CC BY
79
НОВЫЙ ВАРИАНТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО КОМБИНИРОВАННОГО ГЕМОРРОЯ ПМУ СТАДИИ
Ивануса С.Я., Литвинов О.А., Житихин Е.В. УДК: 616.147.17-007.64-089:681.3
ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова» (кафедра общей хирургии), Санкт-Петербург
Резюме
С целью оценки результатов использования новой модификации геморрои-дэктомии проведен сравнительный анализ лечения 63 больных, оперированных по поводу хронического геморроя III-IV стадии. Возраст пациентов варьировал от 23 до 81 лет (средний возраст 50,4 ± 13,3). У 49 больных (77,8%) диагностирована III стадия хронического геморроя, у 14 (22,2%) - IV стадия. Основными проявлениями заболевания были: выпадение геморроидальных узлов (n-63), ректальные кровотечения (n-54), анамнестические воспаления геморроидальных узлов (n-36), анамнестические тромбозы геморроидальных узлов (n-25). Для проведения исследования больные были разделены на основную и контрольную группы. Основную группу составили 34 (53,9%) больных перенесших геморроидэктомию в нашей модификации. В контрольной группе было 29 (46,1%) больных, оперированных по методу Миллигана-Моргана во II модификации ГНЦ колопроктологии с использованием биполярного коагулятора LigaSure. В раннем послеоперационном периоде оценивался уровень болевого синдрома по цифровой рейтинговой шкале. В группе больных, оперированных по нашей методике, в раннем послеоперационном периоде болевой синдром был менее выражен (3,2 против 4,9 баллов), что потребовало меньшее количество анальгетиков. За счет выполнения полуокружных разрезов на границе анокутанной складки и низведения слизистой оболочки, значительное по объему иссечение кавернозной ткани не приводит к сужению анального канала, тем самым снижает частоту функциональных расстройств после геморроидэктомии.
Ключевые слова: геморрой, геморроидэктомия, оценка боли, цифровая рейтинговая шкала.
THE NEW VERSION OF TREATMENT OF CHRONIC COMPOSITE HEMORRHOID STAGE III-IV
Ivanusa S.Y., Litvinov O.A., Zhitikhin E.V.
A comparative analysis of the treatment of 63 patients operated on chronic hemorrhoid stage III -IV has been passed by way of assess the results of using new version of hemorrhoidectomy. The age of patients ranged from 23 to 81 (mean age was 50,4 ± 13,3). 49 (77,8%) patients were diagnosed with stage III chronic hemorrhoid, at 14 (22,2%) patients - the stage IV. The manifestations of the disease were: prolapsed hemorrhoids (n-63), rectum bleeding (n-54), history of inflammation (n-36), history thrombosis (n-25). For this study patients were divided into basic and controlled groups. The basic group consisted of 34 (53,9%) patients that have had hemorrhoidectomy using our modification. There were 29 (46,1%) patients in control group that have been operated by Milligan Morgan method in second modify of State Scientific Center of Proctology using bipolar coagulator LigaSure. The level of pain was assessed in the early postoperative period by numeric rating scale. The patients had been operated by our method mentioned that the pain syndrome was less pronounced (3,2 against 4,9 balls), that required less painkillers in the early postoperative period. In the case of doing semicircle cuts on the border of anocutaneous crinkle and bringing down mucous membrane, the significant excision of the cavernous tissue doesn't lead to contraction of the anal canal by that reduces the number of functional disorders after hemorrhoidectomy.
Keyword: hemorrhoid, hemorrhoidectomy, evaluation of pain, numeric rating scale.
Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний в развитых индустриальных странах. Его распространенность достигает 120-140 случаев на 1000 взрослого населения [1, 2, 5]. В структуре заболеваний прямой кишки и анального канала геморрой составляет 34-41% [1, 2].
Несмотря на совершенствование консервативной терапии, развитие малоинвазивных способов лечения, не менее чем у трети больных геморроем возникают показания к радикальной геморроидэктомии. Основным методом лечения хронического геморроя Ш-ГУ стадии является хирургический, направленный на ликвидацию основных коллекторов геморроидальной ткани. Хирургическое лечение хронического геморроя Ш-ГУ стадии остается до настоящего времени непростой и до конца нерешенной проблемой.
Необходимость удаления значительного по объему количества кавернозной ткани приводит к образованию большой по площади раневой поверхности при открытой геморроидэктомии или к сужению анального канала при наложении швов на слизистую оболочку. Этим объясняется достаточно большой процент развития послеоперационных осложнений у больных, прооперированных по поводу хронического комбинированного геморроя Ш-ГУ
стадии. У 23-34% больных в раннем послеоперационном периоде возникает выраженный болевой синдром, у 15-20% развиваются дизурические расстройства, у 2-4% кровотечения [1, 2, 3, 6, 9]. В отдаленном периоде у 5-9% прооперированных больных развиваются стриктуры анального канала, а у 2-4% выявляется слабость анального сфинктера [1, 5, 7, 9]. Период заживления послеоперационных ран составляет 4-6 недель [1, 4, 7].
Все вышесказанное заставляет искать пути совершенствования хирургического лечения хронического геморроя Ш-ГУ стадии, с целью уменьшения вероятности возникновения как ранних, так и поздних осложнений после операции, а также уменьшение неблагоприятных последствий геморроидэктомии.
Материалы и методы
В исследование включены 63 пациента с хроническим комбинированным геморроем Ш-ГУ стадии, находившихся на лечении в клинике общей хирургии ВМедА в период с 2012 г. по 2013 г. В исследованную группу вошли 26 (41,3%) женщин и 37 (58,7%) мужчин в возрасте от 23 до 81 лет (средний возраст 50,4 ± 13,3). У 49 больных (77,8%) диагностирована III стадия хронического геморроя, у 14 (22,2%) - ГУ стадия. Основными проявлениями
Ивануса С.Я., Литвинов О.А., Житихин Е.В.
НОВЫЙ ВАРИАНТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО КОМБИНИРОВАННОГО ГЕМОРРОЯ III-IV СТАДИИ
заболевания были: выпадение геморроидальных узлов (п-63), ректальные кровотечения (п-54), анамнестические воспаления геморроидальных узлов (п-36), анамнестические тромбозы геморроидальных узлов (п-25).
Критериями включения в исследования были: Ш-ГУ стадии хронического геморроя; отсутствие других сопутствующих заболеваний и ранее перенесенных оперативных вмешательств на прямой кишке; отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, наркотической, алкогольной зависимости. Предоперационное обследование включало данные общеклинического исследования с обязательным выполнением фиброколоноскопии. Предоперационная подготовка в обеих группах была одинаковой и включала в себя: назначение бесшлаковой диеты накануне операции, подготовка кишечника, бритье операционного поля. Подготовка кишечника осуществлялась с использованием слабительных средств с осмотическими свойствами («Фортранс», «Флит», «Лавакол»). Для проведения исследования больные были разделены на основную и контрольную группы. В контрольную группу были включены 29 (46,1%) больных, оперированных по методу Милли-гана-Моргана во II модификации ГНЦ колопроктологии с использованием биполярного коагулятора LigaSure. Основную группу составили 34 (53,9%) больных перенесших геморроидэктомию в нашей модификации.
Техника операции
Операцию проводили в положении камнесечения, на спине с разведенными и фиксированными на подставках ногами. После обработки операционного поля выполняли дивульсию ануса, уточняли расположение геморроидальных узлов, их характер (наличие «циркулярного» расположения кавернозных телец). На границе анодермы и слизистой анального канала выполняли полуокружный разрез по направлению сверху вниз, протяженностью от 1 до 5 часов условного циферблата часов (рис. 1 а, б).
На свободный край рассеченной слизистой анального канала с геморроидальным узлом параллельно линии разреза накладывали зажим Люера, слизистая с геморроидальным узлом отводилась кнутри. На свободный край анодермы накладывали зажим для захватывания кишечной стенки, анодерма отводилась кнаружи. Порция наружного сфинктера выделялась от кавернозной ткани и отводилась кнаружи. В подслизистом слое выполнялось отсепаровывание слизистой анального канала вместе с кавернозной тканью наружного и внутреннего геморроидальных узлов с применением монополярного электрохирургического высокочастотного аппарата (рис. 2 а, б).
По ходу выделения осуществлялась спрей-коагуляция кавернозной ткани и конечных ветвей геморроидальных артерий без наложения каких-либо лигатур на, так называемую, сосудистую ножку геморроидального узла (Рис. 2 б). По достижении верхнего края внутреннего геморроидального узла, избыточная слизистая анального канала с кавернозными тельцами, начиная от верхнего края, отсекалась монополярным электрокоагулятором с чередованием режима коагуляции и резки, и тот час же накладывался узловой шов между слизистой оболочкой прямой кишки и анодермой без натяжения тканей (рис. 3 а, б, в).
Таким образом, чередуя разрез - шов, разрез - шов выполнялось отсечение геморроидальных узлов с избытком слизистой анального канала (рис. 4). Аналогичным способом выполнялось удаление геморроидальных узлов с противоположной стороны, при этом полуокружный разрез на границе слизистой анального канала и анодер-мы выполнялся от 7 до 11 часов условного циферблата часов (рис. 5).
Для наложения швов использовался рассасывающийся шовный материал на атравматической игле («Ви-крил», «Сафил») с условным номером 3/0.
Рис. 1. Направление полуокружного разреза. А - схематическое изображение. Б - операционная фотография
Рис. 3. Избыток слизистой анального канала с кавернозными тельцами поэтапно отсекается с наложением швов. А - схематическое изображение. Б, В - операционные фотографии
Рис. 4. Узловые швы на анодерму и слизистую оболочку. А - схематическое изображение. Б - операционная фотография
Ивануса С.Я., Литвинов О.А., Житихин Е.В.
НОВЫЙ ВАРИАНТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО КОМБИНИРОВАННОГО ГЕМОРРОЯ III-IV СТАДИИ
Рис. 5. Окончательный вид послеоперационной раны.А - схематическое изображение. Б - операционная фотография
Операции, как в основной, так и в контрольной группах заканчивались введением в анальный канал марлевой полоски с мазью на жирорастворимой основе на одни сутки.
В раннем послеоперационном периоде до первой перевязки всем больным из соображений превентивного обезболивания однократно назначались наркотические анальгетики (1,0 мл 2% раствора промедола, 2,0 мл 5% раствор трамадола). В последующем назначался препарат кеторолак в виде внутримышечных инъекций. В первые 2 суток после операции больным назначалась диета № 0 с целью задержки стула. Как правило, первый стул наблюдался к 4-5 суткам послеоперационного периода.
Пациенты обоих групп получали стандартный протокол послеоперационной терапии, который включал средства для размягчения стула, местную противовоспалительную терапию, флеботонические препараты.
Оценка болевого синдрома осуществлялась в раннем послеоперационном периоде в 1, 2, 3 сутки и после первой дефекации с использованием цифровой рейтинговой 10-ти бальной шкалы (ЦРШ, Numerical Rating Scale, NRS), где «0» - отсутствие какой-либо боли, а «10» - нестерпимая боль. Осложнения раннего послеоперационного периода регистрировали в те же интервалы времени, что и боль. К осложнениям отнесены состояния, при которых пациент требовал медицинской помощи: задержка мочеиспускания, кровотечение, фебрильная лихорадка, анальная инконтиненция. Критерием готовности пациентов к выписке на амбулаторное лечение было отсутствие потребности в парентеральном назначении анальгетиков, положительная динамика местного раневого процесса.
Результаты и обсуждение
Средняя длительность анамнеза заболевания у пациентов основной и контрольных групп не отличалась и составила 10,6 ± 6,5 и 9,7 ± 5,4 лет. У 28 (44,4%) пациентов оперативное лечение выполнено под общей комбиниро-
ванной анестезией с ИВЛ, у 35 (55,6%) под сочетанной (спинальной или сакральной с общей внутривенной без ИВЛ) анестезией.
Средняя продолжительность операции в контрольной группе составила - 48,8 ± 5,2 минут, в основной - 43,7 ± 5,1 минут. Длительность стационарного лечения у пациентов обеих групп достоверно не отличалась и составила в основной 8,6 ± 1,5 суток, в контрольной 9,1 ± 1,7 суток. Динамика интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде по цифровой рейтинговой шкале представлена на рисунке 6. В 1 сутки после операции интенсивность болевого синдрома по ЦРШ была меньше в основной группе, чем в контрольной и составила 4,6 ± 0,3 балла против 5,5 ± 0,3 балла (р < 0,05). Во 2-3 сутки уровень боли в исследуемых группах существенно не отличался и составил 3,0-4,0 ± 0,2 балла. Существенные различия в выраженности болевого синдрома наблюдались после первой дефекации: в основной группе - 3,2 ± 0,3 балла, в контрольной - 4,9 ± 0,4 балла (р < 0,05).
Более низкий уровень болевого синдрома в основной группе потребовал назначение меньшего количества
6,0
1 сутки 2 сутки 3 сутки после «первой»
дефекации
I ■ Основная группа I ■ Контрольная группа
Рис. 6. Динамика интенсивности болевого синдрома
Табл. 1. Осложнения раннего послеоперационного периода
Характер осложнения Основная группа (n = 34) Контрольная группа (n = 29)
Кровотечение - 2 (6,9)
Задержка мочи 1 (2,9) 1 (3,4)
Фебрильная лихорадка - 1 (3,4)
Анальная инконтиненция 1 (2,9) -
Без осложнений 32 (94,2) 25 (86,2)
анальгетиков (кеторолак) - в среднем 1,6 ± 0,3 мл против 2,1 ± 0,2 мл в контрольной группе.
В раннем послеоперационном периоде нами зарегистрировано 6 (9,5%) осложнений (табл. 1). У 2 пациентов в контрольной группе на 3 и 7 сутки развилось кровотечение из основания удаленного геморроидального узла, в 1 случае потребовавшее оперативного пособия в объеме прошивания кровоточащего сосуда.
В основной и контрольной группах у 2 пациентов мужского пола в первые часы после операции отмечались дизурические расстройства в виде задержки мочи, потребовавшие однократной катетеризации мочевого пузыря. Данные осложнения мы связываем с влиянием перенесенной спинальной анестезии. У 1 пациентки основной группы отмечалась временная анальная инконтиненция, которая самостоятельно разрешилось к 7 суткам. У 1 пациента контрольной группы на протяжении первых 2-х суток отмечалась фебрильная лихорадка, купированная назначением антипиретиков.
4. Загрядский Е.А. Трансанальная допплер-контролируемая дезартеризация в сочетании мукопексией в лечении геморроя III-IV стадии / Е.А. Загрядский, С.И. Горелов // Колопроктология. - 2010. - № 2 (32). - С. 8-14.
5. Ривкин В.Л. Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала / В.Л. Ривкин, Ю.В. Дульцев, Л.Л. Капуллер. - М.: Медицина, 1994. - 239 с.
6. Черкасов М.Ф. Профилактика послеоперационных осложнений у больных хроническим комбинированным геморроем с «циркулярным» расположением геморроидальных узлов / М.Ф. Черкасов, А.А. Иванова, А.А. Помазков // Колопроктология. - 2011. - № 2. - С. 33-37.
7. Шелыгин Ю.А. Выбор способа геморроидэктомии при хроническом геморрое / Ю.А. Шелыгин, Л.А. Благодарный, Л.М. Хмылов // Хирургия. - 2003. - № 3.
- С. 39-45.
8. Franklin E.J. Randomized, clinical trial of LigaSure trade mark vs. conventional diathermy in hemorrhoidectomy / E.J. Franklin [et al.] // Dis. colon rectum. - 2003.
- Vol. 46, № 10. - P. 1380-1383.
9. Milito G. Randomized trial comparing LigaSure haemorrhoidectomy with the diathermy dissection operation / G. Milito [et al.] // Tech. coloproctol. - 2002. - Vol. 6, № 3.
- P. 171-175.
10. Palazzo F.F. Randomized clinical trail of LigaSure vs. open haemorrhoidectomy / F.F. Palazzo [et al.] // Br. j. surg. -2002. - Vol. 89, № 2. - P. 154-157.
Заключение
Первый опыт использования предложенной нами модификации геморроидэктомии свидетельствует, что она имеет определенные преимущества в сравнении с методикой геморроидэктомии по Миллигану-Моргану с LigaSure главным образом в виде меньшего уровня послеоперационного болевого синдрома, меньшего количества ранних послеоперационных осложнений. За счет выполнения полуокружных разрезов на границе анокутанной складки и низведения слизистой оболочки, значительное по объему иссечение кавернозной ткани не приводит к сужению анального канала, тем самым снижает частоту функциональных расстройств после геморроидэктомии.
Полученные результаты применения геморроидэк-томии в нашей модификации позволяют рекомендовать ее при хроническом комбинированном геморрое ГГГ-ГУ стадии, особенно при так называемом «циркулярном» расположении кавернозной ткани.
Литература
1. Благодарный Л.А. Как улучшить результаты хирургического лечения геморроя / Л.А. Благодарный, Ю.А. Шелыгин // Consilium Medicum. Хирургия.
- 2006. - № 1. Т. 8. - С. 49-52.
2. Воробьев Г.И. Геморрой / Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин, Л.А. Благодарный.
- М.: Литтерра, 2010. - 200 с.
3. Жерлов Г.К. Хирургическое лечение геморроя / Г.К. Жерлов [и др.] // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. -2008. - № 9. - С. 19-24.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Житихин Евгений Владимирович
тел.: +7 (911) 196-93-00, e-mail: [email protected]
