CC BY
49
Статья поступила в редакцию 02.02.2012 г.
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ КЛЕКСАНА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ ПРИ ЭНДО-ПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
PREOPERATIVE USAGE OF KLEXAN FOR VENOUS THROMBOSIS PREVENTION IN KNEE JOINT PROSTHETICS
Власов С.В. Vlasov S.V.
Кривошапкин А.Л. Степанов В.В.
Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»,
Krivoshapkin A.L. Stepanov V.I.
Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners Health Protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Актуальность. Для снижения риска развития венозных тромбозов при тотальном эндопротезировании коленного сустава применяют низкомолекулярный гепарин перед операцией, но это увеличивает вероятность геморрагических осложнений.
Цель исследования - изучение эффективности и безопасности предоперационного применения НМГ у пациентов с планируемой операционной кро-вопотерей и высоким риском развития венозного тромбоза. Материал и методы. В исследование включены 82 пациента с тотальным эндопротезированием коленного сустава. В исследуемой группе (п = 39) накануне за 12 часов до операции всем пациентам вводился клексан 40 мг внутримышечно. Всем пациентам проводилась спинномозговая анестезия. Исследовались показатели гемостаза до применения клексана и непосредственно перед операцией. Ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей проводилось до операции и через 7 дней после оперативного вмешательства. Результаты исследования. Перед операцией в исследуемой группе после применения НМГ у всех пациентов была констатирована нормокоагуляция, а в группе сравнения отмечался гиперкоагуляционный синдром. При этом показатели АЧТВ, МНО, ПТИ в группах достоверно различались. Во время операции, несмотря на применение антикоагулянтов, различия в объеме кровопотери в группах не отмечено. А в послеоперационном периоде в исследуемой группе с применением клексана отмечено недостоверное уменьшение дренажных потерь. Исследование вен нижних конечностей в послеоперационном периоде выявило тромботические изменения в дистальных венах оперированной конечности. В исследуемой группе отмечался тромбоз суральной вены у одного пациента (2,6 %), тогда как без применения клек-сана тромбоз выявлен у 8 пациентов (18,6 %) (х2 = 3,869, р = 0,049). Выводы. Применение 40 мг клексана парентерально за 12-15 часов перед эндопротезированием коленного сустава не увеличивает периоперационную кровопотерю и достоверно снижает риск развития венозных тромбозов. Ключевые слова: венозные тромбозы; кровопотеря; низкомолекулярный гепарин.
Background. Low molecular weight heparin (LMWH) is used before surgery for reduction of risk of thrombosis in total knee joint prosthetics. But it increases possibility of hemorrhagic complications.
Objective - to study the efficacy and safety of preoperative administration of LMWH in patients with expected blood loss and high risk of venous thrombosis development.
Materials and methods. 82 patients with total knee joint prosthetics were included. 12 hours before surgery in the study group the patients received klexan (40 mg, i.m.). Spinal anesthesia was performed for all patients. The hemostasis values were studied before klexan administration and immediately before surgery. Ultrasonic scanning of lower limb veins was performed before surgery and at 7 day after it.
Results. Normal coagulation was observed in all study group patients after LMWH administration. In the control group the hypercoagulation syndrome was noted. APPT, INR and PI values were truly different between the groups. Differences in blood loss volume were not noted, despite of administration of anticoagulants. In postoperative period with klexan usage the study group showed unreliable decrease of drain losses. Postoperative examination of lower limb veins identified thrombotic changes in distal veins of operated limb. Sural vein thrombosis was identified in 1 patient in the study group (2,6 %), whereas without administration of klexan it was in 8 patients (18,6 %) (x2 = 3,869; p = 0,049).
Conclusion. At the period of 12-15 hours before knee joint prosthetics the administration of klexan does not increase perioperative blood loss and truly decrease risk of venous thrombosis.
Key words: venous thrombosis; blood loss; low molecular weight heparin.
Операции протезирования крупных суставов относятся к группе высокого риска развития опасных для жизни тромбоэмбо-лических осложнений (ТЭО). При этом риск развития тромбозов при тотальном эндопротезировании коленного сустава (ЭКС) в 1,5-2 раза превосходит риск при замене та-
зобедренного сустава [1], что обусловлено рядом особенностей оперативного вмешательства.
Для уменьшения риска ТЭО применяют низкомолекулярный гепарин (НМГ) за 12-15 часов перед операцией. По данным ряда авторов, это не служит гарантией предотвращения тромбоза, но более
35
чем в 1,7 раза увеличивает вероятность геморрагических осложнений [2]. Одним из осложнений предоперационной гепаринопрофилакти-ки является развитие спинальной гематомы при нейроаксиальных блокадах, что до сих пор является предметом дискуссии. Мнения на этот счет часто диаметральны [3].
№ 2 [июнь] 2012
Однако получение осложнения в виде спинальной гематомы требует срочного оперативного лечения и несоизмеримо по тяжести с тромбозом берцовых вен, ни по клиническим, ни по юридическим аспектам. Проведение же эндотрахеального наркоза опасно риском развития не только тромботических, но и других осложнений (сердечно-сосудистых, гипоксических, травматических и пр.), особенно у пожилых и тучных пациентов [4].
Целью исследования явилось изучение эффективности и безопасности предоперационного применения НМГ у пациентов с планируемой операционной кровопотерей и высоким риском развития венозного тромбоза.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование включены 82 пациента (23 мужчины и 59 женщин). Возраст пациентов составил от 47 до 63 лет (в среднем 56 ± 5,7 лет). Пациенты были разделены на две группы в зависимости от предоперационного введения НМГ. Распределение по группам проводилось в зависимости от дня недели проведения оперативного вмешательства. В исследуемой группе (п = 39) накануне, за 12 часов до операции, всем пациентам вводился клексан 40 мг внутримышечно. Повторную инъекцию препарата больные получали через 8-10 часов после операции, а затем ежедневно 1 раз в сутки. Вторую группу сравнения составили пациенты (п = 43), которым клексан применялся только в послеоперационном периоде.
Премедикация включала диазе-пам 10 мг, промедол 20 мг и димедрол 10 мг. Всем пациентам прово-
дилась спинномозговая анестезия (СМА) 0,5 % маркаином в дозе 10-20 мг на уровне 3-4 поясничных позвонков с мониторируемой се-дацией пропофолом путем непрерывной аппаратной инфузии. Всем пациентам проводилась ингаляция кислорода через маску. Основываясь на предварительных исследованиях [5], с целью снижения риска развития послеоперационных венозных тромбозов и точности оценки интраоперационной крово-потери, всем пациентам в интрао-перационном периоде не накладывался кровоостанавливающий жгут на бедро. Контроль за пациентами осуществлялся путем мониториро-вания ЭКГ и артериального давления (АД), измерения сатурации кислорода (SpO2).
Исследовали следующие показатели коагуляционного звена гемостаза: протромбиновое время в виде международного нормализованного отношения (МНО) и протромбино-вого индекса (ПТИ); активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, с); концентрацию фибриногена (Фг, г/л); растворимые комплексы фибрин-мономера (РФМК Ч 10-2, г/л) определяли с помощью ортофенантренового теста на планшете. Исследования проводили в венозной крови за сутки до операции, до применения НМГ, затем непосредственно перед операцией и через сутки после операции.
Ультразвуковое цветное картирование для выявления тромбо-тического поражения вен нижних конечностей осуществляли с помощью ультразвуковой системы Acu-son-128XP/10C. Для исследования берцовых, подколенных и бедренных вен использовали линейный
датчик 7 МГц, для исследования подвздошных вен применяли секторный датчик 4 МГц. Исследования проводили до операции и через 7 дней после оперативного вмешательства.
Результаты исследования обработаны методами статистического анализа с помощью программных пакетов «Excel» и «Биостатистика». Для изучения внутригрупповых и межгрупповых различий применяли t-критерий Стьюдента и х2. Различия считали достоверными при р < 0,05. Результаты представлены как М ± 5.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Исходно при анализе лабораторных данных до применения клек-сана у всех пациентов отмечался умеренный гиперкоагуляционный синдром, статистически значимых различий в группах не отмечалось. При сравнении показателей гемостаза, измеренных непосредственно перед операцией в исследуемой группе, несмотря на применение НМГ, лабораторно не было отмечено явлений гипокоагуляции ни у одного пациента, у всех была констатирована нормокоагуляция. Тогда как в группе сравнения у пациентов перед операцией сохранялся гиперкоагуляционный синдром. При этом показатели АЧТВ, МНО, ПТИ, РФМК статистически значимо различались в группах (табл. 1).
Снижение АЧТВ свидетельствует об активации внутреннего пути свертывания и повышении активности плазменных факторов, что характерно для стресса различной этиологии и может указывать
Таблица 1
Влияние премедикации клексаном на показатели гемостаза перед эндопротезированием коленного сустава (М ± 5)
Показатели Норма Исследуемая группа (n = 39) Группа сравнения (n = 43)
При поступлении Перед операцией При поступлении Перед операцией
Фг, г/л 2-4 3,71 ± 0,39 3,78 ± 0,42 3,79 ± 0,47 3,81 ± 0,54
АЧТВ, сек 35-45 32,1 ± 2,4 36,9 ± 2,2*# 31,9 ± 3,4 28,3 ± 3,1
МНО 1 0,89 ± 0,11 0,97 ± 0,05*# 0,89 ± 0,1 0,87 ± 0,07
ПТИ, % 80-120 116,6 ± 5,4 104,2 ± 7,5*# 117,3 ± 6,4 119,1 ± 5,3
РФМКх 10-2, г/л 3-4 х 10-2 7,9 ± 4,2 5,8 ± 3,27# 8,6 ± 3,2 11,2 ± 4,42
Примечание: * достоверность различия с исходными показателями (р < 0,05); # достоверность различия показателей между группами (р < 0,05).
ПОЛИТРАВМА
на неадекватность премедикации. Уменьшение МНО свидетельствует об активации внешнего механизма свертывания, часто повышенного у пациентов с хроническим воспалительным заболеванием. А увеличение РКФМ в крови является критерием увеличения тромбина, ключевого фермента свертывания крови. Таким образом, у пациентов с гонартрозом, поступающих в клинику, исходно выявляется состояние гиперкоагуляции, которое без коррекции антикоагулянтами усиливается в операционном периоде.
Результаты исследований гемостаза после операции показывают, что происходит недостоверное увеличение МНО в обеих группах (1,02 ± 0,06 и 1,04 ± 0,06). Это свидетельствует о снижении активности внешнего механизма свертывания и может объясняться гемоди-люцией и разбавлением факторов свертывания. Кроме того, может оказывать действие применение НМГ и адекватная анестезия. Нарастание же в крови фибриногена (4,36 ± 0,63 и 4,29 ± 0,54) и РФМК (16,4 ± 3,82 и 15,7 ± 4,16) является критерием активации свертывания крови, характерной для такого травматичного оперативного вмешательства, и, как следствие, усилением фибринолиза.
Длительность операции в группах не различалась и составила 73,4 ± 8,1 минуты. Во время операции, несмотря на применение антикоагулянтов, различия в объеме кро-вопотери в группах не отмечено: 423 ± 58 мл в исследуемой группе и 414 ± 62 мл у пациентов без применения клексана. В послеоперационном периоде в исследуемой группе с применением клексана даже отмечено уменьшение дренажных потерь: 384 ± 46,2 мл против 434 ±
54,5 мл. Однако различие было статистически незначимым.
Одной из основных причин послеоперационной кровоточивости является активация фибринолиза [6, 7]. Возможно, гиперкоагуля-ционный синдром во время оперативного вмешательства приводит к активации фибринолиза и повышению послеоперационной крово-потери, но это наблюдение требует дальнейшего уточнения.
Показатели клеточного состава крови снижались статистически значимо в течение 5 дней после операции, что связано с кровопотерей (табл. 2). Между тем, именно показатель гемоглобина на 4-5 сутки после операции ряд исследователей использовали для оценки и расчета скрытой кровопотери. Считается, что к этому периоду общий объем циркулирующей крови становится равным предоперационному и, следовательно, изменение концентрации гемоглобина в это время позволяет более точно определить его потерю [8]. Однако разницы показателей в группах получено не было, что подтверждает безопасность профилактического применения антикоагулянтов перед операцией.
Ни у одного пациента в течение госпитального этапа послеоперационного периода реабилитации не отмечалось жалоб со стороны места спинальной пункции, отсутствовали парестезии, онемение в нижних конечностях, что может указывать на отсутствие ятрогенных осложнений со стороны спинного мозга.
Ни одному из пациентов в обеих группах гемотрансфузия не потребовалась. Возможно, это связано с относительно высоким исходным уровнем гемоглобина у большинства больных (около 130 г/л). Переливание крови таким пациентам при
плановых операциях на коленном суставе обычно рассматривается как исключение из общего правила, требующее отдельного анализа качества выполнения оперативного вмешательства [9].
Исследование вен нижних конечностей в послеоперационном периоде выявило у части пациентов тромботические изменения в дистальных венах оперированной конечности. В исследуемой группе отмечался тромбоз суральной вены у одного пациента (2,6 %), тогда как без применения клексана тромбоз был выявлен у 8 пациентов (18,6 %). У двух из них выявлен неокклюзивный тромбоз в одной из парных задних большеберцовых вен и у одного — в подколенной вене оперированной конечности, у пяти верифицировался окклюзив-ный тромбоз берцовых вен. Группы значимо различались по частоте тромботических осложнений (X2 = 3,869; р = 0,049).
Таким образом, у пациентов с гонартрозом перед операцией создаются гемокоагуляционные предпосылки для развития ТЭО. Учитывая наличие изученных ранее интраоперационных факторов риска развития ТЭО, гиперкоагу-ляционный синдром создает соответствующий фон для реализации факторов риска в развитии венозных тромбозов после оперативного вмешательства. Применение НМГ перед операцией позволяет уменьшить явления гиперкоагуляции, не повышая при этом угрозы кровотечения в периоперационном периоде. Кроме того, это позволяет существенно снизить риск тромбоза глубоких вен голени. Все это позволяет включить НМГ наряду с адекватной седацией в премедика-цию у пациентов с гонартрозом.
Таблица 2
Изменение показателей клеточного состава крови после эндопротезирования коленного сустава (М ± 5)
Показатели Исследуемая группа (п = 39) Группа сравнения (п = 43)
До операции После операции Через 5 дней До операции После операции Через 5дней
Гемоглобин, г/л 128,5 ± 17,5 105,8 ± 12,6* 106,2 ± 21,1* 130,8 ± 10,1 108,5 ± 11,9* 109,2 ± 14,7*
Эритроциты, х1012/л 4,41 ± 0,35 3,68 ± 0,53* 3,48 ± 0,55* 4,38 ± 0,39 3,65 ± 0,42* 3,63 ± 0,47*
Гематокрит, % 38,9 ± 5,31 31,2 ± 3,17* 31,8 ± 4,1* 39,2 ± 3,8 32,1 ± 4,15* 33,2 ± 5,3
Тромбоциты, х109/л 209,7 ± 42,7 199,3 ± 40,7 214,4 ± 53,2 215,8 ± 36,2 173,7 ± 32,7* 198,4 ± 41,9
Примечание: * достоверность различия с исходными показателями (р < 0,05); # достоверность различия показателей между группами (р < 0,05).
№ 2 [июнь] 2012
37
ВЫВОДЫ:
1. Профилактическое применение НМГ за 12-15 часов до оперативного вмешательства не вызывает геморрагических осложнений во время проведения
Литература:
нейроаксиальных блокад и не увеличивает кровопотерю при эндопротезировании коленного сустава.
2. Применение НМГ внутримышечно за 12-15 часов до оперативно-
го вмешательства позволяет статистически значимо снизить риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей с 18,6 % до 2,6 % после эндопротезирования коленного сустава.
1. Копенкин, С.С. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании суставов /С.С. Копенкин, С.В. Моисеев //Consilium medicum. Хирургия. - 2006. - № 1. - С. 36-39.
2. Prevention of Venous Thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) /W.H. Geerts, D. Bergqvist, G.F. Pineo [et al.] //Chest.
- 2008. - Vol. 133. - P. 381-453.
3. Ройтман, Е.В. Низкомолекулярные гепарины в профилактике тромбоэмболических осложнений при операциях с использованием спинальной анестезии /Е.В. Ройтман //Трудный пациент.
- 2006. - № 4. - С. 5-8.
4. Бессонов, С.В. Особенности анестезиологического обеспечения эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей /С.В. Бессонов, А.К. Орлецкий, В.Л. Кассиль //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2005. - № 1. - С. 85-90.
5. Факторы риска тромбогеморрагических осложнений при эндопротезировании коленного сустава /С.В. Власов, Н.Ф. Сафронов, И.В. Власова, Н.В. Тлеубаева //Политравма. - 2009. - № 2. - С. 36-41.
6. The effect of tourniquet application, tranexamic acid, and desmopressin on the procoagulant and fibrinolytic systems during total knee replacement /M.H. Ellis, B. Fredman, E. Zohar [et al.] //J. Clin. Anesth. - 2001. - Vol. 13, N 7. - P. 509-513.
7. Mahdy, A.M. Perioperative systemic haemostatic agents /A.M. Mahdy, N.R. Webster //Br. J. Anaesth. - 2004. - Vol. 93, N 6. - P. 842-858.
8. Кровесберегающий эффект транексамовой кислоты при протезировании коленного сустава /Ю.Л. Шевченко Ю.М. Стойко, М.Н. Замятин [и др.] //Общая реаниматология. - 2008. - Т. IV, № 6. - С. 21-25.
9. Do antifibrinolytics reduce allogeneic blood transfusion in orthopedic surgery? /P. Zufferey, F. Merquiol, S. Laporte [et al.] //Anesthesiology. - 2006. - Vol. 105, N 5. - P. 1034-1046.
Сведения об авторе:
Власов С.В., к.м.н., врач, отделение анестезиологии и реанимации, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Кривошапкин А.Л., д.м.н., профессор, зав. кафедрой нейрохирургии, Новосибирский государственный медицинский университет, г. Новосибирск, Россия.
Степанов В.В., д.м.н., ректор, Сибирский университет потребительской кооперации НОУ ВПО Центросоюза РФ, г. Новосибирск, Россия.
Адрес для переписки:
Власов С.В., 7-й микрорайон, № 9, ФГБЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509
Тел: 8 (38456) 2-34-70, 8 (38456) 9-54-68
E-mail: svlasof@rambler.ru
Information about authors:
Vlasov S.V., candidate of medical sciences, physician, anesthesiology and resuscitation department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Krivoshapkin A.L., PhD., professor, head of neurosurgery chair, Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russia.
Stepanov V.I., PhD, head of Siberian University of consumer co-operation, Novosibirsk, Russia.
Address for correspondence:
Vlasov S.V., 7th district, 9, FSMPI «Scientific Clinical Center of the Miners Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509
Tel: 8 (38456) 2-34-70; 8 (38456) 9-54-68
E-mail: svlasof@rambler.ru
m
_
ПОЛИТРАВМА
