltung zur leichteren Erlernung der Kolposkopie. Zbl. Gynaek. 1939; 63: 2307-2309.
14. Mestwerdt G., Wespi J. Atlante di colposcopia. Padova: Pic-cin Ed, 1972.
15. Bornstein J., Bentley J., Bosze P. et al. 2011 colposcopic terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet. Gynecol. 2012; 120 (1): 166-172.
16. Contini V., Pasquinucci C. ^lposcopy and computer graphics: a new method? Am. J. Obstet. Gynecol. 1989; 160 (3): 535-538.
17. Краснопольский В.И., Зароченцева Н.В., Байрамова Г.Р., Джиджихия Л.К. Мировой опыт применения динамической спектральной визуализации шейки матки -DySIS-кольпоскопии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017; 17 (5): 95-99.
18. Краснопольский В.И., Зароченцева Н.В., Джиджихия Л.К., Дуб Н.В. Динамическая спектральная визуализация - инновационные возможности в кольпоскопии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016; 16 (5): 95-99.
19. Karimi-Zarchi M., Peighmbari F., Karimi N. et al. A comparison of 3 ways of conventional Pap smear, liquid-based cytology and colposcopy vs cervical biopsy for early diagnosis of premalignant lesions or cervical cancer in women with abnormal conventional Pap test. Int. J. Biomed. Sci. 2013; 9: 205-210.
20. Chase D.M., Kalouyan M., Di Saia P.J. Colposcopy to evaluate abnormal cervical cytology in 2008. Am. J. Obstet. Gy-necol. 2009; 200: 472-480.
21. Hopman E.H., Kenemans P., Helmerhorst T.J. Positive predictive rate of colposcopic examination of the cervix uteri: an overview of literature. Obstet. Gynecol. Surv. 1998; 53 (2): 97-106.
22. Duggan M.A., Nation J. An audit of the cervical cancer screening histories of 246 women with carcinoma. J. Low Genit. Tract. Dis. 2012; 16: 263-270.
23. Ferris D.G., Litaker M.S. Reflections on the international colposcopic nomenclature. ALTS. J. Low Genit. Tract. Dis. 2011; 15: 163-168.
24. Ferris D.G., Litaker M.; ALTS Group. Interobserver agreement for colposcopy quality control using digitized colpo-scopic images during the ALTS trial. J. Low Genit. Tract. Dis. 2005; 9: 29-35.
25. Ferris D.G., Macfee M.S., Miller J.A. et al. The efficacy of telecolposcopy compared with traditional colposcopy. Obstet. Gynecol. 2002; 99: 248-254.
26. Mitchell M.F., Schottenfeld D., Tortolero-Luna G. et al. Colposcopy for the diagnosis of squamous intraepithe-lial lesions: a metaanalysis. Obstet. Gynecol. 1998; 91: 626-631.
27. Benedet J.L., Anderson G.H., Boyes D.A. Colposcopic accuracy in the diagnosis of microinvasive and occult invasive carcinoma of the cervix. Obstet. Gynecol. 1985; 65 (4): 557-662.
28. Liu W.M., Chao K.C., Wang K.I., Ng H.T. Colposcopic assessment in microinvasive carcinoma of the cervix. Chung Hua I. Hsueh. Tsa. Chih. (Taipei). 1989; 43 (3): 171-176.
29. Balas C.J., Dimoca A., Orfanudaki E., Koumantakis E. In-vivo assessment of acetic acid-cervical tissue interaction using quantitative imaging of backscattered light: its potential use for in-vivo cervical cancer detection grading and mapping. Proc. Soc. Photo Opt. Instrum. Eng. 1998; 3568: 31-37.
30. Balas C.J., Themelis G.C., Prokopakis E.P. et al. In vivo detection and staging of epithelial dysplasias and malignancies based on the quantitative assessment of acetic acid-tissue interaction kinetics. J. Photochem. Photobiol. B. 1999; 53: 153-157.
31. Клинические рекомендации. Цервикальная интра-эпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки. Год утверждения: 2020. Год окончания действия: 2022. М.: Минздрав РФ, 2021.
