CC BY
22»A4 " АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ
УДК 618.5-06
ПРЕДИКТОРЫ ФОРМИРОВАНИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ РУБЦА
НА МАТКЕ
М. П. Курочка, Е. И. Пелогеина, М. Л. Бабаева, В. В. Маркина, А. А. Колганова
Аннотация. Увеличение доли абдоминального родоразре-шения сформировало большую группу пациенток с рубцом на матке и обеспечило рост перинатальной и материнской заболеваемости. Если раньше рубец на матке неизбежно приводил к повторной операции кесарева сечения, то теперь все большее предпочтение отдают вагинальному родоразрешению таких пациенток. Но стоит отметить, что роды с рубцом на матке нередко имеют ряд осложнений, одно из наиболее опасных среди которых — разрыв матки. Именно по этой причине стоит максимально подробно собирать анамнез у пациенток, перенесших абдоминальное родоразрешение в прошлую беременность, подбирая наиболее «подходящего кандидата» для
вагинального родоразрешения при текущей беременности. В результате ретроспективного анализа мы выявили связь между формированием несостоятельности рубца на матке и проведенными ранее внутриматочными вмешательствами (абортами, гистероскопией, выскабливанием полости матки), перенесенными воспалительными заболеваниями органов малого таза, коротким интергенетическим интервалом (менее 2 лет 9 месяцев) иродоразрешением, выполненным в экстренном порядке по поводу тазово-головной диспропорции.
Ключевые слова: рубец на матке, кесарево сечение, беременность с рубцом на матке, вагинальные роды с рубцом на матке, разрыв матки по рубцу.
PREDICTORS FOR THE FORMATION OF UTERINE SCAR FAILURE
M. P. Kurochka, E. I. Pelogeina, M. L. Babaeva, V. V. Markina, A. A. Kolganova
Annotation. An increase in the proportion of abdominal delivery formed a large group of patients with a scar on the uterus and ensured an increase in perinatal and maternal morbidity. If previously a scar on the uterus inevitably led to a repeat cesarean section, now more and more preference is given to vaginal delivery of such patients. But it is worth noting that childbirth with a scar on the uterus often has several complications, the most dangerous of which is uterine rupture. It is for this reason that it is worth collecting detailed anamnesis in patients
who underwent abdominal delivery in a previous pregnancy, choosing the most "suitable candidate" for vaginal delivery during the current pregnancy. As a result of a retrospective analysis, we have identified a correlation between the formation of uterine scar failure and early intrauterine interventions (abortions, hysteroscopy, curettage of the uterine cavity), past inflammatory diseases of the pelvic organs, a short intergenetic interval (less than 2 years 9 months) and urgent emergency delivery due to pelvic-head disproportion.
Keywords: scar on the uterus, cesarean section, pregnancy with a scar on the uterus, vaginal delivery with a scar on the uterus, rupture of the uterus along the scar.
Кесарево сечение сегодня — одна из наиболее часто выполняемых операций в акушерстве. Неуклонный рост абдоминального родоразрешения привел к тому, что доля кесарева сечения (КС) на территории Российской Федерации к 2019 году выросла до 30%, тогда как в 2015-м— составляла лишь 17,9%. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), за период с 1990-го по 2020 год доля выполненных операций КС в мире увеличилась с 7% до 21%.
Связь между большим количеством выполняемых КС и снижением материнской и перинатальной смертности не выявлена, недостаточно изучено влияние этого вида операций на материнскую и перинатальную заболеваемость [1]. Анализ статистических данных из 169 стран показал двукратное увеличение числа абдоминального родоразрешения в течение 2000-2015 годов (16,0 млн рождений) [2].
Высокий уровень абдоминального родоразрешения связан с рядом осложнений у новорожденных. Так, ко-гортное популяционное исследование Еппу Б. Р1хао и коллег [3], проведенное с 1 января 2012-го по 31 декабря 2018 года в роддомах Бразилии, показало связь между ростом детской смертности в первые 5 лет жизни и увеличением количества выполняемых КС. У детей, рожденных путем КС, отмечен выраженный адаптационный синдром, что требует нахождения новорожденных
в отделении интенсивной терапии. Отсроченные риски (в течение 3 лет) для детей, родившихся посредством КС, могут быть связаны с изменением иммунного ответа, повышенной вероятностью развития аллергических реакций, астмы и изменением микробиома кишечника [4]. В систематическом обзоре за 2020 год была выявлена связь КС с более высоким риском развития респираторного дистресса, астмой и ожирением у детей [5, 6].
Увеличение количества КС неизбежно влечет рост числа осложнений у матерей [7-9]. Одним из резервов снижения доли КС могут служить вагинальные роды с рубцом на матке [10], но до сих пор среди врачей нет единого мнения об «идеальном кандидате» [11, 12].
Цель исследования — выявить предикторы риска формирования несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
На базе Ростовского областного перинатального центра проведен ретроспективный анализ обменных карт беременных, рожениц и родильниц (форма № 113/у-20). Были проанализированы 55 карт беременных, рожениц и родильниц с рубцом на матке после одной операции кесарева сечения, получавших медицинскую помощь в стационарных условиях (форма № 096/1у-20) и 55 карт новорожденных (форма 097у), а также результаты
АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ
Ш1НЫ11|
шч
патоморфологических исследований последов (форма № 014-1/у) за 2019-2020 годы.
Были сформированы 2 группы пациенток. В контрольную группу вошли 28 (50,9%) женщин с рубцом на матке, родивших через естественные родовые пути (группа вагинальных родов с рубцом на матке). Основную группу составили 27 (49,1%) пациенток с установленной до начала регулярной родовой деятельности в последующих родах несостоятельностью рубца после одной операции КС (группа абдоминальных родов с рубцом на матке).
В качестве ультразвуковой пороговой толщины рубцовой ткани миометрия, определяющей состоятельность рубца, было принято значение 2,5 мм (согласно письму Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.06.2011 №15-4/10/2-6139 «Кесарево сечение в современном акушерстве» состоятельным считается рубец толщиной более 2,5 мм по данным ультразвукового исследования, при отсутствии или минимальном количестве эхопозитивных включений, с хорошей васкуляриза-цией).
Критерии включения в контрольную группу: одноплод-ная беременность в доношенном сроке, рубец на матке после одной предыдущей операции кесарева сечения, роды через естественные родовые пути после одной предшествующей операции кесарева сечения.
Критерии включения в основную группу: одноплодная беременность, предшествующий данной беременности рубец на матке, несостоятельность рубца при настоящей беременности и выполненная по этому поводу повторная операция кесарева сечения.
Обработку данных осуществляли с использованием статистического пакета Statistics 6.1 (StatSoft Inc., США). Проверка соответствия распределения численных переменных нормальному с использованием критерия Шапиро - Уилка показала отклонение от нормального распределения для большинства изучаемых показателей. В силу этого численные данные в работе представлены медианой (Me) и значением первого и третьего квартилей (Q1; Q3) показателей. Значимость различий между группами оценивали с применением непараметрического критерия Манна - Уитни. Различия между долями бинарных показателей определяли с помощью точного двустороннего критерия Фишера.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Медианный возраст пациенток в группе вагинальных родов составил 30 лет, в группе с несостоятельностью рубца на матке — 29 лет; значимость различий между группами по возрасту отсутствует (p1-2=0,58).
В контрольной группе индекс массы тела (ИМТ) до беременности составил 23,4, в основной — 22,0 (p1-2=0,12 ); значимых различий выявлено не было.
Анализ анамнезов женщин показал, что у пациенток обеих групп были предшествовавшие лечебно-диагностические внутриматочные вмешательства (гистероскопия, диагностические выскабливания полости матки), причем в группе абдоминального родоразрешения почти в 2 раза чаще (n=17, 63%), чем в группе вагинальных родов (n=10, 35%) (p1-2=0,06). Медицинские аборты в основной группе были выполнены в 4 раза чаще (n=8, 29,6%), чем в группе контроля (n=2, 7,1%) (p1-2=0,04). Доля воспалительных заболеваний органов малого таза в анамнезе, таких как эндометрит, сальпингоофорит, в контрольной
группе составила 14,3% (п=4), в основной — 44,4% (п=12) (р1-2=0,019).
Пациентки обеих групп перенесли практически одинаковое количество неразвивающихся беременностей -5 (18%) и 4 (14%) случая (р1-2=0,73) в основной и контрольной группах соответственно; преждевременных родов — 5 (18%) случаев в основной и 3 (11%) в контрольной (Р1-2= 0,48) (рис. 1).
Аборты
8 (30%)
2 (7%)
Основная Контрольная
Неразвивающие ся беременности
Выкидыши
5 (18%)
Основная Контрольная
Нарушение менструального цикла
4 (14%)
40 35 30 25 20 15 10 5
80 70 60 50 40 30 20 10 0
Основная Контрольная
Внутриматочные вмешательства
17 (63%)
п
10 (36%) 10 (36%)
Основная Контрольная
2 (7%)
Основная Контрольная
Миома матки
4 (15%)
Основная Контрольная
р<0,05 — значимость различий между группами
Рис. 1. Акушерско-гинекологический анамнез пациенток обеих групп
Послеоперационные осложнения после первой операции КС зафиксированы лишь в основной группе в 4 (14,8%) случаях.
В контрольной группе плановые операции составили 42,9% (п=12), экстренные 57,1% ); в основной группе плановые операции составили 18,2% (п=4), экстренные — 81,8% (п=18) (р1-2=0,076).
Показанием для плановой операции было тазовое предлежание плода; в контрольной группе по этой причине было сделано 8 (28,6%) операций, в основной — 3 (11,1%) (р1-2=0,18).
Показаниями к экстренному родоразрешению были:
• преждевременные роды (до 32 недель); в первой группе было сделано 2 (7,1%) экстренные операции, во второй — 5 (18,5%) (р1-2=0,25);
• аномалии родовой деятельности; в контрольной группе зафиксировано 5 (17,9%) таких случаев, в основной 3 (11,1%) (р1-2=0,70);
0
0
0
0
15
10
5
0
таврлч " АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ
• тазово-головная диспропорция; в группе вагинальных родов — 3 (10,7%) случая, в группе абдоминального родоразрешения — 9 (33,3%) (р1-2=0,055). В обеих группах было определено медианное значение интергенетического интервала (времени между последовательными родами), составившее в контрольной группе 6 лет, в основной — значительно меньше — 3 года (р1-2=0,001). Интергенетический интервал менее 2 лет 9 месяцев в основной группе выявлен в 10 (37%) случаях, в контрольной — лишь в одном (3,6%) (р1-2=0,002) (рис. 2).
о
о
Ш
оо
п
2 2 1 111
оо
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Интергенетический интервал, лет О Основная группа О Контрольная группа
Основная группа
17;
63%
Контрольная группа
27; 96%
интергенетический интервал менее 2,9 10; 37%
р=0,002
1; 4%
интергенетический интервал менее 2,9
Кроме того, в основной группе была отмечена более низкая оценка новорожденных по шкале Апгар: на 1-й минуте — 7 баллов, на 5-й — 8 баллов, когда в контрольной группе оценка по Апгар составила: на 1-й минуте — 8 баллов, на 5-й — 9 баллов.
И наконец, в обеих группах было проведено гистологическое исследование всех последов. Анализ морфологии плацент позволил выявить значительно более высокую частоту встречаемости хорионамнионита в основной группе — 13 (48,1%) случаев, чем в контрольной — всего 2 (7,1%) случая (р1-2<0,001). Децидуит был выявлен только в группе с несостоятельностью рубца на матке — в 7 (25,9%) случаях (рис. 3).
Рис. 2. Интергенетический интервал у пациенток основной и контрольной групп
В группе вагинальных родов пациентки рожали не более трех раз, в группе с несостоятельностью рубца три пациентки рожали более четырех раз.
Всем пациенткам до родов выполняли ультразвуковое исследование рубца. Лишь у одной пациентки по данным УЗИ было выявлено уменьшение толщины области рубца на матке до 1,6 мм. У остальных женщин толщина рубца составляла более 2,5 мм.
Преждевременные роды при повторной беременности чаще случились в основной группе — в 10 (37,0%) случаях, чем в контрольной — там был зафиксирован лишь один (3,6%) такой случай (р1-2=0,0022).
Нарушение созреваемости ворсин, %
14
80
40
10
(30%)
%
80 60 40 30 20 10 0
Основная Контрольная группа группа
Отложение фибриноида, %
3 (11%)
Основная группа
1 (4%)
Контрольная группа
%
80 60 40 30 20 10 0
Хориоамнионит, %
13
(48%)
%
80 70 60 50 40 30 20 10 0
Основная Контрольная группа группа
Компенсаторно-приспособительные реакции, %
13
(54%)
Изменения в сосудах плаценты, %
% 18 80 (67%)
70 60 50
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 ■ 0
Основная Контрольная группа группа
Нарушение кровообращения, %
23 (82%)
Основная Контрольная группа группа
Децидуит, %
Основная Контрольная группа группа
Инволютивно-деструктивные изменения плаценты, %
%
80 70 60 50 40 30 20 10 0
Основная Контрольная группа группа
р<0,05 — значимость различий между группами
Основная Контрольная группа группа
Рис. 3. Результаты патоморфологического исследования последов
12
10
10
9
8
8
60
6
40
20
4
4
10
3
3
0
0
2
2
2
2
2
ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенное исследование выявило, что формирование несостоятельного рубца не зависит от возраста пациенток и ИМТ их тела.
Наиболее важный фактор риска формирования неполноценного рубца — внутриматочные вмешательства, которые статистически значимо чаще встречались в группе с несостоятельным рубцом. Основными вну-триматочными вмешательствами были гистероскопия, медицинский аборт, диагностическое выскабливание, выскабливание полости матки после неразвивающейся беременности и самопроизвольного аборта. Эти манипуляции могли привести к травме эндометрия и миометрия и их воспалительным изменениям (децидуиту, хорионам-ниониту), что подтверждено морфологическим исследованием.
Наиболее частое показание к проведению первой операции КС с последующим формированием несостоятельности рубца на матке — тазово-головная диспропорция. Причиной могло стать несоответствие между неправильно определенной границей между нижним сегментом и шейкой матки и разрезом, выполненным в области тканей, богатых слизистыми железами. Секрет данных желез предположительно может нарушать процесс репарации тканей.
Важный фактор, играющий роль в формировании несостоятельного рубца, — короткий интергенетический
АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ ^^ЖИЛД
интервал (менее 2 лет 9 месяцев). ВОЗ еще в 2013 году рекомендовал в качестве оптимального интергенетический интервал между двумя последовательными родами длительностью 24+9 месяцев (что включает промежуток времени между последними родами и следующим зачатием плюс 9 месяцев гестации). Именно такой период времени необходим для полноценной стабилизации рубцовой ткани [13, 14]. В исследовании Перепеловой Т. А. и соавторов [15] также обнаружена связь между формированием несостоятельного рубца, перенесенными воспалительными заболеваниями органов малого таза и интерегенетическим интервалом менее 24 месяцев.
ВЫВОДЫ
Ретроспективный анализ историй родов позволил выявить связь между проведенными ранее внутрима-точными вмешательствами (абортами, гистероскопией, выскабливаниями полости матки), перенесенными воспалительными заболеваниями органов малого таза и формированием на матке несостоятельного рубца после одной операции кесарева сечения.
Не менее важными факторами риска формирования неполноценного рубца являются короткий интергенетический интервал (менее 2 лет 9 месяцев), а также родо-разрешение, произведенное в экстренном порядке по поводу тазово-головной диспропорции.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. WHO Statement on Caesarean Section Rates, 2015.
2. Boerma T., Ronsmans C., Melesse D. Y., et al. Global epidemiology of use of and disparities in caesarean sections // Lancet. 2018. V. 392 (10155). Р. 1341-1348.
3. Paixao E. S., Bottomley C., Pescarini J. M., et al. Associations between cesarean delivery and child mortality: A national record linkage longitudinal study of 17.8 million births in Brazil // PLoS Med. 2021. https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1003791.
4. Temmerman M., Mohiddin A. Cesarean section: More than a maternal health issue // PLoS Med. 2021. V. 18 (10). Р. e1003792.
5. S abuszewska-J wiak A., Szyma ski J. K., Ciebiera M., et al. Pediatrics Consequences of Caesarean Section-A Systematic Review and Meta-Analysis // Int. J. Environ. Res. Public Health. 2020. V. 17 (21). Р. е8031.
6. Tefera M., Assefa N., Mengistie B., et al. Elective Cesarean. Section on Term Pregnancies Has a High Risk for Neonatal Respiratory Morbidity in Developed Countries: A Systematic Review and Meta-Analysis. // Front. Pediatr. 2020. V. 8. Р. 286.
7. Радзинский В. Е., Князев С. А. Настоятельные рекомендации ВОЗ о снижении доли кесаревых сечений // Status Praesens. 2015. V. 3 (26). Р. 8-12.
8. Буянова С. Н., Щукина Н. А., Логутова Л. С. и др. Диагностика и тактика ведения пациенток с несостоятельным рубцом на матке после кесарева сечения на этапе планирования беременности // Российский вестник акушера-гинеколога. 2015. Т. 15. №5. С. 82-88.
9. Tanos V., Toney Z. A. Uterine scar rupture — Prediction, prevention, diagnosis, and management // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2019. 59. Р. 115-131.
10. Parveen R., Khakwani M., Naz A., et al. Analysis of Cesarean Sections using Robson's Ten Group Classification System // Pak. J. Med. Sci. 2021. V. 37 (2). Р. 567-571.
11. Trojano G., Damiani G. R., Olivieri C., et al. VBAC: antenatal predictors of success // Acta Biomed. 2019. V. 90 (3). Р. 300-309.
12. Habak P. J., Kole M. Vaginal Birth After Cesarean Delivery. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507844/.
13. Радзинский В. Е. Прегравидарная подготовка: клинический протокол. М.: Status Praesens. 2016. 80 с.
14. Cunningham S., Algeo C. E., DeFranco E. A. Influence of interpregnancy interval on uterine rupture // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2021. V. 34 (17). Р. 2848-2853.
15. Перепелова Т. А., Газазян М. Г., Бежин А. И. и др. Диагностика состояния нижнего сегмента матки после кесарева сечения // Российский вестник акушера-гинеколога. 2016. Т. 16. №5. С. 61-65.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» (РостГМУ) МЗ РФ, кафедра акушерства и гинекологии №1, г. Ростов-на-Дону.
Курочка Марина Петровна — доктор медицинских наук, профессор кафедры; e-mail: marina-kurochka@yandex.ru. Пелогеина Евгения Игоревна — аспирант 2-го года; e-mail: epiii05@mail.ru. Бабаева Марина Лукьяновна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры. Маркина Валентина Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры. Колганова Анастасия Александровна — кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог ГБУ Ростовской области «Перинатальный центр», г. Ростов-на-Дону; e-mail: epiii05@mail.ru.
