CC BY
24
В отличие от контрольной группы через 1 месяц после операции в группе больных с инт-расклеральной имплантацией КИ с комплексом цитокинов наблюдалось неуклонное снижение концентрации уровня ТОР- в 2, достигающее нормы 720±537 пг/мл.
Поскольку ТОР- в 2 относится к цитоки-нам, способным манифестировать репаратив-ную регенерацию, то полученные данные о его содержании в слезе пациентов контрольной группы на данном этапе обследования свидетельствуют о поздней активизации иммунного ответа на хирургическую травму и, как следствие, могут являться риском избыточного рубцевания в хирургически сформированных путях оттока. Таким образом, результаты настоящего исследования подтверждают вовлечение иммунных механизмов в развитие локального репаративного процесса после АГО. Выявленная тенденция понижения провоспалительно-го цитокина 1Р-1 в в сторону нормальных показателей позволяет считать, что наличие дренажа способствует уменьшению воспалительной активности в тканях глаза. И, напротив, резкое повышение уровня ТОР- в 2 через 1 месяц может быть предпосылкой к пролиферативной активности фибробластов. Сопоставление иммунологических показателей с динамикой морфологических изменений продемонстрировало адекватность избыточной регенераторной реакции на повышение концентрации исследуемых цитокинов.
Выводы
1. Оценка концентрации основных регуляторных и провоспалительных цитокинов является достоверным скрининговым критерием, отражающим особенности репартивного ответа после АГО.
2. Данные о динамике изменения концентраций цитокинов могут рассматриваться как прогностически значимые критерии избыточного рубцевания.
3. Применение КИ с цитокинами за счет коррекции тканевого баланса иммунорегуляторов воспалительной реакции способствует предупреждению избыточного рубцевания тканей глаза.
4. Интрасклеральная имплантация КИ с цитокинами является безопасным и эффективным методом хирургического лечения глаукомы.
Шарипов А.Р., Суворова Р. А.
Всероссийский центр глазной и пластической хирургии, г. Уфа
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ О РЕБЕНКЕ СО ЗРИТЕЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ И ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ИХ КОРРЕКЦИИ
Статья посвящена изучению отношения родителей к детям с офтальмопатологией, оценки характера их детей, которые в свою очередь тем или иным образом влияют на развитие болезни детей. По данным исследования предложена программа консультирования родителей, ориентированная на комплексное решение семейно-воспитательных проблем в семьях с офтальмологически больным ребенком.
Актуальность
С каждым годом появляется все больше и больше семей с детьми, страдающими офтальмопатологией. По мнению экспертов ВОЗ, доля детской инвалидности составляет в мире 1-2% от детской популяции, и, согласно прогнозам, численность данного контингента детей будет увеличиваться. Ежегодно в РФ рождается около 30 000 детей с врожденными и наследственными заболеваниями, из них более половины, как показывает практика, признаются в дальнейшем инвалидами.
Актуальность исследования данной темы связана не только с широкой распространенностью и все увеличивающимся социальным значением офтальмологических заболеваний, но прежде всего с тем, что микросоциальная среда может приводить к патологизации отношений и формированию характерологических особенностей больного, сохраняющих и поддерживающих болезненное состояние [1]. В формировании подобной среды значительную роль играют индивидуальные особенности и представления родителей о детях, их ограничениях и перспективах, личностных особенностях и возможных методах влияния на развитие ребенка с офтальмопатологией.
Данная работа предпринята с целью изучения индивидуальных особенностей и представлений родителей о своих детях, имеющих заболевания зрения, и отношения к болезни ребенка в контексте разработки методов семейного консультирования, комплексной коррекции и оптимизации условий сенсорного развития таких детей.
Материал и методы
Исследование проводилось во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии. В нем принимали участие 102 пациента центра. Все пациенты проходили стандартное офтальмологическое обследование и консультировались врачом-офтальмологом. Участие в психологическом обследовании для родителей и пациентов было добровольным. Каждому из них в процессе предварительной беседы разъяснялись цели и задачи психологического обследования, указывалась анонимность результатов и их значимость для данного конкретного пациента. По результатам обследования проводилась беседа, где родителям детей с офтальмопатологией объясняли полученные данные и предлагались меры пси-хокорреционного воздействия. Отказов от проведения психологического обследования не было, что может свидетельствовать о достаточно высокой степени мотивации и заинтересованности в обследовании. Вся процедура занимала от 2 до 3 часов и проводилась в несколько этапов.
Для проведения исследования были использованы следующие методики:
- методика диагностики межличностных отношений Т. Лири (5);
- личностный Опросник Бехтеревского Института (ЛОБИ) (2);
- опросник Сердюка для изучения самооценки социальной значимости болезни (3).
После предварительной беседы осуществлялась оценка родителями своих личностных особенностей по методике Т. Лири. По этой же методике родители дважды оценивали особенности своего ребенка: 1) так, как их видят они («родители о ребенке»), и 2) так, как, по их мнению, видит себя ребенок (рефлексивная процедура «родители за ребенка»).
Характерологические особенности реагирования родителей на заболевание ребенка оценивали с помощью теста ЛОБИ, результаты которого сравнивались с данными популяции взрослых офтальмологических пациентов (2).
Изучение социальной значимости болезни ребенка для родителей проводили посредством опросника Сердюка (СЗБ), который родители заполняли в двух вариантах: «родители за себя» и «родители за ребенка». Полученные данные были подвергнуты дисперсионному анализу с помощью пакета статистического анализа «31а11811еа 7.0».
Результаты исследования и их обсуждение
Ранее нами было показано, что офтальмологические пациенты обладают целым комплексом характерологических особенностей, редко встречающихся среди нормально видящих людей, связанных не столько со зрительными ограничениями, сколько с самим фактом наличия офтальмопатологии [6]. Описанный комплекс личностных черт людей с нарушениями зрения характеризуется прежде всего желанием получения дополнительных «льгот» в виде внимания к ним со стороны близких и предпринимаемых мер социальной защиты.
Возникло предположение, что такие особенности формируются в процессе жизни и развития пациента в специфической социальной (прежде всего - семейной) среде, способствующей возникновению чувства неполноценности, ощущения неуверенности в себе, в собственных силах и включающей механизмы избегания ситуаций, в которых их неполноценность может найти реальное проявление. Очевидно, что особое место в формировании такой среды занимают субъективные представления родителей о возможностях, проблемах и перспективах ребенка с нарушенным зрением, а также о тех проблемах, которые болезнь ребенка создает для его родителей.
Специально проведенное исследование оценки социальной значимости болезни ребенка (СЗБ) родителями показало, что их наибольшие опасения связаны с возможными препятствиями в карьере болеющего ребенка (86), его материальным ущербом (810), ограничениями свободного времени (85) и удовольствий (83) (рис. 1).
Ли-гпшв ММ ■■ей« ■■■■■■.•■II
1ВГЬ(4вш ЛЬГ-ъЗ ■ ЫНСГмЫв Ь ф-1 Л#л Л ■ »>' ■ ч г 1 ■ п ■ п и^каШл
2*
2.¥
1 +
2 4 )Г 21«
±.Ш 11Га 12
Ы К » *9* Н 1« ЭТ В* » БШ
—3— Рьыгнь К -Ьк'П-- "3“ | я В ■ I ■ ■ ц" ■ I ц
-¥ ЬдМкПша ■-1>чгг+п1и
Сравнение этого профиля с данными взрослых офтальмологических пациентов позволило выявить основные области неадекватной оценки СЗБ ребенка родителями. В целом родители оказались склонны недооценивать возможные личностные проблемы своих офтальмологически больных детей - снижение их физической привлекательности (87), ограничение ощущения силы и энергии (81), ухудшение отношений к больному в семье (82), имевших большое значение для взрослых пациентов. В то же время родители существенно переоценивали степень нехватки свободного времени как у себя, так и у своих детей (85). Таким образом, если «внешние» ограничения адаптации ребенка оценивались родителями вполне адекватно, то роль «внутренних» барьеров развития явно недооценивалась.
Более детальное исследование родительского отношения к болезни ребенка, проведенное с помощью опросника ЛОБИ, позволило выявить преобладание неврастенического и паранойяльного типов реагирования (рис. 2).
!ЧЫ*Л11П ■ НЛН1ЕГСЫ |*П.'Ц" АС™ Е
ЧПШПСЕННя
I 1
-I- Ц V ™-1кч^п1п
Ч Ргмтиа,рггя
Признаки астено-невротического реагирования проявляются в повышенной утомляемости родителей больного ребенка, сопровождающейся вспышками раздражения, особенно при неудачах лечения или неблагоприятных результатах обследований. Раздражение зачастую изливается на медперсонал и членов семьи и заканчивается раскаянием и слезами. Весьма характерны нетерпеливость и неспособность ждать эффекта вмешательств. Черты паранойяльного типа отражаются в подозрительности,
недоверчивости к предписываемым процедурам, склонности искать чей-то злой умысел или халатность в случайных и побочных эффектах, а так-же в причинах болезни ребенка. Эти данные хорошо согласуются с оценкой родителями социального значения болезни для них самих. При этом сами родители испытывали достоверно большие ограничения ощущения силы и энергии (81), связанные с болезнью ребенка, ухудшение отношений в семье (82) и нехватку свободного времени (85), по сравнению с аналогичными ограничениями, приписываемыми ими больному ребенку. Характерно, что у взрослых офтальмологических пациентов неврастенический тип реагирования на собственную болезнь отнюдь не является доминантным (в отличие от паранойяльного, сохраняющего и даже несколько «усиливающего» свое значение). Подавляющее большинство взрослых офтальмологических пациентов демонстрируют черты сенситивного реагирования на заболевание. Для них характерны: чрезмерная озабоченность впечатлением, которое производят на окружающих сведения о его болезни, опасения, что окружающие будут его избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться к нему, страх стать обузой для близких и лишиться их благожелательного отношения. Подобный набор черт вполне комплементарен утомляемым, ослабленным «беготней по больницам», нетерпеливым и раздражительным родителям, от благожелательного отношения которых офтальмологический пациент был полностью зависим, будучи ребенком. С другой стороны, был выявлен набор поведенческих черт, «наследуемых» ребенком путем прямого подражания по непосредственным родительским образцам. К ним относятся: уже упоминавшиеся паттерны паранойяльного и, отчасти, неврастенического реагирования на болезнь, а также снижение внутренних ощущений силы и и энергии (81), переживание ухудшения отношений к больному в семье (82) и снижения возможностей получения удовольствий (83).
В пользу того, что речь идет не о конституциональных, а прежде всего о социально-сре-довых факторах, свидетельствуют полученные нами результаты сравнительного анализа групп, обследованных по методике Т. Лири (рис. 3). Уже первый взгляд на графики обнаруживает существенно большую акцентуирован-
ность всех черт личности у взрослых офтальмологических пациентов. При этом представления о себе здоровых родителей практически совпадали с их представлением об особенностях личности их больного ребенка, и была достоверно выше самооценка взрослых здоровых испытуемых по шкалам: 1 - авторитарность, 3 - агрессивность, 4 - подозрительность, 5 - подчиняемость и 8 - альтруистичность. Следует отметить, что абсолютные оценки по этим шкалам не превышают 8 баллов, т. е. не выходят за пределы адаптивного проявления черт
Однако наиболее интересным нам представляется результат заполнения теста Т. Лири в ситуации, когда родителей просили ответить на утверждения теста «так, как ответил бы их ребенок». Оказалось, что в таком варианте родители демонстрировали профиль шкал, практически не отличимый от профиля взрослых здоровых испытуемых. Суть обнаруженных различий представлений родителей об особенностях офтальмологически больного ребенка и рефлексивного представления родителей о том, каким считает себя их ребенок, может быть сведена к простой мысли, персистирующей в голове родителей: «Мой ребенок считает себя абсолютно здоровым и не похожим на меня, но я-то знаю, что это не так!» Ранее мы неоднократно описывали особенности воспитания детей с офтальмопатологией [1]. К их числу относятся:
повышенный контроль за ребенком, расширение сферы родительских чувств, гиперпротекция, фобия утраты. При этом весьма характерны: воспитательная неуверенность, боязнь ошибиться, преувеличенные представления о «хрупкости» ребенка, его болезненности, беззащитности. В результате такого спектра воспитательных воздействий, корректирующих «неправильные» представления ребенка о себе, и формируются способы самооценки, черты характера и особенности реагирования взрослых офтальмологических пациентов, являющихся результатом активной адаптации к этим воздействиям.
В соответствии с результатами наших исследований родители больных детей, несомненно, переживают больший стресс, нежели их дети. В силу этого подавляющее большинство родителей нуждаются в помощи семейного психолога.
На основании полученных данных представляется возможность построения методики комплексного семейного консультирования, которое должно осуществляться в следующих направлениях:
• формирование поведенческой компетентности родителей, развитие их способности к наблюдению и самонаблюдению, совершенствование навыков предъявления адекватных требований, корректирующего воспитания и эмоционального отреагирования;
• формирование программы развивающих действий родителя (знание того, что, как и в какой последовательности делать с ребенком); обучение конкретным методам коррекционного воздействия;
• оказание психологической помощи самим родителям, преодоление неврастенического синдрома, чувства вины, созависимого и гипер-протективного поведения. Особое внимание следует уделить коррекции социальных отношений в семье.
Ключевым этапом такого консультирования должна стать коррекция неадекватных представлений родителей о возможностях и перспективах развития больного ребенка и смещения их фокуса внимания с внешних, формальных ограничений на глубинные, личностные реакции.
Выводы
1. Родители офтальмологически больных детей склонны недооценивать степень личност-
ных проблем ребенка и переоценивать роль внешних, формальных ограничений его развития.
2. Родители реагируют на офтальмологическое заболевание ребенка преимущественно по астено-невротическому и паранойяльному типу, что может приводить к личностным деформациям развития ребенка.
3. Обнаружены достоверные различия между представлением родителей о своем ребенке и рефлексивном отражением ими представлений ребенка о себе. Обнаруженные различия позволяют эффективно прогнозировать сферу вос-питательно-корректирующих воздействий родителей на ребенка.
4. Предложена программа консультирования родителей, ориентированная на комплексное решение семейно-воспитательных проблем в семьях с офтальмологически больным ребенком.
Список использованной литературы:
1. Галямова Т.Р., Шарипов А.Р. Роль семейных взаимоотношений в послеоперационной реабилитации людей с офтальмопатологией.// Вестник Оренбургского государственного университета.-№78/декабрь-2007.-С.61-63.
2. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. Л., Медицина.- 1983. - 311с.
3. Малкина-Пых И.Г. Психосоматика: Справочник практического психолога. - М.: Изд-во Эксмо, 2004. - С.63-66.
4. Общая психодиагностика.- М.: МГ, 1987.
5. Шапарь В.Б., Тимченко А.В., Швыдченко В.Н. Практическая психология. Инструментарий. - Ростов Н/Д: издательство «Феникс», 2002. - 688 с.
6. Шарипов А.Р, Суворова РА. Роль психологических особенностей офтальмологических пациентов в послеоперационной реабилитации// Вестник Оренбургского государственного университета №78/декабрь-2007. - С. 180-184.
Шевченко М.В., Братко О.В.,
Фаттах О.Х., Рыжова Н.Е.
Самарский государственный медицинский университет
О ВЫБОРЕ ОПТИМАЛЬНОГО МЕТОДА ИЗМЕРЕНИЯ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ В УСЛОВИЯХ РОССИЙСКОЙ ПРАКТИКИ
В статье анализируются результаты одновременного измерения ВГД методами бесконтактной пневмотонометрии (БКТ), методом бесконтактной пневмотонометрии с поправкой на центральную толщину роговицы (БКТрк) и методом тонометрии по Маклакову (ТМ) у 104 пациентов (207 глаз, 251 измерение). Констатируется меньшая чувствительность результатов ТМ к центральной толщине роговицы, чем результатов БКТ, и значительное совпадение результатов ТМ и БКТрк.
Актуальность
Офтальмотонус является важнейшим фактором прогрессирования глаукомы и на сегодняшний день остается единственным управляемым параметром в ее лечении.
На значительное (от 1 до 8 мм рт.ст.) несовпадение результатов при одновременном измерении ВГД различными методами указывают многие авторы [1, 2, 6]. Главной причиной погрешностей тонометрии считается влияние целого ряда биомеханических свойств роговицы на ее результат (ригидность, степень гидратации, кривизна и т. д.), однако аппаратура, позволяющая оценить их состояние, не внедрена в широкую клиническую практику. Вместе с тем уже сегодня в практической работе нельзя игнорировать влияние роговицы на результаты тонометрии, что подтверждается введением коррекции ВГД на центральную толщину роговицы (ЦТР) в стандарты тонометрии в соответствии с Европейским руководством по глаукоме [7, 8]. Кроме того, ЦТР является реально доступным параметром для оценки в условиях широкой клинической практики. По данным литературы после учета ЦТР можно снять диагноз офтальмогипертензии у 60% больных, а у 30-40% пациентов с глаукомой низкого давления диагностировать обычную гипертензив-ную глаукому [10].
Необходимость учета ЦТР значительно затрудняет как выбор метода измерения ВГД в
