CC BY
115
© СТАРОДУБОВ В.И., КОНДРАКОВА Э.В., ИВАНОВА А.Е.
ПРЕДОТВРАТИМОСТЬ ПОТЕРЬ ЗДОРОВЬЯ - КРИТЕРИЙ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНОВ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ
В.И. Стародубов, Э.В.Кондракова, А.Е.Иванова ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздравсоцразвития РФ, директор -
акад. РАМН В.И.Стародубов.
Резюме. Автором предлагается дополнить список показателей оценки деятельности органов местного самоуправления интегративным критерием -предотвратимыми потерями здоровья. В статье обсуждается идеология показателя, инструментарий его определения через опрос экспертов - врачей муниципального здравоохранения, и некоторые результаты оценки предотвратимых потерь от заболеваемости, инвалидности и смертности на муниципальном уровне.
Ключевые слова: предотвратимые потери здоровья, муниципальное здравоохранение, экспертный опрос, критерии деятельности органов местного самоуправления.
Стародубов Владимир Иванович - акад. РАМН, директор ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразви-тия России»; e-mail: [email protected], тел. 8 (495) 6180792.
Кондракова Эльвира Васильевна - к.м.н., доцент кафедры социальной работы Кубанского института менеджмента и предпринимательства; e-mail: [email protected], тел. 89183902220.
Иванова Алла Ефимовна - д.э.н., проф., зав. отделением статистики здоровья, ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения
Минздравсоцразвития России»; e-mail: [email protected], тел.
8 (495) 6192823.
В развитых странах попытки внедрить программно-целевое развитие регионов предпринимались еще с середины прошлого века. Сейчас и в нашей стране на федеральном уровне выработан целый набор инструментов для реализации бюджетирования, ориентированного на результат. В связи с развитием местного самоуправления, появилась необходимость разработки адекватных методологических подходов и инструментария для оценки эффективности деятельности органов местного самоуправления [3, 7, 10, 11].
Среди значительного числа частных показателей, введенных Указом Президента РФ № 607 от 28 апреля 2008 г. и распоряжением Правительства РФ № 1313 от 11 сентября 2008 г., нет комплексных показателей, ориентированных на результат деятельности. Между тем, судить о достигнутых уровнях и тем более о динамике по набору из более чем шести десятков индикаторов, имеющих разнонаправленные тенденции, довольно сложно. Кроме того, исходный уровень социально-экономической состоятельности муниципальных образований и их возможности для развития принципиально различаются. Это означает, что сравнивать возможно не полученные результаты или их динамику, а достижимые уровни, т.е. те, которые могут быть в принципе получены при исходных условиях, при наличии соответствующего потенциала.
Потребность в нахождении адекватного ответа на существующие проблемы позволяет предложить выход в использовании критериев здоровья населения в качестве комплексных индикаторов для оценки деятельности органов местного самоуправления. Действительно, как известно, состояние здоровья населения является многофакторным феноменом, интегрирующим воздействие условий жизни, образа жизни населения и деятельность институтов, имеющих отношение к укреплению здоровья в рамках парадигмы межсекторальной ответственности (здравоохранения, образования, физической культуры и спорта, охраны окружающей среды и т.д.). Таким образом, именно в показателях здоровья на-
селения находит отражение деятельность органов местного самоуправления по всем тем направлениям, что предложены в соответствующих законодательных и нормативных документах.
Что касается ответственности муниципального уровня власти за здоровье населения, то, очевидно, что сокращение потерь здоровья населения не может возлагаться лишь на один уровень власти или управления, будь то уровень федерации, региона или муниципального образования. На каждом уровне есть ресурсы для воздействия на ситуацию, соответственно каждый уровень несет свою долю ответственности за предотвращение потерь здоровья населения. Таким образом, интегративным показателем эффективности деятельности органов местного самоуправления могут выступать именно предотвратимые потери здоровья, то есть те потери, снижение которых является сферой ответственности органов местного самоуправления.
Материалы и методы
Накопленный опыт изучения предотвратимой смертности в России доказал эффективность данного подхода, его аналитическую и прогностическую ценность [1, 2, 5, 6, 8, 9], вместе с тем, продвижение вперед выявило три круга проблем, которые требуют своего решения.
В настоящем исследовании впервые апробируются решения поставленных проблем. Во-первых, рассматриваются предотвратимые потери здоровья, описываемые через набор стандартных индикаторов: заболеваемость, инвалидность, смертность. Во-вторых, дается оценка потерь здоровья, которые могут быть предотвращены только за счет более эффективной деятельности на муниципальном уровне. В-третьих, путем сопоставления европейской классификации предотвратимости по уровням профилактики и разработанной отечественными авторами - по уровням управления, появляется возможность обоснованного выбора более приемлемого подхода в российских условиях. При этом, российский подход был еще более конкретизирован, а именно: выделен фактор территориальной и экономической доступности медицинской помощи, фактор повышения качества медицинских услуг, фактор улучшения условий жизни на-
селения, фактор оздоровления образа жизни населения. Исследование предот-вратимости потерь здоровья ограничено рамками трудоспособного возраста, что позволяет, исключив детей и подростков, сконцентрироваться на проблемах здоровья данного периода жизни, нацелив экспертов на более обоснованные оценки.
В опросе участвовал 101 эксперт, работающий в муниципальной системе здравоохранения: городских больницах (52 человека), Центральной районной больнице (10 человек), городском роддоме и детской консультации (11 человек), городской поликлинике (15 человек). Остальные 13 экспертов не указали место работы. Среди участников опроса представлены более 10 врачебных специальностей: терапевт, акушер-гинеколог, педиатр, хирург, невропатолог, аллерголог, травматолог, кардиолог, офтальмолог, отоларинголог, психотерапевт, инфекционист. Среди экспертов представлены врачи разного возраста с существенно отличающимся стажем работы. Самому молодому участнику опроса 23 года, самому старшему - 70 лет. Средний возраст экспертов 47,6 года. Минимальный стаж работы эксперта - около 1 года, максимальный - 45 лет. Экспертов со стажем до 5 лет в выборке было всего 6 человек, таким образом, подавляющее большинство врачей имеют значительный опыт. Средний стаж работы эксперта - около 25 лет.
Результаты и обсуждение
Предотвратимость потерь здоровья за счет заболеваемости, инвалидности и смертности в населении трудоспособного возраста на муниципальном уровне составляет, по мнению экспертов, - врачей муниципального здравоохранения -около 30%. Это, как и следовало ожидать, меньше, чем общая вероятная пре-дотвратимость летальных исходов без разделения на ответственность муниципального, регионального и федерального уровней, которая составляет от 22 до 70% от общего числа случаев смерти при отдельных причинах [5,6].
В соответствие с европейским подходом, среди направлений предупреждения заболеваний практически во всех случаях доминирует профилактика поведенческих факторов риска (табл. 1). По мнению экспертов, акцент на это на-
правление деятельности поможет предупредить от 30 до 70% случаев заболеваний и травм в зависимости от вида патологии. При рассмотрении вопросов предупреждения инвалидности эксперты отдают практически одинаковую роль этапам своевременного выявления патологии и качественного оказания медицинской помощи (по 35-40% от общего уровня предотвратимости). В предотвращении летальных исходов происходит дальнейшая концентрация значимости этапа оказания медицинской помощи. По мнению экспертов, 45-55% вероятной предотвратимости смертности определяется адекватностью и качеством помощи.
Если рассматривать, в соответствие с европейским подходом, роль фактора здравоохранения в целом (своевременное выявление и качественное лечение), то значимость его оказывается велика при предотвращении всех элементов потерь здоровья, возрастая от 30-50% в стратегии предотвращения заболеваемости (обеспечение выздоровления и сохранения высокого качества жизни) в зависимости от патологии, до 75% в стратегии предотвращения инвалидности и до 80-85% в стратегии предотвращения смертности.
И при предупреждении инвалидности, и при предотвращении смертности остается все еще довольно заметной роль первичной профилактики, что вполне предсказуемо, поскольку прогноз заболевания, в том числе и инвалидизирую-щий прогноз, зависит от поведения самого пациента и от его самосохранитель-ных усилий в процессе развития болезни.
В соответствие с отечественным подходом, в предотвращении заболеваемости оказались одинаково значимы оздоровление образа жизни и улучшение условий жизни населения (табл. 2), что отражает очевидную закономерность -поведение, в том числе самосохранительное, существенно зависит от условий жизни. В целом на оба эти направления приходится от 45% до 70% всей пре-дотвратимости заболеваемости на муниципальном уровне, то есть суммарный вклад социально-экономических и поведенческих факторов в предотвращении заболеваемости в соответствие с российским подходом оказывается даже больше, чем при анализе предотвратимости по трем уровням профилактики.
При анализе предотвратимости инвалидности и смертности, в соответствие с российским подходом, суммарный вклад социально-экономических и поведенческих факторов оказывается также выше, чем в европейском подходе. При условии, что вклад направления, связанного с оздоровлением образа жизни, при обоих подходах оказывается вполне сопоставим, оказывается, что выделение в явном виде фактора условий жизни населения взяло на себя часть ответственности, ложившейся собственно на систему здравоохранения.
Но даже с учетом поправки, в целом исходя из российского подхода, на долю здравоохранения приходится 30-40% предотвращения заболеваемости, 50-65% предупреждения инвалидности и 60-75% предотвращения смертности. Таким образом, и в соответствие с российским, и в соответствие с европейским подходами, здравоохранению принадлежит ведущая роль в предотвращении потерь здоровья на муниципальном уровне. Эти результаты согласуются с оценками известных российских ученых [4, 5, 12, 13], в соответствие с которыми роль здравоохранения в формировании здоровья населения существенно недооценена.
Анализируя роль собственно системы здравоохранения, можно отметить акцент экспертов не столько на доступность медицинской помощи, сколько на ее качество. Лишь при оценке предотвратимости заболеваемости соотношение этих факторов равное (по 15-20%), тогда как при предотвратимости инвалидности и особенно смертности возрастает роль факторов качества оказания медицинской помощи до 30-40% и 37-47% соответственно. Мы не склонны рассматривать эти результаты как специфику муниципального уровня оказания медицинской помощи. Скорее речь идет о специфике ответов медицинских работников, по мнению которых, вероятно, проблема доступности стоит менее остро, чем качество помощи, что отличает эти оценки от мнения пациентов.
Проведенное исследование не просто во многом согласуется с данными других исследователей о существенно большей роли здравоохранения в сохранении здоровья, чем это было принято до недавнего времени, но позволяет дать надежный инструмент, оценивающий возможности сокращения потерь здоровья даже при существующих условиях развития, а также определить количественно вклад каждого направления деятельности, включая деятельность системы здравоохранения, в реализацию имеющихся резервов. Таким образом, этот инструмент может быть предложен как один из эффективных критериев оценки деятельности муниципальной власти по сохранению и укреплению здоровья.
AVOIDABLE LOSSES OF POPULATION HEALTH - EVALUATION CRITERIA OF LOCAL ADMINISTRATION ACTIVITIES
V.I. Starodubov, E.V. Kondrakova, A.E. Ivanova “Central Research Institute of healthcare organization and informatisation” Ministry of healthcare and social development of Russian Federation Abstract. The author suggests to add an integral criteria “avoidable losses of population health” to the list of indicators evaluating the activity of local administrations. The paper discusses ideology of the indicator, the way to determine it through questionnaire of the experts, doctors from municipal health care system. Some results of evaluation of avoidable losses because of disease, disable and mortality are discussed.
Key words: avoidable losses of population health, local healthcare, expert interview, criteria of local administrational activities.
Литература
1. Боровкова Е.Ю. Резервы и пути снижения предотвратимых потерь за счет смертности от сердечно-сосудистых заболеваний: дис. ... канд. экон. Наук. - М., 2005. - 150 c.
2. Диденко И.С. Особенности российской смертности от злокачественных новообразований и резервы сокращения предотвратимых потерь: дис. ... канд. мед. наук. - М., 2006. - 158 c.
3. Игнатов В. Г., Бутов В. И. Местное самоуправление: российская практика и зарубежный опыт. - Ростов н/Д; М.: Изд. центр «МарТ», 2005. -350 с.
4. Максимова Т.М. Современное состояние, тенденции и перспективные оценки здоровья населения. - М., 2002. - 296 с.
5. Предотвратимая смертность в России и пути ее снижения / Ред. Михайлова Ю.В., Иванова А.Е. - М.:ЦНИИОИЗ. - 2006. - 308 с.
6. Предотвратимая смертность: пути снижения и оценка эффективности мероприятий / Ред. Ю.В.Михайловой, Т.П. Сабгайды. - М.:ЦНИИОИЗ, 2007. - 113 с.
7. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 11 сентября 2008 г. N 1313-р. // http://base.garant.ru/1586596.htm
8. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В. Концепция предотвратимой смертности и особенности ее применения в России в качестве инструмента принятия решений в здравоохранении // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. - 2006. - №6. - С. 3-10.
9. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Иванова А.Е. Проблемы российской смертности, её последствия и приоритетные направления действий // Преждевременная и предотвратимая смертность в России - критерий
потери здоровья населения: науч. тр. Всерос. науч.-практич. конф. - М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2006. - С. 4-41.
10. Указ Президента Российской Федерации от 28 июня 2007 г. № 825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации».
/http://base.consultant.ru/cons4000/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=76616
11. Федеральный закон «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»: от 06.10.2003 N 131-ФЗ. //http://base.consultant.ru/cons4000/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=8760 1^=134^=4294967295
12. Щепин В.О., Тишук ЕЛ. Аналитический обзор региональных особенностей здоровья населения России. Часть 1 // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2006. - № 1. - С. 3-8,
13. Щепин В.О., Тищук Е.Л. Аналитический обзор региональных особенностей здоровья населения России. Часть 2 // Пробл. Соц. Гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 200. - № 2. - С. 3-11.
