CC BY
37
ФАКТОРЫ РИСКА
ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
RISK FACTORS OF THROMBOHEMORRHAGIC COMPLICATIONS IN KNEE JOINT ENDOPROSTHESIS
Власов С.В. Vlasov S.V.
Сафронов Н.Ф. Safronov N.F.
Власова И.В. Vlasova I.V.
Тлеубаева Н.В. Tleubaeva N.V.
Федеральное государственное Federal state medical prophylactic institution
лечебно-профилактическое учреждение «Scientific clinical center
Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of miners' health protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Риск развития тромбозов при тотальном эндопротезировании коленного сустава (ТЭКС) в 1,5-2 раза превосходит риск при замене тазобедренного сустава, что обусловлено рядом особенностей оперативного вмешательства. Проведено ретроспективное исследование историй 125 пациентов с ТЭКС в возрасте от 36 до 77 лет. Количество тромбозов глубоких вен голени на 4-5-е сутки после операции выявлено у 30 пациентов (23,6 %). При исследовании длительность наложения жгута достоверно больше у пациентов с тромбозами 60 ± 11,1 мин (р = 0,0001). Это подтверждает данные о тромбоопасности наложения кровоостанавливающего жгута на бедро более 1 часа. Всего выявлено 43 пациента с выраженной исходной патологией вен нижних конечностей. При этом отмечено достоверное различие (х2 = 11,69, р < 0,0001) в развитии тромбозов у этих пациентов при наложении жгута во время операции - тромбоз выявлен у 9 из них (60 %), тогда как 28 пациентам жгут не накладывался - тромбоз выявлен лишь у 2-х из них (7,1 %). Эти данные диктуют необходимость исследования вен нижних конечностей всем пациентам перед ТЭКС. Вес также оказался статистически значимой причиной развития тромбоза. У пациентов с тромбозами он составил 89,2 ± 12 кг (р = 0,03), что требует проведения у тучных больных дополнительных мер тромбопрофилактики. Не получено достоверной разницы влияния разных методов анестезии и инфузионной терапии на риск развития тромбоза. Отмечено, что соблюдение предложенного нами антитромботического протокола предотвращает прогрессирование венозного тромбоза, фрагментацию и флотирование тромбов с возможностью ТЭЛА и способствует более быстрой реканализации тромбированных вен голени. Ключевые слова: эндопротезирование коленного сустава, венозные тромбозы, жгут.
Risk of thrombosis development in total knee joint endoprosthesis is 1,5-2 times higher compared to hip replacement. It's conditioned by the range of surgical intervention characteristics. 125 patients with TKR (age 36-77) were studied retrospectively. The number of leg deep vein clottages at 4-5 days after surgery was identified in 30 patients (23,6 %).
During the investigation the duration of applying a tourniquet was truly higher in patients with thrombosis (60 ± 11,1 min, p = 0,0001). It supports the data about thrombosis danger of applying a tourniquet to thigh for more than an hour. 43 patients had frank initial lower limb vein pathology. At that it was found the significant difference (x2 = 11,69, p < 0,0001) in thrombosis development in applying a tourniquet in these patients during operation. Thrombosis was found in 9 (60 %). Tourniquet was not used for 28 patients. Thrombosis was found in 2 of them (7,1 %). These data dictates the necessity of lower limb vein examination in all patients before TKR. Body weight was statistically significant reason of thrombosis development. It was 89,2 ± 12 kg (p = 0,03) in the patients with thrombosis that requires the additional thrombopro-phylaxis in fatty patients.
There was no significant difference for influence of different anesthesia and infusion therapy methods on risk of thrombosis development. It was noted that observance of antithrombotic schedule offered by us prevents venous thrombosis progression, fragmentation and floating of thrombi and favors quicker recanalization of leg thrombosed veins.
Key words: knee joint endoprosthesis, venous thrombosis, tourniquet.
Подавляющее большинство пациентов с протезированием крупных суставов относятся к группе высокого риска развития опасных для жизни тромбоэмбо-лических осложнений (ТЭО) [1]. Несмотря на появление все новых антитромботических средств, ТЭО сохраняются даже на фоне тромбопрофилактики, при этом риск развития тромбозов при тотальном эндопротезировании коленного сустава (ТЭКС) в 1,5-2 раза пре-
восходит риск при замене тазобедренного сустава [2]. Высокий риск ТЭО после ТЭКС обусловлен рядом особенностей оперативного вмешательства. Во всех случаях производится вывих голени во время операции с возможностью сдав-ления сосудистого пучка в подколенной ямке. При этом обязательно применяется костный цемент для фиксации частей эндопротеза в костных каналах бедра и голени. И, наконец, с целью уменьшения
интраоперационной кровопотери часто накладывается жгут на бедро пациента во время операции. Современная стратегия профилактики ТЭО в травматологии и ортопедии предполагает, прежде всего, предупреждение или быстрое устранение воздействия факторов, безусловно, способствующих развитию про-тромботического состояния [3].
Условия, создающиеся при таких хирургических вмешательствах, создают все предпосылки для фор-
■ ■
ПОЛИТРАВМА
мирования тромба: повреждение сосудистой стенки, венозный стаз и гиперкоагуляция. Тем не менее, до сегодняшнего дня основное внимание принадлежит послеоперационной профилактике ТГВ [4].
Во многих клиниках с целью профилактики тромбоза проводится предоперационная гепариноте-рапия. Это не служит гарантией предотвращения тромбоза, но повышает риск развития спинальной гематомы при регионарной анестезии, что до сих пор является предметом дискуссии. Мнения на этот счет часто диаметральны [5-6]. Однако получение осложнения в виде спинальной гематомы требует срочного оперативного лечения и несоизмеримо по тяжести с тромбозом берцовых вен ни по клиническим, ни по юридическим аспектам. Проведение эндотрахеального наркоза опасно риском развития не только тромботических, но и других осложнений (сердечно-сосудистых, гипоксических, травматических и пр.), особенно у пожилых и тучных пациентов [7].
Выявление степени риска ТЭО у конкретного пациента для выбора метода анестезии и адекватной тромбопрофилактики является актуальной проблемой. Поэтому нами была предпринята попытка выделить дополнительные факторы повышенного риска тромбообразова-ния при ТЭКС, выявить наиболее значимые из них и их взаимосвязь. Это и явилось целью настоящего исследования.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Нами проведено ретроспективное исследование историй 125 пациентов. Возраст пациентов был от 36 до 77 лет и в среднем составил 60,7 ± 8,03 лет. Из них, 26 мужчин
(что составило 20,8 %) и 99 женщин. 111 пациентам проводилась спинномозговая анестезия (СА), которая с точки зрения защиты больного от операционного стресса считается на сегодняшний день наиболее адекватной, у 14 пациентов СА сочеталась с длительной эпидуральной анестезией (ДЭА) для послеоперационного обезболивания [5, 7]. Интраоперационный мониторинг ЭКГ и артериального давления (АД) осуществлялся с помощью мониторов SpaceLabs, Inc. (США), измерение сатурации кислорода (SpO2) проводилось с помощью аппарата Oxisat 2, Drager (Германия).
Всем пациентам проводился комплекс противотромботических мероприятий, разработанный в нашем лечебном учреждении на основании рекомендаций и приказов по тром-бопрофилактике [8, 9]:
- применялась предоперационная заготовка аутокрови (патент РФ № 2337718) для исключения использования компонентов донорской крови;
- использовался мультимодальный принцип послеоперационного обезболивания с применением наркотических анальгетиков (промедол), а также трамала, ке-танола, парацетамола, нейролептиков (дроперидол);
- применялась фармакологическая тромбопрофилактика — низкомолекулярный гепарин (фраксипа-рин 0,6 мг/сут, клексан 0,4 мг /сут) назначался через 10-12 часов после операции, а со вторых суток — аспирин, трентал; при развитии тромбоза назначался варфарин в начальной дозировке 5 мг/сут;
- градуированная компрессия нижних конечностей в послеопераци-
онном периоде достигалась компрессионными чулками, которые подбирались по размеру ноги и надевались в операционной; - проводилась физическая реабилитация в послеоперационном периоде с инструктором ЛФК и ранняя активизация пациентов.
Известно, что патология крупных суставов тесно сочетается с венозной патологией. Это показано нами в предварительных работах [10]. Около трети больных имеют изменения не только поверхностных, но и глубоких (6-8 %) вен. Всем пациентам до операции, на 4-5 сутки после протезирования и перед выпиской из стационара, проводилось цветное картирование сосудов нижних конечностей с помощью ультразвуковой системы Асшоп-128ХР/10С, для исследования берцовых, подколенных и бедренных вен использовали линейный датчик 7 МГц.
Для стандартизации результатов исследования нами была присвоена балльная оценка тяжести исходной венозной патологии пациентов (табл. 1).
Патология 4-6 баллов считалась выраженной. Выявлено 43 пациента с выраженной исходной патологией вен нижних конечностей.
Также до операции у всех пациентов исследовали следующие показатели коагуляционного звена гемостаза: время свертывания по Ли-Уайту (ВСК, с); тромбиновое время (ТВ, с); активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, с); концентрация фибриногена (Фг, г/л); количество тромбоцитов (Тц, тыс/мкл) и АДФ-инду-цированная агрегация тромбоцитов (ИАТ, %).
Таблица 1
Балльная оценка тяжести исходной венозной патологии пациентов с ТЭКС
Венозная патология Баллы Количество пациентов
Отсутствие изменений 1 49
Изменение перфорантных вен 2 6
Умеренное расширение подкожных вен 3 27
Варикозное расширение большой подкожной вены (БПВ) 4 23
Варикозное расширение БПВ и малой подкожной вены (МПВ) 5 6
ПТФС - изменения в глубоких венах после перенесенного тромбофлебита 6 14
37
№ 2 [июнь] 2009
Результаты исследования обработаны методами статистического анализа с применением ^критерия Стьюдента и х2. Различия считали достоверными при р < 0,05. Результаты представлены как М ± 5.
СОБСТВЕННЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
При ТЭКС тромбозы глубоких вен голени на 4-5 сутки после операции выявлены у 30 пациентов, что составило 23,6 %. Из них, 70 % — окклюзивные тромбозы берцовых вен. Лишь в одном случае отмечен неокклюзивный тромбоз подколенной вены. При этом, в отличие от операций по замене ТБС, ни в одном случае не было тром-бирования бедренной и подвздошной вены, а также флотирования и фрагментации тромба с угрозой развития ТЭЛА. У 50 % пациентов еще в стационаре отмечена быстрая реканализация берцовых вен, не обнаружено образования новых тромбоэмболических осложнений, что подтверждает эффективность комплекса послеоперационной тромбопрофилактики.
При исследовании исходных данных нами не отмечено разницы показателей гемостаза у пациентов с развившимся тромбозом глубоких вен голени и без ТЭО. Ни у одного пациента не выявлено выраженной тромбофилии и других нарушений свертывающей системы.
В первую очередь, нас интересовало влияние жгута на риск тромбоза. Жгут накладывался 77 пациентам (60,6 %). Время жгута составило от 15 минут до 1 часа 25 минут (58,18 ± 15,9 минут). Нами проведено сравнение этой группы пациентов с теми, кому жгут не накладывался. Из 77 пациентов со жгутом тромбоз выявлен у 21 пациента (27,2 %). Однако и при отсутствии жгута также выявлялся венозный тромбоз у 9 пациентов (18,7 %). Статистически достоверных данных при сравнении результатов методом х2 влияния жгута на риск развития тромбоза нами не получено (р = 0,364).
При исследовании же длительности наложения жгута в группах с помощью критерия Стьюдента время жгута достоверно больше в группе с тромбозами 60 ± 11,1 мин,
тогда как в группе без тромбозов - 57,5 ± 17,7 мин (р = 0,0001). По времени операций различия нет. Длительность операций составила 86 ± 18,58 (мин). Однако длительность основного этапа операции с угрозой кровопотери определяет время наложения жгута и косвенно влияет на риск развития тромбоза.
Учитывая, что жгут вызвал развитие тромбоза не у всех пациентов, следующим этапом мы исследовали его влияние на пациентов с исходной венозной патологией. Как упоминалось, ранее выявлено 43 пациента (34,4 %) с выраженными изменениями вен нижних конечностей 4-6 баллов. Тромбоз выявлен у 11-ти из этих пациентов (25,6 %), что не отличает их от результата в общей выборке (23,6 %). При этом 15 пациентам в этой группе с выраженной венозной патологией накладывался жгут — тромбоз выявлен у 9-ти из них (60 %), тогда как 28 пациентам жгут не накладывался — тромбоз выявлен лишь у 2-х из них (7,1 %). При сравнении данных выявлено достоверное
Рисунок 1
Тромбоз у пациентов со жгутом (А) и без наложения жгута (Б) при ТЭКС с выраженной исходной венозной патологией
различие (х2 = 11,69, р < 0,0001) (рис. 1).
Таким образом, с высокой степенью достоверности подтвердилось предположение, что жгут является фактором риска венозного тромбоза у пациентов с исходно выраженной патологией вен нижних конечностей. Высокой степенью риска можно считать сочетание этих двух факторов.
Следующим изучаемым нами фактором риска тромбоза был вес пациентов. Он оказался статистически значимой причиной развития тромбоза. Вес пациентов без тромбоза — 86,1 ± 14 кг, с тромбозом — 89,2 ± 12 кг (р = 0,03), при этом у половины пациентов с выявленными тромбозами вес был более 90 кг. Вероятно, значимость повышенного веса в развитии тромбоза именно у пациентов с протезированием коленного сустава связана с вывихом голени во время операции. При толстой конечности происходит более тяжелое сдавление сосудистого пучка с нарушением кровообращения в конечности и возможной травмой сосуда (рис. 2).
Рисунок 2
Пациентка (120 кг) с планируемым ТЭКС
^ 38
ПОЛИТРАВМА
Интересные данные получены нами при изучении влияния пола на риск тромботических осложнений. Из 26 мужчин лишь у 4-х отмечен тромбоз берцовых вен (15,4 %), тогда как у женщин — 26 из 99 (26,2 %). При этом достоверности различий не получено (р = 0,431). Однако при дальнейшем исследовании выявлено, что всем 4 мужчинам с тромбозом (100 %) накладывался жгут. У женщин из 26 пациенток с развившимся тромбозом 17-ти накладывался жгут, а у 9 пациенток (34,6 %) тромбоз берцовых вен развился без влияния жгута. Вспомним, что во всей выборке развитие тромбоза при отсутствии жгута отмечалось именно у 9 пациентов и, как оказалось, все они являлись тучными женщинами (более 90 кг).
Таким образом понятно, почему мы не получили достоверных данных о влиянии жгута на развитие тромбоза в общей выборке. Вмешалось другое значимое сочетание факторов — пол и вес. Из рисунка 3 можно предположить, почему вес имеет большее значение именно у женщин. Анатомические и физиологические особенности жировых отложений у женщин более тромбо-опасны именно при ТЭКС (рис. 3).
При изучении влияния возраста нами получены следующие данные: в группе без тромбоза возраст составил 60 ± 8,5 лет и оказался меньше, чем у пациентов с тромбозом — 62,6 ± 6,0 лет, что соответствует литературным данным [1], но достоверности различия мы не получили (р = 0,06). В нашей выборке возраст не явился фактором риска, вероятно, из-за большей значимости других выявленных факторов.
Мы не получили и достоверной разницы влияния разных методов анестезии при ТЭКС в отличие от протезирования ТБС, при котором было отмечено статистически подтвержденное преимущество ДЭА, применение которой в послеоперационном периоде стопроцентно профилактировало развитие венозных тромбозов [11]. В представленном исследовании СА проводилась у 111 пациентов и развитие тромбоза вен голени отмечено у 26-ти из них (23,4 "..). тогда как из 14 пациентов с ДЭА венозный
тромбоз развился у 4 пациентов (28,5 %), что указывает на недостоверное преобладание развития ТЭО у пациентов с ДЭА. При этом двум пациентам накладывался жгут на 70 и 65 минут, а две пациентки были с ожирением 105 кг и 120 кг. Таким образом, вновь выявленные факторы тромбообразования (ожирение, пол и длительное наложение жгута) оказались более значимыми и не могли быть нивелированы ни методами анестезии, ни комплексом мер тромбопрофилактики, как при ЭТБС.
Это может указывать на преобладание разных патогенетических факторов в развитии ТЭО при протезировании тазобедренных и коленных суставов.
Инфузионная терапия также не оказывала влияния на риск развития тромбоза (табл. 2). Применение только кристаллоидных растворов было даже предпочтительнее в сравнении с препаратами крахмала и декстрана. Однако полученные данные только подтверждают невозможность нивелировать тром-
боопасные факторы оперативного вмешательства с помощью инфузи-онной терапии.
Возможно, роль инфузионных растворов нивелировалась на фоне трансфузии компонентов аутокро-ви. Эти данные требуют дополнительного исследования.
ВЫВОДЫ:
1. Тромбоз глубоких вен в раннем послеоперационном периоде протезирования КС встречается значительно чаще, чем при протезировании других суставов, что обусловлено особенностями проведения оперативного вмешательства.
2. Дополнительными факторами риска развития венозных тромбозов при эндопротезировании коленных суставов являются:
- наложение кровоостанавливающего жгута на бедро более 1 часа;
- наложение жгута пациентам с исходной венозной патологией (варикозное расширение большой и малой подкожных вен и ПТФС), что требует у них дополнитель-
б
Рисунок 3
Половые различия анатомического строения нижних конечностей у пациентов одинакового веса (более 110 кг)
№ 2 [июнь] 2009
39
ных мер тромбопрофилактики и диктует необходимость исследования вен нижних конечностей всем пациентам перед тотальной заменой коленного сустава; - ожирение 2-3 степени у женщин, что ставит вопрос о целесообразности проведения им эндопроте-зирования коленного сустава и необходимости проведения дополнительных мер тромбопрофи-лактики.
3. Соблюдение предложенного нами антитромботического протокола
Литература:
Таблица 2 Влияние инфузионной терапии на риск развития венозных тромбозов
Инфузионная среда Количество пациентов Число тромбозов (О/о)
ГЭК 200/0,5 (рефортан) 71 17 23,9
ГЭК 130/0,4 (волювен) 28 7 25
Реополиглюкин 4 1 25
Кристаллоидные растворы 22 5 22,7
предотвращает прогрессирование венозного тромбоза, фрагментацию и флотирование тромбов с возмож-
ностью ТЭЛА и способствует более быстрой реканализации тромбиро-ванных вен голени.
3
4.
itl 40
1. Копенкин, С.С. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании суставов /С.С. Копенкин,
C.В. Моисеев //Хирургия. - 2006. - № 1. - С. 36-39.
2. Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах: Приказ Минздрава РФ от 09.06.2003 № 233, г. Москва //Клиническая геронтология. - 2004. - Т. 10, № 5. - С. 48-77. Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии: методические рекомендации /Р.М. Тихилов, Ю.М. Стойко, М.Н. Замятин, С.А. Божкова; под ред. Ю.Л. Шевченко. - М., 2006.
Miric, A. Deep vein thrombosis prophylaxis: a comprehensive approach for total hip and total knee arthroplasty patient populations /A. Miric, P. Lombardi, T.P. Sculco //Am. J. Orthop. - 2000. - Vol. 29, N 4. - P. 269-274.
5. Ройтман, Е.В. Низкомолекулярные гепарины в профилактике тромбоэмболических осложнений при операциях с использованием спинальной анестезии /Е.В. Ройтман //Трудный пациент.
- 2006. - № 4.
6. Postoperative nadroparin administration for prophylaxis of throm-boembolic events is not associated with an increased risk of hemorrhage after spinal surgery /R. Gerlach, A. Raabe, J. Beck [et al.] //Eur. Spine J. - 2004. - Vol. 13, N 1. - P. 9-13. Бессонов, С.В. Особенности анестезиологического обеспечения эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей /С.В. Бессонов, А.К. Орлецкий, В.Л. Кассиль //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И. Пирогова. - 2005. - № 1. - С. 85-90.
8. Prevention of Venous Thromboembolism (8th ed.) /W.H. Geerts,
D. Bergqvist, G.F. Pineo [et al.]; American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines //Chest. - 2008.
- Vol. 133. - P. 381-453.
Optimizing Anticoagulation Technology in the Hospital Setting-Safe and Cost-Effective Strategies for Thrombosis Prophylaxis and Treatment. Findings and Recommendations of The CLOT (Cost-Lowering Options for Optimizing Thromboprophylaxis) Clinical Consensus Panel. 2006.
10. Особенности гемодинамики нижних конечностей у пациентов с коксартрозом при эндотелиальной дисфункции /Н.В. Тлеубаева, В.В. Агаджанян, И.В. Власова [и др.] //Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - № 1. - С. 154-156.
11. Тромбоэмболические осложнения у пожилых пациентов с переломами шейки бедра при различных методах анестезии / С.В.Власов, В.А. Малев, И.В. Власова, Н.В. Тлеубаева //Политравма. - 2007. - № 3. - С. 43-48.
7.
9
ПОЛИТРАВМА
Сведения об авторах:
Власов С.В., к.м.н., врач отделения анестезиологии и реанимации, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научный клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Сафронов Н.Ф., заведующий отделением анестезиологии и реанимации, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научный клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Власова И.В., к.м.н., заведующая отделением функциональной диагностики, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научный клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Тлеубаева Н.В., врач отделения функциональной диагностики, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научный клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки:
Власов С.В., 7-й микрорайон, д. 1, кв. 81, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509
Тел. раб. 8 (38456) 9-54-68
Information about authors:
Vlasov S.V., MD, physician of anesthesiology and reanimation department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Safronov N.F., head of anesthesiology and reanimation department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Vlasova I.V., MD, head of functional diagnostics department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Tleubaeva N.V., physician of functional diagnostics department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Address for correspondence:
Vlasov S.V., 7th district, 1-81, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509
Office phone: 8 (38456) 9-54-68
E-mail: [email protected]
m
№ 2 [июнь] 2009
