ПРЕИМУЩЕСТВА И ИЗЪЯНЫ МЕДИКАЛИЗАЦИИ ГРАЖДАНСКИХ ПРАВ Текст научной статьи по специальности «Право»

ПРАВА ЧЕЛОВЕКА

УДК 341; 34.05 DOI: 10.31249/rgpravo/2022.03.17

КРАВЧУК Н.В.1 ПРЕИМУЩЕСТВА И ИЗЪЯНЫ МЕДИКА-ЛИЗАЦИИ ГРАЖДАНСКИХ ПРАВ. (Обзор).

Аннотация. Обзор основан на дискуссии по вопросу меди-кализации гражданских прав. К. Коннот отмечает, что использование медицинской терминологии в совокупности с медицинскими доказательствами обеспечивает новые возможности взыскания ущерба в связи с нарушением прав человека. Его критики отмечают неприемлемость полагания на успех отдельных дел в ущерб структурным решениям, нацеленным на корни проблемы, временность преимуществ, основанных на эмпатии по отношению к человеку с ограничениями здоровья, и использование медицинской науки для ограничения прав и свобод.

Ключевые слова: медикализация; гражданские права; дискриминация; неравенство; вред; COVID-19; активизм.

KRAVCHUK N.V. Benefits and flaws of medicalization of civil rights.

(Review).

Abstract. The review is based on the discussion on the issue of medicalization of civil rights. C. Konnoth notes that the use of medical terminology along with medical-based evidence provides additional possibilities for a compensation of civil rights damages. His critics consider success of individual cases cannot substitute structural solutions that address root causes, benefits based on empathy towards a person with disability will soon diminish and refer to the use of medical expertise to limit civil rights and freedoms.

1 Кравчук Наталья Вячеславовна, ведущий научный сотрудник отдела правоведения ИНИОН РАН, канд. юрид. наук.

192

Keywords. medicalization; civil rights; discrimination; inequality; harm; COVID-19; activism.

Для цитирования: Кравчук Н.В. Преимущества и изъяны медикализации гражданских прав. (Обзор) // Социальные и гуманитарные науки. Отечественная и зарубежная литература : ИАЖ. Сер. 4: Государство и право. - 2022. - № 3. - С. 192-200. DOI: 10.31249/rgpravo/2022.03.17

Одним из последствий пандемии COVID-19 стало выявление и освещение ситуации с правами человека уязвимых групп населения в разных странах мира. Это привело к переосмыслению как содержания прав, так и способов их защиты. Крейг Коннот, доцент Юридической школы Университета Колорадо (The University of Colorado School of Law), внес свою лепту в этот процесс, опубликовав статью «Медикализация и новые гражданские права» [2, p. 1165], в которой автор аргументирует целесообразность представления требований о возмещении вреда от нарушения прав в первую очередь в контексте медицинских прав, а не прав человека. Статья вызвала горячую дискуссию, как нам представляется, интересную и для российского академического сообщества.

К. Коннот утверждает, что концептуализация прав как медицинских в совокупности с медицинскими доказательствами физически определяемого и измеряемого вреда обеспечивает новые возможности для взыскания ущерба в связи с нарушением прав человека. В то время как защита гражданских прав распространяется в первую очередь на уже защищаемые группы, обоснование того же нарушения через медицинское право дает возможность защитить право любого человека вне зависимости от его принадлежности к какой-то группе (на недискриминационной основе), и -здесь и сейчас. Это, в свою очередь, свидетельствует о том, что медикализация прав является полезным инструментом в области гражданских прав.

Аллисон Хоффман, профессор Юридической школы Пенсильванского Университета Кэри (The University of Pennsylvania Carey Law School), отмечает, что не может согласиться со всеми доводами К. Коннота, и выделяет две ключевых слабости в его аргументации. Во-первых, медикализация прав отдает предпочтение быстрому решению проблемы компенсации вреда, пренебрегая при этом решением структурной проблемы нарушения прав. Кроме того, она переворачивает с ног на голову проблему дискри-

минации, фокусируя внимание лишь на той ее части, которая может быть подтверждена медицинскими свидетельствами [1, p. 169].

Решение проблемы нарушения определенных прав требует внимания к корням таких явлений, как расизм, сексизм и другие виды дискриминации. Медицина же, пишет А. Хоффман, занимается «починкой» отдельных лиц, а не социальных структур. Медика-лизация дискриминации переформулирует коллективную проблему в индивидуальную. К. Коннот приводит в пример программу Ме-дикэйд (Medicaid), которая позволяла штатам расширить список получателей финансовой помощи и включить в нее такие нужды, как оплата депозита по аренде. Программа пошла на этот шаг, признавая, что бездомность является одним из факторов, негативно влияющих на здоровье населения. И хотя само по себе это решение следует признать креативным способом борьбы с бездомностью, оно решает проблему конкретного лица, а не искореняет социальное явление. Даже законы, подразумевающие более структурные изменения, такие как Закон об американцах с нарушениями здоровья (the Americans with Disabilities Act) и Закон о реабилитации (the Rehabilitation Act), обеспечивают лишь применение мер узкого характера. О том же свидетельствуют и решения судов (даже те решения, на которые К. Коннот ссылается как на позитивный пример признания прав через медикализацию.). Так, в деле City of Cleburne vs Cleburne Living Center, Inc. суд не увидел в психической инвалидности основания для защиты прав группы лиц, а в Mathews vs Eldridge он хотя и признал необходимость защиты, но исключительно применительно к конкретным обстоятельствам отдельного лица [1, p. 167].

Медицина, как правило, реактивна. Даже когда речь идет о превентивной помощи, это, по сути, означает, что уже существующее заболевание обнаружено и лечится на более ранней, чем обычно, стадии. Концептуальные рамки, в которых для отстаивания права надо дождаться проявления вреда здоровью, который необходимо подтверждать документально, вряд ли подходят для искоренения проблемы заболеваемости в будущем [1, p. 168].

Признавать физические последствия дискриминации важно. Однако помимо вреда здоровью есть еще много причин того, что дискриминация является для общества проблемой. Ориентир на «физическое» может привести к тому, что мы не будем рассматри-

вать расизм или сексизм как угрозу в случаях, когда они не сопровождаются физическими проявлениями. В качестве примера А. Хоффман обращается к деликтному праву и эмоциональному вреду, который в течение долгого времени не предполагал компенсации за исключением отдельных вызывающих случаев. И сегодня эмоциональный вред не считается «настоящим» [1, p. 169]. Даже в случаях, когда он подлежит компенсации, для этого требуется заключение врача о его наличии. Иными словами - вред не является реальным до тех пор, пока не подтвержден доктором и не измерен способом, признанным в медицине. Ограничительная природа таких требований лишает средство защиты целесообразности. Деликтное право нацелено на достоверность и объективность, но в процессе его применения негативно влияет на понимание эмоционального вреда и способность судей его устанавливать в отсутствие медицинских свидетельств. К. Коннот пишет о том, что медикализация позволяет требованию, предъявляемому в иске, выглядеть более объективно и научно. В рассматриваемом выше случае это особенно настораживает, поскольку «объективность» медицинской экспертизы оказывалась не на стороне гражданских прав (начиная с оправдания стерилизации темнокожих женщин и до определения принадлежности к «белой расе» при определении статуса мигранта). Одни и те же медицинские факты могут с успехом использоваться обеими сторонами в споре, о чем свидетельствуют диаметрально противоположные выводы Верховного суда США по делам о частичном абортировании, рассмотренным с разницей в семь лет, притом что медицинские доказательства за это время не изменились. Медицина может как помочь в защите гражданских прав, так и навредить. А те группы, о защите которых идет речь, имеют наибольшие основания не доверять медицинскому истеблишменту [1, p. 171].

Во-вторых, как считает А. Хоффман, кратковременные преимущества, которые приносит концептуализация гражданских прав в качестве медицинских, могут исчезнуть, если этот процесс станет обыденным.

К. Коннот считает, что медикализация сделает людей более открытыми по отношению к гражданским правам, поскольку снимает с частных лиц вину и делает их более заслуживающими поддержки. Этот вывод основан на идее о том, что люди больше со-

чувствуют тем, кто страдает по медицинским причинам, чем тем, кто сталкивается, например, с бедностью. Вполне возможно, что мы более сопереживаем человеку, не виновному в собственных страданиях. Однако и страдания, связанные с вредом здоровью, можно разделить на те, по отношению к которым мы испытывает эмпатию, и те, к которым мы безразличны. Эти категории могут варьироваться в зависимости от страны и изменяться с течением времени. К. Коннот и сам признает, что такие проблемы, как алкоголизм или рак легких, порожденный курением, и ВИЧ / СПИД, не вызывали особого сочувствия. При этом во Франции и других странах, где, в отличие от США, курение не воспринимается однозначно негативно, рак легких не считается предосудительным. Таким образом социальные идеи или идиосинкразии переводятся в медицинские термины [1, p. 173].

Более того, медикализация никоим образом не стимулировала сострадание по отношению к одной из самых уязвимых категорий нашего века - мигрантам. Наоборот, подтверждение необходимости оказания медицинской помощи лицу может воспрепятствовать его въезду на территорию США. Этот подход еще более укрепился в период президентства Д. Трампа. Поэтому хотя теоретически пандемия СОУГО-19 могла привести к ослаблению миграционных ограничений и снижению количества людей, содержащихся в переполненных миграционных центрах, где их жизни подвергаются опасности, такой реакции, увы, не последовало [1, p. 175].

Через линзу пандемии последних лет общество смогло увидеть несовершенства многих государственных институтов - здравоохранения, систем трудоустройства, правосудия и миграционной системы. Она неравномерно затронула людей разных рас и возрастов и обоих полов. Высветившиеся аспекты неравенства не могут быть «вылечены» единовременными денежными пособиями, компенсациями стоимости тестирования на СОУГО-19 и временным снижением количества людей в тюрьмах. Проблема неравенства значительно шире и глубже, нежели ее медицинские проявления. К. Коннот прав в том, считает А. Хоффман, что коро-навирус способствовал повышению осведомленности о социальном неравенстве и эмпатии к определенным группам. Однако если эмпатия мотивирует действие, то оно должно быть крупномасштабным, способным повлиять на растущую дискриминацию.

Настоящий прогресс в области защиты гражданских прав, повторяет А. Хоффман, требует воздействия на причины проблемы, а не только на ее внешние проявления [1, p. 175].

Отвечая на критику, К. Коннот обращает внимание на распространенность использования медицинской терминологии в публичной сфере при обсуждении дискриминации. Правы ли политики и активисты, называющие расизм пандемией, сравнивающие его с раком и призывающие признать его чрезвычайной ситуацией санитарно-эпидемиологического характера? Исходя из правовой доктрины - нет. Между тем использование языка медицины для обозначения проблем в области прав человека имеет не только минусы, но и плюсы. Изучив последние, можно шире использовать их потенциал [3, p. 105].

Прежде чем анализировать, какие именно выгоды обеспечивает медицинская риторика, для кого и каким образом, К. Коннот считает необходимым определиться с тем, что подразумевается под медикализацией, и таким образом ответить критикам, которые обвиняли его в том, что он поддерживает устаревшую модель защиты интересов лиц с ограниченными возможностями, основанную на зависимости и благотворительности, и выдвигает на передний план медицинские аспекты этого явления в ущерб социальным. Разница между медицинской и социальной моделями инвалидности заключается, грубо говоря, в том, что медицинская модель требует изменений и «лечения» телесных недостатков, а социальная предполагает необходимость изменения социальных обстоятельств лица. Иными словами, вместо того, чтобы предоставить человеку кохлеарный имплант, ему обеспечивается доступ к услугам сурдоперевода. В связи с этим К. Коннот подчеркивает, что, отстаивая медицинскую риторику, он не ратует за медицинскую модель. В теории инвалидности (disability theory) этот термин используется чаще в негативной коннотации, при подчеркивании вреда, наносимого медициной. Между тем в реальной жизни медицина давно ушла от полагания исключительно на биологию и признает важность структурных решений, включающих меры, направленные на обеспечение жилья и борьбу с расизмом [3, p. 106].

Чтобы понимать, как она взаимодействует с такими решениями, следует учитывать, что медицина является социальным дис-

курсом, формирующимся временем, местом и теми, кто его использует. На протяжении большей части человеческой истории медицина понималась как искусство нахождения баланса между разными видами жидкостей в организме. Только в 1970-е годы ученые стали обращать внимание на так называемые социальные детерминанты здоровья. Содержательно они подчеркивали важность учета равенства, процедурно - стремились к справедливости, основанной на участии (participatory justice). Так, психиатры, вовлеченные в деятельность Вьетнамских ветеранских организаций не как специалисты, а как члены, успешно продвигали признание посттравматического стрессового расстройства в качестве последствия участия в военных действиях. Диагноз означал, что виной тех или иных действий лица были не его характерные черты, а травмирующее событие. Таким образом удалось добиться содержательной справедливости - профессионалы осознали, что именно общество, а не частное лицо несет ответственность за причинение травмы. Этот и многие другие успехи медицины последних лет основаны на участии широкой общественности в медицинских нарративах, причем уровень такого участия все возрастает. Признавая его важность и подчеркивая развитие «встречной экспертизы пациентов» как внутри учреждений, так и в обществе в целом, К. Коннот говорит не о старой модели медицины, а о новой - основанной на участии [3, p. 109].

Что касается выгод от медикализации, то К. Коннот отмечает, что в области общественного здоровья они в последнее время значительно увеличились. Литература о социальных детерминантах здоровья стала мейнстримом. Медицинские программы, как в области здорового питания, так и в области длительного ухода, все больше поддерживают разнообразные нужды пациентов - финансовые, в области трудоустройства, обеспеченности жильем, и даже оплачивают кулинарные уроки [3, p. 111].

В других областях права прогресс менее очевиден. Объем социальной защиты сжимается, несмотря на то что медицинские рамки позволяют говорить о все большем количестве прав. Причиной этого, однако, является не медикализация. Признавая правоту А. Хоффман в том, что, если прибегать к медицинским специальным знаниям, можно обосновать как признание свобод, так и их лишение, К. Коннот настаивает, что чаще мы наблюдаем пер-

вое. В то время как Закон, который также может служить инструментом как угнетения, так и освобождения, стал менее щедрым в плане наделения человека правами, нам следует удостовериться в том, что потенциал медикализации в плане защиты прав и интересов пациентов полностью реализован [3, p. 112].

Не согласен К. Коннот и с замечанием А. Хоффман относительно того, что медикализация решает проблему «физических проявлений» дискриминации [1, p. 169]. Это было бы минусом, если бы медицинские права распространялись исключительно на физический вред здоровью. Однако благодаря согласованным усилиям разных акторов это не так. Несмотря на оппозицию этому на стадии разработки, Закон об американцах с нарушениями здоровья покрывает и нарушения психической деятельности. Этот закон, равно как и программы социальной безопасности, закрепляют нормы как о физических, так и о психических состояниях. В недавнем деле P. P. vs Compton Unified School District заявители говорили о психической травме, причиной которой были расизм, бедность и бездомность. Они сформулировали это как «ответ тела на травму», включая «нейробиологические последствия», но основой вынесенного судом решения были аргументы о том, как на поведение лица влияет негативное психологическое воздействие [3, p. 113].

К. Коннот подчеркивает, что формулировки, основанные на медицинской терминологии, используются не только специалистами, но и частными лицами или организациями, которым это необходимо в первую очередь для понимания себя [2, p. 1255]. Они осознают и описывают себя в медицинских терминах. Они же участвуют в медицинском активизме. Примером могут быть группы, боровшиеся за признание болезнью посттравматического стрессового расстройства, синдрома женщин, подвергшихся насилию в семье, и антракосиликоза. Аналогично, сегодня больные затяжным COVID-19 (long-haulers) - лица, страдающие от его непрекращающихся симптомов, - создают группы поддержки, формируют альянсы и проводят независимые исследования. Британская группа LongCovidSOS организовала успешную кампанию с целью признания этого состояния последствием болезни, его исследования и оказания поддержки таким пациентам. Социальное понимание себя у таких групп и дискриминация, которую они ис-

пытывают, неразрывно связаны с медицинскими нарративами. Дискриминация уходит корнями в разные контексты, включая и медицинский. Борцы с дискриминацией могут подчеркнуть эту связь, если это пойдет на благо делу [3, p. 114].

По мнению К. Коннота (и его критики не подвергают это сомнению), перенос бремени риска определенного состояния на частное лицо подразумевает, что общество считает это лицо виновным в появлении этого состояния. Снятие риска с лица означает, что лицо не должно виниться в полученном вреде. Если человек беден или лишен работы, общество винит в этом его самого, но попытки возложить на него вину в его инвалидности потерпели крах. За редким исключением (наличие таких исключений К. Коннот признает) последние 70 лет свидетельствуют о снятии риска заболеть с пациентов. И пример А. Хоффман о мигрантах, которых не пускают в США, является как раз подтверждением того, что общество считает своей обязанностью позаботиться о больных, уже находящихся на территории страны. Полагаясь на единодушие общества в этой области, все большее количество заявителей медикализируют свои иски в защиту гражданских прав. В этой ситуации следует не объяснять людям, что они не правы, а предпринять возможные усилия для трансформации и концептуализации медицинских гражданских прав с тем, чтобы обращение к ним не приносило вреда, а приносило больше пользы. Дискуссия, в которую вылилось написание К. Коннотом статьи, без сомнения, в этом полезна [3, p. 119].

Список литературы

1. Hoffman A.K. How medicalization of civil rights could disappoint // Stanford law review online. - 2020. - Vol. 72. - P. 165-175.

2. Konnoth C. Medicalization and the new civil rights // Stanford law review. - 2020. -Vol. 72, N 5. - P. 1165-1268.

3. Konnoth C. Medical civil rights as a site of activism: a reply to critics // Stanford law review online. - 2020. - Vol. 73. - P. 104-119.