CC BY
409
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ШЕЙКИ БЕДРА
А.В. Скороглядов, А.Б. Бут-Гусаим, В.Ю. Розаев, А.В. Ивков, И.В. Сиротин
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ Российский государственный медицинский университет Городская клиническая больница № 64
ул. Вавилова, 61, Москва, Россия, 117292
В статье рассмотрены вопросы предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Приведены разработанные алгоритмы выбора метода лечения. Отмечена низкая летальность у больных в группе эндопротезирования, пролеченных по предлагаемой методике.
Переломы шейки бедра (ПШБ) — распространённая скелетная травма, встречающаяся наиболее часто у лиц пожилого и старческого возраста [6]. Летальность у больных с ПШБ достоверно выше средней летальности в популяции. По данным Geiger [8], летальность за 1 год после перелома достигла 27%. Без сомнения, причиной этому являлась сложность активизации больных с ПШБ.
Важным компонентом в структуре смертности больных с ПШБ также являлось течение сопутствующих соматических заболеваний. Так, например, наличие в предоперационном периоде явлений старческой деменции увеличивало летальность в данной группе пациентов до 50% [9].
Анатомические и биомеханические особенности перелома данной локализации таковы, что часто не позволяли добиться сращения перелома и приводили к инвалидности пациентов. По данным Blomfeldt, успех остеосинтеза при ПШБ достигался лишь в 57% случаев [5], в случае консервативных методов лечения почти в 100% результат был неудовлетворительным [3]. В настоящее время тотальное эндопроте-зирование тазобедренного сустава является тем методом лечения, который способен восстанавливать уровень активности больного до травмы [1].
Однако Bhandari [4] утверждал, что частота инфекционных осложнений со стороны раны достоверно выше в группе больных после эндопротезирования. Крово-потеря, высокий риск инфекций и удлинение времени операции способны привести к повышению летальности в раннем послеоперационном периоде у больных в группе эндопротезирования.
Задачами данной работы были разработка методов предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации пациентов, перенесших операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, позволяющих улучшить результаты лечения больных с ПШБ.
Материалы и методы. Настоящая работа основана на результатах лечения и исследования 95 больных с сопутствующей соматической патологией, которым была выполнена операция эндопротезирования в связи с первичным ПШБ, находившихся на стационарном лечении в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ № 64 г. Москвы в период с 2000 по 2007 г.
Для оценки степени риска оперативного вмешательства и его целесообразности в зависимости от соматического статуса больного и его активности до травмы нами был разработан специальный алгоритм. За основу взяты оценки степени риска оперативного вмешательства американской коллегии кардиологов по Eagle [7] (табл. 1).
Таблица 1
Выбор метода лечения больных с переломами шейки бедра в зависимости от соматического состояния и двигательной активности до травмы
Клинически выявленные признаки Группа признаков и соответствие в баллах
Выраженная деменция Стенокардия напряжения 3, 4 ФК Декомпенсированная сердечная недостаточность Гипостатическая пневмония Глубокие абсцедирующие пролежни Терминальные стадии ХПН, печёночной недостаточности Отсутствие двигательной активности до травмы Высокий риск или низкая целесообразность эндопротезирования — большой признак — 4 балла
Стенокардия напряжения 1,2 ФК Инфаркт в анамнезе Сердечная недостаточность 1, 2 ст Декомпенсированный сахарный диабет Поверхностные пролежни Активность в пределах квартиры Средний риск или средняя целесообразность эндопротезирования — средний признак — 2 балла
Старческий возраст Диффузные изменения миокарда по данным ЭКГ Ритм СС отличный от синусового Инсульт в анамнезе Гипертоническая болезнь Низкий риск или высокая целесообразность эндопротезирования — малый признак — 1 балл
В ходе обследования больного выявлялось наличие того или иного признака. В соответствии с данной таблицей определялось, к какой группе признаков он относится и количество баллов, соответствующих признаку данной группы. Сумма баллов оценивалась следующим образом:
- менее 4 баллов — планировалось тотальное эндопротезирование или остео-синтез при отказе больного от эндопротезирования;
- 4-8 баллов — планировался остеосинтез 3 винтами или тотальное эндопроте-зирование после дополнительной подготовки;
- 8 баллов и выше — планировался остеосинтез 3 винтами после подготовки или функциональный метод.
После определения возможного метода лечения для больного нами проводились лечебные мероприятия, направленные на максимальную компенсацию общесоматического состояния больного с целью проведения наиболее оптимального метода лечения. Нами разработан алгоритм предоперационного обследования, подготовки и окончательного выбора метода лечения у больных с переломами шейки бедра. За основу алгоритма мы приняли нарушения со стороны внутренних органов и систем, являвшихся возможными противопоказаниями к эндопротезированию по Н.В. Корнилову [2].
В ходе обследования больного хирург выявлял нарушения со стороны органов и систем, которые могли являться противопоказаниями к оперативному лечению и, проводя предоперационную подготовку согласно рекомендациям, старался устранить эти нарушения или уменьшить их выраженность (табл. 2)
Таблица 2
Алгоритм предоперационного обследования, подготовки и окончательного выбора метода лечения у больных с переломами шейки бедра
Меропириятия с первых дней в стационаре
Выявление противопоказаний к оперативному вмешательству
Со сто-
Со стороны сердечнососудистой системы Со стороны дыхательной системы Со стороны нервной системы и психического состояния Со стороны выделительной системы и печени роны эндокринной системы (сахарный диабет) Со стороны очагов инфекции
Длитель
ИБС (стено- ность
кардия, ин- заболе-
а фаркт), сер- Хрониче- Наличие вания, Перенесённые
е дечная недос- ская об- ишемических Наличие терапия инфекцион-
св таточность, структивная нарушений заболеваний на амбу- ные заболева-
гипертониче- болезнь лёг- сто стороны почек и пе- латор- ния, травмы,
ор ская болезнь ких, брон- ЦНС, наличие чени в ном эта- хирургиче-
бо О — давность, хиальная деменции и её анамнезе пе, уро- ские вмеша-
степень, ме-дикаментоз-ная терапия астма длительность вень сахара крови тельства
Клиренс
креатинина, Глике- Клинический
е уровень миче- анализ крови с
g g ЭКГ, фракция Определение степени де-менции, наличия очаговой симптоматики мочевины, ский формулой и
Л щ ла ев с о S « не i3 пб оо укорочения, тонометрия, суточное мо-ниторирова-ние АД Рентгенография лёгких печёночные ферменты, маркёры инфекционных гепати- профиль, гликози-лиро-ванный РОЭ, термометрия, посев биологических жидкостей при не-
тов, электролитный баланс гемоглобин обходимости, СРБ
Продолжение табл.2
й
р ер
С
о
«
е £
Стабилизация уровня АД, терапия сердечной недостаточности, стенокардии -в случае отсутствия СН, нормальной фракции укорочения, та-хиаритмий — В-блокаторы - в случае наличия СН, снижения фракции укорочения, бра-диаритмий — ингибиторы АПФ, диуретики, блока-торы Са2+
-коррекция терапии БА
дыхательная гимнастика
- муколити-ки, щелочные ингаляции по показаниям
- в случае обострения и присоединения инфекции, развития пневмонии
- антибио-тикотерапия согласно алгоритму для вне- и внутри-больничной инфекции и срочное оперативное лечение
альфаадре-
ноблокаторы
центрального
действия (ни-
церголин,
сермион)
- холиноми-метики центрального лействия (хо-лина альфос-церат, глиати-лин)
- в случае дезориентировки, психотических расстройств — нейролептики (сонапакс, галлоперидол) -инфузионная терапия, анти-аксиданты
Инфузион-ная терапия согласно данным обследования
- растворы электролитов, диуретики
- альбумин, плазма
В случае значительных нарушений перевод на инсулин на весь период стационарного лечения
-санация очагов инфекции
- антибиоти-котерапия с учётом данных посевов
- в случае возникновения пролежней срочное оперативное лечение
Всем больным профилактика тромбозов — эластическая компрессия, низкомолекулярные гепари-ны; пролежней — противопролежневый матрац, активизация; пневмонии — дренажный массаж, дыхательная гимнастика_
При дальнейшем наблюдении:
В случае успеха терапии или отчётливой положительной динамики состояния — эндопротезирова-ние тазобедренного сустава
В случае отсутствия динамики или незначительном улучшении — остеосинтез винтами по малотравматичной методике
В случае ухудшения состояния — фукнкциональный метод_
Послеоперационный период. Для достижения успеха необходимы правильная организация и проведение восстановительного лечения в послеоперационном периоде. Программа реабилитации включала в себя несколько периодов:
- ранний послеоперационный период (от момента операции до выписки из стационара);
- ближайший послеоперационный (до 3 месяцев после операции);
- поздний послеоперационный период (до 1 года после операции).
Каждый этап выполнял свои задачи, которые лишь на первом этапе достигались под контролем и при непосредственном участии лечащего врача.
В послеоперационном периоде все больные получали на руки Программу реабилитации, в которой подробно описан весь комплекс конкретных физических занятий и упражнений на последующие периоды восстановительного лечения.
К 10-12-му дню практически все больные самостоятельно себя обслуживали, передвигались на костылях или с помощью ходунков, ходили на перевязки и физиопро-
цедуры, удерживали поднятую ногу до 2-3 мин. Объем движений в тазобедренном суставе к моменту выписки достигал: сгибание — 110-120°, отведение — 15-20°.
Ближайший и поздний послеоперационные периоды больные проводили дома, к сожалению, без нашего участия, но эффективность правильного проведения восстановительного лечения мы отслеживали в период контрольных осмотров через 3, 6 и 12 месяцев после операции.
На контрольном осмотре предавали особое внимание Р-граммам оперированного тазобедренного сустава, где оценивали расположение имплантата, его центра-цию и симметричность компонентов, отношения между имплантатом и костью, а также цементной мантией при цементной фиксации эндопротеза. На Р-граммах после бесцементного эндопротезирования было важно контролировать процессы ос-теоинтеграции на границах соприкосновения вертлужного и бедренного компонентов с костью. Здесь же в момент осмотра уделяли большое внимание состоянию всей конечности, тонусу и силе мышц, походке, степени хромоты, объему движений в оперированном суставе, болевому синдрому как в оперированной конечности, так и в противоположном суставе при двустороннем поражении.
Результаты. Показания к операции были выставлены согласно разработанным алгоритмам. За время наблюдения умерло 25,3% оперированных больных (24 человека). Болевой синдром практически не беспокоил 94,7% больных (90 человек), у 5,3% (5 человека) болевой синдром был умеренно преходящим. Восстановление объёма движений в суставе отметили все больные. Способность проходить пешком от 500 до 1000 м отметили 95,8% больных (91 человек).
Заключение. Из приведённых данных видно, что летальность больных с ПШБ, подготовленных в предоперационном периоде и проходивших реабилитацию согласно разработанной нами программе, ниже, чем общая летальность больных с переломами шейки бедра по данным литературы. Вместе с тем эндопротезирование тазобедренного сустава обеспечивает отличное восстановление функции конечности и возвращает пациента к исходному качеству жизни до травмы.
Таким образом, выполнение тотального эндопротезирования у больных с ПШБ, отягощённых соматической патологией при условии тщательной предоперационной подготовки, учёте показаний и противопоказаний к операции согласно разработанным нами алгоритмам и адекватная реабилитация в послеоперационном периоде способны уменьшить летальность больных и восстановить их двигательную активность.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Корнилов Н.В., Войтович А.В., Аболин А.Б. и др. Экстренное эндопротезирование при переломах проксимального отдела бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста // Травмат. и ортопедия России. — 1996. — № 3. — С. 34-35.
[2] Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Травматология и ортопедия. — СПб.: Гиппократ, 2006.
— Т. 3. — С. 73-74.
[3] Надеев Ал., Надеев А., Иванников С., Шестерня Н. Рациональное эндопротезирование тазобедренного сустава. БИНОМ. Лаборатория знаний. — 2004. — С. 14-26.
[4] Bhandari M., Devereaux P., Swiontkowski M., Tornetta P., Obremskey W., Koval K., Nork S., Sprague S., Schemitsch E. and H. Gordon. Internal Fixation Compared with Arthroplasty for Displaced Fractures of the Femoral Neck: A Meta-Analysis // J. Bone. Joint. Surg. Am.
— 2003. — № 85. — P. 1673-1681.
[5] BlomfeldtR., TörnkvistH., Ponzer S., SöderqvistA. and Tidermark J. Comparison of Internal Fixation with Total Hip Replacement for Displaced Femoral Neck Fractures. Randomized,
140
BecTHHK Py^H, cepna Meduijuna, 2008, № 6
Controlled Trial Performed at Four Years // J. Bone. Joint. Surg. Am. — 2005. — № 87. — P. 1680-1688.
[6] Bosch U., Schreiber Th., Skutek M. et al. Minimalinvasive Osteosynthese der medialen Schenkelhalsfraktur bei betagten Patienten // Trauma und Berufskrankheit. — 2003. 1: 3541.
[7] Eagle K.A., Drundage B.H., Chirman B.P., // J. Am. Coll. Cardiol. — 1996. — 27. — P. 910-948.
[8] Geiger F., Schreiner K., Schneider S., Pauschert R., Thomsen M. Proximal fracture of the femur in elderly patients.The influence of surgical care and patient characteristics on postoperative mortality // Orthopade. — 2006, 35(6): 651-658.
[9] Morris V.A., Baumgaertuer, M.R., Cooney L.M. Medical Management of the Patient with Hip Fracture // Skeletal Trauma, Saunders. — 2003. — Ch. 47. — P. 1691-1696.
PREOPERATIVE MANAGEMENT AND POSTOPERATIVE REHABILITATION OF PATIENTS WITH HIP FRACTURES
A.V. Skoroglyadov, A.B. But-Gusaim, V.Y. Rozaev, A.V. Ivkov, I.V. Sirotin
Department of Traumatology and Orthopedics Russian State Medical University City Clinical Hospital № 64
Vavilova st., 61, Moscow, Russia, 117292
Questions of preoperative management and postoperative rehabilitation after total hip replacement are considered. The developed algorithms of choice of the method of treatment are resulted. It is noted low mortality of patients in group of total hip replacement, who have treated by our technique.
