CC BY
66
2012
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 1
ТРАВМАТОЛОГИЯ. ОРТОПЕДИЯ
УДК 617.3
Е. К. Гуманенко, А. Н. Богданов, А. Г. Овденко, А. В. Бойченко
ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ПЕРЕЛОМАМИ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
СПб ГУЗ городская больница № 26; ФБГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», медицинский факультет; ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова»
В соответствии с демографическими тенденциями сохраняется неуклонный рост числа больных пожилого и старческого возраста с переломами костей нижних конечностей, обусловленных возрастным остеопорозом, бытовой и транспортной травмой
[1-3].
Особое место среди этих травм занимают переломы шейки бедренной кости, представляющие не только клиническую проблему, но имеющие еще и большую социально-экономическую значимость [4, 5]. Эти переломы у лиц пожилого и старческого возраста, как правило, отягощены тяжелой сопутствующей патологией и рассматриваются как серьезное повреждение, внезапно приковывающее пациента к постели, с резким ухудшением качества жизни. Различные методы консервативного лечения не позволяют эффективно бороться с осложнениями, и показатели летальности, по данным различных авторов, могут достигать до 80% [6-8]. Это заставляет травматологов и хирургов использовать оперативные вмешательства, у данной категории больных, по жизненным показаниям [9-11].
Кроме того, требует всестороннего анализа система организации лечения пожилых пострадавших с переломами шейки бедренной кости в условиях городских многопрофильных стационаров. Совершенствование методов диагностики, создание алгоритма тактики лечения, в зависимости от физической, социальной активности пациента, тяжести травмы и состояния костной ткани, позволило бы значительно снизить показатели летальности и улучшить результаты лечения.
Материал и методы. В проведенном нами исследовании можно выделить три основных этапа. Первый — заключался в анализе результатов лечения в условиях городского многопрофильного стационара 377 пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости.
На втором этапе исследования были проведены эксперименты, направленные на разработку малоинвазивных методик установки эндопротезов. Эксперименты на
© Е. К. Гуманенко, А. Н. Богданов, А. Г. Овденко, А. В. Бойченко, 2012
37 тазобедренных суставах 19 нефиксированных трупов людей (от 55 до 83 лет) проводили в 2-х сериях с применением методов послойной препаровки, морфометрии в сочетании с пробным введением компонентов эндопротезов тазобедренного сустава. В первой серии экспериментов было проведено исследование топографо-анатоми-ческих особенностей области тазобедренного сустава применительно к возможности выполнения малоинвазивных доступов при эндопротезировании. Вторая серия топо-графо-анатомических исследований была направлена на совершенствование тактики малоинвазивного эндопротезирования при переломах шейки бедренной кости, с использованием разработанных ранее хирургических доступов. После установки эндо-протеза, ушивания послеоперационной раны, оценивали объем движений в тазобедренном суставе, степень травматизации мышц, уточняли взаимоотношения имплан-татов с окружающими мягкими тканями.
Заключительный этап исследования был посвящен внедрению в клиническую практику усовершенствованных методов лечения пострадавших пожилого и старческого возраста. Была выполнена оценка медицинской документации этих пациентов, учтены данные КТ, ЯМРТ, а также их функциональные возможности по шкалам WOMAC, Harris, SF-36.
Результаты исследования:
1. Комплексная оценка результатов лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости.
В процессе работы статистически была обработана медицинская документация (истории болезни, заключения медико-социальных экспертных комиссий, рентгенограммы и их описание, результаты КТ и МРТ-исследований) 377 пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости, лечившихся в травматологических отделениях Городской многопрофильной больницы № 26 Санкт-Петербурга (в период с 1995 по 2001 г.). В данной выборке преобладали женщины — 281 человек (74,5%), мужчины составили 96 человек (25,5%). Возраст пострадавших — от 55 до 97 лет и в среднем составил 77,6 ± 16 лет. При этом средний возраст женщин был примерно на 12 лет больше, чем мужчин (соответственно 72,1 ± 5,6 года и 60,8 ± 4,5 года). Субкапитальные переломы шейки бедренной кости диагностированы у 164 пострадавших (43,5%), трансцервикальные — у 77 (20,4%), базисцервикаль-ные — у 98 (26,1%). При этом у 323 (85,7%) пациентов были отмечены невколоченные, а у 54 (14,3%) — вколоченные переломы шейки бедренной кости. Переломы шейки сочетались с переломами вертельной области бедра в 36 (9,5%) наблюдениях. Оскольчатый характер перелома диагностировали у 93 (24,7%) пострадавших. Смещение отломков выявлено в 308 (81,7%) наблюдениях, в том числе с увеличением шеечно-диафизарного угла — в 180 (47,7%), с уменьшением — в 197 (52,3%). Анализ тяжести полученных повреждений показал, что у 314 пострадавших (83,3%) переломы шейки бедренной кости носили изолированный характер, множественные повреждения диагностировали у 34 человек (или 9,0%), а сочетанные — у 29 человек (или 7,7%). В структуре соче-танной и множественной травмы преобладали повреждения головы (37 или 58,7%), как правило в виде сотрясения головного мозга, повреждения других отделов опорно-двигательного аппарата были диагностированы у 17 (27,0%) пострадавших, груди, живота и таза — у 9 (14,3%). Шок различных степеней диагностирован всего в 14 наблюдениях (3,7%), при этом чаще всего отмечали шок I степени (10 пациентов или 2,7%). При поступлении в стационар состояние пострадавших исследуемых категорий было
расценено как удовлетворительное в 271 (71,9%) случае, средней степени тяжести — в 94 (24,9%), тяжелое — в 12 (3,2 %).
Заболевания внутренних органов диагностированы у 364 (96,6%) пациентов. Среди них преобладали заболевания сердечно-сосудистой и нервной систем — 359 (95,2%) и 181 (48,0%) пострадавших соответственно. Эндокринная патология была диагностирована у 23 (6,1%) пациентов. Заболевания дыхательной системы диагностировали у 198 (52,5%) больных. Заболевания пищеварительной системы были отмечены в 72 (19,1%) наблюдениях. Варикозную болезнь нижних конечностей отмечали у 64 (17,0%) больных. Другие сопутствующие заболевания составили 163 (43,2%) наблюдения.
Переломы шейки бедренной кости имели место на фоне дегенеративно-дистрофических изменений в тазобедренном суставе у 123 (32,6%) пострадавших. При этом, по данным лучевых исследований, деформирующий артроз I степени был диагностирован у 64 (52,0%), II степени — у 37 (30,1%), III степени — у 22 (17,9%). Изучение анамнеза показало, что 73 (19,4%) пострадавших до момента получения травмы отмечали наличие болевого синдрома различной интенсивности и ограничение движений в тазобедренном суставе поврежденной конечности. В данной группе больных в 42 (57,5%) случаях уже был выставлен диагноз деформирующего артроза этого сустава.
В процессе пребывания пострадавших в лечебных отделениях у большинства из них (321 человек или 85,1%) было отмечено ухудшение общего состояния и обострение сопутствующих соматических заболеваний. Кроме того, 288 (76,4%) пациентов с переломами шейки бедренной кости до момента получения травмы проходили амбулаторное лечение и наблюдение по поводу различных соматических заболеваний и принимали лекарственные препараты в качестве поддерживающей терапии. При этом только 63 (16,7%) таких пострадавших в период стационарного лечения находились под наблюдением врачей других специальностей, а количество больных, получавших адекватное медикаментозное лечение, было еще меньшим и составило 37 (9,8%) человек. Такое положение дел нередко приводило к увеличению периода предоперационной подготовки и вынуждало хирургов выполнять наименее травматичные оперативные вмешательства, которые, как правило, не обеспечивали удовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения у большинства больных, а также скорейшей их социальной реадаптации. Консервативное лечение как окончательный метод было применено у 38 (10,1%) пациентов, остальные пострадавшие были прооперированы. Осложнения различного характера в этой группе больных возникли у 34 человек (89,5%). Пролежни имели место у 33 (97,1%) пострадавших, гипостати-ческая пневмония — у 16 (47,1%), нарушения сердечной деятельности — у 8 (23,5%), тромбоэмболические осложнения — у 4 (11,8%), нарушения мозгового кровообращения — у 2 (5,9%). В период пребывания в стационаре умерло 3 человека (7,9%). Причинами смерти были тромбоэмболия легочной артерии (2 человека или 66,7%) и острая сердечно-сосудистая недостаточность (1 человек или 33,3%). Средний срок стационарного лечения для данной группы пациентов составил 34,7 ± 3,9 суток.
При изучении отдаленных результатов лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости встретились значительные трудности, обусловленные преклонным возрастом больных, их нежеланием, а иногда и невозможностью пройти повторное обследование. Кроме этого, определенная часть пациентов к моменту обследования умерла. Таким образом, удалось получить сведения
об отдаленных результатах хирургического лечения 192 (56,6%) пострадавших в сроки от 10 месяцев до 3 лет с момента травмы. В данной выборке 133 (69,3%) пациента перенесли субкапитальные и трансцервикальные, а 59 (30,7%) — базисцервикальные переломы шейки бедренной кости. Из них 137 (71,4%) пострадавшим в остром периоде травмы был выполнен внутренний остеосинтез, а эндопротезирование поврежденного тазобедренного сустава — у 55 (28,6%), в том числе у 40 (72,7%) однополюсное униполярное, у 2 (3,6%) однополюсное биполярное и у 13 (23,7%) тотальное. Главными причинами неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов остеосинтеза у пострадавших с переломами шейки бедренной кости являлись: асептический некроз головки бедра, ложный сустав, замедленная консолидация отломков, укорочение поврежденной нижней конечности, выраженные дегенеративно-дистрофические изменения тазобедренного сустава, миграция металлоконструкций и болевой синдром.
2. Экспериментальная разработка малоинвазивных хирургических доступов для эндопротезирования тазобедренных суставов.
В ходе проведенного экспериментального исследования на 18 нефиксированных трупах людей нами были разработаны малотравматичные малоинвазивные доступы, которые делают операцию эндопротезирования тазобедренного сустава минимально травматичной, что особенно актуально для пациентов пожилого и старческого возраста. При разработке хирургических доступов мы исходили из нескольких принципиальных положений. Необходимо, во-первых, достичь достаточной визуализации верт-лужной впадины и проксимального конца бедренной кости через ограниченный кожный разрез путем изменения его ориентации, а также адекватного растяжения раны и формирования «подвижного» кожно-мышечного окна. Во-вторых, минимизировать повреждение мягких тканей, для большей стабильности эндопротеза, снижения кро-вопотери, риска развития инфекционных осложнений и продолжительности хирургического вмешательства.
Проведенные топографо-анатомические исследования позволили нам разработать новые переднебоковой и заднебоковой хирургические доступы.
3. Предлагаемая тактика комплексного лечения пострадавших с переломами шейки бедренной кости.
С применением усовершенствованной тактики общего и хирургического лечения было проведено 234 пациента с переломами шейки бедренной кости на травматологическом отделении Городской больницы № 26. Из них внутренний остеосинтез был выполнен у 126 человек (53,8%), эндопротезирование тазобедренного сустава — у 108 (46,2%), в том числе малоинвазивное — у 84 (77,8%), однополюсные эндопротезы были применены в 26 (24,1%) случаях (с биполярной головкой — в 19 или 17,6%), а тотальные — в 72 (66,7%). Возраст пострадавших — от 48 до 91 года и в среднем составил 69,5 ± 8,4 года. В группе наблюдавшихся преобладали женщины — 176 человек (75,2%), мужчины составили 58 человек (24,8%).
Анализ характера полученных повреждений показал, что изолированные переломы шейки бедренной кости наблюдали у 195 пострадавших (83,3%), у остальных были диагностированы множественные (21 наблюдение или 8,9%) и сочетанные (18 наблюдений или 7,8%) травмы. Все пострадавшие были разделены на 2 группы: в 1 группу вошли больные с субкапитальными и трансцервикальными переломами; 2-я группа включала пациентов с базисцервикальными переломами шейки бедренной кости. Субкапитальные переломы шейки бедренной кости диагностировали у 86 (36,7%) постра-
давших, трансцервикальные — у 39 (16,7%), базисцервикальные — у 109 (46,6%). При этом у 213 (91,1%) пациентов были отмечены невколоченные, а у 21 (8,9%) — вколоченные переломы шейки бедренной кости. Базисцервикальные переломы шейки сочетались с переломами вертельной области бедра в 21 (19,3%) наблюдении. Оскольчатый характер перелома диагностировали у 54 (23,1%) пострадавших. Смещение отломков выявлено в 187 (79,9%) наблюдениях, в том числе с увеличением шеечно-диафизарного угла — в 86 (36,8%), с уменьшением — в 101 (43,2%) случае. Согласно классификации R. Garden, C. Rockwood (1975), переломы I типа были отмечены у 5 (2,1%) пострадавших, II типа — у 42 (17,9%), III типа — у 103 (44,1%), а IV типа — у 84 (35,9%) человек.
При определении способа лечения и выбора хирургической тактики учитывались следующие факторы: 1) степень тяжести общего состояния пострадавшего, сопутствующей внутренней патологии, стабильность функционирования жизненно важных органов и систем, наличие и характер множественных или сочетанных повреждений; 2) характер и локализация перелома шейки бедренной кости (с учетом классификации R. Garden, C. Rockwood (1975)), сроки, прошедшие с момента травмы; 3) наличие и выраженность исходного дегенеративного поражения поврежденного тазобедренного сустава, его функциональное состояние до травмы; 4) степень общей функциональной и социальной активности и качество жизни пострадавшего до травмы, риск развития функциональной и социальной дезадаптации.
При положительном прогнозе сращения перелома, хороших исходных функциональных характеристиках тазобедренного сустава, отсутствии выраженного дегенеративного его поражения, а также высокой общей функциональной активности пострадавшего и низком риске функциональной и социальной дезадаптации из-за длительных ограниченных нагрузок или постельного режима предпочтение отдавали методу внутреннего остеосинтеза.
У пострадавших с плохим прогнозом сращения перелома, с исходными выраженным деформирующим артрозом и низкими функциональными характеристиками тазобедренного сустава, при высоком риске функциональной и социальной дезадаптации, значительного длительного снижения качества жизни в период лечения и последующей реабилитации преимущественно выполняли тотальное или однополюсное эндопротезирование.
Для оценки функции тазобедренного сустава до травмы применяли шкалы WOMAC (Western Ontario and Mcmaster university) и W. H. Harris (1969), а для определения общей функциональной и социальной активности, а также качества жизни пострадавших — шкалу SF-36. Показаниями к внутреннему остеосинтезу при переломах шейки бедренной кости считали: базисцервикальные переломы шейки бедренной кости при исходном уровне функционирования тазобедренного сустава более 33 баллов по шкале WOMAC или более 60 баллов по Harris, а также при уровне общего функционального состояния выше 40 и социальной активности выше 60 баллов по шкале SF-36; трансцервикальные переломы шейки бедренной кости у больных до 60 лет с уровнем исходной функции тазобедренного сустава выше 66 баллов по WOMAC или более 60 баллов по Harris, а также функциональной и социальной активности более 60 и 40 баллов соответственно, общего состояния здоровья выше 40 баллов по шкале SF-36 при сохраненной жизнеспособности головки бедренной кости по данным МРТ; все виды вколоченных переломов шейки при сохраненной жизнеспособности головки бедренной кости по данным МРТ тазобедренного сустава и при его исходной функции
выше 66 баллов по шкале WOMAC или более 60 баллов по Harris при общей функциональной активности выше 40 баллов по SF-36; все виды переломов шейки бедренной кости при высоком анестезиологическом и хирургическом риске, допускающим только минимально инвазивные чрескожные вмешательства; все виды переломов шейки бедренной кости при общей функциональной, социальной и эмоциональной активности ниже 40 баллов по шкале SF-36 (возможно и консервативное лечение); все виды переломов шейки бедренной кости при изначальном отсутствии опороспособности нижней конечности на стороне повреждения.
Показаниями для выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости считали: субкапитальные и трансцервикальные переломы шейки бедренной кости при плохом прогнозе сращения или при исходном выраженном дегенеративном поражении поврежденного тазобедренного сустава (типы III и IV по классификации R. Garden, C. Rockwood (1975)); базисцервикальные переломы шейки бедренной кости при наличии выраженного деформирующего артроза поврежденного тазобедренного сустава с исходной функцией ниже 33 баллов по шкале WOMAC или ниже 60 баллов по Harris, асептического некроза головки бедренной кости, доказанной нежизнеспособности головки бедренной кости по данным МРТ; все виды переломов шейки при доказанной нежизнеспособности головки бедренной кости, при высоком риске общей функциональной и социальной дезадаптации в течение длительного периода медицинской реабилитации, исходном уровне функциональной и социальной активности от 40 до 60 баллов по шкале SF-36; все виды застарелых переломов (позже 8-12 мес. после травмы), а также при замедленной консолидации или формировании ложного сустава.
У 126 (53,8%) пострадавших применили традиционные способы внутреннего остеосинтеза различными видами имплантатов. При этом у 54 (42,8%) пациентов применили DHS, у 17 (13,6%) — углообразную пластину с клинком 130°, у 34 (26,9%) — трехлопастной гвоздь, у 21 (16,7%) — канюлированные винты. В 27 (21,4%) наблюдениях операции были выполнены в отсроченном порядке, через 8-15 суток после травмы (в среднем через 11,5 ± 3,5 сут.). Среди всех больных, которым был выполнен внутренний остеосинтез в 92 (73,1%) наблюдениях были базисцервикальные переломы, а у 34 (26,9%) пациентов — субкапитальные и трансцервикальные. У 108 (46,2%) пострадавших с переломами шейки бедренной кости было проведено эндопротези-рование тазобедренного сустава, причем в 57 (52,8%) наблюдениях были выполнены ранние операции в сроки от 1 до 6 суток (в среднем 5,5 ± 1,5 сут.) после травмы, в 32 (29,6%) — отсроченные (от 7 до 20 суток, в среднем 10,6 ± 5,3 сут.) и в 19 (17,6%) — при замедленной консолидации и ложных суставах. При этом у 12 (11,1%) пострадавших применили традиционное однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава, из них в 4 (3,7%) наблюдениях — униполярное и в 8 (7,4%) — биполярное. Малоинвазивное однополюсное эндопротезирование было применено у 84 (77,8%) больных, из них уни- и биполярное в 13 (12,0%) и 11 (10,2%) наблюдениях соответственно. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава было использовано у 72 (66,7%) пострадавших, при этом у 12 (11,1%) — традиционное и у 60 (55,6%) — малоинвазивное.
В группе больных, которым проводили внутренний остеосинтез, отмечены неправильно сросшиеся переломы у двух пострадавших (1,6%). В обоих наблюдениях вторичное вмещение отломков наступило в результате нарушения режима нагрузки
на поврежденный сегмент в процессе амбулаторного лечения. При этом в качестве им-плантатов были использованы углообразная пластина и трехлопастной гвоздь.
Консолидация отломков у пострадавших наступила в средние сроки в 92 наблюдениях (73,0%), ложный сустав сформировался у 6 (4,8%) больных. Причиной формирования ложного сустава, по всей видимости, явилось наличие тяжелого сопутствующего заболевания (декомпенсированный сахарный диабет 2 типа и другие) у больных пожилого возраста. Замедленная консолидация была отмечена у четырех (3,2%) больных, причем у двух из них это состояние было связано с недостаточно стабильной фиксацией отломков. Стойкая контрактура в тазобедренном суставе сформировалась только у двух пострадавших (1,6%). Средние сроки стационарного лечения пострадавших после внутреннего остеосинтеза составили 25±9 суток. Частичную нагрузку обычно начинали давать через 1,5-2 месяца, общий срок восстановительного периода составил в среднем 6,5 ± 1,2 месяцев (от 3 до 10 месяцев). В группе больных, которым проводили мало-инвазивное эндопротезирование тазобедренного сустава, в результате проведенного опроса по шкале ШОМАС были получены следующие данные. В среднем значение при оценке болевого синдрома в послеоперационном периоде через 1,5-3 месяца составило 59 (от 78 до 40) баллов, контрактуры — 61 (от 74 до 48) балл и функциональных возможностей 66 (от 89 до 43) баллов. Следует отметить, что в группе больных после малоинвазивного однополюсного эндопротезирования средние значения для болевого синдрома составили 61 (от 46 до 76) балл, контрактуры — 58 (от 41 до 75) баллов и функциональных возможностей 72 (от 53 до 91) балла, что значительно выше, чем при аналогичном эндопротезировании, выполненном по традиционной методике. Через 1 год в 31,4% наблюдений после однополюсного эндопротезирования отмечалось незначительное ухудшение результатов: болевой синдром контрактуры — до 54 (от 47 до 61) баллов и функциональных возможностей до 63 (от 52 до 74) баллов.
Средние сроки стационарного лечения пострадавших после малоинвазивного эн-допротезирования тазобедренного сустава составили 13±9 суток. Частичную нагрузку обычно начинали давать через 1,5-3 суток, а в 11,7% наблюдений и на следующий день после операции. Средний срок восстановительного периода составил 1,2 ± 0,4 месяца (от 3 недель до 2 месяцев).
Обсуждение результатов исследования. Таким образом, анализ современного характера переломов шейки бедренной кости показал, что субкапитальные переломы шейки бедренной кости составляют 48,5% наблюдений, трансцервикальные — 23,6%, базисцервикальные — 27,9%, при этом у 85,7% пациентов были отмечены невколочен-ные, а у 14,3% — вколоченные переломы шейки бедренной кости. Оскольчатый характер перелома диагностировали у 24,7% пострадавших. Смещение отломков выявлено в 81,7% наблюдений, в том числе с увеличением шеечно-диафизарного угла — в 47,7%, с уменьшением — в 52,3%. Согласно классификации Ассоциации остеосинтеза (АО), переломы шейки бедренной кости распределились следующим образом: тип А — 58,5% наблюдений, тип В — 27,4% и тип С — 14,1%. Заболевания внутренних органов диагностированы у 96,6% больных. Среди них заболевания сердечно-сосудистой и нервной систем составили 95,2% и 48,0% пострадавших соответственно, эндокринная патология — 6,1%, заболевания дыхательной системы — 52,5%, пищеварительной системы — 19,1%, другие сопутствующие заболевания — 43,2%.
Использование традиционных методов лечения зачастую не позволяет добиться удовлетворительных анатомо-функциональных исходов лечения, увеличивает
срок стационарного и восстановительного лечения, а также социальной реадаптации больных с переломами шейки бедренной кости. Главными причинами неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов остеосинтеза у пострадавших с переломами шейки бедренной кости являлись: асептический некроз головки бедра, ложный сустав, замедленная консолидация отломков, укорочение поврежденной нижней конечности, выраженные дегенеративно-дистрофические изменения тазобедренного сустава, миграция металлоконструкций и болевой синдром.
Предложенные переднебоковой и заднебоковой доступы для проведения мало-инвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава способствуют уменьшению травматизации мягких тканей, а также снижению риска повреждения крупных кровеносных сосудов и нервов.
Разработанные малоинвазивные методы хирургического лечения пострадавших с переломами шейки бедренной кости в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи характеризуются имплантацией конструкций из небольших разрезов кожи, минимальной интраоперационной кровопотерей и трав-матизацией тканей, высокими показателями первичной стабильности компонентов эндопротеза тазобедренного сустава и сокращением сроков стационарного лечения.
При определении хирургической тактики лечения пострадавших с переломами шейки бедренной кости следует учитывать следующие факторы: степень тяжести общего состояния и сопутствующей патологии, стабильность функционирования жизненно важных органов и систем, наличие и характер множественных или сочетанных повреждений; характер и локализацию перелома шейки бедренной кости, сроки, прошедшие с момента травмы; наличие и выраженность исходного дегенеративного поражения поврежденного тазобедренного сустава, его функциональное состояние до травмы; степень общей функциональной и социальной активности и качество жизни пострадавшего до травмы, а также риск развития функциональной и социальной дезадаптации. При положительном прогнозе сращения перелома предпочтение следует отдавать методу внутреннего остеосинтеза. У пострадавших с плохим прогнозом сращения перелома, с исходным выраженным деформирующим артрозом, низкими функциональными характеристиками тазобедренного сустава, необходимо выполнять тотальное или однополюсное эндопротезирование.
Литература
1. Спесивцев А. Ю. Оптимизация лечения лиц пожилого и старческого возраста с переломами проксимальной трети бедренной кости: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2009. 24 с.
2. Беленький И. Г., Малинин В. В., Овденко А. Г., Спесивцев А. Ю. Клиническая эффективность вилона в лечении вертельных и диафизарных переломов бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста / Тр. Мариинской б-цы. СПб.: Изд-е СПбГПМА, 2009. С. 123-133.
3. Спесивцев А. Ю., Беленький И. Г. Ошибки и осложнения интрамедуллярного остеосинтеза стержнями с блокированием // Сб. тез. докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России. Самара, 2006. С. 1113-1114.
4. Аболин А. Б. Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости в порядке экстренной помощи: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1999. 23 с.
5. Безгодков Ю. А. Оптимизация эндопротезирования тазобедренного сустава на основании медико-технической оценки различных видов эндопротезов: автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1999. 32 с.
6. Войтович А. В. Оперативное лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в системе медицинской реабилитации: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб, 1994. 23 с.
7. Загородний Н. В. Эндопротезирование при повреждениях и заболеваниях тазобедренного сустава: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М, 1998. 32 с.
8. Шубняков И. И. Остеосинтез переломов проксимального отдела бедренной кости в порядке экстренной помощи: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб, 1999. 19 с.
9. Мюллер М. Е., Алльговер М., Шнейдер Р., Виллингер Х. Руководство по внутреннему остео-синтезу. М., 1996. 750 с.
10. Неверов В. В., Соболев И. П., Дадалов М. И., Климов А. В. Переломы шейки бедра как проблема остеопороза // Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии: матер. научной конференции. СПб., 2000. С. 191-192.
11. Bhandari M., Devereaux P. J., Swiontkowski M. F. et al. Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral neck. A meta-analysis // J. Bone Joint Surg. Am. 2003. Vol. 85, N 9. P. 1673-1681.
Статья поступила в редакцию 7 декабря 2011 г.
