CC BY
72
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Риски несостоятельности рубив и попытки вагинальных ролов после кесарева сечения
Вученович Ю.Д.1, Новикова В.А.2, Костин И.Н.2, Радзинский В.Е.2
1 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия
2 Медицинский институт ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия
Цель настоящего исследования - прогнозирование несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения (КС) при попытке вагинальных родов после КС.
Материал и методы. Проведено проспективное многоцентровое когортное исследование (20132019 гг.; г. Москва). Отобраны 372 пациентки с КС в анамнезе, 190 из них была предоставлена попытка вагинальных родов, 182 родоразрешены путем КС антенатально.
Результаты. У 38,17% женщин в возрасте 32,78+4,19 года было более одного КС в анамнезе. Интервал между предыдущим КС и настоящей беременностью варьировал от 1 года до 19 лет. Попытка вагинальных родов оказалась успешной у 100 женщин. Ультразвуковая толщина рубца у пациенток с анте- и интрана-тальным КС и вагинальными родами была сопоставима (р>0,05). Ультразвуковая толщина рубца на матке оказалась неинформативным самостоятельным предиктором состоятельности рубца на матке при попытке вагинальных родов после КС. Значимую модель прогноза определила комбинация факторов: возраст, индекс массы тела, количество КС в анамнезе, интервал от предыдущего КС, индекс амниотической жидкости, минимальная и максимальная толщина рубца, индекс резистентности правой и левой маточных артерий перед началом родов, срок беременности при родоразрешении, зрелость шейки матки (точность прогноза - 91,94%).
Заключение. Ультразвуковая оценка толщины миометрия в области рубца на матке при выборе метода родоразрешения не является гарантом успешной попытки вагинальных родов, не исключает несостоятельность рубца или разрыва матки в родах. При попытке вагинальных родов после КС исход определяет совокупность факторов, имеющих прегестационные, гестационные и интранатальные детерминанты. Возможно прогнозирование вероятности истончения рубца на всем протяжении до 1,0 мм с точностью до 100%.
Ключевые слова:
кесарево сечение, попытка вагинальных родов, рубец на матке после кесарева сечения, разрыв матки
Для цитирования: Вученович Ю.Д., Новикова В.А., Костин И.Н., Радзинский В.Е. Риски несостоятельности рубца и попытки вагинальных родов после кесарева сечения // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3. Приложение. С. 93-100. 10.24411/2303-9698-2019-13913 Статья поступила в редакцию 22.10.2019. Принята в печать 01.12.2019.
Risk of uterine rupture during a trial of vaginal labor after cesarean
Vuchenovich Yu.D.1, Novikova V.A.2, Kostin I.N.2, Radzinskiy V.E.2
1 City Clinical Hospital # 29 named after N.E. Bauman, Moscow, Russia
2 Medical Institute, Peoples' Friendship University of Russia (RUDN University), Moscow, Russia
The aim of this study - predicting uterine scar failure during trial of vaginal labor after cesarean (CS). Material and methods. A prospective multicenter cohort study was carried out (2013-2019; Moscow). 372 patients with a history of CS were selected, 190 of whom were given an trial of vaginal labor, 182 were at antenatal period.
Results. At the age of 32.78+4.19 years, 38.17% of women had more than one history of CS. The interval between the previous CS and current pregnancy ranged from 1 to 19 years. The trial of vaginal labor was successful in 100 women. The ultrasound thickness of the scar in patients with antenatal, intrapartum CS and vaginal delivery was comparable (p>0.05). The ultrasound thickness of the uterine scar proved an uninformative independent predictor of the viability of the uterine scar when trial of vaginal labor after CS. A significant prediction model was determined by a combination of factors: age, BMI, history of CS, interval from previous CS, amniotic fluid index, minimum maximum scar thickness, resistance index of the right and left uterine arteries before delivery, gestational age at delivery, cervical maturity (the accuracy of prediction 91.94%).
Conclusion. An ultrasound assessment of the thickness of the myometrium in the uterine scar is not a guarantee of a successful trial of vaginal labor after CS, does not exclude the failure of the scar, uterine rupture. The outcome of a trial of vaginal labor after CS determines the combination of factors having pre-gestational, gestational and intranatal determinants. It is possible to predict the likelihood of scar thinning up to 1.0 mm with an accuracy of 100%.
Keywords:
cesarean section, trial of vaginal labor after cesarean, uterine scar after cesarean section, uterine rupture
For citation: Vuchenovich Yu.D., Novikova V.A., Kostin I.N., Radzinskiy V.E. Risk of uterine rupture during a trial of vaginal labor after cesarean. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2019;
7 (3). Supplement: 93-100. doi: 10.24411/2303-9698-2019-13913 (in Russian) Received 22.10.2019. Accepted 01.12.2019.
Сохраняющаяся высокая частота кесарева сечения
(КС) вызывает глобальную обеспокоенность [1, 2].
Перенесенное КС остается камнем преткновения при последующем выборе метода родоразрешения, усугубляя шанс его рецидива [2-4]. Невозможность точной оценки состояния рубца на матке и его контроля в родах объясняет тяжелые осложнения при вагинальном родоразре-шении, в том числе угрожающие жизни (разрыв матки, массивное кровотечение) [5]. До настоящего времени отсутствуют методики, обладающие 100% точностью диагностики состоятельности рубца на матке после КС. Ультразвуковые критерии полноценности рубца вариабельны [6-8], в клинических руководствах четко регламентированы границы, определяющие абсолютные или относительные показания к повторному КС, или условия для возможности вагинальных родов [8-10]. Несмотря на все сложности, современное акушерство позволяет предоставить попытку вагинальных родов женщине с КС в анамнезе (trial of Labour after caesarean, TOLAC) [8, 11, 13-15]. Однако известные риски, обусловленные неполноценностью рубца после КС, требуют весомых аргументов для принятия решения.
Цель настоящего исследования - прогнозирование несостоятельности рубца на матке после КС при попытке вагинальных родов после КС.
Материал и методы
Проведено проспективное многоцентровое когортное исследование (с января 2013 г. по июль 2019 г.; медицинский центры - родильный дом № 68, № 29 г. Москвы). Отобраны 372 пациентки с КС в анамнезе, 190 из них была предоставлена попытка вагинальных родов, 182 родоразрешены путем КС антенатально.
Критерии включения для пациенток с попыткой вагинальных родов: КС в анамнезе, поперечный разрез на матке, отсутствие клинических и ультразвуковых признаков несостоятельности рубца на матке или анатомического несоответствия размеров плода малому тазу матери, локализация плаценты вне рубца на матке, доношенный срок беременности, одноплодная беременность, настойчивое желание родоразрешения через естественные родовые пути, категорический отказ от родоразрешения через естественные родовые пути. Критерии исключения: наличие абсолютных
Таблица 1. Интервал между предыдущим кесаревым сечением (КС) в анамнезе и настоящей беременностью, годы
Количество КС Метод настоящего родоразрешения
в анамнезе | интранатальное КС (n=100) | антенатальное КС (n=182) | вагинальные роды (n=90) |
Me (Q25-75) min-max Me (Q25-75) min-max Me (Q25-75) min-max
1 6 (3-9) 2-12 4 (3-9) 1-19 4 (2-8) 2-13
2 3 (3-6) 3-6 7 (1-10) 1-10 4 (3-7) 2-13
3 Нет Нет 2(2-3)* 2-3 Нет Нет
4 Нет Нет 2(2-3)* 2-3 Нет Нет
5 Нет Нет 2,5 (2-3)* 2-3 Нет Нет
* - значимость различий по сравнению с 1 кесаревым сечением в анамнезе.
Интранатальное КС, п=90 Слабость родовой деятельности первичная Слабость родовой деятельности вторичная Угрожающий разрыв матки Прогрессирующая гипоксия плода Дискоординация родовой деятельности Антенатальное КС, п=182 Биологическая незрелость ШМ Крупный плод Более 2 рубцов на матке после КС Несостоятельность рубца на матке после КС
ПЭ
Отсутствие эффекта от подготовки ШМ к родам
Нарастание БП, отсутствие регулярной родовой деятельности
Прогрессирующая гипоксия плода
Перелом костей таза
Заболевания органов зрения
Тазовое предлежание
0 20 40
Рис. 1. Показания к проведению кесарева сечения в анте- и интранатальном периоде КС - кесарево сечение; ШМ - шейка матки; ПЭ - преэклампсия; БП - безводный промежуток.
противопоказаний к родоразрешению через родовые пути, предлежание или аномалии инвазии плаценты, многоплодная беременность, срок беременности <34 нед.
Попытку вагинальных родов проводили только после информированного согласия пациентки и коллегиального принятия решения о возможности предоставления женщине попытки вагинальных родов. Роды вели в условиях развернутой операционной при непрерывном мониторинге функционального состояния плода и сократительной активности
матки. Применяли ультразвуковое исследование (УЗИ) для оценки размеров плода, индекса амниотической жидкости (ИАЖ), состояния и толщины нижнего сегмента матки в области рубца, допплерометрию для определения индекса резистентности (ИР) маточных артерий (D - правой, S - левой).
Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica v12.0 и пакета анализа данных Microsoft Excel 2013. Определяли среднее значение (М), стандартное отклонение (SD), медиану (Me), 25-й и 75-й
Интранатальное КС
Антенатальное КС
Вагинальные роды
Способ родоразрешения ^ Минимальная толщина рубца, мм ^ Максимальная толщина рубца, мм
1 КС в анамнезе
4 КС в анамнезе
2 КС в анамнезе
3 КС в анамнезе
5 КС в анамнезе
Количество рубцов на матке ^ Минимальная толщина рубца, мм ^ Максимальная толщина рубца, мм Б
Рис. 2. Толщина миометрия в нижнем сегменте матки (рубца) у пациенток с различными методами родоразрешения (А) и количеством рубцов на матке (Б) КС - кесарево сечение.
Таблица 2. Минимальная и максимальная толщина рубца при различном количестве операций кесарева сечения (КС) в анам-
незе и методе родоразрешения
Метод 1 Минимальная толщина рубца, мм 1 Максимальная толщина рубца, мм |
родоразрешения M SD min-max M SD min-max
1 кесарево сечение в анамнезе
Интранатальное КС 2,01 0,48 1,3-2,9 2,20 0,37 1,7-2,9
Антенатальное КС 2,03 0,62 1,3-3,0 2,16 0,67 1,0-3,4
Вагинальные роды 2,01 0,78 1,0-3,6 2,16 0,86 1,2-4,0
2 кесарева сечения в анамнезе
Интранатальное КС 2,05 0,75 И 1,5-2,2 2,24 0,84 2,0-2,2
Антенатальное КС 1,78 0,38 И 1,1-3,0 2,08 0,11 1,4-3,5
Вагинальные роды 2,09 0,82 И 1,4-3,5 2,21 0,95 1,5-4,0
квартили (025 и 075). Достоверность различий (р) средних величин рассчитывали на основании критерия Стьюдента, медиан - на основании критерия Манна-Уитни. Диффе-ренцировка различия групп основывалась на дискрими-нантном анализе: вычисляли лямбду Уилкса как показатель внутригрупповой изменчивости по отношению к общей изменчивости; частную лямбды как меру вклада переменной в дискриминацию групп; Г-критерий, отражающий значимость исключения данной переменной из анализа, и уровень его статистической значимости (р); толерантность как показатель избыточности признака; коэффициент его множественной корреляции №. На основании уравнения дис-криминантной функции (И = к1 х параметр 1 + к2 х параметр 2 + ... + к3 х параметр 3 - Константа) рассчитывали баллы классификации дискриминантной функции, позволяющие на основании наибольшего значения определять вероятный исход. Бинарный исход прогнозировали на основании метода логистической регрессии (1_од^-модель).
Результаты
Возраст женщин исследуемой когорты составил 32,78± 4,19 года. У 38,17% пациенток имелось более одного КС
в анамнезе: 2 - у 30,65%, 3 - у 3,23%, 4 - у 3,23%, 5 - у 1,08%. Пациентки с перенесенным одним или двумя КС имели сопоставимый по частоте опыт вагинальных родов (соответственно 16,67 и 10,22%, х2=0,81, р=0,37): у 2% пациенток попытка была успешной, у 2,69% завершилась интранатальным КС. Частота экстренного КС преобладала над плановым (соответственно 57 и 41%, р=0,004).
Интервал между предыдущим КС и настоящей беременностью охватывал широкий диапазон - от 1 года до 19 лет (табл. 1), был сопоставим при одном и двух КС в анамнезе (р=0,53), но превышал показатели пациенток с 3 (р=0,003), 4 (р=0,003) и 5 (р=0,09) КС в анамнезе.
У 100 пациенток исследуемой когорты попытка вагинальных родов оказалась успешной, у 90 - нет, роды были завершены интранатальным КС. Показания к настоящему КС в анте- и интранатальном периодах представлены на рис. 1.
Учитывая риски известных осложнений, при выборе метода родоразрешения оценивали ультразвуковую толщину нижнего сегмента миометрия в области рубца как основополагающий фактор, согласно клиническим протоколам. У пациенток с антенатальным КС и попыткой вагинальных родов были сопоставимы как минимальная (соответственно 2,0±0,61 и 1,97+0,45 мм, р=0,68), так и максимальная (соот-
Параметр уравнения Прогнозируемый исход
рубец полно- рубец истончен, визуализирует- рубец на всем протяже-
ценный ся предлежащая часть плода нии истончен до 1,0 мм
к для возраста 24,61 25,65 26,2
к для ИМТ прегестационный -5,18 -5,35 -5,35
к для количества КС в анамнезе 369 378,28 386,63
к для интервала времени между предыдущим КС и настоящей беременностью, годы 3,58 4,05 3,03
к для срока беременности при родоразрешении, нед 237,5 242,27 245,69
к для зрелости шейки матки по шкале Бишоп с началом родов, баллы 3,57 4,26 3,32
к для ИАЖ, см 1,25 1,28 1,28
к для минимальной толщины рубца, мм -323,35 -323,08 -343,06
к для максимальной толщины рубца, мм 395,66 399,71 418,86
к для ИР маточных артерий перед началом родов, 0 2191,47 2196,75 2282,82
к для ИР маточных артерий перед началом родов, в 966,88 975,99 981,46
Константа -5882,89 -6131,21 -6324,62
Точность прогноза 88,89 66,67 100
Таблица 3. Предикторы, определяющие прогноз состоятельности рубца на матке после кесарева сечения (параметры уравнения дискриминантной функции)
ветственно 2,14+0,67 и 2,17+0,34 мм, р=0,78) толщина рубца. У пациенток с интранатальным КС и вагинальными родами не установлено достоверных отличий в показателях минимальной (соответственно 2,0+0,48 и 2,01+0,78 мм, р=0,96) и максимальной (соответственно 2,2+0,37 и 2,16+0,86 мм, р=0,76) толщины миометрия в области рубца после КС (рис. 2А). Толщина рубца значительно различалась при >2 КС в анамнезе, была минимальной при 3 КС (до 1,0 мм) и наибольшей при 5 КС (3,0 мм) (рис. 2Б).
Отсутствовали значимые отличия по минимальной и максимальной толщине рубца у пациенток с интранатальным КС и вагинальными родами при одном (соответственно р=0,65 и р=0,56) и при двух (соответственно р=0,43 и р=0,77) КС в анамнезе (табл. 2).
Представляла интерес выявленная связь между ультразвуковой толщиной рубца и зрелостью шейки матки (баллы по шкале Бишоп). У пациенток с КС в анамнезе, родоразре-шенных антенатально, установлена отрицательная значимая корреляция между зрелостью шейки матки и ультразвуковой толщиной рубца на матке, минимальной (г= -0,61, р=0,004) и максимальной (г= -0,5; р=0,03) (рис. 3). Аналогичная корреляция при интранатальном КС была незначима для минимальной и максимальной толщины рубца (соответственно г= -0,02, р=0,9 и г = -0,16, р=0,36). При вагинальных родах корреляционная связь была несущественной (соответственно г= -0,01, р=0,96 и г=0,0000). Учитывая незрелость шейки матки у пациенток с КС в анамнезе, родоразрешенных антенатально, можно предположить, что отсутствие спонтанной родовой деятельности и биологическая неготовность шейки матки к родам (2,96+1,21 баллов по шкале Бишоп, шт-шах 0-5) была сопряжена с истончением рубца. Неполноценность нижнего сегмента матки являлась мерой, препятствующей развитию сократительной активности матки и предохраняющей ее разрыв, но ее генез окончательно не изучен.
Ультразвуковая толщина рубца на матке оказалась неинформативным самостоятельным предиктором исхода попытки вагинальных родов после КС, модель логистической регрессии была незначимой как для минимальной (х2=0,003, р=0,96), так и для максимальной толщины рубца (х2=0,094, р=0,76).
Проведен анализ состоятельности рубца с учетом ин-траоперационных данных. У пациенток с антенатальным КС несостоятельность рубца на матке как показание была подтверждена в 100% случаев. При попытке вагинальных родов предполагалась состоятельность рубца, однако при интранатальном КС показанием стал угрожающий разрыв матки у 17,78% женщин. Интраоперационная визуализация показала, что рубец был полноценным у 64% женщин, истончен и визуализировалась предлежащая часть плода в 17,78% случаев, истончен до 1 мм на всем протяжении в 13,33% случаев, имелся неполный разрыв матки у 4,44% женщин.
Дифференцированное прогнозирование несостоятельности рубца на матке у пациенток с попыткой вагинальных родов на основании комбинации анамнестических, клинических и дополнительных ультразвуковых данных оказалось дискутабельным (табл. 3). Во-первых, невозможна объективная оценка состоятельности рубца у пациенток
1 КС в анамнезе Интранатальное КС
Минимальная толщина рубца, мм: r= -0,0224; p=0,9013 Максимальная толщина рубца, мм: r= -0,1635; p=0,3634
5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,1 Зрелость ШМ по Бишоп, баллы -о- Минимальная толщина рубца, мм -о- Максимальная толщина рубца, мм
А
1 КС в анамнезе Антенатальное КС
Минимальная толщина рубца, мм = 2,7969-0,2719хх;
г= -0,6106; р=0,0042 Максимальная толщина рубца, мм = 2,7344-0,2094хх; г= -0,4985; р=0,0253
2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 Зрелость ШМ по Бишоп, баллы -о- Минимальная толщина рубца, мм -о- Максимальная толщина рубца, мм
Б
1 КС в анамнезе Вагинальные роды
Минимальная толщина рубца, мм = 1,9357-0,0143хх Максимальная толщина рубца, мм = 2,025 + 1,2688Е - 16хх
нр t jÇ
4,5 § * 4,0
а. СО
ет м3,5
Е "Е
| 3 3,0 б
2,5
о „ 2,0 З-то обл1,5 ^ са
1,0
0,5
6,8 7,0 7,2 7,4 7,6 7,8 8,0 8,2 8,4 8,6 8,8 9,0 9,2 Зрелость ШМ по Бишоп с началом родов, баллы -о- Минимальная толщина рубца, мм -о- Максимальная толщина рубца, мм
В
Рис. 3. Линейная корреляция между зрелостью шейки матки (ШМ) и ультразвуковой толщиной рубца на матке у пациенток с одним кесаревым сечением в анамнезе, родоразрешенных антенатально (А), интранатально (Б) и вагинально (В)
Model: Logistic regression (logit) X:Y: r= -0,3944; p=0,0024
y=exp(3,502838077114+(-1,781932645547)xx)/ (1+exp(3,502838077114+(-1,781932645547)xx))
~ V V V
0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 3,0 3,2 Минимальная толщина рубца, мм
Рис. 4. Модель логистической регрессии
Предиктор - минимальная толщина рубца на матке согласно ультразвуковому исследованию: при у>0,5 вероятен риск истончения рубца до 1 мм на всем протяжении, при у<0,5 -полноценный рубец.
с успешными вагинальными родами. Во-вторых, с учетом всех 4 вариантов визуализации рубца получена модель, статистически безупречная (дискриминация признаков -лямбда Уилкса = 0,05967, Г=5,3307, р<0,0000; точность прогноза - 88,24%), но абсолютно не приемлемая с клинической точки зрения, так как неполный разрыв матки произошел у пациенток с ультразвуковой толщиной рубца от 2,3 до 2,5 мм, т.е. данные параметры расценивались как предикторы неполного разрыва. Только после исключения пациенток с неполным разрывом матки была получена модель состоятельности рубца на матке у пациенток с КС в анамнезе (табл. 3) с точностью прогноза 91,94% (дискриминация признаков - лямбда Уилкса = 0,08279, Г=8,1014, р<0,0000).
С помощью логистической регрессии получены информативные модели классификации и прогноза бинарного исхода: истончение рубца до 1 мм на всем протяжении или полноценного рубца (рис. 4), где точкой отсечения является 2,0 мм (значимость модели х2=9,308, р=0,002), общая точность истончения рубца на всем протяжении до 1 мм -82,86%, полноценного рубца - 36,36%.
p=0,03787
Вертикальные отрезки соответствуют 95% ДИ
p=0,01113
Вертикальные отрезки соответствуют 95% ДИ
3700 3650 3600 3550
4 3500 §3450
5 3400 5 3350 «S 3300
3250 3200 3150 3100
Интранатальное Вагинальные
КС Антенатальное роды КС
Способ родоразрешения А
3900
3800
3700
rf 3600
S 3500 п
S 3400 В
3300 3200 3100
Рубец полноценный Рубец истончен до 1,0 мм Визуализируется подлежащая часть плода
Способ родоразрешения: Интранатальное КС
Способ родоразрешения: Вагинальные роды
Wilks lambda=0,97777, F(2, 82)=0,93224, p=0,39780 Вертикальные отрезки соответствуют 95% ДИ
: I т "
-1 1
1 КС в анамнезе 2 КС в анамнезе 1 КС в анамнезе 2 КС в анамнезе
Количество рубцов на матке Количество рубцов на матке
Минимальная толщина рубца, мм J Максимальная толщина рубца, мм В
Рис. 5. Вес плода при различных методах родоразрешения (А), состоятельности рубца на матке (Б) и количестве операций кесарева сечения (КС) в анамнезе (В)
Учитывая скрупулезный отбор пациенток для попытки вагинальных родов после КС, полученные данные исключали влияние размеров плода в рисках несостоятельности рубца на матке (рис. 5).
Вес плода при вагинальных родах и интранатальном КС был сопоставим (соответственно 3316,25+417,0 и 3468,97+ 399,36 г, р=0,06), но значительно меньше, чем при антенатальном КС (соответственно 3539,71+573,39 г, р=0,02). Только при антенатальном КС вес плода превышал 4000 г при головном предлежании и 3600 г при тазовом. Вес плода при полноценном или истонченном рубце с визуализацией предлежащей части плода был сопоставим (соответственно 3498,18+343,4 и 3374,0+430,23 г, р=0,39). При истончении рубца на матке до 1,0 мм вес плода был наибольшим (3683,51+262,85 г), значительно превышая аналогичные значения при полноценном (р=0,02) и при истонченном рубце с визуализацией предлежащей части плода (р=0,006).
В настоящем исследовании у 47,37% (n=90) пациенток попытка вагинальных родов после КС оказалась неудачной. При наличии таких показаний к интранатальному КС, как слабость родовой деятельности первичная (57,58%), вторичная (31,11%), прогрессирующая интранатальная гипоксия плода (15,56%) и дискоординация родовой деятельности (11,11) у 35,56% пациенток выявлен несостоятельный рубец, а при подозрении на угрожающий разрыв матки у 17,78% женщин с интранатальным КС неполный разрыв был только в 4,44% случаев. Таким образом, показаны маски несостоятельности рубца на матке, своевременно диагно-
стированные, интерпретированные, обосновавшие завершения попытки вагинальных родов интранатальным КС.
Заключение
Состоятельность рубца на матке является поводом для взвешенного принятия решения при попытке вагинальных родов после КС. Ультразвуковая оценка толщины миометрия в области рубца на матке при выборе метода родоразрешения не является гарантом успешной попытки вагинальных родов, не исключает несостоятельность рубца или разрыв матки в родах. При попытке вагинальных родов после КС исход определяет совокупность факторов, имеющих пре-гестационные (возраст и индекс массы женщины, количество КС в анамнезе и интервал от предыдущего КС), геста-ционные (ИАЖ, минимальная максимальная толщина рубца, ИР правой и левой маточных артерий перед началом родов) и интранатальные (срок беременности при родоразрешении, зрелость шейки матки) детерминанты, позволяющие прогнозировать, например, вероятность истончения рубца на всем протяжении до 1,0 мм с точностью до 100%. Таким образом, настоящее исследование подтвердило реальные возможности предоставления женщине попытки вагинальных родов после КС, расширило перспективы для аналогичного прогнозирования при двух КС в анамнезе, многоплодной беременности, тазовом предлежании плода, преиндукции родов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Вученович Юлия Дмитриевна (Vuchenovich Yulia D.) - кандидат медицинских наук, заведующая родовым отделением ГБУЗ «Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия E-mail: vuchrd15@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-7152-4560
Новикова Владислава Александровна (Novikovа Vladislavа A.) - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия
E-mail: vladislavan@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-6109-7331
Костин Игорь Николаевич (Kostin Igor N.) - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия E-mail: bigbee62@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-3108-7044
Радзинский Виктор Евсеевич (Radzinskiy Victor E.) - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия E-mail: kafedra-aig@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-1101-4419
ЛИТЕРАТУРА
1. Радзинский В.Е., Фукс А.М. Акушерство : учебник. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1040 с.
2. Visser G.H.A., Ayres-de-Campos D., Barnea E.R. et al. FIGO position paper: how to stop the caesarean section epidemic // Lancet. 2018.
Vol. 392, N 10 155. P. 1286-1287. doi: 10.1016/S0140-6736(18) 32113-5.
3. Радзинский В.Е., Логутова Л.С., Краснопольский В.И. Кесарево сечение. Проблемы абдоминального акушерства / под ред. В.И. Крас-
нопольского. М. : Специальное издательство медицинских книг (СИМК), 2018. 224 с.
4. Bartolo S., Goffinet F., Blondel B. et al. Why women with previous caesarean and eligible for a trial of labour have an elective repeat cae-sarean delivery? A national study in France // BJOG. 2016. Vol. 123. P. 1664-1673.
5. World Health Organization, 2011. Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications The WHO near-miss approach for maternal health [Электронный ресурс]. URL: http://whqlibdoc.who. int/.../2011/9789241502221.
6. Lower Uterine Segment Trial (LUSTrial). Ultrasound Measure of the Thickness of the Lower Segment in Women Having a History of Caesarian. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01916044 [Электронный ресурс]. URL: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT01916044.
7. Chaillet N., Bujold E., Masse B. et al.; PRISMA Trial Research Group. A cluster-randomized trial to reduce major perinatal morbidity among women with one prior cesarean delivery in Québec (PRISMA trial): study protocol for a randomized controlled trial // Trials. 2017. Vol. 18. P. 434. doi: 10.1186/s13063-017-2150-x.
8. Самопроизвольное родоразрешение пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения. Клинический протокол // Акуш. и гин. 2016. № 12. C. 12-19.
9. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника,
антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода». М., 2014. 44 с.
10. ACOG Practice Bulletin No. 205: Vaginal Birth After Cesarean Delivery // Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 133, N 2. P. e110-e127. doi: 10.1097/ AOG.0000000000003078.
11. ACOG Committee Opinion No. 761 Summary: Cesarean Delivery on Maternal Request // Obstet Gynecol. 2019. Vol. 33, N 1. P. 226-227. doi: 10.1097/AOG.0000000000003007.
12. Синицына С.С., Кравченко Е.Н., Рублева Г.Ф., Владимирова М.П. и др. Естественные роды у женщин с рубцом на матке // Мать и дитя в Кузбассе. 2018. № 1 (72). С. 64-67.
13. Kabiri D., Masarwy R., Schachter-Safrai N. et al. Trial of labor after cesarean delivery in twin gestations: systematic review and meta-analysis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 220, N 4. P. 336-347. doi: 10.1016/j.ajog.2018.11.125.
14. Fishel Bartal M., Sibai B.M., Ilan H. et al. Trial of labor after cesarean (TOLAC) in women with premature rupture of membranes // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2019 Jan 17. P. 1-7. [Epub ahead of print]. doi: 10.1080/14767058.2019.1566312.
15. Fobelets M., Beeckman K., Faron G. et al. Vaginal birth after caesarean versus elective repeat caesarean delivery after one previous caesarean section: a costeffectiveness analysis in four European countries // BMC Pregnancy Childb. 2018. Vol. 18, N 1. P. 92. doi: 10.1186/s12884-018-1720-6.
REFERENCES
1. Radzinsky V.E., Fuks A.M. Obstetrics: Textbook. Moscow: GEOTAR-Media. 2016: 1040 p. (in Russian)
2. Visser G.H.A., Ayres-de-Campos D., Barnea E.R., et al. FIGO position paper: how to stop the caesarean section epidemic. Lancet. 2018; 392 (10 155): 1286-7. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32113-5.
3. Radzinsky V.E., Logutova L.S., Krasnopolsky V.I. Cesarean Section. Problems of Abdominal Obstetrics. In: V.I. Krasnopolsky (ed.). Moscow: Spetsial'noe izdatel'stvo meditsinskikh knig (SIMK). 2018: 222 p. (in Russian)
4. Bartolo S., Goffinet F., Blondel B., et al. Why women with previous caesarean and eligible for a trial of labour have an elective repeat caesarean delivery? A national study in France. BJOG. 2016; 123: 1664-73.
5. World Health Organization, 2011. Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications The WHO near-miss approach for maternal health [Electronic Resource]. URL: http://whqlibdoc.who.int/.../ 2011/9789241502221.
6. Lower Uterine Segment Trial (LUSTrial). Ultrasound Measure of the Thickness of the Lower Segment in Women Having a History of Caesarian. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01916044 [Electronic Resource]. URL: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT01916044.
7. Chaillet N., Bujold E., Masse B. et al.; PRISMA Trial Research Group. A cluster-randomized trial to reduce major perinatal morbidity among women with one prior cesarean delivery in Québec (PRISMA trial): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2017; 18: 434. doi: 10.1186/ s13063-017-2150-x.
8. Spontaneous delivery is women with a uterine scar after cesarean section. Clinical protocol. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gyne-cology]. 2016; 12: 12-9. (in Russian)
9. Clinical Recommendations (Treatment Protocol) «Cesarean section. Indications, methods of anesthesia, surgical technique, antibiotic prophylaxis, management of the postoperative period». Moscow, 2014: 44 p. (in Russian)
10. ACOG Practice Bulletin No. 205: Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Obstet Gynecol. 2019; 133 (2): e110-27. doi: 10.1097/ AOG.0000000000003078.
11. ACOG Committee Opinion No. 761 Summary: Cesarean Delivery on Maternal Request. Obstet Gynecol. 2019; 33 (1): 226-7. doi: 10.1097/ AOG.0000000000003007.
12. Sinitsyna S.S., Kravchenko E.N., Rublyova G.F., Vladimirova M.P., et al. Natural delivery in women with a scar on the uterus. Mat' i ditya v Kuzbasse [Mother and Child in Kuzbass]. 2018; 1 (72): 64-7. (in Russian)
13. Kabiri D., Masarwy R., Schachter-Safrai N., et al. Trial of labor after cesarean delivery in twin gestations: systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2019; 220 (4): 336-47. doi: 10.1016/ j.ajog.2018.11.125.
14. Fishel Bartal M., Sibai B.M., Ilan H., et al. Trial of labor after cesarean (TOLAC) in women with premature rupture of membranes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019; Jan 17: 1-7. [Epub ahead of print]. doi: 10.1080/14767058.2019.1566312.
15. Fobelets M., Beeckman K., Faron G., et al. Vaginal birth after caesarean versus elective repeat caesarean delivery after one previous caesarean section: a costeffectiveness analysis in four European countries. BMC Pregnancy Childb. 2018; 18 (1): 92. doi: 10.1186/s12884-018-1720-6.
