CC BY
68
2012; 16; 109 Suppl 2: 17180-17185. doi: 10.1073/ pnas.1121254109.
12. Roth-Isigkeit A., Brechmann J., Dibbelt L. et al. Persistent endocrine stress response in patients undergoing cardiac surgery. J Endocrinol Invest. 1998; 21(1): 12-19.
13. Saito T., Tazawa K., Yokoyama Y. et al. Surgical stress inhibits the growth of fibroblasts through the elevation of plasma catecholamine and cortisol concentrations. Surg Today. 1997; 27(7): 627-631.
Materials of the First Congress of Surgeons of the FEFD •
14. Sokal R.R., Rohlf F.J. Biometry: the principles and practice of statistics in biological research. 3rd edition. New York, W. H. Freeman, 2005. 887 p.
15. Selye H. Forty years of stress research: Principal remaining problems and misconceptions. Can Med Assoc J., 1976; 115: 53-56.
16. Toft P, Svendsen P, T0nnesen E, et al. Redistribution of lymphocytes after major surgical stress. Acta Anaesthesiol Scand, 1993; 37(3): 245-249.
Сведения об авторе
Зачиняев Григорий Вячеславович, подполковник медслужбы, главный хирург ФБУ «1477 Военно-морской клинический госпиталь флота»; 690005, Владивосток, ул. Ивановская, 4. Тел.: e-mail: [email protected]
© Коллектив авторов, 2017 г doi: 10.5281/zenodo.827440
Удк 616.147.17-007.64-036.12-089.8
П.Н. Зубарев, О.А. Литвинов, Е.В. Житихин, И.Г. Игнатович, О.А. Арутюнян, М.Л. Гринев ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМОРРОЯ III-IV СТАДИИ
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова (кафедра общей хирургии), Санкт-Петербург
С целью оценки результатов использования оригинальной модификации геморроидэктомии проведен анализ лечения 187 больных, оперированных по поводу хронического геморроя III-IV стадии. У 111 больных (59,4%) диагностирована III стадия хронического геморроя, у 76 (40,6%) - IV стадия. Для проведения исследования больные были разделены на основную и контрольную группы. Основную группу составили 95 (50,8%) больных перенесших геморроидэктомию в нашей модификации. В контрольной группе было 92 (49,2%) больных, которым выполнена геморроидэктомия с использованием биполярного коагулятора LigaSure. За счет выполнения полуокружных разрезов на границе анокутанной складки и низведения слизистой оболочки, значительное по объему иссечение кавернозной ткани не приводит к сужению анального канала, тем самым снижает частоту функциональных расстройств после геморроидэктомии.
Ключевые слова: геморрой, геморроидэктомия, оценка боли, цифровая рейтинговая шкала. Для цитирования: Зубарев П.Н., Литвинов О.А., Житихин Е.В., Игнатович И.Г., Арутюнян О.А., Гринев М.Л. Хирургическое лечение хронического геморроя III-IV стадии // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2017; 2(66): 41-44. doi: 10.5281/zenodo.827440.
Для корреспонденции: Литвинов О.А., д.м.н., профессор; e-mail: [email protected].
Поступила 07.07.17
P.N. Zubarev, O.A. Litvinov, E.V. Zhitikhin, I.G. Ignatovich, O.A. Arutyunyan, M.L. Grinev SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC COMPOSITE HEMORRHOID STAGE III-IV
Military medical Academy S. M. Kirov, department of hospital surgery, St.-Petersburg, Russia
A comparative analysis of the treatment of 187 patients operated on chronic hemorrhoid stage III -IV has been passed by way of assess the results of using new version of hemorrhoidectomy. 111 (59,4%) patients were diagnosed with stage III chronic hemorrhoid, at 76 (40,6%) patients - the stage IV. For this study patients were divided into basic and controlled groups. The basic group consisted of 95 (50,8%) patients that have had hemorrhoidectomy using our modification. There were 92 (49,2%) patients in control group that have had hemorrhoidectomy using bipolar coagulator LigaSure. In the case of doing semicircle cuts on the border of anocutaneous crinkle and bringing down mucous membrane, the significant excision of the cavernous tissue doesn't lead to contraction of the anal canal by that reduces the number of functional disorders after hemorrhoidectomy.
Keyword: hemorrhoid, hemorrhoidectomy, evaluation of pain, numeric rating scale.
For citation: Zubarev P.N., Litvinov O.A., Zhitikhin E.V, Ignatovich I.G., Arutyunyan O.A., Grinev M.L. Surgical treatment of chronic composite hemorrhoid stage III-IV. Health. Medical ecology. Science. 2017; 2 (69): 41-44. doi: 10.5281/zenodo.827440.
For correspondence: Litvinov O.A., MD, prof., e-mail: [email protected].
HEALTH. MEDICAL ECOLOGY. SCiENCE 2 (69) - 2017 41
Conflict of interests. The authors are declaring absence of conflict of interests. Financing. The study had no sponsor support.
Received 07.07.17 Accepted 03.08.17
Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний в развитых индустриальных странах. Его распространенность достигает 120-140 случаев на 1000 взрослого населения [1, 2]. В структуре заболеваний прямой кишки и анального канала геморрой составляет 34-41% [1, 2]. Основным методом лечения хронического геморроя Ш-1У стадии является хирургический, направленный на ликвидацию основных коллекторов геморроидальной ткани [2]. Необходимость удаления значительного по объему количества кавернозной ткани приводит к образованию большой по площади раневой поверхности при открытой геморроидэктомии или к сужению анального канала при наложении швов на слизистую оболочку. Этим объясняется достаточно большой процент развития послеоперационных осложнений у больных, прооперированных по поводу хронического комбинированного геморроя Ш-ГУ стадии [1, 3, 5].
Цель. Улучшение функциональных результатов хирургического лечения хронического геморроя ГГГ-ГУ стадии.
Материалы и методы. Проведен анализ результатов хирургического лечения 187 пациентов с хроническим комбинированным геморроем ГГГ-ГУ стадии, находившихся на лечении в клинике общей хирургии ВМедА в период с 2012 г. по 2017 г. В исследованную группу вошли 70 (37,4%) женщин и 117 (62,6%) мужчин в возрасте от 23 до 81 лет (средний возраст 50,4±9,2). У 111 больных (59,4%) диагностирована ГГГ стадия хронического геморроя, у 76 (40,6%) - ГУ стадия. Для проведения исследования больные были разделены на основную и контрольную группы. В контрольной группе было 92 (49,2%) больных, которым выполнена геморроидэктомия с использованием биполярного коагулятора LigaSure по стандартной методике [2, 4]. Основную группу составили 95 (50,8%) больных перенесших гемор-роидэктомию в нашей модификации.
Техника операции. Операцию проводили в положении на спине с разведенными и фиксированными на подставках ногами. Начиная с левой полуокружности, определяли линию операционного разреза. На границе анодермы и слизистой анального канала выполняли полуокружный разрез по направлению сверху вниз, протяженностью от 1 до 5 часов условного циферблата (рис. 1 а, б, в).
Разрез выполняли пошагово по 1,0 см, обеспечивая адекватный гемостаз с использованием монополярной электрокоагуляции. На свободный край анодермы накладывали зажим для захватывания кишечной стенки (клемма Алиса), анодерма отводи-
j I
ш
Рис. 1. Выполнение полуокружного разреза на границе анокутан-ной складки: а - схематическое изображение; б, в - операционная фотография
лась кнаружи. Порция наружного сфинктера выделялась от кавернозной ткани и отводилась кнаружи. На свободный край рассеченной слизистой анального канала с геморроидальными узлами накладывали зажим Люера, слизистая с геморроидальными узлами отводилась кнутри. В анальном канале выполняли выделение слизисто-подслизистого лоскута вместе с кавернозной тканью геморроидальных узлов от волокон наружного и внутреннего сфинктера. По ходу выделения и низведения слизисто-под-слизистого лоскута осуществлялась деструкция кавернозной ткани с использованием монополярного
Materials of the First Congress of Surgeons of the FEFD
электрокоагулятора в режиме <«ргау»-коагуляции. По достижении верхней границы внутреннего геморроидального узла избыточная слизистая анального канала с кавернозными тельцами отсекалась монополярным электрокоагулятором с чередованием режима коагуляции и резки (рис. 2).
Г
Рис. 2. Избыток слизистой анального канала с кавернозными тельцами поэтапно отсекается: а - схематическое изображение; б - операционная фотография
Отсечение избыточной слизистой оболочки с кавернозной тканью мы выполняли поэтапно, небольшими порциями и фиксировали слизистую оболочку к перианальной коже без натяжения узловыми швами (викрил 3/0), обеспечивая окончательный гемостаз. Таким образом, чередуя разрез - шов, разрез - шов, выполняли отсечение геморроидальных узлов с избытком слизистой анального канала. Вид операционной раны после удаления геморроидальных узлов на левой полуокружности ануса представлен на рис. 3.
Аналогичным способом выполнялось удаление геморроидальных узлов с противоположной стороны, при этом полуокружный разрез на границе слизистой анального канала и анодермы выполнялся от 7 до 11 часов условного циферблата. Важным моментом операции мы считали оставление кожно-слизистых мостиков шириной 1-1,5 см на 6 и 12 часах условного циферблата для профилактики развития стриктур анального канала.
В раннем послеоперационном периоде пациенты обеих групп получали стандартный протокол послеоперационной терапии.
Рис. 3. Вид операционной раны после удаления геморроидальных узлов на левой полуокружности: а - схематическое изображение; б - операционная фотография
Оценка болевого синдрома осуществлялась в раннем послеоперационном периоде в 1, 2, 3 сутки и после первой дефекации с использованием цифровой рейтинговой 10-бальной шкалы (ЦРШ, Numerical Rating Scale, NRS), где «0» - отсутствие какой-либо боли, а «10» - нестерпимая боль.
Результаты и обсуждение. Средняя продолжительность операции в контрольной группе составила - 34,3±4,2 минут, в основной - 36,7±4,1 минут (р>0,05). В 1 сутки после операции интенсивность болевого синдрома по ЦРШ была меньше в основной группе, чем в контрольной и составила 4,6±0,3 балла против 5,5±0,3 балла (р<0,05). Во 2-3 сутки уровень боли в исследуемых группах существенно не отличался и составил 3,0-4,0±0,2 балла. Достоверные различия в выраженности болевого синдрома наблюдались после первой дефекации: в основной группе - 3,2±0,3 балла, в контрольной - 4,9±0,4 балла (р<0,05).
В раннем послеоперационном периоде нами зарегистрировано 19 (10,2%) осложнений (табл.).
В структуре осложнений раннего послеоперационного периода преобладали дизурические расстройства, которые наблюдались у 5 (5,4%) пациентов, перенесших геморроидэктомию с использованием LigaSure и у 4 (4,2%) больных, которым выполнена геморроидэктомия в нашей модификации. Дизурические расстройства наблюдались у пациентов мужского пола в 1 сутки послеоперационного периода и были купированы после однократной катетеризации мочевого пузыря. У 4
HEALTH. MEDiCAL ECOLOGY. SCiENCE 2 (69) - 2017 43
Таблица
Осложнения раннего послеоперационного периода
Характер осложнения Основная группа (n=95) Контрольная группа (n=92) ' Всего (n=187)
абс. % абс. % абс. %
Кровотечение 1 1,1% 4 4,3% 5 2,7%
Задержка мочи 4 4,2% 5 5,4% 9 4,8%
Гипертермия (>38°С) 2 2,1% 2 2,2% 4 2,1%
Анальная инконтиненция 1 1,1% 0 0,0% 1 0,5%
Без осложнений 87 91,6% 81 88,0% 168 89,8%
(4,3%) пациентов контрольной группы и у 1 (1,1%) пациента основной группы развилось ректальное кровотечение в сроки от 2 до 14 суток. Причинами развития кровотечений явились: отторжение коагу-ляционного струпа с линии «сварного» шва после геморроидэктомии с использованием LigaSure; локальный разрыв слизистой анального канала после операции в нашей модификации.
Длительность стационарного лечения у пациентов обеих групп достоверно не отличалась и составила в основной 7,2±1,5 суток, в контрольной -7,4±1,7 суток.
В структуре осложнений отдаленного периода преобладали стриктуры анального канала, которые наблюдались у 3 (3,3%) пациентов после геморроидэктомии с использованием LigaSure и у 2 (2,1%) больных оперированных по нашей методике. В отдаленном периоде у 2 (2,2%) больных контрольной группы выявлен рецидив заболевания через 1 год наблюдения. У пациентов перенесших операцию в нашей модификации случаев рецидива заболевания за весь период наблюдения не выявлено.
Выводы
1. Разработанная и внедренная в клиническую практику модификация геморроидэктомии по Уайт-хэду является патогенетически обоснованным, радикальным и эффективным способом лечения хро-
нического геморроя. Она показана больным с III-IV стадией хронического геморроя при циркулярном расположении кавернозной ткани с выпадением слизистой анального канала.
2. Выполнение геморроидэктомии в предложенной модификации сопровождается меньшей интенсивностью болевого синдрома, меньшим количеством осложнений в раннем послеоперационном периоде и обеспечивает хорошие отдаленные результаты хирургического лечения геморроя.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А.Геморрой. - М.: Литтерра, 2010. 200 с.
2. Клинические рекомендации. Колопроктология. Острый и хронический геморрой / под ред. Ю. А. Шелыгина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 30-52.
3. Черкасов М.Ф., Иванова А.А., Помазков А.А. Профилактика послеоперационных осложнений у больных хроническим комбинированным геморроем с «циркулярным» расположением геморроидальных узлов // Колопроктология. 2011; 2: 33-37.
4. Sayfan J., Becker A., Koltun L. Sutureless closed hemorrhoidectomy: a new technique. Ann. Surg. 2001; 234(1): 21-24.
5. Yang J., Cui P.J., Han H.Z. et al. Meta-analysis of stapled hemorrhoidopexy vs LigaSure hemorrhoidectomy. World J. Gastroenterol. 2013; 19(29): 4799-4807.
Сведения об авторах
Зубарев Петр Николаевич - профессор кафедры общей хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, профессор, доктор медицинских наук;
Литвинов Олег Александрович - профессор кафедры общей хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, доцент, доктор медицинских наук, полковник медицинской службы, e-mail: oalitvinoff@ yandex.ru;
Житихин Евгений Владимирович - начальник хирургического отделения кафедры общей хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кандидат медицинских наук, подполковник медицинской службы, e-mail: [email protected];
Игнатович Игорь Глебович - заведующий онкологического отделения кафедры общей хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, доцент, кандидат медицинских наук, e-mail: doctor.ignatovitch@ yandex.ru;
Арутюнян Ованес Арташевич - ассистент кафедры общей хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кандидат медицинских наук, e-mail: [email protected]
Гринев Михаил Леонидович - ассистент кафедры общей хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кандидат медицинских наук.
