CC BY
21ПРЕИМУЩЕСТВА ГЕМОРРОИДЭКТОМИИ С ЛАТЕРАЛЬНОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИССЕКЦИЕЙ В РЕЖИМЕ «РЕЗАНИЯ»
Сазонов А.А.,
Доктор медицинских наук, старший преподаватель кафедры факультетской хирургии им. С.П. Федорова
Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова
Майстренко Н.А.,
Доктор медицинских наук профессор, профессор кафедры факультетской хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, академик РАН Ромащенко П.Н.,
Доктор медицинских наук профессор, начальник кафедры и клиники факультетской хирургии
Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова,
член-корреспондент РАН Макаров И.А.
Ординатор клиники факультетской хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова
THE ADVANTAGES OF HEMORROIDECTOMY WITH LATERAL ULTRASONIC DISSECTION IN
THE "CUT" MODE
Sazonov A.,
S.M. Kirov Military medical academy of the Ministry of Defense of the Russian Federation Senior lecturer of the Department and Clinic of Faculty Surgery of the Kirov State Military medical academy
Maistrenko N.,
S.M. Kirov Military medical academy of the Ministry of Defense of the Russian Federation Professor of the Department and Clinic of Faculty Surgery of the Kirov State Military medical academy,
academician of the Russian Academy of Sciences
Romashchenko P.,
S.M. Kirov Military medical academy of the Ministry of Defense of the Russian Federation Head of the Department and Clinic of Faculty Surgery of the Kirov State Military medical academy, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences
Makarov I.
Clinic resident of the Military medical Academy. S.M. Kirova,
St. Petersburg.
АННОТАЦИЯ
Хронический геморрой остается одним из наиболее распространенных заболеваний среди населения экономически развитых стран. В последние десятилетия предложено довольно много методов хирургического лечения данной патологии с применением современных высокоэнергетических устройств, одним из которых является ультразвуковой скальпель.
Целью исследования было оценить непосредственные результаты применения оригинальной методики геморроидэктомии с латеральной ультразвуковой диссекцией в режиме «резания» и изучить характер патоморфологических изменений в тканях при использовании.
Произведена сравнительная оценка непосредственных результатов лечения, а также патоморфологи-ческих изменений в ткани удаленных геморроидальных узлов у двух групп пациентов. В основную были включены 20 больных, у которых применялась оригинальная методика геморроидэктомии с латеральной ультразвуковой диссекцией в режиме «резания». Контрольную группу составили 20 больных, которым была выполнена геморроидэктомия по Миллигану-Моргану с использованием электрокоагуляции. Статистически достоверной разницы между указанными группами по возрастной, гендерной структуре больных, также как и по основным клиническим характеристикам заболевания выявлено не было.
Сравнительный анализ непосредственных результатов лечения продемонстрировал, что интенсивность болевого синдрома и частота развития послеоперационных осложнений в основной группе больных были ниже, чем в контрольной. При оценке патоморфологических изменений было установлено, что глубина коагуляционного некроза, а также степень выраженности некробиотических изменений подлежащего слоя после геморроидэктомии с латеральной ультразвуковой диссекцией в режиме «резания» оказались значительно меньше, чем после операции Миллигана-Моргана с использованием электрокоагуляции. Таким образом, применение оригинальной методики латеральной ультразвуковой диссекции обеспечивает
более щадящее воздействие на ткани, что является залогом благоприятного течения послеоперационного периода и быстрой реабилитации пациентов.
ABSTRACT
Currently, chronic hemorrhoids is one of the most common diseases among the population of industrialized countries. In recent decades, there has been an active search for new methods of surgical treatment of this pathology using modern high-energy devices, one of which is an ultrasonic scalpel.
The aim of the study was to evaluate the postoperative period and pathomorphological changes after the original technique of lateral ultrasound dissection of hemorrhoids.
A comparative assessment of the postoperative period and pathomorphological changes in the tissue of removed hemorrhoids in two groups of patients was made. The main study included 20 patients in whom the original hemorrhoidectomy technique with lateral ultrasonic dissection in the "cutting" mode was used. The control group consisted of 20 patients who underwent Milligan-Morgan hemorrhoidectomy using electrocoagulation. There was no statistically significant difference between the indicated groups in terms of the age, gender structure of patients, as well as in the main clinical characteristics of the disease.
When evaluating the results of a comparative analysis, it was found that the incidence of postoperative complications, as well as the depth of coagulation necrosis and severity of necrobiotic changes in the underlying layer in the main group was less than in the control. Thus, the use of hemorrhoidectomy with lateral ultrasound dissection in the "cutting" mode provides a more gentle effect on tissues, which is the key to a favorable course of the early postoperative period and rapid rehabilitation of patients.
Ключевые слова: геморроидэктомия с латеральной ультразвуковой диссекцией в режиме «резания».
Keywords: hemorrhoidectomy with lateral ultrasound dissection in the "cutting" mode.
Актуальность. Гиподинамия и нерегулярное питание с низким содержанием растительных волокон, характеризующие современный образ жизни общества, создают предпосылки для моторно-эва-куаторной дисфункции прямой кишки и нарушения кровообращения в ее кавернозной ткани. Как следствие, симптомы геморроя выявляются у 25% населения экономически развитых стран, что не позволяет усомниться в актуальности профилактики и поиска новых методов лечения данного заболевания [1, 2].
В последнее время в клиническую практику был внедрен широкий спектр оперативных вмешательств, направленных на улучшение непосредственных результатов лечения больных геморроем за счет применения современной аппаратуры, обеспечивающей возможность воздействия на ткани высокочастотного тока, лазера, ультразвука и т.д. Многообразие вариантов хирургического лечения с использованием различных видов энергии, с одной стороны, открывает перспективы для достижения хороших результатов, а, с другой, таит в себе серьезные риски, создавая иллюзию новых легких путей в решении старой проблемы. Вместе с тем, необоснованный выбор метода лечения и нарушение техники его применения служат основными причинами послеоперационных осложнений у больных геморроем, частота развития которых до сих пор остается весьма высокой и в некоторых стационарах достигает 30% [3, 4, 5].
Таким образом, залогом успешного применения современных энергетических установок в хирургическом лечении больных геморроем является четкое представление о механизме и особенностях их воздействия на ткани, что позволяет не только осуществить обоснованный выбор той или иной методики, но и реализовать ее положительный потенциал.
Цель. Оценить непосредственные результаты применения оригинальной методики геморроидэк-томии с латеральной ультразвуковой диссекцией в
режиме «резания» и изучить характер патоморфо-логических изменений в тканях при её использовании.
Материалы и методы. Проведен сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения, а также оценка патоморфологи-ческих изменений в удаленных геморроидальных узлах у двух групп пациентов. В основную были включены 20 больных, которым в качестве оперативного пособия выполнялась геморроидэктомия с применением оригинальной методики латеральной ультразвуковой диссекции в режиме «резания» (патент на изобретение №2722997) [6]. Основная суть данного метода заключается в том, что на первом этапе с помощью гармонического скальпеля производится эллипсовидный разрез перианальной кожи и слизистой анального канала до зубчатой линии вокруг геморроидального узла с его мобилизацией снаружи внутрь. Ультразвуковая диссекция тканей осуществляется только в режиме «резания». После выделения сосудистой ножки она прошивается с последующим отсечением геморроидального узла. Послеоперационные раны не ушиваются. Принципиально важным моментом является то, что обработка сосудистой ножки производится по классической методике. Это обеспечивает надежность данного этапа и позволяет воздержаться от применения ультразвуковой диссекции в режиме коагуляции, что способствует редукции термического воздействия на ткани [7]. Контрольную группу составили 20 больных, которым была выполнена геморроидэктомия по Миллигану-Мор-гану с использованием монополярной электрокоагуляции.
Статистически достоверной разницы между указанными группами по гендерно-возрастной структуре больных, также как и по основным характеристикам заболевания выявлено не было. В обеих группах преобладали пациенты среднего возраста с 4 стадией геморроя (табл. 1).
Таблица 1.
Клиническая характеристика пациентов (р>0,05)_
Критерии Основная группа(п=20) Контрольная группа(п=20)
Мужчины/Женщины 12/8 9/11
Средний возраст 45,6±3,5 47,4±4,5
Стадия геморроя, (%)
- 3 4 (20) 6 (30)
- 4 16 (80) 14 (70)
Для изучения характера патоморфологических изменений осуществлялось гистологическое исследование удаленных геморроидальных узлов с помощью световой микроскопии с окраской препаратов гематоксилином и эозином.
В рамках статистического анализа материала для сравнения параметров между группами использовали: для категориальных значений - точный тест Фишера, для количественных показателей «Ьтест» Стьюдента. Достоверность различий переменных в выборках с нормальным распределением оценивали по ^критерию Стьюдента, при ненормальном - критерию Манна-Уитни (достоверным считали различие при р<0,05).
Результаты и их обсуждение.
Средняя продолжительность хирургического пособия составила 28±7 мин. в основной группе и 31±8 мин. - в контрольной (р>0,05).
8 -
РР
При гистологическом исследовании геморроидальных узлов, удаленных по методике Миллигана-Моргана с использованием монополярной электрокоагуляции определялась протяженная зона коагу-ляционного некроза ткани с явлениями карбонизации, глубина которой достигала 2 мм. Кроме того, были выявлены выраженные некробиотические изменения прилежащего к данному очагу слоя с необратимыми изменениями клеточных структур, в том числе кариопикнозом фибробластов, а также патологической сосудистой реакцией в виде спазма мелких артерий. При изучении геморроидальных узлов, удаленных с помощью оригинальной мето-
Развитие послеоперационных осложнений было отмечено у одного пациента основной группы и у 4 в контрольной (5% и 20%, р>0,05). Среди них преобладала рефлекторная задержка мочеиспускания (один случай в основной группе и 3 - в контрольной). Кроме того, у одного из больных контрольной группы произошло формирование стриктуры анального канала, которая была устранена путем бужирования. Средняя интенсивность болевого синдрома у представителей основной группы оказалась меньше, чем в контрольной, при этом различия достигли статистически достоверной разницы (рис.1). Следует отметить, что для купирования болевого синдрома у всех пациентов основной группы было достаточно нестероидных противовоспалительных препаратов, в то время как у 3 больных контрольной группы была отмечена потребность в назначении наркотических средств.
дики латеральной ультразвуковой диссекции в режиме «резания» зона коагуляционного некроза была значительно меньше и в среднем составляла 145 мкм (0,145 мм). Патоморфологические изменения в прилежащем слое были значительно менее выражены, носили обратимый характер и проявлялись умеренной вазоконстрикцией (рис. 2).
Сравнительный анализ глубины коагуляцион-ного некроза тканей продемонстрировал статистически достоверные различия по данному критерию, указывающие на значительно более обширное термическое воздействие при выполнении вмешательства с использованием монополярной коагуляции (рис. 3).
7 6 5 4 3 2 1
2-е сутки 4-е сутки 6-е сутки
Основная группа • • • • • Контрольная группа
Рис. 1. Сравнительная оценка болевого синдрома после операции.
0
Рис. 2. Микрофотография геморроидальных узлов (окраска: гематоксилин, эозин; увеличение х 200) А: у пациента основной группы В: у пациента контрольной группы.
Рис. 3. Толщина зоны коагуляционного некроза (мкм).
Необходимо отметить, что характер приведенных выше структурных изменений коррелировал и с макроскопической картиной. Так, раневая поверхность у пациентов, перенесших операцию Милли-гана-Моргана с использованием монополярной электрокоагуляции, была выполнена твердым некротическим струпом, который отходил на 3-5 сутки. Кроме того, во всех случаях имел место отек анодермы, который носил умеренно выраженный характер. У больных, прооперированных по оригинальной методике с применением ультразвуковой энергии, образования струпа и отека тканей в области вмешательства не было отмечено ни в одном случае.
Принципиально важным аспектом является и существенная разница в сроках регенерации тканей. Формирование активных грануляций в области послеоперационных ран у пациентов основной группы было отмечено на 14-16 сутки послеоперационного периода, в то время как у представителей
контрольной данный процесс развивался не ранее 20 суток. Как следствие, полная эпителизация послеоперационных ран после выполнения геморро-идэктомии с латеральной ультразвуковой диссек-цией в режиме «резания» наступала значительно раньше: на 26-30 сутки после вмешательства. Аналогичный процесс после операции Миллигана-Моргана с использованием монополярной коагуляции завершался только к 36-38 суткам.
Полученные результаты сравнительного морфологического исследования свидетельствуют о том, что выполнение геморроидэктомии ультразвуковым скальпелем позволяет существенно редуцировать травматическое воздействие на ткани. Так, глубина зоны коагуляционного некроза после латеральной ультразвуковой диссекции геморроидальных узлов в режиме «резания» оказалась на порядок меньше по сравнению с аналогичным показателем после использования монополярной
электрокоагуляции. Кроме того, необходимо отметить, что благодаря одной из отличительных особенностей представленной оригинальной методики: выполнению ультразвуковой диссекции только в режиме «резания», глубина коагуляцион-ного некроза тканей в среднем составила всего 145±35 мкм. В тоже время по данным авторов, активно применяющих ультразвуковой скальпель для выполнения геморроидэктомии, но использующих его в режиме «коагуляции», зона некроза достигает 300 мкм [1, 2, 8].
Таким образом, результаты комплексного анализа особенностей течения послеоперационного периода, а также характера патоморфологических изменений подтверждают преимущества оригинальной методики латеральной ультразвуковой диссекции в режиме «резания» и указывают на целесообразность ее использования в рамках хирургического лечения больных геморроем.
Выводы.
1. Применение оригинальной методики гемор-роидэктомии с латеральной ультразвуковой дис-секцией в режиме «резания» позволяет минимизировать травматическое воздействие на ткани, за счет уменьшения глубины коагуляционного некроза тканей до 145±35 мкм, что в два раза меньше по сравнению с аналогичным показателем при использовании других способов ультразвуковой диссекции и на порядок меньше по сравнению с монополярной электрокоагуляцией.
2. Использование оригинальной методики ге-морроидэктомии с латеральной ультразвуковой диссекцией в режиме «резания» улучшает непосредственные результаты хирургического лечения больных хроническим геморроем за счет снижения интенсивности болевого синдрома и уменьшения частоты развития осложнений, а также создает предпосылки для благоприятного течения раневого процесса, ускоряя тем самым реабилитацию пациентов.
Литература
1. Воробьев Т.Н., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой: руководство для врачей. - 2-е изд. - М.: Литтерра. - 2010. - 200 с.
2. Житихин Е.В., Лега Д.Н. Современные способы хирургического лечения хронического комбинированного геморроя // Вестн. Росс. Военно-медицинской академии. - 2016. - Т.44, №4. - С. 209-215.
3. Захарченко А. А., Галкин Е.В., Винник Ю.С. и соавт. Дезартеризация внутренних геморроидальных узлов при геморроидальной болезни: выбор метода - за и против // Колопроктология. - 2015. -№3. - С. 34-45.
4. Ratto C., Donisi L., Parello A. et al. Distal dop-pler-guided dearterialization is highly effective in treating haemorrhoids by transanal haemorrhoidal dearterialization // Colorectal Disease. - 2012. - Vol. 14. - P. 786-789.
5. Roka S., Gold D., Walega P. et al. DG-RAR for the treatment of symptomatic grade III and grade IV haemorrhoids: a 12-month multicentre, prospective observational study // Eur Surg. - 2013. - Vol. 45, №1. -Р. 26-30.
6. Патент на изобретение РФ №2722997 от 26.12.2019 «Способ геморроидэктомии с латеральной ультразвуковой диссекцией в режиме «резания и лигированием сосудистой ножки», Майстренко Н.А., Сазонов А.А., Макаров И.А., А61В 17/00, опубл. 05.06.2020. Бюл. №16.
7. Сазонов А.А., Макаров И.А. Методика ультразвуковой диссекции в хирургическом лечении больных геморроем // Известия Рос. Воен.-мед. акад. - 2020. - Т.1, №1. - С. 245-247.
8. Filingeri V, Bellini M.I., Gravante G. The role of radiofrequency surgery in the treatment of hemorrhoidal disease // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. -2012. - Vol. 6, №4. - Р. 548-553.
