CC BY
26
УДК 618.14-089.888
И.В. КЛЮЧАРОВ13, А.А. ХАСАНОВ13, И.Р. ГАЛИМОВА13, Р.Н. ФАРХУТДИНОВ23
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
новая система управления жидкостью при гистероскопических операциях
Ключаров Игорь Валерьевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии 1, акушер-гинеколог, тел. +7-917-282-44-74, e-mail: gynecolog@pisem.net
Хасанов Албир Алмазович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии 1, тел. (843) 236-08-73, e-mail: albirkhasanov@mail.ru
Галимова Ильмира Раисовна - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической службе, доцент кафедры акушерства и гинекологии 2, тел. +7-987-226-92-87, e-mail: elmira-g.64@mail.ru Фахрутдинов Ринат Нариманович - кандидат медицинских наук, заведующий операционным блоком, тел. (843) 231-20-47, e-mail: rinat_fa@mail.ru
Многие технические вопросы и сложности, связанные с оперативной гистероскопией и гистерорезекцией, ассоциированы с вопросами управления жидкой средой для растяжения полости матки. Для операционной медсестры—это наблюдение за моментами опустошения резервуара с подаваемой жидкостью (необходимо подключить новый) и переполнения емкости для сбора жидкости (ее нужно опорожнить), а также задача постоянного подсчета дефицита используемой жидкости. Последнее особенно затруднительно, т.к. существует много факторов, искажающих данные. Резервуары для жидкости могут быть «недолиты» и «перелиты» до 10%, кроме того необходимо учитывать и остающуюся в них жидкость, а также жидкость на полу и операционном белье. Для хирурга первым вопросом является достижение хорошей визуализации в полости матки, которое зависит от давления в полости матки и скорости подаваемой жидкости. И хирург, и пациент информированы и обеспокоены возможным осложнением, возникающим вследствие избыточной абсорбции жидкости, используемой для растяжения полости матки, и последующим развитием угрожающей жизни гипонатремии и гиперволемии. Созданный нами прибор позволяет решить вышеперечисленные вопросы.
Ключевые слова: управление потоком жидкости, гистеропомпа, осложнения, баланс (дефицит) жидкости, гиперволе-мия, гипонатремия.
I.V. KLYUCHAROV12, А.А. KHASANOV12, I.R. GALIMOVA12, R.N. FAKHRUTDINOV23
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
3Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
New fluid management system for hysteroscopic surgery
Klyucharov I.V. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology 1, obstetrician-gynecologist, tel. +7-917-282-44-74, e-mail: gynecolog@pisem.net
Khasanov AA - D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology 1, tel. (843) 236-08-73, e-mail: albirkhasanov@mail.ru Galimova I.R. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology 2, Deputy Chief Doctor on Obstetric and Gynecological Care, tel. (843) 231-20-75, e-mail: Ilmira.Galimova@tatar.ru
Fakhrutdinov R.N. - Cand. Med. Sc., Head of the Operating Unit, tel. (843) 231-20-47, e-mail: rinat_fa@mail.ru
Many technical issues and complexities of the operative hysteroscopy and hysteroresection are associated with management of the liquid medium for distention. An operating nurse must observe the filling of the containers with liquid and empty them (connecting the new one) and the overflowing container to collect the liquid (emptying it), as well as the constant task of counting the deficit of the liquid used. The latter is particularly difficult, because there are many factors that distort the data. Containers for liquids can be «underfilled» and «overfilled» up to 10%, the remaining liquid and the liquid on the floor and operational underwear is to be considered as well. One of the principal questions for the surgeon is to achieve good vision in the uterine cavity, which depends on the pressure in the uterine cavity and the flow rate of the liquid. Both the surgeon and the patient are understandably concerned about the possible complications arising due to excessive absorption of liquid used for the stretching of the uterus, and the subsequent development of life-threatening hyponatremia and hypervolemia. A system to manage liquid medium and prevent complications was developed to addresses these concerns.
Key words: control the liquid flow, hysteropump, complications, balance (deficit) of the liquid, hypervolemia, hyponatremia.
Оперативная гистероскопия является общепринятым хирургическим гинекологическим вмешательством при лечении разнообразной внутрима-точной патологии. При проведении резектоско-пических операций часто вскрываются как артериальные, так и венозные сосуды эндометрия и миометрия, что приводит интравазации жидкой расширяющей среды. При использовании во время операции в качестве расширяющей среды 0,9% физиологического раствора — электролитные нарушения не сильно выражены. В то же время, при использовании неэлектролитных растворов, таких как глюкоза, глицин, сорбитол, риски электролитных нарушений, приводящих к гиперволемии и гипонатремии, возрастают многократно. Часто, в связи с невозможностью точно учитывать баланс между введенной и выведенной жидкостью, хирург не подозревает надвигающейся катастрофы.
Рисунок 1.
Перспективная система управления жидкостью
Суть проблемы
Хирургу, проводящему гистероскопическую операцию, необходимо обеспечить хорошую визуализацию — получить чистое поле зрения. Для достижения этой цели полость матки должна быть достаточно расширена для обзора (давление в полости), а скорость смены используемой жидкости должна быть достаточной для обеспечения отмывания ее от загрязняющих поле зрения кусочков ткани, сгустков и жидкой крови (скорость потока жидкости). Существует несколько способов доставки расширяющей среды в полость матки. Система, использующая доставку жидкости самотеком, без или с использованием вспомогательной манжеты, доставляет жидкость с давлением и скоростью, зависящим от разницы в высоте между контейнером с раствором и операционным столом, давлением манжеты, диаметром и свойствами материалов трубок, подводящих и отводящих жидкость, конструкцией внутренних каналов гистероскопа, плотностью охвата гистероскопа шейкой матки и степенью открытия краника оттока. Учет влияния перечисленных факторов существенно затрудняет проведение внутриматочных гистероскопических вмешательств.
Необходимо также учитывать, что при сравнении с лапароскопией, гистероскопия не представляет собой замкнутую систему — скорее систему с постоянным градиентом давления, который снижается по направлению от источника к матке и отводящему тракту. Именно в связи с этим, истинное давление можно установить только с помощью отдельного датчика, помещенного в полость матки. При закрытии отводящего тракта, давление в полости матки может быть максимально, при этом слабый поток может ухудшить визуализацию, тогда как растяжение полости матки будет максимальным. Наоборот, при полностью открытом порте, полость
Таблица.
Результаты измерения реального давления в полости при предустановленных давлениях 50, 70, 100 и 140 мм рт. ст. и различных комбинациях гистеропомп и гистероскопов
Тип гистероскопа и диаметр наружного тубуса, мм Давление, мм рт. ст.
Предустановленное давление Гистеропомпа A Гистеропомпа B
Гистероскоп 3.5 мм 50 41 38
Гистероскоп 6 мм 50 20 40
Резектоскоп 9 мм 50 64 60
Гистероскоп 3.5 мм 70 47 50
Гистероскоп 6 мм 70 25 55
Резектоскоп 9 мм 70 93 85
Гистероскоп 3.5 мм 100 60 82
Гистероскоп 6 мм 100 38 90
Резектоскоп 9 мм 100 117 120
Гистероскоп 3.5 мм 140 62 98
Гистероскоп 6 мм 140 50 122
Резектоскоп 9 мм 140 120 160
матки может быть хорошо очищена от загрязнений, но давление в полости матки может быть недостаточным.
Система управления потоком жидкости
Перспективная система управления жидкостью (ПСУЖ) была создана для обеспечения повышенной безопасности пациента и обеспечения выполнения ключевых характеристик, необходимых для проведения гистероскопической операции: высокой точности соответствия заданного давления реальному давлению в полости матки, точного учета баланса использованной и возвращенной жидкости, возможности использования разных вариантов контейнеров с жидкостью.
Гистеропомпа
Сердцем системы является гистеропомпа, основной задачей которой является точное поддержание давления и скорости подачи жидкости в полость матки для обеспечения гистероскопических операций (рис. 1). Подача жидкости осуществляется из 3-х возможных источников: бутылок стерильной жидкости 400-500 мл, устанавливаемых в соответствующий кронштейн, пакетов со стерильной жидкостью, подвешивающихся на соответствующий держатель и стерильных банок, из которых можно подавать любой жидкий стерильный раствор. Подача раствора во входящий тракт гистероскопа осуществляется с помощью перистальтического насоса и силиконовых трубок определенного диаметра и длины. В данной гистеропомпе важным в алгоритме поддержания необходимого давления являются 2 элемента: учет влияния на давление в полости матки конструкции используемого гистероскопа (гидродинамический профиль) и компенсация падения давления при открытии краника оттока. Указанные две ключевые особенности работы гистеропомпы позволяют минимизировать ранее выявленную в эксперименте ошибку, вносимую при использовании комплектов приборов и инструментов разных производителей (см. табл.) и искажение, проявляющееся в значительном падении давления в полости
матки при открытии краника оттока во время операции (рис. 2) или использовании системы с автоматической эвакуацией содержимого полости матки [1]. Использование данных функций позволяет оперировать резектоскопически при минимальных параметрах давления в полости матки (50-70 мм рт. ст).
Важнейшим элементом безопасности гистероскопических операций является обеспечение подсчета дефицита использованной жидкости. Существуют 2 метода подсчета баланса жидкости: волюметри-ческий — основанный на подсчете объемов использованной жидкости, и гравиметрический — основанный на подсчете веса используемой жидкости. В настоящее время опубликованы результаты изучения ошибок подсчета баланса (дефицита), которые связаны с разрешенными допусками при производстве контейнеров с жидкостью в пределах ±10% от заявленного объема [2]. Например, если во время операции мы использовали 10 литровых пакетов с жидкостью, недолив 10% составил бы до 1,0 литра жидкости, которую мы бы ошибочно учли, а перелив 10% привел бы к тому, что мы ошибочно не учли бы до 1,0 литра при расчете баланса (дефицита) жидкости. Здесь необходимо напомнить, что при дефиците 0,5 л неэлектролитного раствора и до 2,0 л электролитного раствора современные рекомендации требуют прекращения операции в связи с возникновением опасности для здоровья и жизни пациентки [3]. Суть гравиметрической системы, реализованной в ПСУЖ, заключается в том, что контейнеры для подачи и возврата жидкости расположены на электронных весах и система постоянно взвешивает количество жидкости, находящейся в контейнерах на весах. Количество жидкости, не вернувшейся на весы, составляет баланс (дефицит) жидкости, который подсчитывается постоянно во время операции, и выдается в итоговом заключении.
Важным элементом системы является решение вопроса непрерывности подачи и отбора жидкости во время операции. Электронный блок гистеропомпы запоминает значение баланса (дефицита) жидкости при замене контейнеров, из которых подается сте-
Рисунок 2.
Падение давления в полости при открытии краника выпускного тракта обычной гистеропомпы
Рисунок 3.
Компенсация падения давления при открытии краника выпускного тракта ПСУЖ
.......
—■—"---~~ •
.............. ........:__________:.. \......... ............" .............]...........1______1______!______]_____ .....:......4. л......;... .1.....
::::. ::: :: : :: :: ; ; Н ;; - МЫ!
-
рильная среда, и в которые она собирается после использования. Для замены необходимо остановить помпу, поменять контейнер, и, снова запустив помпу, продолжить операцию. Этим достигается минимальное время задержки операции. Для быстрой замены в комплекте емкостей предусмотрены 3 банки (3х1,8 л) для стерильного раствора, и 3 банки (3х1,8 л) для сбора использованной жидкости.
Обсуждение
Факт, что пациентки могут пострадать в результате проведения гистерорезектоскопической операции является лучшим доказательством необходимости использования автоматизированной системы подачи жидкости с интегрированной гравиметрической системой контроля за балансом (дефицитом) [4]. Если для растяжения полости матки и проведения операции достаточно 60 мм рт. ст., то зачем использовать большие параметры? Если во время операции возникло кровотечение, то повышение внутриматочного давления до уровня среднего артериального давления в большинстве случаев позволяет улучшить обзор и продолжить операцию. Данное повышение не будет сопровождаться значительной интравазацией жидкости в сосудистое русло, и, соответственно, не будет повышать риск развития таких серьезных осложнений, как перегрузка сосудистого русла жидкостью (гиперволе-мия) и гипонатремия. Это убедительно показывает опыт коллег [5] и наш собственный опыт. Увеличение скорости потока жидкости — еще один вариант решения проблемы, но интравазация пропорциональна скорости потока [6].
Поскольку внутриматочное давление является единственным важным фактором, вызывающим ин-травазацию, аккуратное измерение давления и возможность его изменения являются принципиально важными. ПСУЖ, описанная в данной статье, позволяет оператору точно предустанавливать и интрао-перационно изменять давление среды для обеспечения адекватной визуализации при минимальном давлении в полости матки. Использование ПСУЖ позволяет намного точнее управлять давлением и потоком жидкости в полости матки по сравнению с многими гистеропомпами, не обладающими следующими возможностями:
1. Выбором гидродинамического профиля используемого гистероскопа;
2. Алгоритмом компенсации изменения давления при открытии краника оттока;
3. Постоянным автоматическим контролем за балансом (дефицитом) жидкости;
4. Наличием голосовых подсказок о количестве использованной жидкости, каждых 500 мл дефицита и при резком нарушении баланса жидкости (например, при перфорации матки).
Неоспоримо преимущество и перед системами, осуществляющими доставку жидкости самотеком, с помощью манжеты и с помощью большого шприца, т.к. данные системы в принципе не позволяют точно контролировать параметры подачи жидкости [7].
Поток жидкости может регулироваться через изменение степени открытия краника оттока гистероскопа, при этом снижение давления в полости будет незначительным, поскольку созданная помпа обладает алгоритмом компенсации поддержания заданного давления (рис. 3). Дополнительным преимуществом использования ПСУЖ является освобождение медицинской сестры от постоянного контроля за количеством поданной и количеством возвращенной жидкости, а также от наблюдения за опустошением резервуара с подаваемой жидкостью, переполнением резервуара с возвращаемой жидкостью и своевременностью их замены, что позволяет разгрузить персонал операционной. Необходимые сигналы персонал операционной получает в виде голосовых подсказок.
Заключение
Очень часто гинекологи и сестры в операционной, сконцентрировавшись на техническом выполнении гистероскопической операции, не замечают значительной интравазации, которая может произойти до достижения жидкостью предельных значений дефицита. Данная система создавалась для обеспечения первостепенной задачи — безопасности пациента. В то же время, она обеспечивает комфортную работу хирургу и операционной бригады в целом, обладая высокой точностью и простым и понятным управлением. С использованием ПСУЖ риски нарушений водно-электролитного баланса при использовании физиологического раствора практически сводятся к нулю, а риски, связанные с использованием диэлектрических растворов, значительно уменьшаются.
С использованием данной ПСУЖ было проведено более 100 операций в различных клиниках РФ (10 проведено в РКБ МЗ РТ). Ни в одном случае не было зарегистрировано интра- и послеоперационных осложнений, связанных с регуляцией потока жидкости. Система корректно учитывала дефицит жидкости во время операции и обеспечивала предсказуемые условия работы операционной бригады.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ключаров И.В., Прохоров Е.И., Борисов С.Л., Кадыров Р.Ф. и соавт. Предустановленное и реальное давление в полости матки. Точность наших гистеропомп // Практическая медицина. — 2015. — №4 (89), Т. 1. — С. 79-82.
2. Nicolopoulos I., Phillips G. Reliability of fluid monitoring during operative hysteroscopy // Gynecological surgery. — 2016. — Vol. 13 (1). — P. 23-26.
3. Hysteroscopic fluid monitoring guidelines // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 2000. — 7. — P. 167-168.
4. Rademaker B.M.P., van Kesteren P.J.M., de Haan P. et al. How sae is intravasation limit in hysteroscopic surgery? // JMIG. — 2011. — Vol. 18 (3). — P. 355-361.
5. Garry R., Hasham F., Kokri M.S. et al. The effect of pressure on fluid absorption during endometrial ablation // J. Gynecol. Surg. — 1992. — 8. — P. 1-10.
6. Corson S.L., Brooks P.G., Serden S.P. et al. Effects of vasopressin administration during hysteroscopic surgery // J. Reprod. Med. — 1994. — 39. — P. 419-423.
7. Wan-Hua Ting, Ho-Hsiung Lin, Ming-Ping Wu et al. Safety and efficacy of manual syringe infusion of distending media for hysteroscopic procedures: a case-control study // European journal of obstetrics and Gynecology and reproductive biology. — 2015. — 191. — P. 112-115.
