CC BY
20
ОСОБЕННОСТИ ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ В 22-27 НЕДЕЛЬ ГЕСТАЦИИ К 36 МЕСЯЦАМ СКОРРИГИРОВАННОГО ВОЗРАСТА
Береснева С.Ю., Гребнева В.М. Научный руководитель: д.м.н., проф. Сахарова Е.С Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Пирогова Н.И., Москва, Россия.
Введение. Экстремально недоношенные дети страдают от церебральной ишемии и дыхательных расстройств, формируя хроническую патологию. По данным литературы от 40 до 80% детей, рожденных в 22-27 недель гестации, имеют когнитивные расстройства и двигательные нарушения. Анализ компенсаторных возможностей экстремально недоношенного ребенка, изучение развития психомоторных функций необходимы для разработки механизмов влияния на процессы созревания нервной системы в рамках совершенствования медицинской помощи.
Цель исследования. Оценить особенности психомоторного развития детей, рожденных в 22-27 недель гестации, к 36 месяцам скорригированного возраста (СВ).
Материалы и методы. Ретроспективный сравнительный анализ динамики психомоторного развития глубоконедоношенных детей первых 39 месяцев жизни, распределенных в зависимости от гестационного возраста (ГВ) на группы: 1 — 22-27 недели (n=35) и 2 — 28-32 недели (n=35). Использованы данные медицинской документации. Оценку нервно-психического и моторного развития проводили с учетом скорригированного возраста. Результаты оценки сопоставлялись с рекомендациями ВОЗ и значениями шкалы CAT/CLAMS (клинически адаптивный тест/клиническая лингвистическая и слуховая шкала).
Результаты. Сроки внеутробной адаптации у детей 1-ой группы были выше, что свидетельствует о более глубокой морфо-функциональной незрелости. К 36 месяцам СВ моторные нарушения были выявлены у 9 детей (25,7%) 1-ой и 7 (20%) 2-ой группы, из них у 6 (17,14%) и 4 (11,42%) неловкость на фоне мышечной гипотонии и атаксии, у 3 детей (8,6%) и 3 (8,6%) -повышение мышечного тонуса, у 12 (34,29%) и 9 (25,7%), соответственно, отмечались познавательные нарушения (коэффициент познавательного развития по шкале CAT/CLAMS<75%) (р>0,05). Задержка речевого развития отмечалась у 100% детей в обеих группах, но 23 (65,7%) ребенка в 1-ой и 26 (74,29%) во 2-ой группе — сравнялись по показателям развития с доношенными сверстниками к 36 месяцам СВ возраста (р<0,05), при этом у детей 2-ой группы динамика развития соответствовала СВ за время всего периода наблюдения, а в 1-ой группе только на третьем году жизни. Среди них становление навыков в первые 12 месяцев жизни запаздывало в сред-
нем на 2 возрастных срока в пересчете как на СВ, так и на фактический возраст.
Выводы. Дети, рожденные в 22-27 недель гестации составляют группу высокого риска по формированию неврологических и когнитивных нарушений. На фоне выраженной морфофункциональной незрелости сроки постнеонатальной адаптации, созревания структур головного мозга, поступательность неврологического развития у них имеют выраженные отличия от сверстников с большим гестацион-ным возрастом. У детей с ГВ 22-27 недель в первые 24 месяца жизни отмечается медленный прирост психомоторных навыков с опозданием на 2 возрастных срока, относительно сверстников с ГВ 28-32 недели, но на третьем году жизни происходит «догоняющий скачок», позволяющий к 36 месяцам СВ добиваться сравнивания с более зрелыми по сроку гестации сверстниками, что требует дальнейшего изучения на большей когорте пациентов.
ПРЕДХИРУРГИЧЕСКАЯ ОРТОДОНТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА НОВОРОЖДЕННЫХ С ДВУСТОРОННЕЙ РАСЩЕЛИНОЙ ГУБЫ И НЕБА С ПОМОЩЬЮ ИНДВИДУАЛЬНЫХ ОБТУРАТОРОВ Билле Д.С., Дудник О.В.
Научный руководитель д.м.н., проф. Мамедов А.А ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), Москва.
Актуальность. Расщелина губы и неба (РГН) — это врожденная аномалия челюстно-лицевой области. По данным Всероссийской организации здравоохранения, по распространенности среди врожденных аномалий данная патология занимает 3 место, в то время как по тяжести поражений анатомо-функциональных структур она занимает 1 место. Частота рождаемости детей с РГН составляет от 1:500 до 1:1000 новорожденных [1]. Самой тяжелой формой среди них является двусторонняя РГН, встречающаяся с частотой 15% [2].
Неоспоримым фактом является то, что дети с РГН нуждаются в комплексном лечении при участии специалистов различного профиля: УЗИ—специалист, неонатолог, педиатр, челюстно-лицевой хирург, стоматолог-ортодонт, оториноларинголог, логопед, врач-генетик и другие смежные специалисты. Междисциплинарный подход лечения детей с РГН включает в себя предхирургическую ортодонтическую подготовку в комплексе с первичными хирургическими манипуляциями. Главная задача врача-ортодонта заключается в устранении сформированного при рождении диастаза между межчелюстной костью и отростками верхнечелюстной кости, а также
в устранении протрузии межчелюстной кости. Для этой цели используют различные съемные орто-донтические аппараты, которые имеют ряд существенных недостатков, таких как грубое механическое воздействие на беззубые альвеолярные отростки новорожденного, нестабильную фиксацию, а также необходимость частой замены съемных пластинчатых аппаратов ввиду быстрого роста альвеолярных отростков [3,4]. В результате чего увеличиваются сроки комплексной реабилитации новорожденного и, как правило, не всегда удается добиться торцевого контакта между межчелюстной костью и альвеолярными отростками верхней челюсти [5,6,7,8].
Все эти данные послужили основанием для проведения данного научного исследования.
Цель. Повышение эффективности предхирур-гического ортодонтического лечения детей с двусторонней расщелиной губы и неба при помощи индивидуальных несъемных ортодонтических аппаратов, фиксированных при помощи мини-имплантов и межчелюстных тяг.
Пациенты и методы. За период с 2011 г. по 2019 г. на базе кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовского Университета) было обследовано 80 детей с расщелиной губы и неба в возрастной категории от новорожденности до 3 лет. Было установлено, что 56 из них имели врожденную патологию челюст-но-лицевой области, представляющую собой двустороннюю расщелину верхней губы и неба. Данные пациенты были разделены на две равные исследовательские группы: первая группа состояла из 28 пациентов, которым проводилось хирургическое лечение по стандартному протоколу с предхирургической ортодонтической подготовкой на съемных аппаратах, в то время как второй группе (28 пациентов) было проведено лечение по разработанной методике, которая включала в себя частичную остеотомию сошника с последующей фиксацией несъемных ортодонтиче-ских аппаратов при помощи мини-имплантов и межчелюстных тяг.
Так как дети с РГН чаще всего сталкиваются с сопутствующими патологиями, перед хирургическими манипуляциями пациентам обеих групп была проведена комплексная клинико-лабораторная диагностика, которая включала в себя сбор анамнеза жизни и заболевания, проведение УЗИ-диагностики, рентгенодиагностики, а также консультацию врачей-неонатологов, педиатров, ЛОР-врачей, хирургов, ортодонтов.
Ведущими аспектами последующей хирургической операции для челюстно-лицевых хирургов являлись: состояние слизистой оболочки полости рта степень протрузии межчелюстной кости размер межчелюстной кости степень подвижности межчелюстной кости угол отклонения межчелюстной кости от срединной линии лица форма боковых
фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти расстояние между передними точками боковых фрагментов альвеолярных отростков.
Всем пациентам проводили снятие диагностических оттисков с беззубых альвеолярных отростков новорожденных разграничивали места диастаза, образованного между боковыми фрагментами альвеолярных отростков верхней челюсти и межчелюстной костью, соединенной с сошником. Далее проводили фотопротокол диагностических моделей челюстей и оцифровывание их на компьютере. Диагностические оттиски оценивали в программе «AUTOCAD» с последующим графическим изображением формы гребней боковых фрагментов альвеолярных отростков верхней челюсти, протрузионной межчелюстной костью, соединенной с сошником. При помощи данной программы нам удалось провести вычисления линейных и угловых размеров диагностических моделей за счет нанесения на них референтных точек.
Пациентам первой группы проводили предхирур-гическую ортодонтическую подготовку по стандартному протоколу на съемных аппаратах.
Второй группе пациентов была проведена пред-хирургическая ортодонтическая подготовка с последующей хирургической операцией при помощи разработанных несъемных индивидуальных аппаратов, фиксированных на мини-имплантах. Изготовление и фиксация аппаратов происходила по следующему алгоритму:
Снятие оттиска с альвеолярного отростка верхней челюсти, изготовление диагностической модели.
Изготовление индивидуальной слепочной ложки, моделирование восковых бортов на индивидуальной ложке. Полученной индивидуальной ложкой повторно снимается оттиск, отливается точная диагностическая модель.
Изготовление несъемного ортодонтического аппарата с учетом степени протрузии межчелюстной кости, угла отклонения межчелюстной кости от средней линии лица и расстояния между передними точками альвеолярного отростка боковых фрагментов верхней челюсти.
После изготовления несъемного ортодонтиче-ского аппарата необходимо приступить к хирургическим манипуляциям, первая из которых представляет собой частичную остеотомию сошника.
Фиксация несъемного ортодонтического аппарата на альвеолярный отросток верхней челюсти при помощи мини-имплантов.
Установка мини-имплантов в межчелюстную кость.
Для сближения межчелюстной кости с боковыми фрагментами альвеолярного отростка верхней челюсти необходимо фиксировать от мини-имплантов эластические тяги или никель-титановые пружины к ортодонтическому аппарату. Также, в конструкцию аппарата включали механический винт, активацию которого производили один раз в два дня на 0,5
мм с одновременной активацией эластической тяги на одно звено один раз в три дня. Так как после хей-лопластики межчелюстная кость будет расти в длину, то необходимо оставлять промежутки между фрагментами расщелины верхней челюсти на ширину временного зуба. Активный период лечения составляет от 20 до 25 дней, при этом необходимо учитывать, что ретенционный период должен составлять не менее 15-30 дней.
Снятие несъемного ортодонтического аппарата и оценка результата (рис.1 а, б).
<9
Рис. 1. Расположение межчелюстной кости до ортодонтиче-ской коррекции (а), после (б).
Через месяц проводили одномоментную двустороннюю хейлопластику.
Были проанализированы контрольно-диагностические модели 56 детей с двусторонней РГН для сравнения результатов до и после лечения. Во время изучения контрольно-диагностических моделей специалистами было уделено особое внимание линейным размерам межчелюстной кости, углу отклонения межчелюстной кости от серединной линии лица, углу наклона боковых фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти. Были рассчитаны средняя арифметическая (М), среднее квадратичное отклонение (дельта), средняя квадратичная ошибка (т), а также коэффициент корреляции. Все полученные в ходе исследования данные были занесены в таблицу вычислений. Отклонения в средних абсолютных и относительных величинах были вычислены благодаря критериям Стъюдента (1).
Результаты. У 22 детей (78,6%) первой группы, которым в качестве предхирургической ортодонти-
ческой подготовки использовали съемные ортодон-тические аппараты, не удалось достигнуть сближения между боковыми фрагментами альвеолярного отростка и протрузионной межчелюстной костью. Помимо этого, период лечения был отягощен тем, что он длился 7 месяцев и во время него необходимо было несколько раз изготавливать съемные аппараты. Необходимо также отметить, что во время лечения на слизистой оболочке альвеолярных отростков новорожденных были обнаружены характерные повреждения, которые требуют соответствующего лечения и коррекции. Несмотря на использование внеротовой эластической тяги, не удалось устранить медиального смещения боковых фрагментов альвеолярного отростка. В виду всех вышеперечисленных недостатков дети отказывались от дальнейшего лечения с использованием съемных аппаратов, лечение было затруднительным с долгим периодом реабилитации.
При этом у детей второй группы, которым проводилось лечение при помощи несъемных индивидуальных ортодонтических конструкций, наблюдались следующие результаты: у 27 детей (96,4%) получилось добиться плотного торцевого контакта между боковыми фрагментами альвеолярного отростка и межчелюстной костью у 1 ребенка (3,6%) мини-импланты не прижились вследствие индивидуальных особенностей (рис. 2).
Рис. 2. Эффективность предхирургической ортодонтиче-ской коррекции с применением съемных и несъемных индивидуальных аппаратов.
Проведенное ортодонтическое лечение на несъемных индивидуальных ортодонтических аппаратах позволило подготовить детей к хирургическому этапу лечения, после которого произошло восстановление альвеолярной дуги, а также устранение диастаза между протрузионной межчелюстной костью и боковыми отделами альвеолярного отростка.
Следует отметить, что применение разработанных несъемных аппаратов позволяло устранить сужение боковых фрагментов альвеолярного отростка верх-
ней челюсти благодаря встраиваемому в конструкцию расширяющему винту. Это, в свою очередь, являлось благоприятным фактором для дальнейшего формирования челюстей. После ортодонтической подготовки верхней челюсти на несъемном аппарате, хирургически удавалось достичь формирования целостности альвеолярной дуги, устранения протрузии межчелюстной кости, сужения (расширения) боковых фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти.
Выводы. Тем самым, применение разработанной ортодонтической конструкции с активными элементами и мини-имплантами в 96,4% случаев позволяет сократить предхирургическую ортодонтическую подготовку, нормализовать положение межчелюстной кости и форму верхней челюсти с последующим проведением первичной хейлоринопластики и, в дальнейшем, уранопластики, а также сократить сроки реабилитации пациентов с двусторонней расщелиной губы и неба, достигнув тем самым стабильного эстетического и функционального результата.
Список литературы
1. Yilmaz H.N., Ozbilen E.O., Ustün The T.B. Prevalence of Cleft Lip and Palate Patients: A Single-Center Experience for 17 Years//Turkish Journal of Orthodontics. 32(3), 2019. P.139-144.
2. Pereira A.V., Fradinho N., Carmo S., and other authors. Associated Malformations in Children with Orofacial Clefts in Portugal: A 31-Year Study//Plastic and Reconstructive Surgery-Global Open. 6(2), 2018. P.1635.
3. Antonarakis G.S., Tompson B.D., Fisher Preoperative D.M. Cleft Lip Measurements and Maxillary Growth in Patients With Unilateral Cleft Lip and Palate//The Cleft Palate-Cra-niofacial Journal. 53(6), 2016. P.198-207.
4. Cassi D., Blasio A.D., Gandolfinini M., and other authors. Dentoalveolar Effects of Early Orthodontic Treatment in Patients With Cleft Lip and Palate// Journal of Craniofacial Surgery. 28(8), 2017. P. 2021-2026.
5. De Medeiros Alves A.C., Garib D.G., Janson G., and other authors. Analysis of the dentoalveolar effects of slow and rapid maxillary expansion in complete bilateral cleft lip and palate patients: a randomized clinical trial//Clinical Oral Investigations 20(7), 2016. P.1837-1847.
6. Ayub P.V., Janson G., Gribel B.F., and other authors. Analysis of the maxillary dental arch after rapid maxillary expansion in patients with unilateral complete cleft lip and palate // American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 149(5), 2016. P.705-715.
7. Meazzini M.C., Capello A.V., Vsntrini F., and other authors. Long term follow up of UCLP patients: surgical and orthodontic burden of care during growth and final orthognathic surgery//Cleft Palate Craniofacial Journal. 52(06), 2015. P. 688-697.
8. Murthy Burden J.M. of Care: Management of Cleft Lip and Palate//Indian Journal of Plastic Surgery. 52(3), 2019. P.343-348.
ХРОНИЧЕСКАЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНАЯ
ПАТОЛОГИЯ У ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ
ДЕРМАТИТОМ, ПРОТЕКАЮЩИМ
С РАЗВИТИЕМ ВТОРИЧНОЙ МИКОТИЧЕСКОЙ
ИНФЕКЦИИ
Воробьева Д. С.
Научные руководители:
д.м.н., проф. Денисова С.Н.
Российский национальный исследовательский
медицинский университет им. Н.И.Пирогова, Москва,
Россия.
Введение. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки как наиболее часто встречаемая патология среди заболеваний желудочно-кишечного тракта, и атопический дерматит имеют ряд общих черт: полиэтиология, среди которой можно выделить наследственную отягощенность по заболеваниям желудочно-кишечного тракта и аллергическим заболеваниям, и хронический характер течения заболеваний. В настоящее время считается: вследствие нерациональной терапии хронических форм заболеваний кожи и желудочно-кишечного тракта, происходит нарушение микробиоценоза, что приводит к присоединению микотической инфекции.
Цель. Изучение хронической гастродуоденальной патологии у детей с атопическим дерматитом, протекающим в условиях нарушенного микробиоценоза, с развитием вторичной микотической инфекции.
Материалы и методы. Проведено обследование грибкового микробиоценоза слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у 64 детей в возрасте от 3 до 16 лет, имеющих осложненные формы атопического дерматита грибковой инфекцией. Степень тяжести атопического дерматита оценивалась с помощью шкалы SCORAD. Всем наблюдаемым проводили фиброгастродуоденоскопию и биопсию с пораженных участков слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Микологическое обследование включало в себя идентификацию грибковой микрофлоры с помощью микроскопических и биохимических методов, и определение циркулирующего кандидозного антигена в сыворотке крови методом амперометрического иммунофер-ментного сенсора.
Результаты. Дети с атопическим дерматитом, протекавшим в условиях нарушенного микробиоценоза, с развитием вторичной микотической инфекции, в 70,3 % случаев имели сочетанное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта и кожи дрожжеподобными грибами рода Candida. Семейная отягощенность по аллергическим заболеваниям, патологии органов пищеварения и микозам отмечалась в 88,8%. В структуре гастродуоденальной патологии хронический гастродуоденит составил 66,7%, а язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки -33,3%. У детей с выявленными формами гастродуо-
