CC BY
156
'4 (89) июнь 2015 г. / том 1 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 79
УДК 618.514-07
И.В. КЛЮЧАРОВ1, Е.И. ПРОХОРОВ2, С.Л. БОРИСОВ2, Р.Ф. КАДЫРОВ2, Р.Н. ФАХРУТДИНОВ3
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2НПФ «ЭЛЕПС», 420036, г. Казань, ул. Дементьева, д. 2в
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Предустановленное и реальное давление в полости матки. Точность наших гистеропомп
Ключаров Игорь Валерьевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-917-282-44-74, e-mail: gynecolog@pisem.net
Прохоров Евгений Иванович — руководитель приборного направления ООО «НПФ ЭЛЕПС», тел. +7-987-290-74-01, e-mail: eiprohorov@yandex.ru
Борисов Сергей Леонидович — ведущий специалист приборного направления ООО «НПФ ЭЛЕПС», тел. (843) 203-58-38, e-mail: borisov@eleps.ru
Кадыров Рустам Фидорикович — ведущий инженер приборного направления ООО «НПФ ЭЛЕПС», тел. (843) 570-40-44, e-mail: kadyrovrf@eleps.ru
Фахрутдинов Ринат Нариманович — кандидат медицинских наук, заведующий операционным блоком, тел. (843) 231-20-47, e-mail: rinat_fa@mail.ru
Современные операционные предполагают возможность комбинации различных гистеропомп и гистероскопов. Авторами установлен факт различия задаваемого давления и реального давления, получаемого в полости матки. Представлены цифровые пределы этого различия. Практическое значение обнаруженного факта заключается в необходимости коррекции задаваемого давления с учетом обнаруженной ошибки, что в итоге повысит безопасность и эффективность проведения гистерорезекции в стационаре и комфорт при гистероскопии в амбулатории.
Ключевые слова: гистеропомпа, гистероскоп, гистерорезектоскоп, давление, полость матки, офисная гистероскопия, гистерорезекция.
I.V. KLYUCHAROV1, E.I. PROKHOROV2, S.L. BORISOV2, R.F. KADYROV2, R.N. FAKHRUTDINOV3
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2ELEPS Ltd, 2в Dementyev St., Kazan, Russian Federation, 420036
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Preset and actual pressure in the uterus cavity. The accuracy of our hysteropumps
Klyucharov I.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. +7-917-282-44-74, e-mail: gynecolog@pisem.net
Prokhorov E.I. — Head of the Instrumentation Division of «ELEPS» Ltd, tel. +7-987-290-74-01, e-mail: eiprohorov@yandex.ru Borisov S.L. — Leading Specialist of the Instrumentation Division of «ELEPS» Ltd, tel. (843) 203-58-38, e-mail: borisov@eleps.ru Kadyrov R.F. — Leading Specialist of the Instrumentation Division of «ELEPS», tel. (843) 570-40-44, e-mail: kadyrovrf@eleps.ru Fakhrutdinov R.N. — Cand. Med. Sc., Head of the Operating Unit, tel. (843) 231-20-47, e-mail: rinat_fa@mail.ru
The modern operating unit gives the possibility to combine different hysteropumps and hysteroscopes. The authors have discovered the differences between the preset and the real pressure measured in the uterine cavity. The value of difference between them is given. The practical significance of the observed fact is the necessity to correct the preset pressure taking into account the detected error, which will increase the safety and efficiency of hysteroresectoscopy and comfort of hysteroscopy in hospital.
Key words: hysteropump, hysteroscope, hysteroresectoscope, pressure, uterine cavity, office hysteroscopy, hysteroresectoscopy.
Поддержание давления на минимальном уровне, обеспечивающем адекватную визуализацию в полости матки, является основным свойством гисте-ропомпы. В свою очередь точность соответствия реальных параметров заданным обеспечивает хо-
рошую переносимость при проведении офисной гистероскопии (минимальный уровень давления 40-50 мм рт.ст.) и безопасность при проведении резектоскопии (давление более 80 мм рт.ст.). При неоднократном использовании при операциях раз-
Таблица 1. Результаты измерения реального давления в полости при предустановленных давлениях 50, 70, 100 и 140 мм рт.ст. и различных комбинациях гистеропомп и гистероскопов
Тип гистероскопа и диаметр наружного тубуса, мм Давление, мм рт.ст.
Предустановленное давление Гистеропомпа A Гистеропомпа B
Гистероскоп 3.5 мм 50 41 38
Гистероскоп 6 мм 50 20 40
Резектоскоп 9 мм 50 64 60
Гистероскоп 3.5 мм 70 47 50
Гистероскоп 6 мм 70 25 55
Резектоскоп 9 мм 70 93 85
Гистероскоп 3.5 мм 100 60 82
Гистероскоп 6 мм 100 38 90
Резектоскоп 9 мм 100 117 120
Гистероскоп 3.5 мм 140 62 98
Гистероскоп 6 мм 140 50 122
Резектоскоп 9 мм 140 120 160
ных комплектов гистеропомп и гистероскопов наблюдается несоответствие предполагаемой клинической картины и реальной в контексте степени растяжения полости матки. Так, иногда давление 50 мм рт.ст. обеспечивало достаточное растяжение, а иногда нет. С другой стороны, установка давления в полости матки на уровне 80 мм рт.ст. приводила к значительной интравазации, которую определяли по ряду клинических, аппаратных и лабораторных показателей. Возможное несоответствие заданного давления реальному может быть одной из причин подобных проявлений и, как следствие, результатом такого серьезного осложнения, как острая избыточная интравазация раствора, используемого для растяжения полости матки, в кровеносное русло. Следствием этого может быть нарушение водно-электролитного баланса, отек паренхиматозных «гидрофильных» органов, присоединение симптомов неврологических нарушений, отек головного мозга, кома и фатальный исход. В современной иностранной и отечественной литературе данный вопрос раскрыт недостаточно.
Изучено соответствие заданного давления реальному у двух моделей гистеропомп (А, Б), двух моделей гистероскопов (наружный диаметр 3,5 и 6 мм) и одного резектоскопа (наружный диаметр 9 мм) (табл. 1). Исследуемые помпы имели по одному роликовому насосу для нагнетания жидкости и собственные системы для контроля параметров подачи жидкости. Испытания проводились на полости объемом 95 мл, которая имела датчик давления и была соединена с компьютером для регистрации параметров в цифровом и графическом виде. Скорость потока была установлена 500 мл в минуту. Предварительно установленное на изучаемой гистеропомпе давление соответствовало 50, 70, 100 и 140 мм рт.ст. С помощью прибора регистрировалось реальное давление в полости и записывалась кривая изменения давления.
Гистеропомпа А. При заданном давлении 50 мм рт.ст., реальное давление в полости для разных моделей гистероскопов составило а^3,5 мм) = 41 мм рт.ст. (-9), б^6 мм) = 20 мм рт.ст. (-30), в^9 мм) = 64 мм рт.ст. (+14). При заданном давлении 70 мм рт.ст., реальное давление составило а(3,5) = 47 мм рт.ст. (-23), б(6) = 25 мм рт.ст. (-45), в(9) = 93 мм рт.ст. (+23). При заданном давлении 100 мм рт.ст., реальное давление составило а(3,5) = 60 мм рт.ст. (-40), б(6) = 38 мм рт.ст. (-62), в(9) = 117 мм рт.ст. (+32). При заданном давлении 140 мм рт.ст., реальное давление составило а(3,5) = 62 мм рт.ст. (-58) , б(6) = 50 мм рт.ст. (-90), в(9) = 120 мм рт.ст. ( + 20).
Гистеропомпа Б. При заданном давлении 50 мм рт.ст., реальное давление составило а^3,5 мм) = 38 мм рт.ст. (-9) , б^6 мм) = 40 мм рт.ст. (-10), в^9 мм) = 60 мм рт.ст. (+10). При заданном давлении 70 мм рт.ст., реальное давление составило а(3,5) = 50 мм рт.ст. (-20), б(6) = 55 мм рт.ст. (-15), в(9) = 85 мм рт.ст. (+15). При заданном давлении 100 мм рт.ст., реальное давление составило а(3,5) = 82 мм рт.ст. (-18), б(6) = 90 мм рт.ст. (-10), в(9) = 120 мм рт.ст. (+20). При заданном давлении 140 мм рт.ст., реальное давление составило а(3,5) = 98 мм рт.ст. (-42), б(6) = 122 мм рт.ст. (-18), в(9) = 160 мм рт.ст. (+20).
Подтверждено предположение, что в исследуемых комбинациях гистеропомп и гистероскопов реальное давления будет отличаться от заданного и определены границы этих различий для изученных комбинаций приборов в пределах от -90 до + 32 мм рт.ст.
Данный факт, видимо, связан с настройками гистеропомп на определенные модели гистероскопов, алгоритмом поддержания заданного давления и особенностями внутренней конструкции гистероскопов (рис. 1).
Было изучено также изменение давления внутри полости при следующих условиях: при полном от-
'4 (89) июнь 2015 г. / том 1
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
81
Рисунок 1. Соотношение заданного и реального давления, полученного при использовании гистеропомп А и Б и гистероскопов 3,5 и 6 мм и гистерорезектоскопа 9 мм диаметром при заданном давлении: а — 50 мм рт.ст.; б — 70 мм рт.ст.; в — 100 мм рт.ст.; в — 140 мм рт.ст.
крытии краника подачи и трех положениях краника оттока:
1. полном открытии, прикрытии (частичном закрытии) и полном закрытии (рис. 2);
2. полном закрытии, частичном открытии и полном открытии (рис. 3).
При заданном давлении 100 мм рт.ст. и полностью открытом кранике подачи жидкости в полость, а также полностью открытом кранике оттока — уровень реального давления будет ниже заданного (максимальная ошибка), при частичном закрытии — реальное давление поднимается, стремясь к заданному (но ошибка сохраняется), и при полном закрытии происходит пиковая пере-
грузка с превышением заданного давления, после чего давление постепенно снижается до заданного (рис. 2).
При полностью открытом кранике подачи жидкости и полностью закрытом кранике оттока реальное давление соответствует заданному, при полном открытии краника оттока происходит волнообразное снижение давления (максимальная ошибка), после чего плавное возрастание (коррекция), которая, однако, недостаточна, и как следствие, реальное давление оказывается ниже заданного (рис. 3).
Таким образом, изученные гистеропомпы в сочетании с разными гистероскопами не обеспечивают точно заданное давление в полости матки вслед-
Рисунок 2. Имитация закрытия краника оттока при предустановленном давлении 100 мм рт.ст.
(G-rnrnH g.......
......Lo cked--.
valve valve va Ive
Рисунок 3. Имитация открытия краника оттока при предустановленном давлении 100 мм рт.ст.
ствие особенностей алгоритмов работы и конструктивных особенностей гистероскопов. Отклонение может составлять от - 90 до + 32 мм рт.ст. Кроме того, необходимо учитывать, что процесс открытия-закрытия краников также влияет на реальное давление в полости.
Обсуждение полученных результатов
Знание особенностей функционирования гисте-ропомпы имеет важное значение для эффективности и безопасности проведения внутриматочных вмешательств. Основные функции гистеропомпы — равномерная доставка среды для растяжения в полость матки и поддержание заданных параметров давления — необходимы для обеспечения визуализации в полости матки во время проведения диагностических и лечебных процедур во время гистероскопии. Существуют разные модели гисте-ропомп с присущими только им алгоритмами работы [1]. Известно, что рекомендуемое давление для проведения гистерорезектоскопических операций 80-100 мм рт.ст, а для офисной гистероскопии 50-70 мм рт.ст. [2]. Превышение рекомендуемого для резектоскопий давления приводит к осложнениям, связанным с расширяющей средой [3]. Учитывая, что в качестве расширяющей среды могут выступать как жидкости, схожие по электролитному составу с кровью (электролиты), как 0,9% ЫаО, Рингера лактат, так и жидкости неэлектролиты, такие как 5%-ный раствор глюкозы, 1,5%-ный раствор глицина, необходимо учитывать, что в группе «электролитов» возникают осложнения, связанные с перегрузкой ОЦК вследствие интравазации и развитием гипоЫа-емией, а в группе неэлектролитов (глюкоза, глицин, декстроза...) к вышеперечисленным добавляются метаболические осложнения [4, 5]. В настоящее время сформулированы критерии критической перегрузки расширяющей средой на основе расчета дефицита жидкости.
Дефицит жидкости (мл)=объем использованной (мл) — объем собранной (в течение гистероскопии жидкости, мл) [2, 3].
Для электролитных растворов допустимый дефицит жидкости составляет 2000,0 мл. Для неэлектролитов — 500,0 мл. По достижении указанного порога необходимо прекратить операцию, оценить состояние пациентки и при необходимости начать восстановительные мероприятия. О дефиците каждых 500,0 мл жидкости хирург должен быть оповещен [2, 3].
При игнорировании данных рекомендаций велика вероятность развития осложнений связанных с перегрузкой кругов кровообращения и прогресси-рованием кардиореспираторных проблем, кроме того гипоЫа-емия с последующим отеком головного мозга, сопором, ступором и комой [5, 6]. Необходимо учесть, что стандартный сосуд с расширяющей средой может содержать чуть меньшее или чуть большее количество среды, и, следовательно, при расчете дефицита создавать ошибку в подсчете [7].
Данные отечественной и зарубежной литературы в основном описывают осложнения, связанные с использованием различных сред для растяжения полости, их профилактику и лечение, не уделяя достаточного внимания аппаратным неточностям характерным для работы комбинаций различных инструментов. Такая ситуация может привести к неожиданным осложнениям во время гистероскопической операции и необходимости проведения реанимационных мероприятий, что, безусловно, снижает безопасность процедур. Полученные данные свидетельствуют о наличии еще одной причины нарушений, связанных с использованием жидкостных сред растяжения полости матки, а также необходимости разработки универсальных алгоритмов для ручной или автоматической компенсации внутреннего сопротивления гистероскопов для точного поддержании заданного давления внутри полости.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kumar A., Kumar A. New hysteroscopy pump to monitor realtime rate of fluid intravasation // Journal of minimally invasive gynecology. - 2012. - Vol. 6(19); 3. - P. 369-375.
2. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Гистерорезектоскопия. — М.: Медицина, 1997. — 180 с.
3. Hysteroscopic Fluid Monitoring Guidelines // J Am Assoc Gynecol Laparosc. — 2000. — Vol. 7. — P. 167-168.
4. Park J.T., Lim H.K., Kim S.G. et al. A comparison of the influence of 2.7% sorbitol-0.54% mannitol and 5% glucose irrigating fluids on plasma serum physiology during hysteroscopic procedures // Korean J Anesthesiol. — 2011. — Vol. 61(5). — P. 394-398.
5. Issa M.M., Young M.R., Bullock A.R. et al. Dilutional hyponatremia of TURP syndrome: a historical event in the 21st century // Urology. — 2004. — Vol. 64(2). — P. 298-301.
6. Witz C.A., Silverberg K.M., Burns W.N. Complications associated with the absorption of hysteroscopic fluid media // Fertil Steril. — 1993. — Vol. 60(5). — P. 745-56.
7. Ceana H. Nezhat, Deidre T. Fisher, Shoma Datta Investigation of often-reported ten percent hysteroscopy fluid overfill: Is this accurate? // Journal of Minimally Invasive Gynecology. — 2007. — Vol. 14(4). — P. 489-493.
