CC BY
164
УДК: 616.89.008.44: (616 - 092 + 616.89.008.19 - 073 - 085)
ПРЕДИКТОРЫ ФОРМИРОВАНИЯ И РЕЦИДИВИРОВАНИЯ САМОРАЗРУШАЮЩЕГО ПОВЕДЕНИЯ
Г.Я. Пилягина, С.А. Чумак
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Контактная информация:
Пилягина Галина Яковлевна - доктор медицинских наук, профессор. Место работы и должность: профессор кафедры детской, социальной и судебной психиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика. Адрес: Украина, г. Киев, ул. Дорогожицкая, д. 9. Телефон: (067) 902-58-31, е-mail: GP-doctor@mail.ru
Чумак Станислав Анатолиевич - кандидат медицинских наук. Место работы и должность: старший научный сотрудник отдела радиационной психоневрологии Института клинической радиологии Национального научного центра радиационной медицины Национальной академии медицинских наук Украины. Адрес: 03115, Украина, г. Киев, проспект Победы, д. 119-121. Телефон: +380 97-396-63-37, е-mail: soldoctor@yandex.ua
С целью изучения патогенетических механизмов формирования суицидальной карьеры проведено рандомизированное исследование 124 суицидентов с первичными и 86 - с повторными самоповреждающими действиями. Выполнен анализ социо-демографических показателей, психопатологических расстройств и особенностей саморазрушающего поведения в обеих группах. Была выявлена достоверная значимость нарушений адаптации, аффективных, личностных нарушений и состояний, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами, а также их коморбидных соединений в суицидогенезе. Значение психопатологических разладов, характеристик пресуицидального и постсуицидального периодов, мотивационных установок и анамнестических аутодеструктивных эквивалентов существенно отличалась в зависимости от первичной манифестации или рецидивирования саморазрушающего поведения и его отдельных клинико-патогенетических типов.
Ключевые слова: саморазрушающее поведение, рецидивирование самоповреждающих действий, суицидальная карьера
В настоящее время суицидологические исследования, направленные на изучение особенностей патогенеза саморазрушающего поведения (СрПв) и его влияние на уровень реализации самоповреждающих действий (СпД) крайне актуальны для клинической суицидоло-гии [4, 8, 11-15]. К наиболее значимым аспектам можно отнести исследования, изучающие патогенез «суицидальной карьеры» как процесса хронического рецидивирования СрПв. Данный патологический феномен - наиболее тяжелый и жизнеопасный вариант СрПв с высоким риском летального исхода при неоднократном осуществлении СпД [4, 9-15]. Диагностическое выявление «суицидальной карьеры» свидетельствует о хронификации суицидальных паттернов реагирования и их корреляционной зависимости от тяжести психической патологии. Наиболее важным направлением исследований в данной области является выделение предикативных характеристик формирования «суицидальной карьеры» и её взаимозависимости от характера коморбидных психопатологических расстройств.
Цель исследования: изучить предикативные факторы и механизмы патогенеза формирования СрПв и его рецидивировании в сравнительном исследовании пациентов с первичными и повторными СпД.
Материал и методы. Были обследованы 210 суицидентов, находившиеся на лечении в Киевской городской клинической больнице скорой медицинской помощи после реализации СпД. Подбор пациентов носил рандомизированный характер: по мере их поступления в стационар и осмотра психиатром. Возраст обследованных пациентов - от 16 до 82 лет. Суи-циденты осматривались в ближайшем постсуицидальном периоде: в течение 1-5 дней после осуществления ими СпД. Время осмотра зависело исключительно от тяжести соматического состояния пациентов. Все суициденты были поделены на две группы: в первую вошли 124 человека, совершившие СпД впервые (СпДперв или не-репитеры), а во вторую - 86 человек, осуществивших СпД дважды или более раз (СпДповт или репитеры). Основной критерий исключения из исследования: психоти-
ческое состояние у суицидента на момент совершения СпД и при последующем осмотре.
Сбор и формализованный анализ клинико-психопатологических, патопсихологических, социо-демографических, анамнестических данных пациентов и характеристик СрПв проводился с помощью разработанной «Суицидента карты» [4]. Психопатологические расстройства диагностировались согласно критериям МКБ-10 [2].
Статистическая компьютерная обработка данных осуществлена с помощью программного обеспечения Microsoft Excel 2003 (двухвы-
Социо-демографические пок
борочный t-тест с различными дисперсиями, ДТТРД) и пакета статистического анализа SPSS 10.0 for Windows 2000 (корреляционный и множественный регрессионный анализ).
Результаты и обсуждение.
Анализ социо-демографических показателей (табл. 1) выявил, что в обеих группах сравнения количество женщин практически вдвое превалировало в сравнении с мужчинами.
Оценка возрастных особенностей выявила достоверное превалирование в обеих группах сравнения лиц в возрасте от 21 до 30 лет.
Таблица 1
;ли в группах сравнения, в %
Социо-демографические критерии и показатели Общее количество, n=210 Первичные СпД, n=124 Повторные СпД, n=86
Пол
Женский 69,0** 68,6** 69,8**
Мужской 31,0 31,5 30,2
Возрастные группы (годы)
15-20 23,3 27,4*; p=0,048 17,4
21-30 41,9 40,3 44,2
31-40 17,6 17,7 17,4
41-50 11,0 10,5 11,6
51-60 4,3 2,4 7,0
>60 1,9 1,6 3,2
Уровень образования
Незаконченное среднее 9,0 8,1 10,5
Среднее и среднее специальное 50,9 48,4 54,7
Высшее образование (законченное / незаконченное) 40,0 43,5 34,9
Занятость
Работающие (полная / неполная занятость) 43,8 47,6 38,4
Безработные 28,6 25 33,7
Студенты / учащиеся 19,5 21,8 16,3
Пенсионеры 2,9 2,4 3,5
Инвалидность 2,4 1,6 3,5
Семейный статус
Неженатые (незамужние) 44,8 41,9 48,8
Женатые / незарегистрированный брак 38,1 43,5*; p=0,048 30,3
Разведенные 12,4 10,5 15,1
Вдовы 4,8 4,0 5,8
Религиозность
Верующие 18,6 25,0*; p=0,003 9,3
Бытовые верования 66,7 64,5 69,8
Атеисты (не верящие) 13,3 10,5 20,9*; p=0,008
Примечание: *p<0,05; **p<0,01 - согласно ДТТРД.
В группе СпДперв пациенты этого возраста превалировали в 1,5 раза над подгруппой суи-цидентов 15-20 лет (р=0,003), в 2,3 раза - над подгруппой 15-20 лет, в 2,3 раза в 2,3 раза -над возрастной категорией 31-40 лет, в 3,8 раза -41-50 лет, в 16,8 раз - 51-60 лет и в 25,2 раз -над суицидентами старше 60 лет (для всех р =0,000). В группе СпДповт возрастное соотношение составило: 2,5 - к подгруппам 15-20 и 31-40 лет; 3,8 - к подгруппе 41-50 лет; 6,3 - к подгруппе 51-60 лет и 13,8 - к подгруппе тех, кто старше 60 лет (р=0,001 для всех подгрупп).
Фактор возраста также имел значение как характеристика инициального периода манифестации СрПв: в группе СпДперв существенно больше было суицидентов в возрасте до 20 лет, чем в группе СпДповт (р=0,048).
Необходимо отметить, что в группе СпДповт значительно меньше было пациентов с высшим образованием (р=0,009) по отношению к пациентам со средним образованием в сравнении с группой СпДперв (р>0,05), в которой достоверных отличий выявлено не было. В целом среди суицидентов, впервые совершивших СпД, достоверно преобладали лица, имевшие работу или учебу по отношению к суицидентам-репитерам (р=0,003).
Статистически значимые различия у пациентов в группах сравнения были выявлены еще только по двум критериям: переживание социального одиночества (отсутствие партнера) и отсутствие веры [4, 7, 9, 12-15]. Влияние фактора социального одиночества с точки зрения рецидивирования эпизодов СрПв и формирования «суицидальной карьеры» подтвердили данные, что статистически достоверно большее количество суицидентов в группе СпДперв имели собственную семью, включая незарегистрированный брак (р=0,048).
Распределение суицидентов в группах сравнения по кл
Религиозность является одним из важных факторов антисуицидального барьера как показатель ощущения у человека чувства трансперсональной защищенности и принадлежности. Мы выявили значительную разницу в группах сравнения по данному критерию. В 2,7 раза чаще обследованные в группе СпДперв относили себя к верующим, чем среди суицидентов группы СпДповт (р =0,003). Тогда как к атеистам или к лицам, не испытывающим ощущение религиозной веры, как переживания глобального психологического одиночества, достоверно чаще встречалось в группе СпДповт (в 1,95 раза, р =0,008). Критерий «безверие» отображал у суицидентов глобальное чувство отсутствия помощи и поддержки через сакральное содержание, что нельзя отнести исключительно к атеистическому миропониманию. Переживание социального одиночества у репитеров, основанное на частом отсутствии семьи, партнера, перерабатывалось психологически в глобальное чувство одиночества с ощущением отсутствия любой психологической поддержки, что, безусловно, усугубляло психологическую уязвимость суицидентов и провоцировало рецидивирование эпизодов СрПв.
Следовательно, анализ социо - демографических факторов в группах сравнения выявил значимые различия между суицидентами, которые совершили СпД впервые и теми, у кого неоднократно наблюдались эпизоды манифестации СрПв с реализацией повторных СпД.
Ведущее значение в формировании и реци-дивировании СрПв имели характер психопатологических расстройств и клинико - патогенетический тип СрПв (суицидальный, парасуи-цидальный, псевдосуицидальный; пациенты с асуицидальным типом не включались в данное исследование) [4,7-9].
Таблица 2
со-патогенетическому типу внешней формы СрПв, в %
Группы сравнения
Клинико-патогенетические типы внешних форм СрПв Общее количество, п=210 СпДперв, п=124 СпДповт, п=86 СпДповт, свыше трёх эпизодов СпД, п=32
Суицидальный 35,7 21,8 55,8*** 65,6
Парасуицидальный 43,3 54,0*** 27,9 18,8
Псевдосуицидальный 19,0 24,2*; р=0,016 11,6 9,4
Суицидально -псевдосуицидальный 1,9 -- 4,7*; р=0,044 6,3
Примечание: *р<0,05; ***р<0,001 (р=0,000 по ДТТРД).
Исследование выявило (табл. 2), что среди всех обследованных суицидентов чаще всего выявлялись парасуицидальный и суицидальный типы СрПв. В целом в обеих группах они достоверно превалировали над количеством случаев с диагностированием псевдосуицидального и, тем более, суицидально - псевдосуицидального типов (р=0,000 для всех вариантов).
Однако количество суицидентов с каждым из типов в группах сравнения существенно отличалось. В частности, среди пациентов СпДперв, по отношению к группе СпДповт достоверно чаще встречались парасуицидальный (р=0,000) и псевдосуицидальный типы (р=0,016). Эти результаты соответствуют специфике, характерной для обоих клинико-патогенетических типов СрПв, прежде всего, это касается превалированию импульсивной реализации СпД и выбора преимущественно нежизнеопасных способов их осуществления, если это происходит впервые.
При парасуицидальном типе манифестация внешней формы СрПв чаще всего происходит в острой психотравмирующей ситуации вследствие крайне быстрого, реактивного формирования выраженной тревожно-фобической или тревожно-депрессивной симптоматики на фоне сниженной психологической стрессоустойчи-вости [4-7]. Ведущая мотивация реализации СпД у таких пациентов - это смещение фруст-рированной агрессии на себя с желанием немедленного разрешения психотравмирующей ситуации и удовлетворения личностных потребностей, а не преднамеренное достижение добровольной смерти. Следовательно, при па-расуицидальном типе СрПв в большинстве случаев программа добровольного самоуничтожения - собственно суицидального поведения - не включается, что подтвердило наше исследование. Именно суициденты с парасуи-цидальным типом представляют собой наиболее сохранную группу пациентов, и в случае адекватного терапевтического вмешательства риск рецидивирования СрПв и СпД среди них может быть принципиально снижен.
Кроме импульсивности основной патогенетической особенностью псевдосуицидального типа СрПв, прежде всего, является демонстративно-шантажная мотивация в осуществлении СпД и выбор заведомо нежизнеопасных способов их реализации (летальный исход таких действий возможен как несчастный случай). СрПв при данном типе как манипулятивное,
рентное поведение манифестирует на фоне выраженных регрессивных личностных установок и когнитивно-эмоционального дисбаланса, тогда как программа добровольного самоуничтожения отсутствует. Регрессивный механизм реагирования на фрустрацию жизненных потребностей, желание манипулятивным способом изменить актуальную ситуацию на фоне инфантильных психологических установок является основной мотивацией реализации СпД у таких суицидентов. Истеро - дисфориче-ская, истеро-тревожная и истеро-депрессивная симптоматика была ведущей клинической картине у суицидентов с псевдосуицидальным типом СрПв.
Наше исследование показало, что частота встречаемости парасуицидального и псевдосуицидального типов в группах сравнения отлична. Если в целом в группе СпДповт количество случаев с парасуицидальным типом было в 1,9 раза меньше, а среди пациентов совершивших более СпД более трех раз - в 2,9 раза меньше, то по отношению к псевдосуицидальному типу это соотношение составило: 2,1 и 2,6 раза.
В отличие от распределения случаев с па-расуицидальным и псевдосуицидальным типами СрПв количество суицидентов, у которых выявлялся суицидальный тип, было принципиально выше в группе СпДповт по отношению к группе СпДперв (р=0,000). Основной характеристикой СрПв при суицидальном типе является осознаваемая мотивация самоумерщвления -«включение» программы добровольного самоуничтожения, часто тщательное планирование суицидальных действий, выбор жизнеопасных способов их осуществления. Выраженные психопатологические нарушения, прежде всего депрессивного спектра, крайнее истощение механизмов психологического приспособления и туннельное мышление - основа принятия суицидального решения в таких случаях. У таких пациентов тревога, страх, депрессивная симптоматика могут как преувеличенно проявляться, так и полностью внешне подавляться, диссимулироваться. Отрицательный жизненный баланс, самонаказание или самопожертвование выявляются как психологическая мотивация суицидальных действий у таких суици-дентов. В большинстве случаев при суицидальном типе СрПв доминировала депрессивная, астено-депрессивная, депрессивно - фоби-ческая и депрессивно-ипохондрическая симптоматика.
В проведенном исследовании соотношение количества суицидентов-репитеров с суицидальным типом к группе СпДперв составило 2,6:1. Если среди обследованных пациентов с парасуицидальным типом в группе СпДповт было зафиксировано 25% суицидентов, совершивших свыше трёх СпД, что составило 6,6% случаев из всех суицидентов с данным типом в обеих группах сравнения, то при псевдосуицидальном типе соответственные значения были равны 30 и 25%, а при суицидальном типе -43,8 и 28% случаев. Следовательно, усиление аутодеструктивных паттернов реагирования и суицидальных тенденций на фоне истощенных приспособительных механизмов и нарастающей психической патологии характерно для суицидентов с псевдосуицидальным и суицидальным типами СрПв. Это приводит к закреплению программы на добровольное самоуничтожение с существенным риском рецидиви-рования манифестных эпизодов СрПв и реализации повторных СпД, что представляет серьезную опасность не только для здоровья таких пациентов, но и для их жизни.
Исходя из типологизации СрПв, в группе суицидентов повторными СпД нами был выделен специфический микстовый клинико-патогенетический тип - суицидально - псевдосуицидальный. С позиции клинического континуума внешней формы СрПв, если выявляется специфическое соединение характеристик «соседних» типов - парасуицидального при суицидальном или псевдосуицидального при парасуицидальном, то это не позволяет отнести такие случаи только к одному из типов. Специфика суицидально - псевдосуицидальный типа заключается в том, что у суицидента одновременно существуют и представлены в клинической картине противоположные моти-вационные установки и поведенческие проявления: стойкая осознаваемая суицидальная мотивация и выраженные манипулятивные тенденции. В таких случаях преднамеренная установка к самоумерщвлению реализуется манипулятивно, с выраженными характеристиками демонстрации и шантажа, с бурным внешним выражением импульсивно - аффективного реагирования, но при этом выбираются крайне жизнеопасные способы осуществления СпД. Пациенты с суицидально - псевдосуицидальным типом СрПв имеют высокий суицидальный риск, плохо поддаются курации, что представляет серьезную угрозу для их
жизни, в силу настойчивого и многократного повторения СпД. Именно этот клинико-патогенетический тип СрПв соотносится с понятием «суицидальная карьера», так как речь идет о реализации от трех до десятка и выше эпизодов СпД в достаточно короткие сроки.
Наше исследование выявило, что суициден-ты с суицидально-псевдосуицидальным типом СрПв встречались только в группе СпДповт, из них две пациентки за срок от двух до пяти лет совершили свыше десятка СпД. Это отображает специфику прогредиентной патодинамики СрПв при многократном рецидивировании его эпизодов, когда, фактически, перманентное манифестное проявление аутодеструктивных установок имеет место не только в силу хронических психотравмирующих межличностных отношений, но и как привычное аутодеструк-тивное реагирование даже на незначительное стрессовое воздействие [1, 4-7, 9-15].
Обсуждение проблемы взаимообусловливания, коморбидности СрПв и психической патологии целесообразно начать со следующего тезиса. К сожалению, невозможно однозначно определить, что изначально запускает манифестацию СрПв и осуществление СпД как его внешней формы. Является ли стартом запуска внешней реализации аутодеструктивного реагирования обострение имеющейся психической патологии в стрессовой ситуации, или наоборот, сформированные аутодеструктивные паттерны потенцируют формирование психопатологических нарушений? Наше исследование выявило, что начальная манифестация обусловлена повышенной психологической уязвимостью вследствие психотравматизации в детском возрасте и социально-ситуативных особенностей взросления суицидентов. Именно эти факторы формируют поведенческие ауто-деструктивные паттерны реагирования в пси-хотравмирующих обстоятельствах при отсутствии сформировавшихся хронических психопатологических расстройств.
Нами был проведен диагностический анализ наиболее распространенных видов психических расстройств среди обследованных суи-цидентов (табл. 3).
Среди суицидентов групп сравнения были зафиксированы существенные отличия как касательно отдельных психических расстройств, так относительно коморбидных состояний. Они подтвердили значимость вклада психической патологии в процесс становления прогредиент-ной формы СрПв - суицидальной карьеры.
Таблица 3
Распределение суицидентов в группах сравнения согласно рубрикам МКБ-10 и наиболее распространенным
нозологическим единицам психических расстройств (%)
Рубрики по МКБ-10 и наиболее часто встречаемые нозологии Группы сравнения
СпДперв, П=124 СпДповт, п=86
Органические, включая симптоматические психические расстройства (Б0) 2,4 1) 5,8 2)
Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ (Б1) 17,7 36,1**; р=0,004
..., вызванные употреблением алкоголя (общее количество, И0) 14,5 24,4*; р=0,041
..., вызванные употреблением алкоголя, злоупотребление алкоголем (F10.11) 8,9 10,5
..., вызванные употреблением алкоголя, синдром зависимости (И0.2) 5,6 14,0*; р=0,027
..., вызванные употреблением седативных и наркотических веществ (полинаркомании), синдром зависимости (^13.2^19.2) 3,2 11,6*; р=0,030
Аффективные расстройства (Б3) 12,1 43,0***
Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной 0,8 2,3
депрессии (Б31.3)
Умеренный депрессивный эпизод ^32.1) 5,6 4,7
Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов ^32.2) 0,8 5,8*; р=0,031
Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий умеренный депрессивный эпизод (Е33.1) 2,4 10,5*; р=0,027
Дистимия ^34.1) 2,4 19 8***
Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (Б4) 87 9*** 44,2
Острая реакция на стресс (Б43.0) 48 4*** 18,6
Адаптационное расстройство со смешанными нарушениями эмоций 35,5*; 23,3
и поведения (Б43.25) р=0,027
Другие невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (Б42.2, Б43.1, Б43.21, Б43.22, Б45.0, Б45.2) 4,0 3) 2,3 4)
Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте^б) 17,7 39 5***
Расстройства личности (общее количество, Б60 + Б61) 16,1 5) 36,0**6); р=0,001
Эмоционально-неустойчивое ^60.3) 4,0 15,1*; р=0,011
Истероидное (F60.4) 8,9 12,8
Тревожное ^60.6) 2,4 3,5
Гемблинг (F63.0) 1,6 3,5
Коморбидные расстройства: личностные расстройства в сочетании с невротическими и связанными со стрессом расстройствами (Б6 + F4) 14,5 26,7*; р=0,035
Коморбидные расстройства: психические расстройства, вызванные
употреблением психоактивных веществ, в сочетании с невротическими, 16,9 15,1
связанными со стрессом расстройствами (Б1 + F4)
Коморбидные расстройства: личностные расстройства в сочетании с психическими расстройствами, вызванными употреблением 4,0 10,5*; р=0,045
психоактивных веществ (Б6 + F1)
Коморбидные расстройства: аффективные расстройства в сочетании
с психическими расстройствами, вызванными употреблением 0,8 14 0***
психоактивных веществ (F3 + F1)
Коморбидные расстройства: личностные расстройства в сочетании 2,4 5,8
с аффективными расстройствами (F6 + F3)
Примечание. Значение вероятностей по ДТТРД: *р<0,05; **р0<0,01; ***р<0,001 (р=0,000);
^ включает 1 случай органического астенического расстройства ^06.6) и 2 случая органического расстройства личности (Е07.0); 2) включает 3 случая органического расстройства настроения ^06.3) и 2 случая органического расстройства личности (Е07.0); 3) включает по 1 случаю обсессивно-компульсивного расстройства (Е42.2), посттравматического стрессового расстройства (F43.11), пролонгированной депрессивной реакции (Е43.21), смешанной тревожно-депрессивной реакции (Е43.22) и соматизированного расстройства (Е45.0); 4) включает по 1 случаю посттравматического стрессового расстройства (F43.11) и ипохондрического расстройства (Е45.2); 5) включает 1 случай зависимого личностного расстройства (Е60.7); 6) включает по 1 случаю диссоциального (Е60.2), ананкастного (Е60.5),зависимого (Е60.7), и смешанного (Е61.0) личностных расстройств.
Нами обнаружено, что среди психических расстройств, часто встречающиеся в подростковом и взрослом возрасте, для суицидогенеза наиболее значимы были психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ (Б1); аффективные расстройства (Р3); невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (Р4); расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (Р6). То есть, наибольшее значение на патодинамическое развитие СрПв имеют эмоциональные и поведенческие нарушения как следствие хронических или острых психотравмирующих воздействий на личность с выраженной психологической уязвимостью.
У суицидентов группы СпДперв наиболее распространенной патологией были невротические, связанные со стрессом, и соматоформ-ные расстройства ^4). Они были диагностированы у пациентов, которые впервые осуществили СпД в 87,9% случаев. В данной группе 106 случаев (85,5% по отношению ко всем пациентам в данной группе) составили нарушения адаптации ^43). Тогда как в группе СпДповт данный вид психопатологических нарушений встречался только в 37 случаях (43,0%), что в 1,99 раза реже (р<0,001). При этом в группе СпДперв практически в половине случаев (48,4%) выставлялся диагноз острая реакция на стресс ^43.0). Тогда как в группе СпДповт данный диагноз был выставлен только у 18,6% пациентов - в 2,6 раз реже (р<0,001). Реализация первичных СпД провоцируется, прежде всего, неспособностью конструктивно и адаптивно преодолеть сложившиеся психо-травмирующие обстоятельства, что отображается в формировании различных видов нару-
Прямая корреляционная зависимость между клинико
единицами (по МКБ
шений адаптации. Именно поэтому в группе не-репитеров в большинстве случаев преобладал импульсивно-аффективный характер реализации первичных СпД как аутодеструктив-ного ответа на острую психотравмирующую ситуацию. Об этом свидетельствует не только существенно более частая фиксация в группе СпДперв острой реакции на стресс, но и достоверно большее количество случаев адаптационного расстройства со смешанными нарушениями эмоций и поведения (Б43.25; р<0,05), а также преобладание парасуицидального и псевдосуицидального типов СрПв среди суицидентов этой группы с импульсивной реализацией СпД. Их количество в данной группе в совокупности в 3,4 раза превышало количество суицидентов с суицидальным типом, которые отмечали длительные суицидальные интенции, планирование и подготовку осуществления СпД.
Наличие сопряженной зависимости между отдельными клинико-патогенетическими типами СрПв и различными психическими расстройствами в группе СпДперв подтвердился при проведении статистического анализа корреляций и множественного регрессионного анализа (табл. 4-6). Полученные результаты свидетельствовали, что только при псевдосуицидальном типе была выявлена достоверная прямая корреляция со случаями острой реакции на стресс ^43.0; р<0,01), включая коморбидные состояния, и эмоционально - неустойчивым расстройством личности ^60.3; р<0,05). И только при псевдосуицидальном типе АП по результатам регрессионного анализа острая реакция на стресс ^43.0; р=0,372; р<0,001) и смешанное адаптационное расстройство ^43.25; р=0,224; р<0,05) были определены как достоверные предикторы реализации первичных АД.
Таблица 4
■патогенетическими типами СрПв и нозологическими
■10) в группе СпДперв
Нозологические единицы по МКБ-10 Клинико-патогенетические типы СрПв, коэффициент г (р)
Суицидальный Парасуици-дальный Псевдосуицидальный
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя, синдром зависимости (Р10.2) 0,210 (р=0,010) -- --
Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов (Б32.2) 0,171 (р=0,029) -- --
Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий умеренный депрессивный эпизод (F33.1l) 0,171 (р=0,029) -- --
Острая реакция на стресс (Б43.0) с коморбидными состояниями -- -- 0,244 (р=0,003)
Эмоционально-неустойчивое расстройство личности (Б60.3) -- -- 0,171 (р=0,029)
В группе СпДперв не было выявлено ни одного варианта достоверной корреляционной связи между отдельными вилами психопатологии и парасуицидальным типом СрПв (табл. 3). Следовательно, манифестация СрПв в таком клинико-патогенетическом варианте возможна при любом виде психических расстройств, однако, как уже было сказано, мы зафиксировали сочетание парасуицидального типа с нарушениями адаптации (табл. 2).
Прослеживая характер взаимообусловливания различных психических нарушений и конкретных типов СрПв в группе СпДперв, мы обнаружили, что достоверное влияние аффективных расстройств на формирование суицидального типа. В частности, первичная реализация СпД имела достоверную корреляционную зависимость от тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (Б32.2; р<0,05), текущего умеренного депрессивного эпизода рекуррентного депрессивного расстройства (Б33.1; р<0,05) и синдрома алкогольной зависимости (Б10.2; р<0,05). Выявленное сочетание аффективных расстройств и хронической алкогольной зависимости у пациентов с суицидальным типом в группе СпДперв коррелировало со стойким переживанием безнадежности в оценке своего прошлого, настоящего и будущего как аутодеструктивных поведенческих эквивалентов в анамнезе - в период до манифестации настоящего суицидального эпизода, преимущественно в подростковом возрасте (табл. 7). Эти результаты свидетельствовали о закреплении аутодеструктивных паттернов реагирования к моменту первичной реализации СпД. По данным регрессионного анализа только для суицидентов с суицидальным типом как в группе СпДперв, так и в группе СпДповт с усилением корреляционных связей в последней, была характерна обратная пропорциональная зависимость между реализацией СпД и невротическими расстройствами (Б4), включая нарушения адаптации - соответственно Р= -0,344 и р= -0,382 (р<0,001). Следовательно, осознанное стремление к добровольному самоуничтожению при первичной манифестации внешней формы СрПв возникает исключительно в корреляции с уже сформировавшимися аффективными нарушениями. Ведущая психологическая мотивация при реализации СпД у суицидентов в обеих группах сравнения с суицидальным типом - это переживание собственной несостоятельности, отказ
от жизни и избежание страданий (только в группе СпДперв, см. табл. 7). Эти мотивы непосредственно вызывали осуществление суицидальной попытки впервые или повторно с применением тяжелых жизнеопасных способов [48, 10]. Такие пациенты имеют крайне высокий риск рецидивирования СрПв и требуют применения длительного комплексного (психофармакологического и психотерапевтического) вмешательства уже на стадии первичной манифестации аутодеструктивной активности.
В группе СпДповт при рецидивировании СпД был выявлен совершенно иной характер психической патологии, не свойственный начальным этапам манифестного периода СрПв. Только в этой группе был выявлен вариант прогредиентной патодинамики СрПв, который сопровождается многократным повторением эпизодов реализации СпД и определяется как суицидальная карьера. В нашем исследовании было зафиксировано 32 случая (37,2% от всех пациентов в группе СпДповт), когда суициденты осуществляли СпД свыше трех раз.
Мы обнаружили, что в группе СпДповт достоверно чаще (р<0,001 для всех видов патологии) встречались случаи аффективных расстройств (Б3), расстройств личности (Б6) и психических расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ (Б1) (табл. 3). Также, по отношению к группе СпДперв, было выявлено превалирование коморбидных расстройств: Р1+Б3 (р=0,000), Р1+Б6 (р<0,05), Р4+Б6 (р<0,05) и Р3+Б6 (без статистической достоверности по отношению к группе СпДперв). Интересной особенностью был тот факт, что только в группе репитеров мы зафиксировали в одном случае коморбидное сочетание дистимии и ипохондрического расстройства. Вариантов коморбидности аффективных и невротических или адаптационных расстройств (Р3+Б4) среди обеих групп зафиксировано не было.
Безусловно, адаптационные нарушения играли важнейшую роль среди суицидентов группы СпДповт, но исключительно как триггер реализации повторных СпД при декомпенсации основного заболевания в психотравмиру-ющих обстоятельствах. По совокупности количество случаев коморбидных сочетаний нарушений адаптации с личностными расстройствами (Р6+Б4) или с психическими расстройствами, вызванными употреблением психоак-
тивных веществ (П+Р4) было большим в группе СпДповт в сравнении с группой СпДперв -41,8 и 31,4% случаев соответственно (табл. 3). Коморбидность нарушений адаптации и расстройств личности (Р6+Б4) в группе СпДповт наблюдалась наиболее часто. Но достоверное корреляционное влияние адаптационных нарушений было зафиксировано только при парасуицидальном (все случаи адаптационного расстройства с нарушениями эмоций и поведе-
Прямая корреляционная зависимость между клинико
единицами (по МКБ
ния (Б43.25), р<0,001), псевдосуицидальном и суицидально-псевдосуицидальном типах СрПв (все случаи острой реакции на стресс (Б43.0) -соответственно р<0,001 и р<0,01) (табл. 5). При парасуицидальном и псевдосуицидальном типах в группе СпДповт также была найдена достоверная корреляционная связь (р<0,05) между коморбидным сочетанием нарушений адаптации и расстройств личности (Р6+Б4).
Таблица 5
патогенетическими типами СрПв и нозологическими ■10) в группе СпДповт
Клинико-патогенетические типы СрПв, _коэффициент г (р) _
Нозологические единицы по МКБ-10 Суицидальный Парасуи-цидальный Псевдосуицидальный Суицидально-псевдосуицидальный
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя (общее кол-во, Б10) -- -- -- 0,179 (р=0,049)
Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов (Б32.2) 0,201 (р=0,032) -- -- --
Дистимия (Б34.1) 0,222 (р=0,020) -- -- --
Хронические аффективные расстройства (Б 06.3, Б31, Б 33, Б 34) 0,292 (р=0,003) -- -- --
Острая реакция на стресс (Б43.0), включая коморбидные состояния -- -- 0,437 (р=0,000) 0,320 (р=0,001)
Острая реакция на стресс (Б43.0) без коморбидных состояний -- -- 0,246 (р=0,011) --
Адаптационное расстройство с нарушениями эмоций и поведения (Б43.25), включая коморбидные состояния -- 0,333 (р=0,000) -- --
Адаптационное расстройство с нарушениями эмоций и поведения (Б43.25) без коморбидных состояний -- 0,306 (р=0,002) -- --
Расстройства личности (Б60, Б61) -- -- 0,300 (р=0,003) 0,280 (р=0,005)
Эмоционально-неустойчивое расстройство личности (Б60.3) -- -- 0,341 (р=0,000) 0,369 (р=0,000)
Коморбидные нарушения: личностные расстройства в сочетании с невротическими и постстрессовыми расстройствами (Б6 + Б4) -- 0,210 (р,026) 0,303 (р=0,002) --
Коморбидные нарушения: личностные расстройства в сочетании с аффективными расстройствами (Б6+Р3) 0,201 (р=0,032) -- -- --
Коморбидные нарушения: личностные расстройства в сочетании с психическими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ (Б6+Р1) -- -- 0,364 (р=0,000) 0,466 (р=0,000)
Коморбидные нарушения: психические расстройства вследствие употребления психоактивных веществ в сочетании с невротическими и связанными со стрессом расстройствами (Б1 + Б4) -- -- 0,254 (р=0,009) 0,215 (р=0,023)
Коморбидные нарушения: аффективные расстройства в сочетании с психическими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ (Б3 + Б1) 0,189 (р=0,041) -- -- --
И при первичной реализации, и при рециди-вировании СпД нарушения адаптации запускали механизм аффективно-импульсивного ауто-деструктивного отреагирования в психотрав-мирующих обстоятельствах, что характерно для парасуицидального и псевдосуицидального типов. Но наибольшую опасность, с точки зрения становления суицидальной карьеры, представляли психогенная декомпенсация личностных расстройств (Б60, Б61; р<0,01) и, особенно, эмоционально-неустойчивое расстройство личности (Б60.3; р<0,001). Эти виды патологии
достоверно коррелировали с псевдосуицидальным и суицидально-псевдосуицидальным типами СрПв (табл. 5).
Мы выявили (табл. 5), что в группе СпДповт наибольшее корреляционное взаимодействие при суицидальном типе наблюдалось по отношению к аффективным нарушениям: тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов (Б32.2; р<0,05), дистимия (Б34.1; р<0,05) и все случаи хронических аффективных расстройств (Б06.3, Б31, Б33, Б34; р<0,01 для всех вариантов).
Таблица 6
Результаты множественного регрессионного анализа: зависимость между клинико-патогенетическими типами
СрПв и нозологическими единицами (по МКБ-10)
Клинико-патогенетический тип СрПв Исследуемые группы (%) Рубрики по МКБ-10 и нозологические единицы (%) Коэф-т регрессии, Р Нормирован-ный R2 Р
Суицидальный СпДперв, п=27 (21,8) невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства ^4), п=109 (87,9) - 0.344 0,111 р=0,000
СпДповт, п=48 (55,8) невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства ^4), п=37 (43,0) - 0,382 0,136 р=0,000
коморбидные расстройства: личностные расстройства в сочетании с невротическими и постстрессовыми расстройствами ^4+Б6), п=23 (26,7) 0,371 0,127 р=0,000
Парасуици-дальный СпДперв, п=67 (54,0) значимые предикторы не обнаружены -- -- --
СпДповт, п=24 (27,9) все случаи адаптационного расстройства с нарушениями эмоций и поведения (Б43.25), включая коморбидные состояния, п=20 (23,3) 0,258 0,100 р=0,002
случаи адаптационного расстройства со смешанными нарушениями эмоций и поведения (Б43.25) без коморбидных состояний, п=3 (3,5) 0,217 0,131 р=0,048
Псевдосуицидальный СпДперв, п=30 (24,2) все случаи острой реакции на стресс (Б43.0), включая коморбидные состояния, п=60 (48,4) 0,372 0,052 р=0,000
случаи адаптационного расстройства со смешанными нарушениями эмоций и поведения (Б43.25) без коморбидных состояний, п=32 (25,8) 0,224 0,052 р=0,036
СпДповт, п=10 (11,6) все случаи острой реакции на стресс (Б43.0), включая коморбидные состояния, п=16 (18,6) 0,387 0,181 р=0,000
все случаи личностных расстройств ^60), п=31 (26,7) 0,208 0,213 р=0,039
коморбидные расстройства: личностные расстройства в сочетании с психическими, поведенческими расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ, (Е6+И), п=9 (10,5) 0,328 0,122 р=0,001
коморбидные расстройства: личностные расстройства в сочетании с невротическими и постстрессовыми расстройствами ^6+Б4), п=23 (26,7) 0,258 0,178 р=0,011
Суицидально-псевдосуицидальный СпДповт, п=4 (4,7) эмоционально-неустойчивое ^60.3) и диссоциальное (Б60.2) личностные расстройства, п=14 (12,0) 0,276 0,113 р=0,009
все случаи только коморбидных состояний острой реакции на стресс (Б43.0), п=15 (12,9) 0,253 0,162 р=0,016
коморбидные расстройства: личностные расстройства в сочетании с психическими, поведенческими расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ (Е6+И), п=9 (10,5) 0,466 0,207 р=0,000
Такая же сильная корреляционная зависимость была выявлена при коморбидных сочетаниях между аффективными нарушениями и расстройствами личности (Б3+Б6; р<0,05), а также психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ (Б1+Б3; р<0,05). Следовательно, наибольшую значимость в процессе становления суицидальной карьеры при суицидальном типе СрПв имеет хроническая аффективная патология, которая достаточно часто декомпенсируется в психотравмирующих обстоятельствах и усугубляется хронической алкоголизацией, что непосредственно обусловливает реализацию повторных СпД. Формирование суицидального типа СрПв и становление суицидальной карьеры непосредственно взаимосвязаны: количество суицидентов с этим типом составило больше половины случаев всей группы СпДповт (55,8%) и из них почти половина (47,9% случаев - 23 пациента в группе СпДповт) осуществляли СпД попытки более трех раз. Суицидально-псевдосуицидальный тип, выявленный только в группе СпДповт, у двух из четырех пациентов было больше восьми эпизодов СпД.
Согласно регрессионному анализу (табл. 6) при суицидальном типе достоверным предиктором реализации повторных СпД была психогенная декомпенсация личностных расстройств (Б6+Б4; р<0,001). Это свидетельствовало о повышенном суицидальном риске и готовности к рецидивированию СрПв у таких пациентов на фоне истощённых приспособительных механизмов личности. Полученные результаты демонстрируют необходимость внедрения адекватного комплексного суицидологического вмешательства у суицидентов-репитеров с суицидальным типом: психофармакологического (преимущественно длительное применение антидепрессантов) в сочетании с длительной личностной психотерапией (преимущественно микста когнитивно-поведенческой и экзистенциальной, а также семейной - у молодых суи-цидентов с личностными расстройствами).
По данным регрессионного анализа (табл. 3, 6) в группе СпДповт при парасуицидальном типе достоверным предиктором повторной реализации СпД были адаптационные расстройства со смешанными нарушениями эмоций и поведения (Б43.25; р<0,01). Рецидивиро-вание СрПв у таких пациентов чаще всего обусловлено хроническими психотравмирующими
обстоятельствами вследствие постепенного снижения стрессоустойчивости личности и закрепления аутодеструктивных паттернов реагирования. Профилактика подобных процессов будет иметь наибольший эффект при проведении адекватного комплексного вмешательства в виде комбинированного применения транквилизаторов и антидепрессантов (при необходимости) для купирования проявлений тревоги в сочетании с астенической, фобиче-ской, депрессивной или дисфорической симптоматикой, а также краткосрочной когнитивно-экзистенциальной психотерапевтической интервенцией. Такой вариант терапии будет максимально эффективным, так как чаще всего у таких пациентов не выявляются другие виды хронических психопатологических расстройств, кроме «нелеченных» затяжных адаптационных нарушений, и в большом количестве случаев наблюдается обрывающий эффект реализации СпД.
Особенности рецидивирования СрПв при псевдосуицидальном типе - как и в группе СпДперв - в наибольшей степени проявились в импульсивной реализации СпД. Практически во всех случаях их реализация осуществлялась как импульсивное, аутодеструктивное и аф-фективно-манипулятивное отреагирование вследствие переживания острого психологического стресса, в большинстве случаев вызванного конфликтными межличностными отношениями. У суицидентов с этим типом достоверное предикативное влияние на рецидивиро-вание СпД имели адаптационные нарушения и, прежде всего, острая реакция на стресс (Б43.0; р<0,001), всех видов личностных расстройств (Б60; р<0,05), коморбидных сочетаний личностных расстройств и адаптационных нарушений (Б6+Б4; р<0,05) и хронической алкогольной зависимости (Б6+Б1; р<0,01) (табл. 3, 6). При выработке эффективной суицидальной интервенции при данном типе СрПв необходимо учитывать, что суициденты с псевдосуицидальным типом, наряду с пациентами, у которых формируется суицидальный тип, являются основными «поставщиками» становления суицидальной карьеры. Но, в отличие от случаев суицидального, суициденты с псевдосуицидальным типом часто не нуждаются в интенсивной психофармакологической терапии и имеют крайне плохой комплайенс по отношению к любому терапевтическому вмешательству вследствие выраженных манипулятивных
или инфантильных психологических установок. Поэтому акцент в терапевтической тактике подобных пациентов должен быть сделан на адекватной психотерапевтической интервенции (преимущественно семейной с переходом к длительной личностной терапии).
То, что мы выявили суицидентов с суицидально-псевдосуицидальным типом только в группе репитеров, несмотря на небольшое количество наблюдений (4 случая), свидетельствует об особенностях как группы СпДповт, так и данного типа СрПв. Только у этих суициден-тов было зафиксировано достоверная корреляционная зависимость между манифестацией СрПв и хроническим синдромом зависимости вследствие употребления психоактивных веществ (р<0,05) (табл. 3, 6). Только у суициден-тов с суицидально-псевдосуицидальным типом достоверным предиктором многократного повторения СпД была комбинация синдрома химической зависимости с расстройствами личности (Бб+П; р<0,05), а также невротическими и адаптационными расстройствами (Р1+Б4; р<0,05).
Наибольшее и статистически достоверное влияние на формирование данного типа СрПв имели личностные расстройства (р<0,01) (табл. 3, 6): эмоционально-неустойчивое расстройство личности (Б60.3) было выявлено у трех пациентов (75% случаев данного типа; р<0,001), а истероидное расстройство (Б60.4) -в одном (25%). В трех случаях коморбидное влияние острой реакции на стресс как импульсивного пускового механизма реализации СпД (Б43.0; р<0,01) наблюдалось на фоне хронической алкоголизации и личностного расстройства. В одном случае было зафиксировано осуществление восьми суицидальных попыток у пациента с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством (Б60.3) в сочетании с полинаркоманией (Б19.2): хроническое употребление наркотиков потенцировало многократную реализацию СпД с мотивацией протеста и мести в состоянии после постнаркотической абстиненции.
Специфичность суицидально - псевдосуицидального типа и сложность лечения заключалась в том, что такие пациенты предъявляли стойкую осознаваемую устремлённость к самоумерщвлению при явно манипулятивной реализации СпД путем отравления средней тяжести - с использованием заведомо несмертельных доз препаратов. Только в одном слу-
чае было зафиксировано тяжелое медикаментозное отравление, потребовавшее интенсивной детоксикации в условиях реанимационного отделения. Данная 17-летняя суицидентка с диагнозом «Острая реакция на стресс» с эмоционально-неустойчивым расстройством личности на фоне хронического злоупотребления алкоголем совершила в состоянии алкогольного опьянения очередную суицидальную попытку - тяжелое самоотравление анаприлином с выраженным кардиотоксическим эффектом, усугубленным принятием алкоголя. Согласно МКБ-10 ее диагноз выглядит так:
Р60.30+Р10.1+Р43.0+Р10.01+Х64.1+Х64.5. Этой пациенткой за три года было осуществлено около десяти несмертельных СпД и суицидальных попыток - более точно указать их количество она не смогла. Впервые девушка совершила СпД в 14-летнем возрасте путем тяжёлого сочетанного самоотравления алкоголем и различными лекарственными препаратами. С 15 лет в течение двух лет более шести раз осуществляла самопорезы и самоприжигания рук и бедер. Кроме этого у неё были зафиксированы медикаментозное самоотравление амитриптилином, попытка самоповешания, попытка прыгнуть с моста, с которого ее снимали с помощью специальных служб. Непосредственной причиной многократной реализации СпД у пациентки были постоянные конфликты с родителями, мотивацией - самонаказание и самопожертвование на фоне стойких истинных суицидальных интенций, а психопатологической основой - пограничный тип эмоционально-неустойчивого расстройства личности. Этот пример демонстрирует сложность работы с суицидентами, проявляющими суицидально-псевдосуицидальный тип СрПв вследствие стойкого закрепления аутодеструк-тивных паттернов реагирования, хронических нарушенной эмоционально-волевой сферы в сочетании с химической зависимостью. В исследованных нами случаях личностные расстройства и хроническая алкоголизация (наркотизация) имели значение как аутоде-структивный эквивалент и перманентный базис рецидивирования СрПв. Эти пациенты нуждаются в длительной терапии с применением как адекватной психофармакотерапии, так и психотерапевтического вмешательства (преимущественно в виде микста когнитивно-поведенческой, экзистенциальной и семейной психотерапии).
Наше исследование выявило, что взаимообусловливание психических расстройств и манифестных проявлений СрПв в процессе становления суицидальной карьеры оказало существенное влияние на особенности характеристик собственно аутодеструктивной активности при ее различных клинико - патогенетических типах (табл. 7, 8).
Анализируя особенности СрПв при суицидальном типе мы выявили более сильную прямую корреляционную зависимость по отношению к затяжному (2-7 суток) и хроническому (свыше 7 суток) пресуицидальному периоду в группе СпДПовт (Р=0,348 и р=0,299; р<0,01) в сравнении с группой СпДперв (Р=0,226; р<0,05). Наличие и закрепление осознаваемых стойких суицидальных интенций при рецидивировании СрПв в группе СпДповт было выявлено при анализе вида постсуицидального периода и отношения к совершенным СпД. В группе СпДперв более выраженное корреляционное влияние наблюдались по отношению к аналитическому виду (позитивное отношение к совершенным СпД при наличии критических установок, Р=0,308; р<0,01) и в меньшей степени - к суи-цидально-фиксированному (позитивное некритичное отношение к совершенным СпД с сохранением стойких суицидальных тенденций, Р=0,189; р<0,05). В группе СпДповт преобладал только суицидально-фиксированный вариант постсуицидального периода (Р=0,273; р<0,01) при отсутствии критического, негативного отношения к совершенным действиям (Р= -0,333; р<0,01) и манипулятивных тенденций в их осуществлении (Р= -0,246, р<0,05). Кроме того, если у суицидентов с суицидальным типом в группе СпДперв была выявлена прямая достоверная предикация с тяжелой степенью летальности суицидальных попыток (Р=0,237; р<0,01), то среди суицидентов группы СпДповт такой достоверной предикации не наблюдалось. Этот результат свидетельствует об относительном снижении уровня жизнеопасности при выборе способов реализации СпД в процессе становления суицидальной карьеры вследствие специфического патологического приспособления к хроническим аутоагрессив-ным переживаниям с нарастанием суицидальной амбивалентности в личностных установках даже при осознаваемом стремлении к добровольному самоумерщвлению.
Истинное соотношение риска высокой летальности при реализации СпД было выявлено
только среди суицидентов с суицидальным типов в группе СпДперв. Тогда как при других типах СрПв наблюдались как жизнеопасные, так и средняя тяжесть летальности при СпД без статистической достоверности. В нашем исследовании легкая тяжесть СпД встречалась по одному случаю среди в обеих группах сравнения.
Сравнительный анализ квалификации мотивов реализации СпД при суицидальном типе П выявил достоверную значимость интенций к отказу от жизни в качестве достоверной моти-вационной установки в обеих группах сравнения (в группе СпДповт - Р=0,292; р<0,01). Однако в группе СпДперв у суицидентов с суицидальным типом, наряду с более интенсивным корреляционным влиянием установки отказа от жизни (Р=0,432; р<0,001), также достоверно часто выявлялась мотивация избежания страданий или наказания (Р=0,246; р<0,01). Специфическую приспособительную трансформацию при рецидивировании СрПв мы отметили, оценивая в данных подгруппах критерий ауто-деструктивных поведенческих эквивалентов в анамнезе. В группе СпДперв пациенты с суицидальным типом отмечали длительное переживание безнадежности как стойкой оценки своего прошлого, настоящего и будущего (Р =0,201; р<0,01). Тогда как среди репитеров преобладали психологические и поведенческие установки в анамнезе, направленные на преувеличение своих страданий при неадекватном самооправдании поведенческих девиаций (Р=0,318; р<0,01). Такой психологический механизм проекции характеризовался высказываниями: «виноваты в моем состоянии..., в моей ситуации... все, кроме меня».
Основные характеристики СрПв при пара-суицидальном типе существенно отличались от выявленных при суицидальном типе. В частности, достоверная длительность острого пре-суицидального периода в группе суицидентов в группе СпДперв не превышала суток (Р=0,177; р<0,05). Отсутствие затяжного периода (Р= -0,231; р<0,05) наблюдалось и в группе СпДповт. Достаточно показательными стали результаты, выявившие отрицательную корреляцию к ма-нипулятивным проявлениям в постсуицидальном периоде при парасуицидальном типе в группе СпДперв (Р = -0,244; р<0,01). Тогда как в группе СпДповт было зафиксировано сильное прямое корреляционное влияние критического (Р=0,620; р<0,001) и аналитического вида
(Р=0,266; р<0,05) постсуицидального периода. Достоверное наличие аналитического вида постсуицидального периода свидетельствовало об истощении приспособительного преодолевающего поведения у пациентов с повторными эпизодами СрПв на фоне хронических психо-травмирующих воздействий и психопатологических расстройств.
Сравнительный анализ мотивации осуществления СпД показал, что в группе СпДперв преобладали сильные, обратные корреляционные влияния к демонстративно-шантажным установкам (Р= -0,496; р<0,001) и установке отказа от жизни (Р= -0,299; р<0,001). Такие результаты обусловлены особенностями начальной манифестации СрПв при парасуи-цидальном типе - острое переживание страха, обиды, протеста в острой психотравмирующей ситуации с желанием как можно быстрее разрешить ее. Подобные эскапистские тенденции без истинных суицидальных интенций наблюдались нами при данном типе и в группе СпДповт: были выявлены прямая корреляция с установкой избежания страданий и наказания (Р=0,321; р<0,01) при отсутствии установки на отказ от жизни (Р= -0,226; р<0,05). Суициден-ты с парасуицидальным типом в группе СпДперв с достоверностью отмечали наличие психологической установки, направленной на установление частых неразборчивых сексуальных связей в качестве анамнестических аутодеструк-тивных эквивалентов (Р=0,189; р<0,05), тогда как в группе репитеров в анамнезе пациентов не было выявлено корреляционной зависимости с какими-либо аутодеструктивными эквивалентами (Р=0,333; р<0,01). Эти данные подтверждают отсутствие закрепленных аутоде-структивных паттернов поведения при пара-суицидальном типе даже при повторных эпизодах манифестации СрПв.
Острый пресуицидальный период (до 1 суток) был выявлен как достоверный предиктор среди суицидентов с псевдосуицидальным типом в группе СпДперв (Р=0,244; р<0,01), в то время как в группе СпДповт длительность периода подготовки к СпД была неопределенной. Достоверно чаще при данном типе СрПв выявлялся манипулятивный вид постсуицидального периода с поиском выгоды в совершении СпД (Р=0,462; р<0,001), а также критическое, негативное отношение к их реализации (Р=0,205; р<0,05), но только в группе СпДперв. Тогда как в группе СпДповт достоверным предиктором
оказался только манипулятивный вид постсуицидального периода со значительно более сильной корреляционной зависимостью (Р=0,775; р<0,001). Основной мотивацией осуществления СпД в группе СпДперв при псевдосуицидальном типе были демонстративно-шантажное поведение (Р=0,630; р<0,001), протест или месть (Р=0,166; р<0,01) и призыв о помощи (Р=0,129; р<0,05) при обратной корреляции с установкой избежания страданий или наказания (Р = -0,144; р<0,05). Среди суици-дентов с при псевдосуицидальным типом в группе репитеров нами также наблюдались достоверное влияние мотивационные установки демонстративно-шантажное поведение (Р=0,614; р<0,001) и более значимая зависимость от установки протеста или мести (Р=0,215; р<0,01). Необходимо отметить, что такие установки не наблюдались у суициден-тов ни при суицидальном, ни при парасуици-дальном типах. Суициденты в группе СпДперв отмечали наличие психологических и поведенческих аутодеструктивных установок в анамнезе, направленных на преувеличение своих страданий при неадекватном самооправдании поведенческих девиаций (Р=0,247; р<0,05), тогда как в группе СпДповт таким достоверным предикативным фактором были заведомо несмертельные порезы кожи предплечий или каттинг (Р=0,337; р<0,01). Такие поведенческие девиации у подростков могут быть сигналом о ранней манифестации и закреплении манипулятивных аутодеструктив-ных паттернов поведения в виде заведомо несмертельных, но повторных вариантов реализации СпД. В обеих группах сравнения у суи-цидентов с псевдосуицидальным типом была выявлена сильная обратная корреляционная зависимость по отношению к переживанию безнадежности в оценке своего прошлого, настоящего и будущего (Р= -0,321; р<0,001 и Р= -0,237; р<0,05 соответственно).
Как уже говорилось, только в группе СпДповт мы зафиксировали суицидально-псевдосуицидальный тип СрПв. Так как у этих суицидентов сочетались особенности обоих типов, то это проявилось в определении вида постсуицидального периода. Только среди них мы выявили сильное корреляционное взаимодействие манипулятивного (Р=0,589; р<0,001) и суицидально-фиксированного (Р=0,204; р<0,05) видов постсуицидального периода, а также достоверную мотивационную предика-
цию установки самопожертвование (Р=0,259; р<0,05). И только среди суицидентов с суицидально-псевдосуицидальным типом была обнаружена значимая прямая корреляция с ранней наркотизацией в качестве аутодеструктив-ных паттернов поведения в анамнезе (Р=0,256; р<0,05).
Выводы:
1. Изучив механизмы суицидогенеза, в частности, процесса становления суицидальной карьеры, рассмотрев социо - демографические показатели, особенности психопатологических расстройств и аутоагрессивных проявлений в ходе сравнительного исследования суицидентов с первичной и повторной реализацией СпД, было выявлено, что на рецидиви-
Таблица 7
Результаты множественного регрессионного анализа: зависимость отдельных исследуемых критериев СрПв при различных клинико-патогенетических типах в группе СпДперв
рование СрПв влияет его клинико - патогенетический тип, выявляемый у суицидента в ближайшем постсуицидальном периоде.
2. Изучение социо-демографических показателей в группах сравнения выявило достоверное превалирование младшей возрастной группы в группе СпДперв, социального одиночества и отсутствия религиозной веры - в группе СпДповт. Эти переживания формировали чувство глобального одиночества и беззащитности с усугублением психологической уязвимости суицидентов и провоцированием привычного аутодеструктивного реагирования в психотравмирующих обстоятельствах при ре-цидивировании СрПв.
Клинико- патогенетический тип Критерии СрПв Достоверные предикторы реализации СпД согласно критериям СрПв по данным множественного регрессионного анализа Коэфф-т регрессии, Р Нор-миро-ванный Я2 Р
длительность пресуицидального периода хронический 0,226 0,043 р=0,011
1 ын вид постсуицидального аналитический 0,308 0,080 р=0,000
периода суицидально-фиксированный 0,189 0,109 р=0,029
тяжесть совершенных СпД тяжелая степень 0,237 0,048 р=0,008
мотивация осуществления СпД отказ от жизни 0,432 0,156 р=0,000
С избежание страданий, наказания 0,246 0,209 р=0,003
аутодеструктивные поведенческие эквиваленты в анамнезе стойкая оценка своего прошлого, настоящего и будущего как безнадежного 0,201 0,032 р=0,025
длительность пресуицидального периода острый 0,177 0,023 р=0,049
ын Л вид постсуицидального периода манипулятивный -0,244 0,052 р=0,006
мотивация осуществления демонстративно-шантажное поведение -0,496 0,186 р=0,000
с СпД отказ от жизни -0,299 0,267 р=0,000
а ара Па аутодеструктивные поведенческие эквиваленты в анамнезе психологическая установка, направленная на установление частых неразборчивых сексуальных связей 0,189 0,028 р=0,035
длительность пресуицидального периода острый 0,244 0,052 р=0,006
вид постсуицидального манипулятивный 0,462 0,152 р=0,000
1 ны Л периода критический 0,205 0,184 р=0,018
демонстративно-шантажное поведение 0,630 0,524 р=0,000
мотивация осуществления избежание страданий, наказания -0,144 0,565 р=0,041
с о Ч СпД протест, месть -0,166 0,576 р=0,009
призыв о помощи 0,129 0,601 р=0,032
в е с Пс ауто деструктивные стойкая оценка своего прошлого, настоящего и будущего как безнадежного -0,321 0,04$1 р=0,000
поведенческие эквиваленты психологическая установка, направленная
в анамнезе на преувеличение своих страдании при неадекватном самооправдании поведенческих девиаций 0,247 0,085 р=0,010
3. Характер взаимообусловливания СрПв и различных психических нарушений у суици-дентов в группах сравнения выявил хронифи-кацию и качественное утяжеление (включая коморбидные состояния) психических расстройств при рецидивировании эпизодов ауто-деструктивной активности. В группе СпДперв в большинстве случаев манифестация СрПв и первичная реализация СпД происходили на фоне формирования нарушений адаптации (Б43). В группе СпДповт достоверно чаще встречались случаи хронических аффективных и личностных расстройств, а также психических расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, и коморбидные расстройства в виде сочетаний данных видов патологии.
Результаты множественного регрессионного анализа: при различных клинико-патоген
4. В обеих группах сравнения особенности клинико-патогенетического типа СрПв обуславливали различия в аутоагрессивных появлениях и характере психических нарушений. Среди суицидентов в группе СпДперв достоверно чаще встречался парасуицидальный тип, тогда как в группе СпДповт - суицидальный. У суицидентов обеих групп формирование суицидального типа на фоне выраженных аффективных расстройств было непосредственной причиной реализации СпД. Нарушения адаптации достоверно коррелировали с парасуици-дальным (преимущественно адаптационное расстройство с нарушениями эмоций и поведения, Б43.25) и псевдосуицидальным типом (преимущественно острая реакция на стресс и психогенная декомпенсация личностных расстройств, Б43.0).
Таблица 8
зависимость отдельных исследуемых критериев СрПв ;тических типах в группе СпДдовт
Клинико-пато-генетический тип Критерии СрПв Достоверные предикторы рецидивиро-вания СрПв согласно его критериям по данным множественного регрессионного анализа Коэфф-т регрессии, р Нормированный Я2 Р
Суицидальный длительность пресуицидального периода затяжной 0,348 0,059 р=0,001
хронический 0,299 0,132 р=0,006
вид постсуицидального периода критический -0,366 0,135 р=0,001
суицидально-фиксированный 0,273 0,167 р=0,009
манипулятивный -0,246 0,214 р=0,017
мотивация осуществления СпД отказ от жизни 0,292 0,074 р=0,006
ауто деструктивные поведенческие эквиваленты в анамнезе психологическая установка, направленная на преувеличение своих страданий при неадекватном самооправдании поведенческих девиаций 0,318 0,091 р=0,003
Парасуицидаль-ный длительность пресуицидального периода затяжной -0,231 0,042 р=0,032
вид постсуицидального периода критический 0,620 0,207 р=0,000
аналитический 0,266 0,246 р=0,024
мотивация осуществления СпД избежание страданий, наказания 0,321 0,082 р=0,002
отказ от жизни -0,226 0,123 р=0,029
аутодеструктивные поведенческие эквиваленты в анамнезе отсутствие аутодеструктивных эквивалентов в анамнезе 0,333 0,010 р=0,002
Псевдосуицидальный вид постсуицидального периода манипулятивный 0,775 0,596 р=0,000
мотивация осуществления СпД демонстративно-шантажное поведение 0,614 0,386 р=0,000
протест, месть 0,215 0,426 р=0,011
аутодеструктивные поведенческие эквиваленты в анамнезе каттинг 0,337 0,087 р=0,001
стойкая оценка своего прошлого, настоящего и будущего как безнадежного -0,237 0,133 р=0,022
Суицидально-псевдосуицидальный вид постсуицидального периода манипулятивный 0,589 0,410 р=0,000
суицидально-фиксированный 0,204 0,442 р=0,018
мотивация осуществления СпД самопожертвование 0,259 0,056 р=0,016
аутодеструктивные поведенческие эквиваленты в анамнезе ранняя наркотизация 0,256 0,042 р=0,017
стойкая оценка своего прошлого, настоящего и будущего как безнадежного -0,226 0,082 р=0,034
У суицидентов с суицидально - псевдосуицидальным типом, выявленном только в группе СпДповт, достоверное корреляционное влияние на рецидивирование СпД оказывали комор-бидные расстройства: расстройства адаптации и эмоционально-неустойчивое расстройство личности в сочетании с синдромом хронической зависимости вследствие употребления психоактивных веществ.
5. Проявления СрПв существенно отличались как в обеих группах, так и при отдельных типах. При суицидальном типе в обеих группах сравнения наблюдался затяжной и хронический пресуицидальный период, суицидально-фиксированный вид постсуицидального периода, корреляция с тяжелой степенью суицидальных попыток, значимость мотивационной установки отказа от жизни. При парасуици-дальном типе достоверно превалировали острый пресуицидальный и критический постсуицидальный периоды. При псевдосуицидальном типе доминировали острый пресуицидальный период и манипулятивный вид постсуицидального периода, демонстративно-шантажное поведение как основная мотивация осуществления СпД, а также каттинг в качестве поведенческих аутодеструктивных эквивалентов в анамнезе. Только у пациентов с суицидально-псевдосуицидальным типом была выявлена достоверная корреляционная зависимость ма-нипулятивного и суицидально-фиксированного видов постсуицидального периода, а также мотивационная установка самопожертвования и ранняя наркотизация в качестве аутодеструк-тивных паттернов поведения в анамнезе.
Литература:
1. Калшед Д. Внутренний мир травмы / Пер. с англ. - Академический проект, Москва; Деловая книга, Екатеринбург, 2001. - 368 с.
2. Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. - Киев: Факт, 1999. - 272 с.
3. Ласый Е.В. Определение и критерии термина "парасуицид" // Вест. Белорусской ассоц. Психиатр. - 1997. - № 3. - С. 37-39.
4. Пилягина Г.Я. Аутоагрессивное поведение: патогенетические механизмы и клинико-типологические аспекты диагностики и лечения. - К., 2004. - 436 с.
5. Пилягина Г.Я. Клинико-патогенетическая типологизация аутоагрессивного поведения // Таврический журнал психиатрии. - 2003. - Том 9, № 3 (34). - С. 24-30.
6. Пилягина Г.Я. Механизмы патологического приспособления и детская травматизация в
суицидогенезе // Укр. мед. часопис. - 2003. -№ 6 (38). - С. 49-56.
7. Пилягина Г.Я., Чумак С.А., Семенцул В.Э. Анализ отдельных аспектов в реализации суицидальных попыток и их влияние в рецидиви-ровании аутоагрессивного поведения // Архив психиатрии.- 2006. - Том 12, № 1-4 (44-47). -С. 240-250.
8. Положий Б.С. Место и роль суицидологии в клинической медицине // Мат. XIV съезда психиатров России: (15-18 ноября 2005 г., г. Москва, Россия). - 2005. - С. 446-447.
9. Чумак С.А., Пилягина Г.Я., Семенцул В.Э. Сравнительные характеристики некоторых показателей лиц с первичными и повторными аутоагрессивными действиями // Архив психиатрии. - 2005. - Том 11, № 2. - С. 13-18.
10. Gilbody S., House A., Owens D. The early repetition of deliberate self harm // J. R. Coll. Physicians Lond. - 1997. - Vol. 31, № 2. - P. 171-172.
11. Hawton K., Catalan J. Attempted suicide.-Oxford: Oxford Univer. Press, 1987. - 211 p.
12. International Handbook of Suicide Prevention: Research, Policy and Practice (Eds. R.C. O'Connor, S. Platt, J. Gordon). - New Jersey: John Wiley & Sons, 2011. - 677 p.
13. Kreitman N., Casey P. Repetition of Parasuicide: An Epidimiological and Clinical Study // British J. Psychiatr. - 1988. - Vol. 153, № 12. - P. 792-800.
14. Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention (Eds. D. Wasserman, C. Wasserman). -Oxford: Oxford University Press, 2009. - 620 p.
15. Suicide. An Unnecessary Death (Eds. D. Wasserman). - UK: Martin Dunitz, 2001. - 286 p.
PREDICATIVE FACTORS OF RECURRENCE PROCESS OF THE SELF-DESTRUCTIVE BEHAVIOUR
G.Ya. Pilyagina, S.A. Chumak Shupyk NMA of poctgraduate education, Kiev, Ukraine
The randomized examination of 124 suicidents who done non-repeat self-destructive acts (suicidal attempts) and 86 suicidents who repeated self-destructive acts (suicidal attempts) was conducted. The study explored pathway mechanisms of the «suicidal career» development. There were shown significant influence of socio-demographic indexes, psychopathologic disturbances and specific self-destructive features in the both matching groups. The adjustment, affective, personality, alcohol and drug abuse disorders and it combinations had direct influence to suicidogenesis. Psychopathologic disturbances, indexes of presuicidal and postsuicidal periods, motivations and anamnestic self-destructive equivalents had depended from manifestation or recurrence of self-destructive behaviour and concrete clinic types of it.
Keywords: self-destructive behaviour, repeating of self-destructive acts, the suicidal carrier.
