CC BY
74
38. Romero-Gutierrez G., Espitia-Vera A., Ponce-Ponce de Leon A. L. et al. // Birth. — 2007. — Vol. 34, N 1. — P. 21—25.
39. Ronsmans C., Graham W. J. // Lancet. — 2006. — Vol. 368, N 9542. — P 1189—1200.
40. Shiffman J., Smith S. // Lancet. — 2007. — Vol. 370, N 9595. — P. 1370—1379.
41. Mantel G. D., Buchmann E., Rees H. et al. // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 1998. — Vol. 105. — P. 985—990.
42. The World Health Report 2005. Make every mother and child count. — Geneva, 2005.
43. Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2008. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and the World Bank. — Geneva, World Health Organization 2010.
44. VadnaisM., SachsB. // Semin. Perinatol. — 2006. — Vol. 30. — P. 242—246.
45. Van Roosmalen J., Zwart J. // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. — 2009. — Vol. 23. — P. 297—304.
46. ClarkS. L., BelfortM. A., Mankins G. D. V. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2007. — Vol. 196. — P. 526—527.
47. Weiss J., Smith R. S. // Акушерство и гинекология: диагностика и лечение: Пер. с англ.; Под ред. А. Н. Стрижакова. — М., 2008. — Т 1. — С. 729—759.
48. Yarned R. W., MeDonald J. S. // Акушерство и гинекология: диагностика и лечение: Пер. с англ.; Под ред. А. Н. Стрижакова. — М., 2008. — Т 1. — С. 606—635.
Поступила 14.06.11
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 614.2:618.2-082]:34
В. Г. ТРЕПЕЛЬ, Т. А. ПОЛИНСКАЯ, М. А. ШИШОВ, Е. В. ШУМИЛИНА
Правовые составляющие мероприятий по контролю качества медицинской помощи в акушерской практике
Управление Росздравнадзора по Ростовской области * V.
Статья посвящена изучению законодательства, регулирующего организацию контроля качества медицинской помощи женщинам в период беременности и родов. Представлены предложения по построению системы контроля качества в акушерской практике на уровне медицинской организации.
Ключевые слова: контроль качества, критерии качества, акушерская практика
LEGAL COMPONENTS OF MEASURES TO CONTROL THE QUALITY OF MEDICAL CARE IN OBSTETRIC PRACTICE
V. G. Trepel, T. A. Polinskaya, M. A. Shishov, E. V. Shumilina Board of the Russian Inspectorate for the Protection of Consumer Rights and Human Welfare
in the Rostov Region
The paper deals with a study of the legislation governing the organization of medical care quality control for women during pregnancy and labor. Proposals are given to set up a quality control system in obstetric care at the level of a health care facility.
Key words: quality control, quality criteria, obstetric practice
Проблема повышения качества медицинской помощи, в том числе оказываемой женщинам в период беременности и родов, на протяжении последних десятилетий активно обсуждается в современной научной медицинской литературе и, по мнению ряда авторов, в настоящее время приобрела характер не только одной из труднейших, но и важнейших задач, непосредственно связанной с политикой и стратегией здравоохранения [1].
В первую очередь это связано с прилагаемыми государством усилиями, направленными на оптимизацию системы здравоохранения за счет повышения доступности и качества медицинской помощи. Так, в Послании Президента РФ Федеральному собранию от 05.11.2008 говорится о необходимости принятия государственной программы, в центре которой будут стоять механизмы, обеспечивающие ответственность врачей и медицинских организаций за качество и результаты работы, расширяющие их возможности и одновременно мотивирующие к достижению наиболее высоких показателей. Примером является программа "Родовой сертификат" приоритетного национального проекта "Здоровье", предусматривающая внедрение системы контроля качества лечения и направленная на экономическое стиму-
лирование качества оказываемых медицинских услуг женщинам в период беременности и родов.
Вместе с тем формирование системы контроля качества лечения имеет не только медико-экономическое, но и важное юридическое значение. Обеспечение контроля за соответствием качества лечения установленным требованиям (стандартам) является одним из лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности, установленных постановлением Правительства РФ N° 30 от 22.01.2007 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", неисполнение которого влечет за собой юридическую (административную) ответственность.
С учетом изложенного выше формирование системы контроля качества лечения, оказанного женщинам в период беременности и родов, в основе которой заложены правовые механизмы, обеспечивающие ответственность врачей и медицинских организаций за качество и результаты работы, расширяющие их возможности и одновременно мотивирующие к достижению наиболее высоких показателей, представляется актуальной задачей.
Целью настоящей работы является изучение действующего законодательства, регулирующего порядок
Контактная информация: Шишов Михаил Алексеевич, канд. мед. наук, гл. государственный инспектор; e-mail:[email protected]
18
оказания акушерско-гинекологической помощи, для определения общих принципов формирования системы контроля качества на уровне медицинской организации (самоконтроля) и подходов к ним.
Применительно к акушерско-гинекологической службе обязанность обеспечения контроля качества установлена рядом подзаконных актов:
• приказом Минздравсоцразвития России от 02.10.2009 № 808н "Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи", вменяющим проведение клинико-экспертной оценки качества медицинской помощи женщинам и эффективности лечебных и диагностических мероприятий в обязанность как женской консультации, так и родильного дома (отделения);
• приказом Минздравсоцразвития России от 19.01.2007 № 50 "О порядке и условиях расходования средств, связанных с оплатой государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии — медицинским организациям, в которых в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещен государственный и/или муниципальный заказ) услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и послеродовой период, а также по диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни" (далее — приказ Минздравсоцразвития России от 19.01.2007 № 50), предусматривающим обязанность учреждения системы родовспоможения проводить контроль качества лечения и осуществлять оплату в зависимости от качества оказанной медицинской помощи;
• приказом Минздрава СССР от 08.04.1980 № 360 "Об утверждении положений о медицинских работниках родильных домов и женских консультаций (отделений)", устанавливающим обязанности:
• для главного врача родильного дома — лично проверять истории болезни умерших в стационаре с последующим обсуждением выявленных недостатков в качестве медицинской помощи;
• для заместителя главного врача по медицинской части — анализировать показатели качества работы структурных подразделений родильного дома с обсуждением на конференциях медицинского персонала;
• для заведующего женской консультацией — устанавливать контроль за качеством лечебно-профилактической работы;
• для заведующего акушерским (гинекологическим) отделением родильного дома — систематически анализировать показатели качества деятельности отделения, а также причины имеющихся недостатков в работе.
Кроме того, контроль качества лечения клинико-экспертными комиссиями (комиссиями по родовспоможению) предусмотрен в случае развития осложнений, приводящих к экстирпации матки, разрывам матки, неблагоприятным исходам медицинской помощи. Он проводится с участием органа управления здравоохранением в соответствии с решением коллегии Минздрава РСФСР "О состоянии и путях снижения материнской смертности от экстрагенитальной патологии в РСФСР" (протокол от 12.12.1989 № 20), приказом Минздравсоцразвития России от 23.06.2006 № 500 "О совершенствовании учета и анализа случаев материнской смерти в Российской Федерации", письмами Минздравсоцразвития России от 14.02.2007 № 1064-ВС "О материнской смертности в Российской Федерации в 2005 году", от 07.07.2008 № 4768-РХ "О материнской смертности в Российской Федерации в 2007 году".
Несмотря на то что обязанность осуществлять кон -троль качества лечения установлена целым рядом нор-
мативно-правовых актов, ни один из них не дает ответы на вопросы о том, что должен включать подобный контроль и какова должна быть методика его проведения. Действующий в настоящее время приказ Минздравсоцразвития России от 24.09.2008 № 513Н "Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации", устанавливающий порядок организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации, в чьи функции входит оценка качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, также не содержит ответы.
Вместе с тем, согласно официальному определению, утвержденному приказом Минздрава РФ от 22.01.2001 № 12 "О введении в действие отраслевого стандарта "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении", качество медицинской помощи — система критериев, позволяющих определить качество медицинской помощи как в определенном медицинском учреждении, у определенного врача, на определенной территории, так и отдельному больному.
Следовательно, первой обязательной составляющей системы контроля качества на уровне медицинской организации является оценка деятельности врача за установленный период на основании утвержденных критериев.
В силу статьи 20.1 "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (утверждена ВС РФ 22.07.1993 № 5487-1) критерии качества медицинской помощи устанавливаются Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
Постановлением Правительства РФ от 04.10.2010 № 782 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год" установлено, что критерии качества медицинской помощи определяются на основе комплексной оценки уровня и динамики следующих показателей: удовлетворенность населения медицинской помощью; число лиц, страдающих социально значимыми болезнями, с установленным впервые в жизни диагнозом; число лиц в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами; смертность населения, в том числе в трудоспособном возрасте, от сердечно-сосудистых заболеваний, онкологических заболеваний, внешних причин, в результате дорожно-транспортных происшествий, от туберкулеза; материнская смертность; младенческая смертность; охват населения профилактическими осмотрами, проводимыми с целью выявления туберкулеза; доступность медицинской помощи на основе оценки реализации нормативов объема медицинской помощи по видам в соответствии с Программой, а также установленных территориальной программой сроков ожидания гражданами медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке; эффективность использования ресурсов здравоохранения (кадровых, материальнотехнических, финансовых и др.), в том числе показатели обеспеченности населения врачами, средним медицинским персоналом и больничными койками.
Оценка данных критериев информативна для определения качества оказания медицинской помощи (КОМП) на определенной территории, но трудноприменима для оценки КОМП в отдельно взятом отделении медицинской организации, у отдельного врача и отдельного больного.
В акушерстве приказом Минздравсоцразвития России от 19.01.2007 № 50 установлены дополнительные критерии оценки качества, а именно отсутствие:
• антенатальной гибели плода; врожденных ано-
малий развития, не выявленных во время беременности;
19
разрыва матки до госпитализации; несвоевременной госпитализации при гестозе средней степени тяжести; несвоевременной госпитализации при переношенной беременности (при оказании амбулаторно-поликлинической помощи женщинам в период беременности);
• эклампсии во время родов и в послеродовом периоде; случаев родового травматизма новорожденного; разрывов промежности III—IV степени, разрывов шейки матки III степени, расхождения лонного сочленения; разрывов матки; гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде; поздней неонатальной смерти новорожденного (7—27-й день); осложнений послеродового периода, обусловленных задержкой частей плаценты; экстирпации матки при осложненных родах (при оказании стационарной помощи женщинам в период родов и послеродовой период).
Данные критерии оценки легкоприменимы для оценки КОМП отдельного врача, у отдельного больного, однако они фактически ставят качество лечения в зависимость от развития осложнений.
Вместе с тем осложнения могут быть следствием целого ряда причин, не зависящих от действий врача (аку-шера-гинеколога), например наличия сопутствующих заболеваний, поздней обращаемости пациентки за медицинской помощью; недостатка, особенно в сельской местности, необходимого диагностического оборудования, врачей — специалистов, владеющих современными методами дополнительного исследования, наличия приспособленных или перепланированных помещений, в которых оказывается медицинская помощь женщинам в период беременности и родов, не соответствующих требованиям СанПиН, неисполнения пациентами назначений (рекомендаций) лечащего врача.
Как следствие второй обязательной составляющей системы контроля качества на уровне медицинской организации является оценка соответствия проведенного лечения требованиям, установленным стандартами оказания медицинской помощи, утвержденными федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения (Минздравсоцразвития России), так как в соответствии с приказом Минздрава РФ, ФФОМС от 19.01.1998 № 12/2 "Об организации работ по стандартизации в здравоохранении" одна из основных задач стандартизации в здравоохранении — это создание единой системы оценки показателей качества медицинских услуг.
Вместе с тем Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства РФ № 30 от 22.01.2007, в обязанности медицинской организации вменено осуществление контроля за соответствием лечения не только стандартам, но и установленным требованиям.
Следовательно, третьей обязательной составляющей системы контроля качества на уровне медицинской организации является установление соответствия различных составляющих пролеченного случая (кадровой, организационно-технической и др.) утвержденным требованиям. Например, применительно к акушерской практике:
♦ требования к профессиональной подготовке врачей-специалистов, оказывающих медицинскую помощь, установлены приказом Минздравсоцразвития России от 7.07.2009 № 415н "Об утверждении квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения";
♦ требования к структуре, штатной численности и материально-техническому оснащению установлены приказом Минздравсоцразвития России от 02.10.2009 № 808н "Об утверждении Порядка оказания акушерскогинекологической помощи", постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 06.06.2003 № 124 (редакция от 25.04.2007 с изменениями от 06.08.2009) "О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил и нормативов СанПиН 2.1.3.1375-03";
♦ требования к порядку обращения, в том числе хранения лекарственных средств в медицинской организации установлены приказом Минздрава РФ от 13.11.1996 № 377 "Об утверждении требований к организации хранения в аптечных учреждениях различных групп лекарственных средств и изделий медицинского назначения"; приказом Минздрава СССР от 02.06.1987 № 747 "Об утверждении Инструкции по учету медикаментов, перевязочных средств и изделий медицинского назначения в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения, состоящих на государственном бюджете СССР";
♦ требования к техническому состоянию используемой медицинской техники установлены "Положением о комплексном техническом обслуживании, ремонте, монтаже и наладке медицинской техники", утвержденным приказом Минздрава СССР от 03.10.1990 № 394, методическими рекомендациями "Техническое обслуживание медицинской техники", утвержденными Минпромнауки РФ 10.10.2003, Минздравом РФ 24.09.2003;
♦ требования обязательной регистрации как используемых в процессе оказания медицинской помощи врачом (акушером-гинекологом) способов (методов) диагностики и лечения (медицинских технологий), так и изделий медицинского назначения установлены приказами Минздравсоцразвития России № 488 от 20.07.2007 и № 735 от 30.10.2006 соответственно.
Одной из важнейших составляющих медицинской помощи является удовлетворенность пациентов, чем объясняется первостепенное значение организации работы с жалобами. Как правило, врачи отрицательно относятся к жалобам пациентов, так как формальный подход к их рассмотрению направлен не на выявление объективных причин, вызвавших жалобу, а на привлечение врача (аку-шера-гинеколога) к дисциплинарной ответственности. Между тем жалоба является показателем доверия пациентов к медицинской организации, в противном случае она была бы направлена в прокуратуру или иные органы государственного контроля (надзора). Кроме того, жалоба может содержать указание на конкретные недостатки в организации лечебно-диагностического процесса, которые могут быть оперативно устранены. Иными словами, жалобы — это важнейший индикатор качества лечения, и администрации медицинской организации необходимо организовать системную работу с ними, что прямо предусмотрено требованиями федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".
Таким образом, четвертой обязательной составляющей системы контроля качества на уровне медицинской организации является анализ поступивших в медицинскую организацию жалоб (обращений) граждан.
Представляется целесообразным максимально упростить механизм направления жалобы, установить в медицинской организации круглосуточный телефон "горячей линии", специальные почтовые ящики "для обращений и жалоб" с ежедневной проверкой их содержимого, организовать личный прием пациентов должностным лицом, ответственным за оптимизацию каче-
20
ства медицинской помощи. Обязательным следствием получения жалобы считаем встречу с пациентом для уточнения ее сути и выяснения вызвавших ее причин, информирования пациента о принятых мерах.
Наконец, руководствуясь принципами, указанными в Послании Президента РФ Федеральному Собранию от 05.11.2008, под результирующей обязательной составляющей системы контроля качества на уровне медицинской организации правомерно считать определение эффективности проведенного лечения. В данном случае эффективность — это характеристика положительного влияния оказанной медицинской помощи на течение болезни, выражающаяся в улучшении физического (психического) состояния пациента и (или) качества жизни, и (или) прогноза заболевания.
Еще во второй половине прошлого века A. Donabedi-an [3] определил основные критерии, характеризующие качество лечения, к которым относятся качество структуры (организационно-техническое качество ресурсов: здания, сооружения, оборудование, материалы, кадры); качество процесса (технологии, профилактика, диагностика, лечение, соблюдение принципа стандартов); качество результата (достижение принятых клинических показателей и соотнесение их с экономическими показателями). Между тем до настоящего времени не утихают споры по поводу методов, эффективности и целесообразности оценки качества медицинской помощи.
Зарубежный опыт, однако, свидетельствует о том, что контроль качества медицинской помощи — неотъемлемая составляющая системы здравоохранения.
Так, в Великобритании данная функция с 1989 г. входит в обязанности Государственной службы здравоохранения, а в США с 1993 г. — Национального бюро здоровья.
В России полномочия по контролю за соответствием качества лечения установленным стандартам распределены в зависимости от системы здравоохранения, к которой принадлежит медицинская организация, между Росздравнадзором и органами государственной власти субъектов Российской Федерации, что в определенной степени затрудняет выработку единых подходов к исполнению контрольной функции.
На уровне медицинской организации обязанность осуществлять контроль за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам) утверждена постановлением Правительства РФ от 22.01.2007 № 30. Несоблюдение
данной обязанности является грубым нарушением лицензионных требований и условий, влекущим за собой административную ответственность, предусмотренную частью 3 статьи 19.20 КоАП РФ (при осуществлении медицинской деятельности, не связанной с извлечением прибыли) или частью 4 статьи 14.1 КоАП РФ (в случае оказания платных медицинских услуг).
Для примера: Управлением Росздравнадзора по Ростовской области в 2009 г. из 343 составленных протоколов об административном нарушении 36 (10,5%) были связаны с грубыми нарушениями лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности. Вместе с тем за 3 квартала 2010 г. из 208 составленных протоколов об административном правонарушении с аналогичными нарушениями были связаны уже 50 протоколов (24%). Изложенное выше свидетельствует, что построение системы самоконтроля качества медицинской помощи является актуальной проблемой, которой руководители медицинских организаций в ряде случаев уделяют недостаточное внимание.
Следует также учитывать, что обеспечение качества медицинской помощи — не статичный, а динамичный процесс, поэтому необходима постоянная оптимизация системы управления качеством [2], при этом в основу системы контроля в силу статьи 1 Конституции РФ должны быть положены требования, утвержденные действующим законодательством.
Контроль медицинской помощи женщинам в период беременности и родов на уровне медицинской организации является важной составляющей комплекса мероприятий, направленных на повышение доступности и качества медицинской помощи, установленных приоритетным национальным проектом "Здоровье".
Вместе с тем цель самоконтроля заключается не в применении материальных санкций в отношении отдельного врача, а в выработке и реализации адекватных и достаточных мер, направленных на оптимизацию медицинской помощи, повышение конкурентоспособности медицинской организации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белецкая И. М. // Акуш. и гин. — 2009. — № 1. — С. 55—58.
2. Муллина В. П. // Менеджмент качества в сфере здравоохр. и соц. развития. — 2009. — № 6. — С. 131—134.
3. DonabedianA. // Science. — 1978. — Vol. 200. — P. 856—864.
Поступила 23.11.10
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 614.2:616-053.2-02:614.7(470.333)
А. В. КОРСАКОВ1, В. П. МИХАЛЕВ2, В. П. ТРОШИН1
Сравнительная оценка состояния окружающей среды и здоровья детского населения Брянской области
1Брянский патолого-анатомический институт; 2Брянский государственный университет им. акад. И. Г. Петровского
Проведена сравнительная оценка первичной заболеваемости детского населения по всем классам патологий на протяжении 20-летнего периода (1990—2009 гг.) на экологически неблагополучных территориях Брянской области с различной плотностью радиоактивного (от 7,8 до 572,8 кБк/м2 по 137Cs) и токсического (от 1,30 до 171,6 кг/чел/год по токсическим веществам) загрязнения окружающей среды. Установлен резкий рост первичной заболеваемости детского населения радиационно загрязненных районов, особенно при включении в состав среды фоновых техногенно-токсических метаболитов.
Ключевые слова: экологическое неблагополучие, плотность радиоактивного загрязнения, среднегодовые токсические нагрузки, первичная заболеваемость, корреляционные связи
21
