CC BY
27
Интересный документ
Предложения Российского союза промышленников и предпринимателей, Торгово-промышленной палаты Российской Федерации, Национальной медицинской палаты, союзов и ассоциаций медстраховщиков к законопроектам по реформированию обязательного медицинского страхования в РФ
Законопроект воспроизводит действующий порядок отношений, при котором в определенной степени возможно управлять качеством медицинской помощи, направленной на поддержание (улучшение) состояния здоровья застрахованного, но невозможно воздействовать на застрахованного в целях сохранения его здоровья. Воздействовать на поведение застрахованного в этих целях возможно только в случае экономического понуждения к действиям (бездействию), позволяющим не увеличивать издержки по страховому обеспечению.
Следует заметить, что застрахованный является лицом, в пользу которого заключен договор страхования. Издержки по внесению взносов и выплате обеспечения его никоим образом не касаются. Другими словами, забота о сохранении им собственного здоровья, состояние его здоровья не связаны с условиями страхования.
Следует рассмотреть вопрос о солидарных взносах работодателя и работника, состраховании и зависимости взносов от факторов поведения застрахованного. Этот шаг будет крайне непопулярным в существующих реалиях, но он стимулирует население сохранять здоровье, уменьшая затраты на страховое обеспечение.
В существующей редакции законопроект не содержит ответа на один из основных проблемных вопросов: конкретизации государственных гарантий финансового покрытия объема бесплатной для больного медицинской помощи.
В финансово-экономическом обосновании к законопроекту необходимо указать, за счет каких источников будет осуществляться высокотехнологичная медицинская помощь по ОМС (с 2015 года), так как финансово-эконо-
мическое обоснование к законопроекту представлено до 2014 года. При этом не описаны причины и последствия передачи обеспечения данных направлений из средств ОМС.
Законопроект ухудшает статус ряда субъектов обязательного медицинского страхования.
В частности, ухудшение положения страхователей, прежде всего работодателей, выражается в ликвидации договоров страхования между страхователем (плательщиком страховых взносов) и страховщиком.
Между тем статьей 41 Конституции Российской Федерации право на гарантированное предоставление медицинской помощи за счет страховых взносов возникает только у граждан, в отношении которых заключен договор обязательного медицинского страхования, а между страхователем и страховщиком достигнуто соглашение о застрахованном лице, видах медицинской помощи, страховом случае, размере страхового взноса, сроке действия договора.
Пунктом 1 статьи 940 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что договор страхования должен быть заключен в письменной форме и несоблюдение письменной формы влечет его недействительность. Отсутствие договоров страхования ведет к ликвидации контроля со стороны плательщика страховых взносов за действиями страховщика, а также к увеличению административной и финансовой нагрузки на работодателя в условиях свободного выбора работником — застрахованным лицом страховых медицинских организаций, в том числе и через страхователя, как предусмотрено статьей 12 Законопроекта.
Кроме того, исключение договоров страхования не позволяет определить степень ответ-
-G
1енеджер №8
здравоохранения ЗОЮ
Интересный документ
ственности сторон (работодателем или администрацией субъекта РФ, с одной стороны, и страховой медицинской организацией, с другой стороны) перед застрахованным лицом.
Ухудшение положения медицинских организаций определяется заявительным принципом вхождения в систему обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации и включения в систему неограниченного числа медицинских организаций, в том числе физических лиц, занимающихся частной практикой (статья 11 Законопроекта).
В условиях отмены системы лицензирования в сфере здравоохранения и при самостоятельном выборе застрахованными лицами медицинских организаций (пункт 4 статьи 12 Законопроекта) наиболее востребованные медицинские организации не смогут гарантировать оказание медицинской помощи определенного объема и качества, что приведет к увеличению штрафных санкций со стороны страховых медицинских организаций. Кроме того, неконтролируемый рост обязательств по оплате оказанной медицинской помощи при ограниченном финансовом ресурсе системы обязательного медицинского страхования неизбежно будет сопровождаться банкротством медицинских организаций любой формы собственности.
Ухудшение положения застрахованных лиц также связано заявительным принципом вхождения в систему обязательного медицинского страхования медицинских организаций любой формы собственности (статья 11 Законопроекта). Отсутствие технической готовности медицинских организаций, ранее не работающих по территориальным программам обязательного медицинского страхования, а также невозможность некоторых медицинских организаций оказать медицинскую помощь установленного объема и качества спровоцируют повышение числа нарушений прав застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования, необоснованный отказ в предоставлении бесплат-
ной медицинской помощи, увеличение платных медицинских услуг.
Законопроект наделяет Федеральный фонд ОМС одновременно как полномочиями по реализации государственной политики (статья 8), так и функцией страховщика (статьи 5, 8 Законопроекта). При этом в Законопроекте ни ответственности, ни обязанностей страховщика на Федеральный фонд не возлагается, лицензирование его страховой деятельности не предполагается (статья 29 Законопроекта).
В связи с этим предлагаем статью 5 «Субъекты обязательного медицинского страхования» изложить в новой редакции, исключив термин «страховщик»:
«Субъектами обязательного медицинского страхования являются:
1) застрахованные лица;
2) страхователи;
3) Федеральный фонд;
4) территориальные фонды;
5) страховые медицинские организации;
6) медицинские организации».
Изложить статью 8 в новой редакции:
Статья 8 «Федеральный фонд»
«1. Федеральный фонд — государственное учреждение, создаваемое Правительством Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования.
2. Деятельность Федерального фонда в системе обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с требованиями Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования».
3. В соответствии с настоящим Федеральным законом Федеральный фонд осуществляет отдельные полномочия страховщика в рамках обязательного социального страхования».
Изложить статью 9 в новой редакции:
Статья 9 «Территориальные фонды»
1. Территориальные фонды — государственные учреждения, создаваемые высшими исполнительными органами государственной власти
№В
2010
Менеджеj
Интересный документ
субъектов Российской Федерации для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории субъектов Российской Федерации.
2. Деятельность территориальных фондов в системе обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с требованиями Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования».
3. В соответствии с настоящим Федеральным законом территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в рамках обязательного социального страхования.
4. Территориальные фонды несут субсидиарную ответственность по обязательствам страховых медицинских организаций, связанным с оплатой медицинской помощи по территориальным программам обязательного медицинского страхования в рамках договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».
Не ясен статус страховых медицинских организаций. К ним, с одной стороны, предъявляются требования как к страховщикам (наличие лицензии, часть прав и обязанностей, ответственность по страховому принципу — статьи 10 и 15 Законопроекта), а с другой стороны, ст. 15 Законопроекта устанавливается, что деятельность страховых медицинских организаций предусмотрена лишь от имени страховщика — Федерального фонда. Такая норма в соответствии с Законом РФ от 27.11.92 №4015-1 (статья 8) «Об организации страхового дела в Российской федерации» классифицируется как деятельность страхового агента. К страховому агенту не могут предъявляться требования по формированию резервов и по ответственности по взятым на себя обязательствам в пределах собственных средств. Необходимо подчеркнуть, что деятельность посредников (агентов) подлежит дополнительному налогообложению (возникает НДС), что будет увеличивать расходы в системе обязательного медицинского страхования.
Кроме того, в системе обязательного социального страхования, в которую согласно представленному Законопроекту должно быть встроено и обязательное медицинское, любая посредническая деятельность, в том числе деятельность страхового агента, запрещена (ФЗ от 16.07.99 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»).
В связи с этим предлагаем дополнить статью 10 пунктами следующего содержания:
«В соответствии с настоящим Федеральным законом страховые медицинские организации осуществляют полномочия страховщика в системе обязательного медицинского страхования в рамках закона Российской Федерации от 27.11.92 №4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации.
Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в системе обязательного медицинского страхования, имеющимися у них в распоряжении средствами обязательного медицинского страхования, за исключением штрафных санкций за нарушение договорных обязательств, которые подлежат уплате за счет собственных средств страховой медицинской организации».
В связи с фактическим перекладыванием государственных гарантий по защите от страховых рисков и исполнения обязательств по обязательному медицинскому страхованию на страховые медицинские организации прогнозируется высокий риск банкротства страховых медицинских организаций.
Во-первых, в отличие от действующего законодательства, в Законопроекте отсутствует норма о том, что ставки страховых платежей должны устанавливаться в размерах, обеспечивающих выполнение программ обязательного медицинского страхования и деятельность страховых медицинских организаций.
Во-вторых, ст. 10, ч. 5 Законопроекта предусмотрена ответственность страховых медицинских организаций по договорным обязательствам в размере собственных средств.
1енеджер №8
здравоохранения ЗОЮ
Интересный документ
Данные обязательства возникают и по оплате медицинской помощи, оказанной в рамках программ обязательного медицинского страхования, в которых в силу конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи не может быть установлена максимальная ответственность по страховому случаю.
Покрытие обязательств по оплате медицинской помощи в случае недостатка финансовых средств у страховых медицинских организаций предусмотрено за счет резервов территориальных фондов, а в случае отсутствия у них средств — за счет собственных средств страховых медицинских организаций. Между тем объем страховых взносов, поступающих в систему обязательного медицинского страхования, определен законодательством и ограничен, а ст. 33 (ч. 8,9)
Законопроекта устанавливает отказ территориальных фондов в предоставлении субвенции страховым медицинским организациям в случае нехватки поступлений в систему ОМС.
Учитывая ущербный процесс формирования резервов, предусмотренный Законопроектом для страховых медицинских организаций (неполный перечень резервов, незначительные объемы, изъятие резервов в случае превышения их размеров над установленными — ст. 24 Законопроекта), страховые медицинские организации заведомо не смогут обеспечить финансирование всех медицинских учреждений, принимающих участие в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Кроме того, предусмотренный Законопроектом механизм защиты от страховых рисков противоречит основным принципам осуществления обязательного медицинского страхования, им же и устанавливаемым (ст. 4 Законопроекта). А именно, устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования и государственной гарантии исполнения обязательств по обяза-
тельному медицинскому страхованию независимо от финансового положения страховщика.
Необходимо также учитывать, что страховые медицинские организации в рамках своей деятельности также проводят добровольное медицинское страхование. В случае покрытия убытков системы обязательного медицинского страхования собственными средствами компаний пострадают клиенты, страхующиеся по программам добровольного медицинского страхования.
Также необходимо устранить противоречия между статьями 15, 16, 36, 40, 43 Законопроекта, и нормами, установленными Основами законодательства по охране здоровья граждан в Российской Федерации (ст. 5, 5.1., 40-42, 48-53) в части устранения препятствий осуществлению страховыми медицинскими организациями контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи, не зависимого от системы здравоохранения.
В частности, действующее законодательство устанавливает определенный круг лиц и перечень случаев получения сведений, составляющих врачебную тайну пациента, без его согласия или согласия его законного представителя. Законопроект предусматривает в плановом режиме предоставление медицинскими организациями и получение таких сведений страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами без согласования с застрахованным лицом. Законопроектом не разграничены полномочия по контролю качества оказанной медицинской помощи в части соответствия стандартам, установленным в здравоохранении, между страховыми медицинскими организациями (статья 36 Законопроекта) и исполнительными органами государственной власти Российской Федерации (ее субъектов) (ст. 5, 5.1. Основ законодательства по охране здоровья граждан в Российской Федерации). Положение пункта 7статьи 36 Законопроекта вынуждает экспертов качества страховых медицинских организаций в целях получения сертификатов специалистов исполнять трудо-
№В
гою
Менедже1
Интересный документ
вые функции практических врачей медицинских организаций, что приведет к ликвидации института независимой экспертизы системы обязательного медицинского страхования.
Также считаем необходимым исключить статью 1 Законопроекта «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с принятием ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (номер законопроекта 385394-5), так как требование к единовременному увеличению уставного капитала сразу в 4 раза может привести к значительному сокращению числа страховых медицинских организаций. При этом требование о значительном единомоментном увеличении уставного капитала страховой медицинской организации вступает в противоречие с деятельностью страховых организаций на некоммерческой основе. В данном случае не очевиден интерес инвестора во вложении ресурсов в организацию, осуществляющую деятельность на некоммерческой основе.
Обращаем Ваше внимание, что использование средств, поступающих в виде страховых взносов, в целях модернизации в рамках региональных программ здравоохранения нарушает принципы ОМС, заложенные в проекте Закона, в частности, обеспечение за счет ОМС гарантий застрахованных лиц при наступлении страхового случая (нет связи расходов федерального фонда с наступлением случая).
Необходимо устранить «единство» лиц в договоре, которое может затруднить выполнение обязательств по внесению страховых взносов за неработающее население. Так как в существующей редакции предусмотрено, что территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика (п. 3 ст. 8 Законопроекта) и создаются высшими органами власти субъекта РФ (ст. 9 Законопроекта), которые в свою очередь создают страхователя неработающего населения (п. 2 ст. 7 Законопроекта).
Считаем необходимым в статье 3 дать определение «деятельности организаций на
некоммерческой основе», упомянутой в п. 2 статьи 10.
В пункте 3 статьи 10 необходимо исключить условие о запрете участия в страховой медицинской организации в качестве учредителей (участников) и органов управления работников медицинских организаций, представляющих медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования.
Также непонятен механизм контроля изменения должностей учредителей (участников) страховых медицинских организаций. Такое ограничение не представляется необходимым.
Считаем, что распределение застрахованных лиц в первый год, не определившихся с выбором страховой медицинской компании, указанное в п. 6 статьи 12, необходимо проводить среди всех страховых медицинских компаний, действующих в системе ОМС субъекта Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них, так как распределение между тремя организациями может повлечь перераспределение части застрахованных лиц, не определившихся с выбором страховой медицинской компании в случае ухода с рынка страховой медицинской организации (банкротства, отзыва лицензии и т.д.). Также положение настоящего пункта фактически обеспечивает возможность застрахованного лица не исполнять обязанности по выбору страховой медицинской организации.
Главой 59 Гражданского кодекса Российской Федерации установлены основания и порядок возмещения вреда (ущерба), причиненного личности или имуществу гражданина, что полностью применимо к отношениям при возмещении вреда, причиненного медицинской организацией застрахованному гражданину. В этой связи предлагаем изложить пункт 9 части 1 статьи 12 Законопроекта в следующей редакции: «возмещение от медицинской организации ущерба, причиненного в связи с неисполнением либо ненадлежащим исполнением медицинской организацией обязанностей по организации и предоставлению медицинской помощи по обязательному меди-
1енеджер №8
здравоохранения ЗОЮ
Интересный документ
цинскому страхованию, в соответствии с действующим законодательством».
Кроме того, такая формулировка позволит реализовывать права застрахованного до принятия федерального закона об обязательном страховании пациентов.
Считаем необходимым обязать страховые медицинские организации заключить договор со всеми медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, участвующих в системе обязательного медицинского страхования, в определенные сроки. В результате отпадет обязанность по заключению договора с медицинскими организациями по выбору граждан (пп. 5 п. 2 ст. 15 Законопроекта), так как договоры уже будут заключены со всеми медицинскими организациями независимо от выбора граждан. В противном случае отсутствие обязанности в заключении страховыми организациями договоров со всеми медицинскими организациями не исключает возникновение ситуаций, когда заключение договора со страховой организацией будет происходить уже после оказания услуг, так как медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в предоставлении медицинской помощи (п. 5 ст. 11 Законопроекта). Также в Законопроекте не предусмотрен механизм взаимодействия медицинских организаций и страховых организаций при обращении граждан в медицинскую организацию, с которой у страховой организации еще нет заключенного договора.
Предлагаем пункт 2 статьи 16 дополнить подпунктом 5 следующего содержания:
«5) использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, исключительно на осуществление расходов, входящих в структуру тарифа».
В пункте 5 статьи 22 установление порядка расходования средств нормированного страхового запаса и резерва финансирования профилактических мероприятий территориальных фондов предлагаем отнести к полномочиям уполномоченного федерального органа исполнительной власти.
Считаем необходимым исключить подпункты 7 и 9 статьи 30, так как наличие финансовой и административной зависимости страховой медицинской организации, медицинской организации от территориального фонда нарушает принцип равенства сторон. Положение о предъявлении претензий медицинским организациям о возмещении морального вреда, причиненного застрахованному лицу, содержит в себе возможность использовать его в коррупционных целях.
Подпункт 10 статьи 30 предлагаем исключить, так как считаем целесообразным закрепить право возмещения расходов с виновников причинения вреда здоровью застрахованного лица за страховыми медицинскими организациями, так как именно они несут расходы на лечение застрахованного лица.
Оказание медицинской помощи осуществляется медицинскими организациями, а не страховыми компаниями. Распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется в зависимости от возможности каждой медицинской организации оказать медицинские услуги определенного вида (амбулаторные, стационарные, стационарозамещающие). В этой связи предлагаем часть 4 статьи 32 изложить в следующей редакции:
«Объемы медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются между медицинскими организациями с учетом решения комиссии, создаваемой в соответствии с настоящим Федеральным законом».
Кроме того, в части 1 статьи 35 проекта закона указано, что распределение объемов должно осуществляться именно между медицинскими организациями.
Считаем необходимым в Законопроекте установить принципы распределения объема медицинской помощи между медицинскими организациями, так как в противном случае существуют опасения, что положения п. 3 статьи 35, касающиеся превышения объема помощи, подлежащего оплате по результа-
те
ЗОЮ
Менедже1
Интересный документ
там экспертизы, могут быть использованы для создания преимуществ для медицинских организаций, учредителями которых являются органы исполнительной власти субъекта Федерации и муниципалитеты.
Для реализации полномочий территориального фонда по контролю за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями необходимо установить обязанность по восстановлению средств, использованных нецелевым образом. В частности, в пункте 20 статьи 34 установлена обязанность страховой медицинской организации восстановить средства, использованные по нецелевому назначению.
Считаем, что подобная норма должна быть установлена и в отношении медицинской организации. В этой связи пункт 9 статьи 35 предлагаем дополнить абзацем следующего содержания:
«Средства, использованные по нецелевому назначению, медицинская организация восстанавливает в течение десяти рабочих дней со дня предъявления требования территориальным фондом».
Считаем нецелесообразным возлагать на страхователя обязанности по оформлению нового полиса ОМС в случае смены страховой медицинской организации (п. 5 статьи 12; п. 2 статьи 42), так как данная норма возлагает на страхователя дополнительные обязанности:
— по сбору заявлений обратившихся к работодателю работников и предоставлению их СМО (с установлением срока, который равен трем дням);
— по получению для застрахованных временных свидетельств, подтверждающих оформление полиса ОМС, и полисов ОМС, которые в соответствии со ст. 42 Законопроекта страховая медицинская организация будет представлять работодателю в случае, когда заявление от застрахованного было направлено через работодателя.
Такое обременение страхователя представляется совершенно излишним, более
того, законодателю целесообразно способствовать личной реализации застрахованным лицом своего права.
Необходимо конкретизировать пункт 3 статьи 47 в части уточнения, чем будет ограничиваться доля (часть) расходов, допустимая для включения в тариф на оплату медицинской помощи при ОМС в субъектах Российской Федерации.
Расширение предложенного перечня расходов, учитываемых при определении тарифа, позволит:
— перейти на преимущественно одноканальное финансирование организаций здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования в связи с установлением оплаты медицинской помощи по тарифу, включающему все статьи расходов (кроме капитальных вложений и расходов на приобретение оборудования стоимостью свыше 100 тыс. руб. за единицу);
— привлечь в систему обязательного медицинского страхования частные медицинские организации и повысить доступность медицинской помощи застрахованным гражданам.
В статье 19 Законопроекта считаем необходимым конкретизировать: «Расчет
тарифа производится по единой методике, разработанной и утвержденной Министерством здравоохранения РФ и согласованной Федеральным фондом. Методической основой расчета тарифа на медицинские услуги является система стандартов в сфере оказания медицинских услуг. Стандарты разрабатываются и утверждаются в соответствии с законодательством Российской Федерации».
Необходимо устранить противоречие в пояснительной записке относительно текста самого законопроекта в отношении замены полиса при смене страховой организации (пп. 2. п. 10 ст. 42 Законопроекта).
Считаем необходимым в подпункте 4 статьи 3 из определения страхового случая исключить обусловленность предоставлением страхового обеспечения по обязательному медицинскому страхованию.
енеджер №8
здравоохранения ЗОЮ
ВО
