CC BY
59
УДК 618.5-089.888.61 + 618.4-089.163 + 618.14-065.85
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-12-34-37
ВАГИНАЛЬНЫЕ РОДЫ У ПАЦИЕНТОК С ДВУМЯ РУБЦАМИ НА МАТКЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ. ВОЗМОЖНО ЛИ ЭТО?
Бабич1,2 Т.Ю., Полищук1 В.В., Беглицэ2Д.А., Могоровская1 А.В., Сулейманова2 С.Р.
ГБУЗ РК «Республиканская клиническая больница им. Н.А.
Семашко», г. Симферополь, Российская Федерация 2Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУ «Крымский федеральный университет им. В.И.
Вернадского», г. Симферополь, Российская Федерация
Аннотация. Начиная с 90-х годов прошлого века, во всех странах мира исследуется возможность ведения влагалищных родов у женщин после двух операций кесарево сечение. Получены данные о том, что после предварительного консультирования, сбора анамнеза и оценки всех факторов риска у данных пациенток, возможен их отбор в группы для проведения попытки вагинальных родов. В данной статье проведен анализ пятнадцати случаев успешных попыток вагинальных родов у женщин после двух предшествующих абдоминальных родоразрешений. При проведении анализа учитывался анамнез пациенток (соматический и акушер-ско-гинекологический), проведенное ультразвуковое исследование миометрия в области рубца на матке, его состояние, а также наличие влагалищных родов в анамнезе, исходы родов для матери и плода. Был сформирован алгоритм консультирования для предварительного и окончательного отбора беременных для осуществления попытки вагинальных родов с рубцами на матке после двух операций кесарево сечение (ВРСК-2). Авторы статьи полагают, что проведение попытки ВРСК-2 возможно при соблюдении следующих условий: проведение адекватного предварительного и окончательного отбора беременных для осуществления попытки вагинальных родов, роды в стационаре 3 уровня оказания медицинской помощи, непрерывный мониторинг состояния роженицы и плода. В настоящий момент данная концепция требует дальнейшего мониторинга и изучения.
Ключевые слова: рубец на матке, кесарево сечение, вагинальные роды, полноценность рубца, разрыв матки, толщина миометрия._
THE VAGINAL DELIVERY IN DOUBLE SCARRED UTERUS AFTER CAESAREAN SECTIONS. IS IT POSSIBLE?
Babich12 T.Yu., Polishchuk1 V.V., Beglitse2D.A., Mogorovskaya1 A. V., Suleymanova2 S.R.
1Republican clinical hospital named after N.A. Semashko,
Simferopol, Russian Federation 2V.I. Vernadsky Crimean federal university, Simferopol, Russian Federation
Annotation. Since the last decade of the last century, the possibility of vaginal delivery in women after two cesarean operations has been investigated in all countries of the world. There is evidence that, after prior consultation, anamnesis and an assessment of all risk factors in these patients, one may think that they can be selected for an attempt at vaginal delivery. Fifteen cases of successful attempts at vaginal delivery in women after two previous cesarean sections have been analyzed in this article. The analysis took into account the history of patients (somatic and obstetric-gynecological), an ultrasound of myome-trium in the uterine scar, its condition, as well as a history of vaginal births and their outcomes, birth outcomes for the mother and fetus. A counseling algorithm was developed for the preliminary and final selection ofpregnant women to attempt vaginal delivery after two caesarean sections. The authors of the article believe that an attempt at vaginal delivery in pregnant women with two scars on the uterus after cesarean section operations is possible if the following conditions are met: adequate preliminary andfinal selection of pregnant women to carry out attempts at vaginal delivery, hospital delivery at the 3 rd level the state of the woman and the fetus. Currently, this concept requires further monitoring and study.
Key words: uterus scar, caesarean section, vaginal birth, value of the scar, uterine rupture, myometrium thickness.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1] Шмаков Р.Г., Баев О.Р., Филиппович Г.В., Тютюнник В.Л., Пырегов А.В., Кан Н.Е., Тетруашвили Н.К., Климен-ченко Н.И., Приходько А.М., Романова В.В. Федеральные клинические рекомендации. Кесарево сечение: показание, методы анестезии, хирургическая техника. М.: Рос_сийское общество акушеров-гинекологов, ФГБУ
REFERENCES
[1] Shmakov R.G. Federal clinical guidelines. Caesarean section: indication, methods of anesthesia, surgical technique / R.G. Shmakov, O.R. Baev, G.V. Filippovich, V.L. Tyutyunnik, A.V. Pyregov, N.E. Kan, N.K. Tetruashvili, N.I. Klimenchenko, A.M. Prikhod'ko, V.V. Romanova. - M.: Rus_sian Society of Obstetricians and Gynecologists, Federal State
«Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатоло-гии им. В.И.Кулакова» Минздрава России; 2013. 29 с.
[2] Chattopadhyay S.K. Planned vaginal delivery after two previous caesarean sections / S.K. Chattopadhyay., M.M. Sher-beeni, C.C. Anokute // Br J Obstet Gynaecol. - 1994. Vol. 101. P. 498-500.
[3] Bretelle F. Vaginal birth following two previous cesarean sections / L. Cravello, R. Shojai, V. Roger, C. D'ercole, B. Blanc.//Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2001. - Vol. 94. P. 23-26.
[4] Landon M.B. Risk of uterine rupture with a trial of labor in women with multiple and single prior cesarean delivery / M.B. Landon, C.Y. Spong, E. Thom, J.E. Hauth, S.L. Bloom, M.W. Varner, et al. // Obstet Gynecol. - 2006. Vol. 108. P. 1220.
[5] Hansell R.S. Vaginal birth after two or more cesarean sections: a five-year experience / R.S. Hansell, K.B. McMurray, G.R. Huey // Birth. - 1990.Vol.17. P.146-150.
[6] Tahseen S. Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2)—a systematic review with meta-analysis of success rate and adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean sections / S. Tahseen and M. Griffiths // BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. - 2010. - Vol. 117(1). P. 5-19.
Institution «Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology» Ministry of Healthcare of Russian Federation, 2013. - 29 P
[2] Chattopadhyay S.K. Planned vaginal delivery after two previous caesarean sections / S.K. Chattopadhyay., M.M. Sher-beeni, C.C. Anokute // Br J Obstet Gynaecol. - 1994. Vol. 101. P. 498-500.
[3] Bretelle F. Vaginal birth following two previous cesarean sections / L. Cravello, R. Shojai, V. Roger, C. D'ercole, B. Blanc. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2001. - Vol. 94. P. 2326.
[4] Landon M.B. Risk of uterine rupture with a trial of labor in women with multiple and single prior cesarean delivery / M.B. Landon, C.Y. Spong, E. Thom, J.E. Hauth, S.L. Bloom, M.W.Varner, et al. // Obstet Gynecol. - 2006.Vol. 108. P. 1220.
[5] Hansell R.S. Vaginal birth after two or more cesarean sections: a five-year experience / R.S. Hansell, K.B. McMurray, G.R. Huey // Birth. - 1990.Vol.17. P. 146-150.
[6] Tahseen S. Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2)—a systematic review with meta-analysis of success rate and adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean sections / S. Tahseen and M. Griffiths // BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. - 2010. - Vol. 117(1). P. 5-19._
Актуальность проблемы. Одной из наиболее актуальных проблем современного акушерства считается увеличение частоты операции кесарева сечения, в том числе элективного, в частности у пациенток с рубцом на матке после предыдущего абдоминального родораз-решения. По данным Росстата частота операций кесарева сечения в Российской Федерации выросла с 22,9% в 2012 г. до 26% в 2014 г. и имеет тенденцию к ежегодному росту. Одним из путей решения проблемы прогрессивного роста числа абдоминальных родоразреше-ний можно считать активное внедрение программ по отбору кандидаток для попытки ВРСК-2, однако в данную программу включали женщин, имевших одно кесарево сечение в анамнезе. В прошлом веке наличие двух рубцов на матке после операции кесарево сечение являлось абсолютным показанием к проведению элективного абдоминального родоразрешения в 39 недель беременности [1]. Начиная с 2000-х годов зарубежными коллегами ведутся исследования по вопросу допустимости и успешности ВРСК-2. В результате проведенных работ опубликованы данные, которые меняют подходы к родоразрешению данного контингента пациенток, допуская попытку родов после предварительного детального консультирования [2-6]. Однако, несмотря на то что полученные результаты успешных попыток ВРСК-2 за последние два десятилетия были опубликованы в наиболее авторитетных международных изданиях, данная тема так и не получила должного внимания среди акушеров-гинекологов.
В 2010 году опубликованы результаты систематического обзора с мета-анализом, проведенного группой ученых из Соединенного Королевства. В данном
обзоре проанализирована частота успешных случаев и неблагоприятных исходов при вагинальных родах с одним и двумя рубцами на матке после операции кесарева сечения в сравнении с исходами при повторном (третьем) абдоминальном родоразрешении [6]. При ВРКС-2 (количество женщин в группе исследования составило 5666 человек) частота успешных случаев составила 71,1%, разрывов матки - 1,36%, гистерэктомий
- 0,55%, гемотрансфузий - 2,01%, уровень госпитализации в отделение реанимации новорожденных -7,78%, уровень перинатальной асфиксии / смертности
- 0,09% [6]. Сравнительный анализ вагинальных родов с одним и двумя рубцами на матке после кесарева сечения показал: частота успешных случаев 4064/5666 (71,1%) против 38814/50685 (76,5%) (Р <0,001); частота расхождения по рубцу и разрывов матки 1,59% против 0,72% (Р <0,001); частота гистерэктомий 0,56% против 0,19% (Р=0,001) [6]. Сравнительный анализ вагинальных родов с двумя рубцами на матке после абдоминального родоразрешения и повторного (третьего) кесарева сечения: частота гистерэктомий 0,40% против 0,63% (Р=0,63); частота гемотрансфузий 1,68% против 1,67% (Р=0,86); частота послеродовой гипертермии 6,03% против 6,39% (Р=0,27); материнская заболеваемость в группе вагинальных родов с двумя рубцами на матке после предшествовавших операций кесарева сечения и повторного кесарева сечения были сравнительно равны [6]. Данные по заболеваемости новорожденных были слишком ограничены, чтобы сделать выводы, однако, никаких существенных различий между группами ВРСК-2 и повторного (третьего) кесарева сечения авторами обзора указано не было [6].
Принимая во внимание данные последнего систематического обзора с мета-анализом [6], предпринята попытка разработать алгоритм отбора пациенток для осуществления попытки ВРСК-2 путем проведения подробного консультирования данной группы пациенток и оценки их объективного статуса.
Цель настоящего исследования. Детальный анализ частоты успешно проведенных попыток ВРСК-2 у беременных с отягощенным акушерско-гинекологиче-ским анамнезом в различных сроках гестации и осложнений, возникших в процессе родов у данного контингента пациенток.
Материалы и методы исследования. Ретроспективный анализ пятнадцати историй родов пациенток с успешной попыткой ВРСК-2 за период с мая 2014 по декабрь 2018 года в условиях родового отделения Структурного подразделения «Перинатальный центр» ГБУЗ РК «РКБ имени Н.А. Семашко». Изучался подробный акушерско-гинекологический и соматический анамнез пациенток, данные ультразвуковых исследований состояния рубца на матке, особенности течения вагинальных родов (срок родоразрешения, характер начала родовой деятельности, продолжительность родов по периодам, и исходы родоразрешения для матери (осложнения раннего и позднего послеродового периода) и плода (состояние по Апгар на 1 и 5 минуте, вес при рождении).
Результаты и обсуждение. Возраст беременных варьировал от 24 до 39 лет, женщин старше 35 лет - 3 пациентки (20%). Вагинальные роды в анамнезе имели 5 пациенток (33,3%). Количество беременностей в анамнезе в проанализированных нами случаях варьировалось достаточно широко - от 2 до 11. Указания на сопутствующую акушерско-гинекологическую патологию были у 3 пациенток (20%): двурогая матка (2 пациентки), хронический эндометрит (1 пациентка). Шесть женщин (40%) в прошлом имели неблагоприятный перинатальный исход: антенатальная гибель плода в 24, 25 и 26 недель беременности (3 пациентки), ранняя детская смерть по причине глубокой недоношенности с экстремально низкой массой тела в сроках гестации 24 и 26 недель беременности (2 пациентки), поздняя детская смерть по причине недоношенности в сроке гестации 30 недель (1 пациентка). Причинами первого кесарева сечения стали: перинатальные потери в анамнезе - 6,6% (1 пациентка), полное предле-жание плаценты - 6,6% (1 пациентка), ножное предле-жание плода - 13,3% (2 пациентки), тяжелая преэк-лампсия - 13,3% (2 пациентки), слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции - 13,3% (2 пациентки), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - 26,6% (4 пациентки), аномалия развития матки 13,3% (2 пациентки), клинически узкий таз - 6,6% (1 случай); причинами
второго кесарева сечения стали: в 66,6% случаев стал отказ женщины от попытки вагинальных родов с одним рубцом на матке (10 пациенток) и слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции - 6,6% случаев (1 пациентка), антенатальный дистресс плода в сроке 31 недели гестации - 6,6% (1 пациентка), монохориальная моноамниотическая двойня в сроке 26 недель - 6,6% (1 пациентка), антенатальная гибель плода в сочетании с поперечным положением - 6,6% (1 пациентка). Технические особенности при проведении предыдущего кесарева сечения были у 2 женщин (13,3%) - малое кесарево сечение в сроке 24 недели беременности. Экстрагенитальная патология до наступления беременности была выявлена у 73,3% (11 пациенток), в том числе течение данной беременности осложнилось: анемией легкой степени тяжести - 18,2% (2 пациентки), варикозного расширения вен нижних конечностей - 9,1% (1 пациентка), ожирение 2 и 3 степени - 18,2% (2 пациентки), хронический пиелонефрит - 9,1% (1 пациентка), сочетанная патология - 54,5% (5 пациенток). Обстоятельствами, при которых реализовалась попытка ВРСК-2, стали: категорический отказ женщины от оперативного родоразре-шения в 60% случаев (9 пациенток), поступление в родового отделение в активной фазе потужного периода в 40% случаев (6 пациенток). Средний срок родоразрешения составил 31 нед 5 день (от 23 недель до 40 недель соответственно) беременности, где в 53,3% случаев (8 пациентки) успешную попытку ВРСК-2 мы наблюдали у пациенток с доношенной беременностью, а в 46,7% случаев (7 пациенток), роды были преждевременными. Во всех проанализированных случаях начало родовой деятельности было спонтанным. Региональное обезболивание применялось в 60% случаев (9 пациенток): в 3 случаях - спинномозговая анестезия, в 6 случаях - эпидуральная анестезия. У двух женщин после вагинальных родов с применением эпидураль-ной анестезии понадобился эндотрахеальный наркоз в качестве анестезиологического пособия при выполнении хирургического гемостаза. У данных пациенток ранний послеродовый период осложнился гипотоническим кровотечением в объеме 1500 и 900 мл соответственно, потребовавшее ручного обследования стенок полости матки; в 1 случае, учитывая массивную крово-потерю, произведена лапаротомия с наложением компрессионного гемостатического шва по Б-ЬупсИ и хирургической стерилизации В позднем послеродовом периоде осложнений не отмечалось. В 2 случаях ручной контроль стенок полости матки выполнен с профилактической целью в связи со стремительными родами и монохориальной диамниотической двойней соответственно. Средняя продолжительность ВРСК-2 в проанализированных нами случаях составила 4 часа 57 минут, причем продолжительность 2 периода родов
была от 5 до 25 минут. Средний объем кровопотери в родах составил 310 мл и не превысил уровня предельно допустимой. Среднее количество дней пребывания в стационаре составило 4,2 дня (от 2 до 7 дней соответственно). Вес плода при рождении в среднем составил 2335 г (от 420 г до 3660 г). В 86,7% случаев (13 пациенток) попытка ВРСК-2 завершилась рождением живого плода (оценка состояния новорожденного по шкале Апгар в среднем составила на 1 минуте - 8 баллов, на 5 минуте - 9 баллов). В 13,3% случаев (2 пациентки) женщина родоразрешилась мертвым плодом, смерть которого была диагностирована в антенатальном периоде, один ребенок из монохориальной диам-ниотической двойни умер через двое суток после рождения. В 1 случае (6,7%) роды произошли в чисто ягодичном предлежании у пациентки с антенатальной гибелью и задержкой внутриутробного развития плода в сроке 23 недели. Данная пациентка получала дородовую подготовку ламинариями, роды были индуцированы путем амниотомии, в остальных случаях наблюдалось спонтанное развитие регулярной родовой деятельности - 93,3% (14 случаев). Осложнения раннего послеродового периода были в 4 случаях (26,7%): разрыв правой боковой стенки влагалища, трещина малой половой губы, гипотоническое кровотечение в объеме 900 и 1500 мл соответственно.
В проанализированных случаях с целью индукции и родоусиления не применялась инфузия утеротониче-ской смесью с использованием окситоцина. В последовом периоде применена активная тактика ведения (тракция за пуповину с одновременной контртракцией тела матки после введения 10 МЕ окситоцина и массаж матки после рождения последа).
Динамический ультразвуковой контроль состояния и толщины миометрия в области послеоперационного рубца на матке во время беременности на основании проанализированной нами медицинской документации показал: симптом «ниши» или истончение мио-метрия менее 2 мм не было задокументировано ни в одном случае, средняя толщина миометрия составила 3,3 мм. В связи с тем, что непосредственно перед родо-разрешением сонография рубца выполнялась не во всех случаях, на данном этапе не представляется возможным сделать выводы о наиболее приемлемых характеристиках рубца на матке в случае попытки ВРСК-2. На современном этапе данный вопрос требует дальнейшего изучения.
Заключение. Проведение попытки ВРСК-2 возможно при соблюдении следующих условий: проведение адекватного предварительного и окончательного отбора беременных для осуществления попытки
вагинальных родов, роды в стационаре 3 уровня оказания медицинской помощи, непрерывный мониторинг состояния роженицы и плода. Полученные результаты ретроспективного анализа пятнадцати успешных попыток ВРСК-2 дают возможность наметить основные направления для дальнейших исследований.
Нами предложен алгоритм отбора пациенток, желающих осуществить попытку ВРСК-2. Он должен включать:
1. Подробный акушерско-гинекологический анамнез (вагинальные роды в анамнезе (срок родоразрешения и его исход); показания к кесареву сечению; вес и оценка состояния новорожденного предыдущих родах; наличие мертворождений и ранней детской смертности в анамнезе; осложнения раннего и позднего послеродового периода.
2. Подробный соматический анамнез. При наличии экстрагенитальной патологии - заключение профильного специалиста о возможности вагинальных родов.
3. Информирование пациенток о проценте успешных попыток вагинальных родов с двумя рубцами на матке по данным международных исследований (62-75%).
4. Дородовое консультирование возможных кандидатов на ВРСК-2 должно быть задокументировано (добровольное информированное согласие на попытку вагинальных родов).
5. Желательно получение копии протоколов предыдущих операций кесарева сечения с указанием их технических особенностей и послеоперационных осложнений.
6. Динамический ультразвуковой контроль состояния рубца на матке, расчет предполагаемой массы плода (желательно непосредственно перед родоразреше-нием).
7. Оценка осложнения данной беременности.
8. Окончательное решение о возможности попытки должно быть принято группой специалистов совместно с пациенткой ближе к предполагаемой дате родов.
9. Женщину необходимо ознакомить с условиями проведения попытки ВРСК-2: родоразрешение в условиях перинатального центра, для обеспечения возможности проведения экстренного кесарева сечения и оказания адекватной неонатальной помощи; возможностью применения региональных методов анальгезии.
