CC BY
35
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 617.55-089-06:616.94]-07
Назаретьян В.В.1, Лукач В.Н.2, Куликов А.В.1
ПРЕДИКТОРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА У ПАЦИЕНТОВ С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ
1Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1,
394000, Воронеж;
2Омский государственный медицинский университет Минздрава РФ, 644043, Омск, Россия
Цель. Исследование посвящено выявлению возможных предикторов исхода лечения при абдоминальном сепсисе (АС) у человека.
Материал и методы. Для этого у 70 пациентов проводили определение АД, ЧСС, SpO2, содержания лейкоцитов, альбумина, С-реактивного белка, фибриногена и TNFa в артериальной (бедренная артерия) и венозной (подключичная вена) крови. Использовали автоматический биохимический анализатор Cobas-Integra 400 («Roche», Швейцария), тест системыMicrolab STAR ELISA, набор реагентов Альфа-ФНО-ИФА-Бест. Системный статистический анализ включал парное сравнение пациентов с благоприятным (n = 27) и летальным (n = 43) исходом, корреляционный, кластерный, дискриминатный анализы, многомерное шкалирование и построение ROC-кривых с определением чувствительности и специфичности показателей прогностической ценности. Результаты. Выявлены предикторы исхода лечения пациентов, из которых можно сформировать прогностическую модель - СРБ, фибриноген, альбумин и TNFa артериальной крови. Установлено, что если при базовом лечении у пациента СРБ < 9,8 г/л, фибриногена > 3,43 г/л, альбумина < 28,9 г/л и TNFa < 499,3 нг/мл, то вероятность летального исхода статистически значимо выше, чем благоприятного.
Заключение. Предполагается, что лечебные мероприятия должны быть направлены на коррекцию названных выше показателей.
Ключевые слова: человек; абдоминальный сепсис; предикторы исхода лечения.
Для цитирования: Назаретьян В.В., Лукач В.Н., Куликов А.В. Предикторы неблагоприятного исхода у пациентов с абдоминальным сепсисом. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (3): 209-214. DOI: 10.18821/0201-7563-2016-3-209-214
Nazaretyan V.V1, Lukach V.N.2, KulikovA.V1
PREDICTORS OF UNFAVORABLE OUTCOME IN PATIENTS WITH ABDOMINAL SEPSIS
1Voronezh city clinical ambulance hospital №1, 394000, Voronezh, Russian Federation; 2Omsk state medical University Ministry of Health, 644043, Omsk, Russian Federation
Objective. The study focuses on identifying predictors of treatment outcome in abdominal sepsis (AS) in humans. Subjects and methods. 70 patients underwent determination of blood pressure, heart rate, SpO2, the content of leukocytes, albumin, C-reactive protein, fibrinogen and TNF-a in arterial (femoral artery) and venous (subclavian vein) blood. Automatic biochemical analyzer Cobas-Integra 400 ("Roche", Switzerland), the test system Microlab STAR ELISA kit reagents "alpha TNF - ELISA - best" were used during the research. System statistical analysis included paired comparison of patients with favorable (n=27) and lethal (n=43) outcome, correlation, cluster, discriminating analysis, multidimensional scaling and plotting ROC curves with sensitivity and specificity indicators predictive value. Results. Identified predictors of outcome in patients, from which to form a predictive model of CRP, fibrinogen, albumin, and TNF-a arterial blood. It is established that if the basic treatment of the patient СЕР <9,8 g/l, fibrinogen >3,43 g/l, albumin <28,9 g/l and TNF-a <499,3 ng/ml, the probability ofdeath was statistically significantly higher than favorable. Conclusion. It is assumed that therapeutic measures should be aimed at correction of the above mentioned indicators.
Keywords: human; abdominal sepsis; predictors of treatment outcome.
For citation: Nazaretyan V.V., Lukach V.N., Kulikov A.V. Predictors of unfavorable outcome in patients with abdominal sepsis. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russianjournal ofAnаеsthesiology andReanimatology) 2016; (3): 209-214. (In Russ.). DOI: 10.18821/0201-7563-2016-3-209-214
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. Исследование поддержано грантом Российского Научного Фонда (проект № 15-15-00110). Received 20.12.2015 Accepted 25.02.2016
Введение. Абдоминальный сепсис (АС) - тяжелая полифункциональная патология, проявляющаяся системной воспалительной реакцией (СВР) с неконтролируемым выбросом эндогенных медиаторов воспаления и дисметаболическими изменениями [1-5]. За последние 20 лет частота АС выросла, а летальность увеличилась на 90% [5-9].
В основе «фатальной пирамиды» АС лежат энергоструктурный дефицит и эндотелиальная дисфунк-
Для корреспонденции:
Виктория Назаретьян, E-mail: [email protected] For correspondence:
Victoria V. Nazaretian, E-mail: [email protected]
ция с исходом в эндотелиальную недостаточность [1, 3, 10, 12]. Главным органом, модулирующим и поддерживающим эндогенную интоксикацию, являются легкие. С одной стороны, это единственный орган, через который проходит весь объем ОЦК, а с другой - легкие - параэндокринный орган с обилием протеаз [10]. Поэтому интерес представляет артери-овенозная разница по белкам острой фазы, альбумину, фибриногену. Количественная оценка биохимического профиля АС сложна, неоднозначна [5, 11] и, как правило, «идет» позади клинической картины. Наибольший интерес с позиций оценки биоэнергетики и количества мессенджеров воспалительного каскада СВР, в плане ранней диагностики АС пред-
209
Т а б л и ц а 1
Результаты сравнения изученных показателей у пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом через 1 сут, Me (ОЬ-Ои)
Исход
Показатель благоприятный (1-я группа, n = 27) смертельный (2-я группа, n = 43) Р
ВР мм рт. ст. 120 (110-130) 120(110-130) > 0,10
ВР мм рт. ст. 70(70-80) 70 (70-80) > 0,10
HR, мин-1 98(92-102) 98(92-104) > 0,10
SpO2, % 96(95-97) 95 (95-97) > 0,10
Лейкоциты, . 109/л 13,2 (7,6-17,4) 14,3 (6,8-17,6) > 0,10
Фибриноген (артериальный), г/л 3,4 (3,3-3,4) 6,3 (6,3-6,4) < 0,001*
Фибриноген (венозный), г/л 2,4 (2,4-2,5)** 4,6 (4,5-4,7)** < 0,001*
Альбумин (артериальный), г/л 40,7 (39,7-41,1) 25,8 (24,8-26,2) < 0,001*
Альбумин (венозный), г/л 28,5 (27,5-28,9)** 33,8 (33,7-34,1)** < 0,001*
СРБ (артериальный), мг/л 19,7 (19,3-19,9) 8,7 (8,5-8,8) < 0,001*
СРБ (венозный), мг/л 13,8 (13,5-13,9)** 11,8 (11,7-12)** < 0,001*
TNFa (артериальный), нг/мл 505,9 (496,7-506,7) 495,2 (487,7-496,2) < 0,001*
TNFa (венозный), нг/мл 350,4 (348,3-351,7)** 320,7 (318,4-322,7)** < 0,001*
Примечание. * - различия между группами статистически значимы при p < 0,001 (критерий Колмогорова-Смирнова для двух независимых выборок), ** - артериовенозная разница статистически значима при p < 0,001 (критерий Вилкок-сона для зависимых выборок). Me - медиана, QL - нижний, QU - верхний квартили.
ставляют С-реактивный белок (СРБ) как интегральный показатель в интенсивной терапии [10]; TNFa как критерий разобщения процессов фосфорилиро-вания в митохондриях [1, 12]; фибриноген и альбумин как константа жизнеобеспечивающей иерархии: коллоидно-осмотическое давление - среднекапил-лярное давление - транскапиллярный обмен [1, 2, 14, 15].
Цель исследования - определить предикторы неблагоприятного исхода, их внутренние связи и группировки у пациентов с абдоминальным сепсисом.
Материал и методы. Работа выполнена в БУЗ Воронежской области Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1. В исследование вошли 70 пациентов с АС, одобрена локальным этическим комитетом.
В исследование были включены пациенты (51 мужчина, 19 женщин) в возрасте от 20 до 65 лет (44±12,1 года). Причиной АС являлась патология брюшной полости и забрю-шинного пространства (панкреонекроз, перфорация полых органов брюшной полости, травматическое повреждение органов брюшной полости, кишечная непроходимость). Значения прокальцитонина у всех пациентов были больше 10 нг/мл. Тяжесть состояния оценивали по общепринятым шкалам SOFA (13-14 баллов) и RANSON (5-6 баллов). Все пациенты получали базовое лечение: 1) антибактериальная терапия; 2) вентиляционная поддержка на основе контроля КЩС; 3) инотропная поддержка (дофамин от 0,04 мкг/кг/ч) с выходом на вазопрессорную поддержку (норадреналин до 6-9 мкг/кг/ч и мезатон до 3-5 мкг/кг/ч), основываясь на постоянном мониторинге НИАД; 4) инфузионная терапия; 5) профилактика тромбоэмболических осложнений и стресс-язв желудочно-кишечного тракта.
Наблюдение за исходом лечения пациентов проводили с момента поступления пациента в ОРИТ до перевода в профильное отделение или летального исхода. В 1-ю группу (n = 27) вошли пациенты с благоприятным исходом, а во 2-ю группу (n = 43) - с летальным исходом.
Для выявления предикторов исхода АС через 1 сут после начала базового лечения проводили определение АД, ЧСС, SpO2, содержания лейкоцитов, альбумина, С-реактивного белка, фибриногена и TNFa. Одномоментный забор венозной (подключичная вена) и артериальной крови (бедренная артерия) осуществляли в вакуумные пробирки типа Vacuette "R" (в объеме 3-5 мл). Исследование содержания альбумина, СРБ и фибриногена проводилось на автоматическом биохимическом анализаторе Cobas-Integra 400 («Roche», Швейцария) реагентами этой же фирмы, содержание TNFa в крови - с помощью иммуноферментно-го анализа, использовались тест системы Microlab STAR ELISA, набор реагентов Альфа-ФНО-ИФА-Бест.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программного пакета Statistica 8.0 (StatSoft, Inc. 2007). Для проверки статистических гипотез использовали методы непараметрического анализа. Исследованные количественные показатели в таблицах представлены в виде Ме (QL - QU), где Ме - медиана, QL -нижний, QU - верхний квартили. Для сопоставления двух несвязанных вариационных рядов (1-я и 2-я группы) по количественным признакам использован критерий Колмогорова-Смирнова, связанных (артериальная, венозная кровь) -критерий Вилкоксона. Внутренние стохастические связи показателей исследовали с помощью построения корреляционной матрицы (факторный анализ), проведения последующего кластерного анализа и многомерного шкалирования (ММШ). Для дискриминации пациентов по исходу лечения использовали дискриминантный анализ и Receiver Operator Characteristic (ROC-анализ). Определяли оптимальное значение величины порога отсечения, чувствительность и специфичность метода. Нулевая гипотеза отвергалась приp < 0,05, что достаточно для медико-биологических исследований
[13].
Результаты исследования и их обсуждение.
Парное сравнение лабораторных показателей показало, что во 2-й группе у пациентов с последующим летальным исходом через 1 сут лечения было статистически значимо выше содержание фибриногена (артериальной и венозной крови), альбумина (венозной крови), но ниже СРБ и TNFa (артериальной и венозной крови), а также альбумина (артериальной крови). В обеих группах отмечалась также статистически значимая артериовенозная разница этих показателей (табл. 1).
Таким образом, группы с благоприятным и летальным исходом статистически значимо отличались по содержанию фибриногена, альбумина, СРБ и TNFa артериальной и венозной крови.
Для объективного исследования внутренних связей изученных показателей у пациентов с АС нами использовался кластерный анализ и ММШ. Проводили наложение результатов, полученных с помощью иерархического кластерного анализа (см. рис. 1, а), на карту, полученную с помощью метода ММШ (см. рис. 1, б).
Результат наложения свидетельствовал, что имелись признаки, расположенные рядом и реально со-
210
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(3)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-3-209-214 Оригинальная статья
Диаграмма Шипарда
1.0-,
0,8
0,6-
® 0,4-
0,2-
Л'/4 8*
1,0-1 0,80,6 0,40,2 -
я 0,0
со
*
3
-0,2-0,4-0,6-0,8-1,0 -1,2
.АДс
Лейкоциты
АльбуминЧв) ФибДногенУа) Фибриноген д
АДд
SpO,
ЧСС
1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1
-1,6-1,4-1,2-1,0-0,8-0,6-0,4-0,4 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2
Шкала 1
Рис. 1. Результаты иерархического кластер-анализа (а) и многомерного шкалирования (б) изученных параметров у 70 пациентов с АС через 1 сут после начала лечения.
ответствующие их взаимодействию в действительности, изученные параметры группировались в 2 устойчивых кластера: 1) альбумин (венозный), фибриноген (артериальный и венозный); 2) ТОТа (артериальный и венозный), СРБ (артериальный и венозный) и альбумин (артериальный) (см. рис. 1, а-б).
Диаграмма рассеяния Шепарда является графиком зависимости воспроизведенных расстояний от исходных расстояний между признаками. Если большинство точек располагались сгруппировано вблизи ступенчатой линии, то это свидетельствовало, что найденная при ММШ двухмерная конфигурация была вполне адекватна исходным данным, что наглядно показано на рис. 2.
Полученная при кластер-анализе и подтвержденная ММШ группировка признаков отражала пространственную структуру изученных признаков и их связи через 1 сут после начала лечения. Очень наглядно распределение и связь признаков в пространстве представлены на 3D-изображении (рис. 3). Видны отчетливые кластеры близко расположенных значений.
Следовательно, использованный в настоящем исследовании комплексный многомерный анализ по-
2,5 -|
2,0
W,
а
к
I
о (0 О.
1,5 -
1,0 -
0,5
0
-ЧМч
В
9Ш-
■м-
Рис
-1,0 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 Исходные расстояния
■ Расстояния —1— й-с кр. и данные
2. График зависимости воспроизведенных расстояний от
исходных расстоянии при многомерном шкалировании.
зволил выявить новые объективные данные о связях изученных показателей, характеризующих течение АС, и определить вероятные предикторы исхода при базовом лечении.
Среди всех претендентов по данным проведенного дискриминатного анализа предикторами благоприятного или летального исхода через 1 сут лечения являлись: СРБ, фибриноген, альбумин и ТОТа, определенные в артериальной крови пациентов. Остальные изученные показатели таковыми не были (р > 0,05) (табл. 2), т. е. при базовом лечении АС не все признаки, входящие в кластеры, несмотря на внутренние связи, выявленные при ММШ, коррелировали с исходом течения заболевания.
На основании выявленных предикторов можно построить прогностическую модель со 100% корректным предсказанием исхода лечения АС. Наибольшей силой обладали СРБ и фибриноген (табл. 3).
С помощью ROC-анализа удалось оценить чувствительность, специфичность и определить "пороги отсечения" выявленных предикторов исхода лечения пациентов с АС (табл. 4, 5; рис. 4).
-
Шкала 2 -0,4.
Шкапа 1
Рис. 3. Пространственное распределение признаков при многомерном шкалировании на 3Б-графике.
211
Т а б л и ц а 2
Результаты определения статистически значимых предикторов с помощью дисперсионного анализа
Т а б л и ц а 4
Результаты ROC-анализа предикторов через 1 сут лечения
Показатель Параметры дискриминантного анализа
Wilks' Lambda Partial Lambda F-remove P
ВР мм рт. ст. 0,00 0,99 0,43 0,52
ВР мм рт. ст. 0,00 0,95 2,95 0,09
HR, мин-1 0,00 0,97 1,59 0,21
SpO2, % 0,00 1,00 0,10 0,75
Лейкоциты, . 109/л 0,00 1,00 0,24 0,63
Фибриноген (артериальный), г/л 0,00 0,73 20,26 0,0000*
Фибриноген (венозный), г/л 0,00 0,98 1,03 0,31
Альбумин (артериальный), г/л 0,00 0,80 14,18 0,0004*
Альбумин (венозный), г/л 0,00 1,00 0,15 0,70
СРБ (артериальный), мг/л 0,00 0,57 41,49 0,0000*
СРБ (венозный), мг/л 0,00 0,94 3,75 0,06
TNFa (артериальный), нг/мл 0,00 0,83 11,17 0,0015*
TNFa (венозный), нг/мл 0,00 1,00 0,03 0,86
Примечание. * - статистически значимые предикторы неблагоприятного исхода.
Таким образом, при базовой терапии по данным дискриминантного и ROC-анализа, если у пациента с АС в артериальной крови показатель СРБ меньше 9,8 г/л, фибриногена больше 3,43 г/л, альбумина меньше 28,9 г/л и TNF меньше 499,3 нг/мл, то вероятность летального исхода в этом случае статистически значимо выше, чем благоприятного исхода. Следовательно, лечебные мероприятия должны быть направлены на создание условий для повышения уровня СРБ, TNFa и альбумина, но снижения уровня фибриногена в артериальной крови.
Известно, что в танатогенезе АС можно выделить: 1) катаболический взрыв - физиологически необходимый, но дефектный с использованием всех допустимых резервов, 2) отсроченную активацию катаболизма. Поэтому гипоальбуминемия является тяжелейшим синдромом, отражающим катастрофическое снижение белоксинтетической функции печени. Альбумин - регулятор обмена липопротеи-дов крови, играющих значительную роль в развитии сепсиса, переносчик гормонов, витаминов, микроэлементов [1, 2, 14, 15]. Выявленное нами появление статистически значимой артериовенозной разницы по альбумину - начало катастрофы с разрушением жизнеобеспечивающей иерархии: коллоидно-осмо-
Т а б л и ц а 3
Предикторы для построения модели предсказания исхода
Предиктор Wilks'
Lambda Lambda F-remove P
СРБ (артериальный) 0,01 0,59 44,29 0,0000
Фибриноген (артериальный) 0,00 0,66 33,66 0,0000
Альбумин (артериальный) 0,00 0,78 18,78 0,0001
TNFa (артериальный) 0,00 0,89 7,79 0,007 Wilks' Lambda = 5130,8; p < 0,0000
Предиктор
Результат
СРБ
Площадь под кривой (AUC) 1,0
95% - доверительный интервал 0,94-1,0
p - уровень значимости (Area = 0,5) р = 0,0000
Уровень cut-off > 9,8 г/л Фибриноген
Площадь под кривой (AUC) 1,0
95% - доверительный интервал 0,95-1,0
p (уровень значимости) (Area = 0,5) р = 0,0000
Уровень cut-off < 3,43 г/л Альбумин
Площадь под кривой (AUC) 1,0
95% - доверительный интервал 0,95-1,0
p - уровень значимости (Area = 0,5) р = 0,0000
Уровень cut-off >28,9 г/л
TNFa
Площадь под кривой (AUC) 0,83
95% - доверительный интервал 0,72-0,91
p - уровень значимости (Area = 0,5) z-criterion = 5,44;
р < 0,0001
Уровень cut-off > 499,3 нг/мл
тическое давление - капиллярное давление - транскапиллярный обмен [15].
В литературе СРБ рассматривается как интегральный показатель результатов интенсивной терапии [10, 16]. Основная функция СРБ - роль носителя патофизиологического субстрата энергии к клеткам рыхлой соединительной ткани, где непосредственно осуществляется воспаление. Артери-овенозная разница со снижением СРБ - критерий энергетического предела развития критического сценария [12, 16].
Динамика артериовенозной разницы по TNFa и его низкий уровень значимы для определения: 1) падения трансмембранного потенциала, 2) предела деструкции мембран эндотелиоцитов, 3) предельного подавления синтеза альбумина, 4) предела выброса АКТГ [1, 3, 8]. Поэтому снижение TNFa в группе с неблагоприятным исходом в 1-е сутки свидетельство того, что степень деструкции неконтролируема, а аварийный энергоресурс исчерпан.
Гомеостаз фибриногена зависит от нормальной функции печени, а она во время АС существенно
Т а б л и ц а 5
Чувствительность (Se) и специфичность (Sp) предикторов по данным ROC-анализа через 1 сут лечения
Предиктор Чувствительность (95% ДИ) Специфичность (95% ДИ)
СРБ
Фибриноген
Альбумин
TNFa
100 (87,2-100) 100 (87,2-100) 100 (87,2-100) 66,7 (46,0-83,5)
100 (91,8-100) 100 (91,8-100) 100 (91,8-100) 100 (91,8-100)
Примечание. ДИ - 95% доверительный интервал.
212
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(3)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-3-209-214 Оригинальная статья
Рис. 4. ROC-кривые, полученные при анализе предикторов.
страдает. Организм не располагает запасом фибриногена и потому нуждается в его постоянном обновлении печенью. Факторы воспаления стимулируют синтез фибриногена и истощают биосинтетический потенциал печени. Фибриноген - острофазный белок и при высоких цифрах, выявленных нами, превращается в дополнительный фактор повреждения эндотелия. Это связано с тем, что большинство термолобильных доменов фибриногена, протеоли-тически отщепляясь, дают эффект деструкции эндотелия. От состояния молекул фибриногена также зависят процессы воспаления, свертывания и денатурации крови, кроме того, фибринопептиды обладают выраженной противовоспалительной активностью [17].
Мы полагаем, что в группе пациентов с летальным исходом рост содержания фибриногена в артериальной и венозной крови объясняется: 1) истощением антиоксидантной защиты, 2) избытком ци-токинов, стимулирующих увеличение содержания фибриногена, 3) пределом повреждения эндотелия, 4) неконтролируемым тромбообразованием, преимущественно в артериальном конце капилляра, блоки-
рующим транскапиллярный обмен с последующей блокадой кровотока.
Следовательно, результаты настоящего исследования показали, что через 1 сут после поступления предикторами исхода лечения АС являются СРБ, фибриноген, альбумин и TNFa, определенные только в артериальной крови. Имелась выраженная артерио-венозная разница показателей при благоприятном и неблагоприятном исходе последующего лечения. С помощью ROC-анализа установлены чувствительность и специфичность выявленных предикторов исхода, а также пороги отсечения значений показателей для летального и благоприятного исхода. Дис-криминатный анализ позволил сформировать эффективную модель 100% предсказания исхода. Кластерный анализ в сочетании с методом многомерного шкалирования выявил внутренние связи при множественном сравнении показателей функциональных систем организма. Были определены устойчивые кластеры наиболее близких показателей.
Финансирование. Исследование поддержано грантом Российского Научного Фонда (проект № 15-15-00110).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
213
2. Gusev E.Yu., Chereshnev V.A. Evolyutsiya vospaleniya. Tsitokiny i vospalenie. 2012; 11 (4): 5-13. (in Russian)
3. Kozlov V.K. [Sepsis: Etiologiya, immunopatogenez, kontseptsiya sovremennoy immunoterapii]. Kiev: "ANNA-T"; 2007. (in Russian)
4. Povzun S.A. [Vazhneyshie sindromy: patogenez i patologicheskaya anatomiya]. St. Petersburg: OOO "IPK "KOSTA"; 2009. (in Russian)
5. Savel'ev B.C., Gel'fand B.R. [Sepsis: klassifikatsiya, kliniko-di-agnosticheskaya kontseptsiya i lechenie: Prakticheskoe rukovod-stvo]. Moscow: MIA; 2010. (in Russian)
6. Lagu T., Rothberg M.B., Shieh M.S., Pekow P.S., Steingrub J.S., Lindenauer P.K. Hospitalizations, costs, and outcomes of severe sepsis in the United States 2003 to 2007. Crit. Care Med. 2012; 40 (3): 754-61.
7. Levy M.M., Artigas A., Phillips G.S., Rhodes A., Beale R., Osborn T. et al. Outcomes of the surviving sepsis campaign in intensive care units in the USA and Europe: a prospective cohort study. Lancet Infect. Dis. 2012; 12 (12): 919-24.
8. Vincent J.L., Abraham E. The last 100 years of sepsis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006; 173 (3): 256-63.
9. Wischmeyer P.E. The evolution of nutrition in critical care: how much, how soon? Crit. Care. 2013; 17 (Suppl. 1): http://ccforum. com/content/17/S1/S7.
10. Zil'ber A.P. [Etyudy respiratornoy meditsiny]. Moscow: MED-press-inform; 2007. (in Russian)
11. Gritsuk S.F., Bezrukov V.M. Sindrom aminokislotnogo disbalansa i metabolicheskaya disfunktsiya pri kriticheskih sostoyaniyah v hirurgii. Vestnik intensivnoy terapii. 2004; (2): 10-3. (in Russian)
12. Gusev E.Yu., Zotova N.V., Lazareva M.A. Tsitokinovyiy otvet i drugie otlichitelnyie osobennosti kriticheskih faz sistemnogo vo-spaleniya pri sepsise. Meditsinskaya immunologiya. 2014; 16 (2): 173-82. (in Russian)
13. Rebrova O. Yu. [Statisticheskiy analiz meditsinskikh dannykh: primenenie paketa prikladnykh programm STATISTICA]. Moscow; 2006. (in Russian)
14. Chereshnev V.A., Gusev E.Yu., Zotova N.V. Fundamental'no-prikladnye aspekty sistemnogo vospaleniya s pozitsii teorii fizio-logicheskikh i tipovykh patologicheskikh protsessov. Rossiyskiy fiziologicheskiy zhurnal im. I.M. Sechenova. 2010; 96 (7): 696707. (in Russian)
15. Shifrin G.A., Gorenshteyn M.L. [Vosstanovlenie bioustoychivosti pri sepsise]. Zaporozh'e; 2004. (in Russian)
16. Titov V.N. S-reaktivnyy belok: fiziko-khimicheskie svoystva, metody opredeleniya i diagnosticheskoe znachenie. Klin., lab. di-agn. 2004; (4): 3-9. (in Russian)
Поступила 20.12. 2015 Принята в печать 25.02.2016
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ БОЛЬ И АНАЛЬГЕЗИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 617-089.5:616.721.1-007.43-089.103
Генов П.Г.1, Тимербаев В.Х.1, Гринь А.А.1, Реброва О.Ю.2
ВЫБОР ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ МУЛЬТИМОДАЛЬНОЙ СХЕМЫ АНАЛЬГЕЗИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЯСНИЧНОЙ ГРЫЖЕЙ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА: ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
'ГБУЗ НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы, 129010, Москва, Россия; 2ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, 117997, Москва, Россия
Материал и методы. В проспективное исследование включены 129 больных, которым в 2010-2013 гг. выполнена дискэктомия на поясничном уровне по поводу грыжи межпозвонкового диска. Пациенты группы К (п = 20) оперированы под общей анестезией и получали после операции обезболивание по требованию. В группе ПМО + СА (п = 23) больные оперированы под спинальной анестезией (СА) с последующим использованием превентивного мультимодального обезболивания (ПМО) на основе кетопрофена, парацетамола и налбуфина. В группе ПМО (п = 21) применялись общая анестезия и ПМО; в группе ПМО + И (п = 21) дополнительно выполнялась инфильтрация раны раствором бупивакаина; в группе ПМО + С (п = 20) - аппликация кортикостероидов на область пораженного корешка; в группе ПМО + ИС (п = 24) - инфильтрация раны и аппликация кортикостероидов. При недостаточной анальгезии больные получали налбуфин по методу контролируемого пациентом обезболивания. Интенсивность боли оценивали по 10-балльной визуальной аналоговой шкале.
Результаты. Пациенты группы К не получали адекватное обезболивание в течение 4 сут после операции. В группе ПМО обезболивание было адекватным в течение всего периода наблюдения, наблюдалось значимое
Л И Т Е Р А Т У Р А (ПП. 6-9 СМ. R E F E R E N C E S)
1. Гусев Е.Ю., Черешнев В.А. Системное воспаление: теоретические и методологические подходы к описанию модели общепатологического процесса. Часть. 1. Общая характеристика процесса. Пат. физиол. 2012; (4): 3-14.
2. Гусев Е.Ю., Черешнев В.А. Эволюция воспаления. Цитокины и воспаление. 2012; 11 (4): 5-13.
3. Козлов В.К. Сепсис: Этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии. Киев: «АННА-Т»; 2007.
4. Повзун С.А. Важнейшие синдромы: патогенез и патологическая анатомия. СПб.: ООО «ИПК «КОСТА»; 2009.
5. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: Практическое руководство. М.: МИА; 2010.
10. Зильбер А.П. Этюды респираторной медицины. М.: МЕД-пресс-информ; 2007.
11. Грицук С.Ф., Безруков В.М. Синдром аминокислотного дисбаланса и метаболическая дисфункция при критических состояниях в хирургии. Вестник интенсивной терапии. 2004; (2): 10-3.
12. Гусев Е.Ю., Зотова Н.В., Лазарева М.А. Цитокиновый ответ и другие отличительные особенности критических фаз системного воспаления при сепсисе. Медицинская иммунология. 2014; 16 (2): 173-82.
13. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных: применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.; 2006.
14. Черешнев В.А., Гусев Е.Ю., Зотова Н.В. Фундаментально-прикладные аспекты системного воспаления с позиции теории физиологических и типовых патологических процессов. Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. 2010; 96 (7): 696-707.
15. Шифрин Г.А., Горенштейн М.Л. Восстановление биоустойчивости при сепсисе. Запорожье; 2004.
16. Титов В.Н. С-реактивный белок: физико-химические свойства, методы определения и диагностическое значение. Клин., лаб. диагн. 2004; (4): 3-9.
R E F E R E N C E S
1. Gusev E.Yu., Chereshnev V.A. Sistemnoe vospalenie: teo-reticheskie i metodologicheskie podkhody k opisaniyu modeli ob-shchepatologicheskogo protsessa. Chast' 1. Obshchaya kharakter-istika protsessa. Pat. fiziol. 2012; (4): 3-14. (in Russian)
214
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(3)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-3-214-219 Оригинальная статья
