CC BY
33Прегравидарная подготовка: современные аспекты и новые технологии диагностики и лечения на основе лазерной рамановской спектроскопии и фотоиммунной терапии
В.М.Зуев1, М.Т.Александров2, ЕА.Калинина3, В.И.Кукушкин4, А.И.Ищенко1, ТАДжибладзе1
1ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России; 2Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВО РУДН, Москва; ФГБУН Институт физики твердого тела Российской академии наук, МО; 4ООО «Научно-клинический центр реабилитации женского здоровья», Москва
Резюме
Разработана уникальная высокоэффективная и не имеющая аналогов комплексная медицинская технология (методики и аппаратура) для лазернойраман-спектральной диагностики и одновременного лечения воспалительно-дистрофических и гормональнозависимых заболеваний органов репродуктивной системы у женщин на основе их физико-химической фотоактивации (лазерное внутриматочное облучение и препарат Фотостим).
Высокоточная и информативная онлайн-диагностика (скрининг и мониторинг) метаболических и морфометрических характеристик воспалительных и онкологических заболеваний женских половых органов (аналогов не выявлено) сравнима с данными гистологических исследований на 80%.
Сокращение времени диагностики по сравнению с традиционными исследованиями (биопсийный материал) - практически в 200 раз (диагностика с помощью лазерной рамановской спектрографии - 1-2 мин, результат биопсии - 8-10 дней). Впервые - наступление беременности у женщин, страдающих длительным бесплодием (более 5 лет) и имевших от 2 до 12 неудачных программ экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в 36-40% случаев.
Ключевые слова: прегравидарная подготовка эндометрия, экстракорпоральное оплодотворение,лазернаярамановскаялюминесцентная спектроскопия, фотоиммунная терапия.
Pregravid preparation: current aspects and new technologies of diagnosis and treatment on the basis of laser Raman spectroscopy and photo-immune therapy
VMZuev, MTAleksandrov, EAKalinina, VIKukushkin, Allschenko, TADzhibladze
Summary
A unique high-performance, unparalleled integrated medical technology (methods and apparatus) for laser Raman spectral diagnosis and simultaneous treatment of inflammatory and degenerative and hormone-dependent diseases of the reproductive system in women on the basis of their physico-chemical has been developed. Precise and informative on-line diagnostics (screening and monitoring) of metabolic and morphometric characteristics of inflammatory diseases and cancer of female genital mutilation is comparable with the data of histological studies by 80%. Diagnostics takes less time when compared with conventional studies (biopsies) by almost 200 times (diagnosis using laser Raman spectrography -1-2 min, the biopsy - 8-10 days). For the first time pregnancy in women with prolonged infertility (over 5 years) and havingfrom 2 to 12 unsuccessful programs of in vitro fertilization and embryo transfer in 36-40% of cases comes.
Key words: pregravid preparation of the endometrium, in vitro fertilization, laser Raman spectroscopy of fluorescent, photo-immune therapy. Сведения об авторах
Зуев Владимир Михайлович - д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. ИМ.Сеченова. E-mail vlzuev@bk.ru
Александров Михаил Тимофеевич - д-р мед. наук, проф., зам. дир. ООО «НКЦ реабилитации женского здоровья». E-mail alex_mta@mail.ru Калинина Елена Андреевна - д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВО РУЦН, дир. клиникиВРТ «Арт-Эко» Кукушкин Владимир Игоревич - мл. науч. сотр. ФГБУНИнститут физики твердого тела РАН
Ищенко Анатолий Иванович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. ИМ.Сеченова Цжибладзе Теа Амирановна - д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. ИМ.Сеченова
Наступление беременности и ее развитие во многом определяются состоянием эндометрия, адекватностью циклических превращений - пролиферацией и секрецией, многочисленными морфологическими и функциональными локальными и системными изменениями.
Предимплантационная перестройка эндометрия охватывает изменения во всех отделах многокомпонентной системы - в железистом эпителии, строме, основном веществе, сосудах и нервных структурах. Наиболее важными механизмами, обеспечивающими условия для имплантации, являются развитая капиллярная сеть, микроциркуляция, оксигенация тканей, пролиферативная активность клеток эпителия и стромы, метаболизм и готовность нейрорецеп-торного аппарата эндометрия. Известно, что происходящие в эндометрии процессы многогранны и наблюдаются в объектах разных уровней организации - клеточного, молекулярного, тканевого, органного уровней. В них принимают участие фибробласты, стволовые, тучные клетки, Т- и В-лимфоциты, натуральные киллерные (МК) клетки, моноциты-макрофаги и др. Локальные клеточные и молекуляр-
ные взаимоотношения в эпителии и строме, а также межклеточные взаимодействия осуществляются через межклеточное вещество, факторы роста, про- и противовоспалительные цитокины (УБОБ, фактор некроза опухоли а, ин-терферон-у, интерлейкин-1, 6, 8, 10 и т.д.) [1].
В регуляции локального гемостаза участвуют тканевой фактор, ингибитор тканевого активатора плазминогена 1-го типа, лиганд СО-40 - аналог фактора некроза опухоли. Этот белок стимулирует также экспрессию хемокинов, ин-терлейкинов, противовоспалительных адгезивных молекул, Р- и Е-селектинов [2].
Основой несоблюдения условий для имплантации являются сосудистые нарушения, которые связаны как с локальным и системным воспалением, так и с гиперкоагуляцией, избытком образования тромбина, подавлением продукции антикоагулянтных белков и ингибиторов прокоагу-лянтных протеаз, подавлением системы фибринолиза [3]. Формирование микротромбозов в тканях эндометрия приводит к разной степени гипоксии тканей.
Перечисленные лишь некоторые механизмы преграви-дарной трансформации эндометрия наглядно демонстри-
руют всю ее многогранность и сложность. Очевидно, что в случае ненаступления беременности естественным путем при отсутствии прочих причин или после проведения программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ) определить причину несостоятельности эндометрия довольно сложно. Как правило, определение факторов роста, цитокинов, специфических белков является предметом научных исследований и не распространено в широкой практике. Поэтому большинство клиницистов в повседневной практике оценивают морфологическое состояние эндометрия по данным гистологического исследования эндометрия, а функциональное - по данным динамического ультразвукового исследования (УЗИ) и допплерометрии.
Морфологическое исследование эндометрия, как правило, является основополагающим в постановке диагноза. Главная проблема заключается в том, что для исследования необходим материал, который получается в результате биопсии или выскабливания стенок полости матки. Эти мероприятия являются инвазивными и влекут за собой отрицательные последствия: травматическое повреждение и разрушение рецепторного аппарата и сосудистого русла, активацию воспаления и др. Как правило, кюретаж выполняется в условиях стационара с внутривенной анестезией. Биопсию эндометрия целесообразно производить под гистероскопическим наблюдением. В амбулаторных условиях это возможно при офисной гистероскопии. Однако биоптат может быть поверхностным и содержать только эпителиальный компонент.
Менее агрессивной является биопсия эндометрия с помощью аспирационной кюретки Pipelle de Cornier. Однако такой забор материала выполняется вслепую и может не отражать реальную морфологическую картину.
В последнее время все чаще стали прибегать к иммуноги-стохимическому исследованию с целью верификации хронического эндометрита и определения состояния рецепторов к половым стероидам. Метод является важным дополнением к морфологической характеристике эндометрия и помогает более полно интерпретировать клиническую картину. Однако субстратом для исследования также является ткань эндометрия, полученная в результате традиционного выскабливания.
Учитывая роль системы гемостаза в генезе нарушений имплантации, все чаще стали выполнять диагностику наследственной и приобретенной мультигенной формы тромбофилии, определение локального гемостаза и внут-рисосудистых факторов свертывания крови.
Рутинным обследованием является диагностика инфекционных факторов - полимеразная цепная реакция и микробиологическое исследование.
Таким образом, подготовка эндометрия к имплантации представляет собой сложный многофакторный процесс локальных клеточных, сосудистых и эндотелиальных взаимодействий, результатами которых являются изменение локального кровотока и активация иммунных реакций. Разные патологические состояния, и прежде всего воспаление, сопровождаются нарушением кровотока, пролиферации клеток и метаболизма, активацией многочисленных иммунных реакций, что неизбежно приводит к нарушению имплантации.
Возможность неинвазивной диагностики состояния эндометрия в норме и при патологии открывает широкие перспективы как в репродуктивной медицине, так и в акушерстве и гинекологии в целом.
В последние годы в результате проведенных фундаментальных научных исследований разработаны и внедрены в медицинскую практику экспресс-технологии рамановской спектроскопии.
Рамановский метод экспресс-анализа тканей и органических веществ основан на явлении неупругого рассеяния света, которое обусловлено неупругими столкновениями световых квантов (фотонов) с нейтральными возбуждениями исследуемого вещества. При таком столкновении спектр рамановского рассеяния органических молекул состоит из линий, отвечающих деформационным и валентным колебаниям химических связей углерода с другими
Рис. 1. Общий вид ЛРД-аппаратуры и графическое изображение полученных результатов.
элементами, как правило, водородом, кислородом и азотом, а также характеристическим колебаниям разных функциональных групп (гидроксильной - ОН, аминогруппы - КН2 и т.д.). Поскольку в органических молекулах имеется большое количество вращательных и колебательных степеней свободы, то они все проявляются в спектре рамановского рассеяния света в виде набора линий, каждая из которых характеризуется индивидуальным спектральным положением и относительной интенсивностью. В сочетании с уже известной флюоресцентной технологией именно этот набор спектральных характеристик дает возможность говорить о рамановском «отпечатке пальцев» органической молекулы и позволяет проводить анализ веществ и тканей, расшифровывать состав смесей [4, 5].
С помощью прибора «ИнСпектр» (рис. 1) в течение 1 с производится измерение спектра неизвестного вещества, ткани или иного биологического объекта, измерение спектрального положения и относительных интенсивностей рамановских линий молекулярных колебаний - «отпечатков пальцев» исследуемого вещества или ткани, поиск и сравнение «отпечатков пальцев» со спектральной базой данных известных веществ и тканей. Для повышения чувствительности и информативности метода и объективного анализа микродоз исследуемых веществ группой ученых Института физики твердого тела РАН разработаны специализированные ЭЕИЗ-подложки и технологии, повышающие чувствительность в 104-107 раз в зависимости от объекта исследования. На этой основе создана база данных для обеспечения экспресс-индикации и дифференциации объектов медицинского и промышленного назначения.
Лазерная раман-люминесцентная диагностика (ЛРД) и одномоментная биостимулирующая терапия позволяют проводить:
• индикацию клеточной пролиферативной активности эндометрия (оценивается по показателям нормированной интенсивности флюоресценции тканей эндометрия);
• оценку интенсивности микроциркуляции (оценивается по показателям обратно отраженного сигнала лазерного излучения);
• оценку интенсивности аэробного и анаэробного метаболизма (оценивается по показателям индекса аэроб-ности);
• оценку нормальных и измененных тканей при воспалительных и неопластических процессах (доброкачественных и злокачественных);
• мониторинг клеточных и тканевых изменений, оценку эффективности лечения.
Указанные характеристики отражают морфологические, метаболические и функциональные изменения в эндометрии.
Цель исследования
Определение возможностей и эффективности лазерной раман-люминесцентной спектроскопии для диагностики морфофункциональных нарушений эндометрия и повышение его регенеративной и функциональной способности с помощью лазерной фотоиммунной терапии.
ции и индикации ЛКД-характеристик тканей (флюоресцентная составляющая), аппарата МО-терапии «ПЛАЗОН», держателя световолоконного датчика (экстра- и интракорпораль-ная флюоресцентная диагностика воспалительных и онкологических заболеваний органов малого таза и одномоментное внутриматочное облучение тканей эндометрия), лазерного излучателя с блоком питания, компьютера со встроенным спектрометром, программного продукта; см. рис. 1.
С диагностической целью определяли спектральную характеристику эндометрия в трех разных точках (дно, середина полости матки, нижняя треть и область внутреннего зева матки). В качестве эталона брали реперную точку (внутренняя поверхность бедра). Затем определяли показатель аэробности (преобладающую микрофлору), показатели пролиферации и метаболизма, оценивали однородность развития и фазового преобразования эндометрия, производили забор материала для мазков, изучение мазков с помощью гигантского рамановского рассеяния на серебряных подложках. Определяли показатель отражения (интенсивность кровотока); рис. 2, 3.
В качестве ведущего критерия состояния оксигенации эндометрия использовали индекс аэробности. Индекс аэробности/анаэробности - отношение интенсивности флюоресценции на длине волны лазерного излучения 670 нм (±5 нм) к интенсивности флюоресценции на длине волны 700 нм (±5 нм).
Индекс аэробности нормального эндометрия - 1,2-1,7 относительных единиц (о.е.).
Индекс аэробности при морфофункциональной несостоятельности эндометрия - 0,95-1,1 о.е.
(Индекс аэробности радахлорофилла С составляет 2,2-2,5 о.е.)
Комплексное лечение включало использование препарата радахлорофилл С в течение 2-6 нед в зависимости от исходного морфофункционального состояния эндометрия и степени выраженности последствий воспаления и внутриматочное лазерное облучение эндометрия.
Контроль за накоплением препарата и его действием на эндометрий осуществляли с помощью рамановской люминесцентной спектроскопии (РЛС). После достижения накопления препарата до определенного уровня начинали лазерное внутриматочное облучение эндометрия. Разовые и суммарные дозы облучения выбирали индивидуально по совокупности исходных клинико-морфологических данных и результатов лазерной спектроскопии.
В отдельных случаях при глубоких нарушениях микроциркуляции в тканях эндометрия (при отсутствии регистрации кровотока в базальных и спиральных артериях при допплерометрии) в комплекс лечебных мероприятий включали МО-терапию на принципе обратной связи.
Женщинам, у которых в анамнезе была резекция одного или двух яичников по поводу доброкачественных опухолей яичников и эндометриом, а также с резко выраженным снижением гормональной активности яичников (старший репродуктивный возраст, длительное применение агонистов гонадотропинов, выраженное снижение овуляторного резерва и др.) после комплексной фотоиммунолазерной терапии и восстановления морфофункционального состояния эндометрия под контролем спектроскопии назначали комбинированную эстроген-гестагенную терапию.
Воздействие на эндометрий низкоинтенсивного лазерного излучения на фоне приема Фотостима приводило к увеличению объема сосудистого русла, улучшению кровоснабжения, микроциркуляции и оксигенации, активации пролиферативной активности эндометрия, его метаболизма, восстановлению рецепторного аппарата эндометрия.
Клинически это выражалось в увеличении (нормализации) продолжительности и объема менструального кровотечения, увеличении толщины эндометрия и появлении его секреторной трансформации во II фазу цикла, появлении трехслойности эндометрия по данным УЗИ, регистрации кровотока в базальных, спиральных и аркуат-ных артериях при изначальном его отсутствии, улучшении или нормализации общего кровотока в сосудах матки и яичников.
Рис. 3. ЛРД-характеристика хронического эндометрита.
Рис. 4. Иммуногистохимия. Экспрессия рецепторов к эстрогенам и прогестерону в эндометрии женщин до и после лечения.
^ШШККгПл лг.'ж
Материалы и методы
В обследовании участвовали всего 968 пациенток с неудачными программами ЭКО и ПЭ в анамнезе.
В исследование вошли 340 пациенток в возрасте от 28 до 47 лет, у которых в анамнезе было от 2 до 12 неуспешных программ ЭКО. Из них у 315 (92,6%) был диагностирован хронический эндометрит, подтвержденный морфологически. У 25 (7,4%) женщин признаков хронического воспаления не было, а отсутствие циклических изменений в эндометрии было обусловлено, вероятно, гормональной дисфункцией разного генеза.
Комплексное обследование включало цитоморфологи-ческие, иммуногистохимические, допплерометрические исследования, УЗИ, а также мини-гистероскопию (МГС) и оперативную гистероскопию по показаниям.
С целью экспресс-диагностики и оценки морфофунк-ционального состояния эндометрия, его лечения и мониторинга проведенного воздействия применяли ЛРД и фотоиммунную терапию.
В качестве базовой лечебно-диагностической установки использовали программно-аппаратный комплекс, состоящий из лазерного излучателя с длиной волны 0,63 мкм и выходной мощностью 5-15 мВт, спектрометра для регистра-
Результаты и обсуждение
Анализ данных анамнеза показал, что 296 (87,05%) пациенток имели беременности, но прервали их по желанию
1 или 2 раза, т.е. имели искусственные аборты. Первичное бесплодие было у 44 (12,9%), вторичное - у 270 (79,4%) женщин, кроме того, у 26 (7,6%) было привычное невынашивание беременности (неразвивающиеся беременности - от
2 до 4) или самопроизвольные выкидыши.
Помимо выскабливаний матки по поводу прерывания беременности и неразвивающейся беременности 38 (11,2%) пациенток имели диагностические выскабливания. Таким образом, абсолютное большинство (98,25%) женщин имели, как правило, повторные выскабливания матки. Это еще раз подтверждает значимость выскабливания полости матки в качестве травмы эндометрия в генезе хронического эндометрита, последующей его морфофункциональной несостоятельности и утраты способности к имплантации.
11 (3,2%) женщин во время предыдущих родов имели осложнения в последовом и раннем послеродовом периодах - частичное плотное прикрепление плаценты и кровотечения, по поводу чего производилось ручное отделение плаценты или выскабливание стенок послеродовой матки.
Инфекции, передаваемые половым путем, были в анамнезе только у 37 (10,88%) женщин, несмотря на то, что им придают весьма важную роль в возникновении хронического эндометрита.
Хронические воспалительные заболевания придатков матки - сальпингиты и сальпингоофориты - были в анамнезе у 127 (37,36%) женщин. Среди других гинекологических заболеваний имели место аденомиоз - у 42 (12,4%), миома матки - у 26 (7,6%), синдром поликистозных яичников - у 23 (6,8%) пациенток. Полученные результаты лишь подтверждают ведущую роль воспалительных заболеваний органов малого таза в развитии морфофункциональной несостоятельности эндометрия.
Разные оперативные вмешательства перенесли 90 (26,4%) женщин: лапароскопии, сальпингоовариолизис или адге-зиолизис - 9 (2,6%), двустороннюю тубэктомию - 17 (5%), миомэктомию - 14 (4,1%), эмболизацию маточных артерий (ЭМА) по поводу миомы матки - 3 (0,8%) пациентки. Примечательно, что из трех женщин с ЭМА двое впоследствии подверглись лапароскопической миомэктомии. Необходимо отметить состояние полости матки и эндометрия у пациенток, перенесших ЭМА. У всех у них полость матки при МГС была в вцде узкого тоннеля диаметром 5-8 мм, с выраженным развитием фиброзного процесса: циркулярными фиброзными кольцами, резко выраженной гипоплазией эндометрия в 1 и 2-м циклах. Клинически резко выраженный гипоменструальный синдром.
Важно отметить, что операции на яичниках (одно- или двусторонняя резекция, удаление доброкачественных опухолей) были выполнены у 57 (16,8%) пациенток. Именно у этих женщин было диагностировано снижение фолликулярного резерва по данным УЗИ, снижение антимюллерова гормона ниже 1,0 нг/мл.
В процессе обследования всем женщинам была выполнена МГС на 5-7-й и 21-22-й день менструального цикла. Во II фазу цикла МГС выполнялась некоторым женщинам с целью определения характера секреторной трансформации эндометрия при условии контрацепции или пациенткам с отсутствием маточных труб.
В результате фиброзные изменения - коагглютинация наружного зева разной степени (до 0,5-1,0 мм в диаметре), стриктуры, синехии в разных отделах цервикального канала -были обнаружены у 24 (7,0%) пациенток, деформации и фиброзные изменения внутреннего зева - у 43 (12,6%), синехии в полости матки - у 19 (5,6%) женщин. Всем пациенткам с фиб-розно-рубцовыми изменениями экто- и эндоцервикса, полости матки были произведены хирургические пособия с помощью СО2, Кб-УЛО, Но-УЛО-лазеров: рассечение, иссечение рубцовой ткани, формирование наружного зева и цервикаль-ного канала. В послеоперационном периоде проводились реабилитационные мероприятия с использованием лазерного излучения, N0, и других видов физиотерапии.
У 38 (11,1%) женщин были обнаружены полипы эндометрия, у 21 (6,2%) - гиперплазия эндометрия. Этим пациент-
Рис. 5. Эхографическая картина эндометрия у пациентки Н. до лечения (несоответствие М-эхо дню менструального цикла) и снижения кровотока в базальных и спиральных артериях (не картируются сосуды).
Рис. 6. Графическое изображение нормированных показателей ЛРС (флюоресцентная составляющая) у пациентки до лечения.
— |1п1||||111|11|11!1ш(н!|н11(ем'н11|11и1111
Рис. 7. Увеличение ЛРС-показателей эндометрия и их структурно-метаболическая реабилитация характеризуют функциональное восстановление тканей эндометрия, их готовность к программе ЭКО и ПЭ.
| фМШННШНИНННННН'инНПНгищи « П1!Н1ЖН1"1ШГМШШ1111ПГ"Ш1ШНШ1
кам было произведено либо удаление изолированных полипов с помощью лазерного излучения и резектоскопии, либо выскабливание эндометрия с последующим гистологическим выскабливанием в случае диффузной гиперплазии. При морфологическом исследовании были верифицированы железистый и железисто-фиброзный полипы эндометрия и железистая и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия преимущественно очагового характера.
У 1 женщины была диагностирована полипоидная миом-ная гиперплазия эндометрия с признаками атипии (А.И.Карселадзе, 2014). Эта пациентка, учитывая отсутствие
беременностей, проходила курс гормональной терапии с последующим выскабливанием, гистологическим исследованием материала с положительным результатом лечения.
При иммуногистохимическом исследовании (выполнено 36 пациенткам) наблюдалось снижение количества эстроген- и прогестеронзависимых рецепторов как в эпителии желез, так и в строме (рис. 4).
При УЗИ у всех (100%) женщин имело место несоответствие толщины эндометрия фазе менструального цикла: в I фазу средняя толщина составила 3,4+0,13 мм, во II -5,6+0,11 мм (рис. 5).
По данным допплерометрии изменения кровотока были выявлены у 318 (93,5%) женщин, при этом наиболее частым проявлением оказалось снижение уровня кровотока в ба-зальных, спиральных, радиальных артериях. У 56 (16,5) пациенток кровоток на этом уровне не лоцировался. Реже наблюдалось снижение кровоснабжения в маточных и яичниковых артериях (см. рис. 5).
Всем (100%) женщинам до лечения, после I этапа (использование Фотостима) и после комплексной фотоиммунной терапии (внутриматочное облучение эндометрия лазерным излучением) проводилась лазерная раман-люминесцентная диагностика эндометрия. Учитывая простоту и неинвазивность диагностики (время выполнения менее 1 мин и время расшифровки не более 1 мин), метод использовался в качестве мониторинга лечения и установления момента готовности эндометрия к выполнению программы ПЭ (рис. 6).
В результате исследования у подавляющего большинства - 326 (95,9%) больных - было отмечено снижение показателей структурно-функционального состояния эндометрия разной степени - от незначительного и умеренного до резко выраженного, и только у 14 из 340 (4,1%) пациенток показатели аэробности, пролиферации, метаболизма и структурно-функциональной однородности были в пределах нормальных значений. Показатели пролиферации (нормированные показатели интенсивности флюоресценции) при первичном обследовании в среднем составили 5х106-107 о.е., аэробности - 1±0,05 о.е., метаболизма -2-3х104 о.е.
Особенностью при обследовании с использованием РЛС явилось то, что у 12 (3,5%) женщин было отмечено несоответствие клинического проявления хронического эндометрита, данных МГС, УЗИ с допплерометрией и спектроскопией. Так, при отсутствии патологических признаков при МГС, явных признаков патологии при УЗИ и допплеро-метрии были выявлены существенные изменения пролиферации, оксигенации и метаболизма эндометрия по данным спектроскопии. И напротив, при допплерометрии было отмечено снижение кровотоков или в маточной, или в яичниковой и базальных, и радиальных артериях, а спектральный анализ констатировал удовлетворительные значения микроциркуляции и оксигенации. Возможно, это отражает развитие коллатералей, которые обеспечивают дополнительную перфузию кислорода в ткани.
Проведенные исследования показали, что минимальная продолжительность приема радахлорофилла С для активации фотоиммунохимической терапии составила 12-14 дней. За это время проявляется достаточно выраженное самостоятельное активное действие Фотостима с точки зрения повышения аэробности, активации пролиферативной активности и метаболизма эндометрия. Контролем явились прежде всего данные спектроскопии (рис. 7). Пациенткам, у которых накопление препарата не достигало необходимого минимального уровня, показатели аэробности были ниже 1,05, рекомендовали продолжить прием Фотостима и только после достижения соответствующего уровня аэро-бности (1,06-1,08) начинали внутриматочное облучение эндометрия.
После двухнедельного приема Фотостима эти показатели составили 6-7х 107 о.е., 1,1 о.е., 5-6х 104 о.е. соответственно.
В результате лазерного облучения эндометрия показатели составили 8-9х107-8 о.е., 1,1 - 1,3 о.е., 14-20х104 о.е. соответственно (см. рис. 7, 8).
Таким образом, уже после приема Фотостима у большинства пациенток наблюдалось улучшение микроциркуляции,
пролиферации и метаболизма в эндометрии на 15-30% (см. рис. 8). А после комплексной терапии с использованием Фотостима и внутриматочного облучения эндометрия восстановление указанных показателей морфофункциональ-ного состояния эндометрия отмечено у 296 (87,0%) женщин, существенное улучшение - у 26 (7,6%) пациенток, незначительные изменения - у 18 (5,4%).
По данным УЗИ после комплексного лечения имело место существенное улучшение эхоструктуры эндометрия в I фазе цикла в виде структуризации, появления четких контуров, достоверное увеличение толщины эндометрия (с 5,6+0,1 мм до 9,6+1,5 мм) и нормализация его эхострук-туры (84,6%) во II фазу менструального цикла (рис. 9) При допплерометрии были выявлены улучшение кровотока в крупных сосудах и появление кровотока в базальных и радиальных артериях у 32 (9,4%) женщин (см. рис. 9, 10).
После завершения комплексной терапии по восстановлению структурно-функционального состояния эндометрия женщины вступали в программу вспомогательной репродуктивной технологии. При этом 305 (89,7%) женщинам была произведена заместительная гормональная терапия с последующим ПЭ, и 35 (10,3%) пациенткам были выполнены классические программы ЭКО со стимуляцией овуляции и ПЭ. В группе пациенток, которым был произведен криоперенос, имплантация наступила у 122 (40%) женщин, у 14 из них беременность прекратила развитие на сроке 4-6 нед. У 8 (2,4%) женщин была так называемая биохимическая беременность.
Из 3 женщин после ЭМА с выраженными фиброзными изменениями полости матки и выраженной гипоплазией эндометрия у 1 беременность наступила самостоятельно, и на момент написания данной статьи срок гестации составил 10 нед.
В группе женщин с классической программой ЭКО и ПЭ беременность наступила у 9 (25,7%).
Таким образом, разработанный метод лазерной раман-люминесцентной диагностики оказался высокоэффективным и полезным неинвазивным методом оценки структурно-функционального состояния эндометрия, в основном коррелирующим с известными методами морфологической и функциональной оценки состояния эндометрия - гистологическим и ультразвуковым. Вместе с тем проведенное исследование показало более широкие возможности: в режиме опБпе одновременно оценивать и аэробность, и пролиферацию, и метаболизм, и микроциркуляцию, т.е. разные стороны патологического процесса. Будучи неинвазивной технологией, метод может воспроизводиться многократно, отражая динамику течения реабилитационного процесса (как положительную, так и отрицательную) и фиксировать наиболее близкое к физиологической норме состояние.
Метод комплексной фотоиммунной терапии также показал высокую эффективность в повышении регенеративной активности эндометрия, восстановлении структурно-функционального его состояния с целью подготовки к имплантации в неудачных программах ЭКО. Об этом свидетельствуют полученные результаты - наступление беременности у 122 (40%) женщин. Все эти женщины ранее прошли от 2 до 12 программ ЭКО и/или ПЭ без эффекта.
Отсутствие необходимости применения гормональных и других химических препаратов позволяет использовать этот метод в широкой практике.
Список использованной литературы
1. Светлаков АВ, Яманова МВ, Егорова АБ, Михуткина СВ. Проблемы репродукции. 2000; 2: 16-8.
2. Здановский ВМ., Аншина МБ. Если вам нужен ребенок: руководство для врачей и больных.М, 1994; с. 27.
3. Струкова СМ. Биохимия. 2004; 69 (10): 1314-31.
4. Кукушкин ВИ, Ваньков АБ., Кукушкин ИВ. Взаимосвязь гигантского усиления сигналоврамановского рассеяния и люминесценции на наноструктурированных металлических поверхностях. Письма вЖЭТФ. 2013;98 (6): 383-8.
5. Кукушкин ВИ, Ваньков АБ., Кукушкин ИВ. К вопросу о дальнодействии поверхностно-усиленного рамановского рассеяния. Письма в ЖЭТФ. 2013; 98 (2): 72-76. Александров М.Т. Лазерная клиническая биофотометрия. М.: Техносфера, 2008; с. 553.
7. Березовский Ю.С. Арх. патологии. 2001; 1:44.
8. Белоусов ДМ. Прегравидарная подготовка женщин с привычным невынашиванием беременности. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М, 2007.
9. Борцвадзе ШН., Джибладзе ТА, Ищенко АИ. Значение офисной гистероскопии в диагностике маточного фактора бесплодия и лечении таких больных. Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2012; 12 (35): 53-6.
10. Гузов ИИ. Введение в медицину репродукции. Зачатие у человека. М, 1984.
11. Зуев ВМ, Александров М.Т., Кукушкин ВВ. и др. Исследование спектральных характеристик органов малого таза у женщин и их клиническое значение. Онкогинекология. 2013; 3: 61-7.
12. Сидельникова ВМ. Привычная потеря беременности. Триада-Х, 2002.
13. Сухих Г.Т., Шуршалина аАВ. Хронический эндометрит: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
14. AntieroM, Luttun A, Tjwa M, Carmeliet P. Throm Haemost 2003; 1 (7): 1356-7.
15. Chien LW, Au HK, Chen PL et al. Assessment of uterine receptivity by the endometrial-subendometrial blood flow distribution pattern in women undergoing in vitro fertilization embryo transfer. Fertil Steril 2002; 78:
245-51.
