CC BY
35
■ СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
Правосторонняя мини-торакотомия как безопасный и эффективный доступ в хирургии соединительнотканной дисплазии митрального клапана
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Кондратьев Дмитрий Анатольевич -сердечно-сосудистый хирург, заведующий кардиохирургическим отделением № 1 ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (Астрахань, Российская Федерация) E-mail: dm_kond@list.ru https://orcid.org/0000-0002-9158-8799
Ключевые слова:
правая мини-торакотомия, митральный клапан, соединительнотканная дисплазия, мини-инвазивная хирургия
Кондратьев Д.А.1, Молочков А.В.2, Мартьянова Ю.Б.1, Чернов И.И.1, Тарасов Д.ГЛ Иванов В.А.3, Евсеев Е.П.3
1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 414011, г. Астрахань, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации, 121359, г. Москва, Российская Федерация
3 Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», 119991, г. Москва, Российская Федерация
Цель - оценить безопасность и эффективность правосторонней мини-торакотомии в хирургическом лечении пациентов с соединительнотканной дисплазией митрального клапана (МК). Материал и методы. В многоцентровое исследование включены 160 пациентов, оперированных с 2009 по 2016 г. по поводу миксоматозной дегенерации МК в ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (Астрахань), ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» (Москва), ФГБУ ЦКБ УДП РФ (Москва). Все пациенты были разделены на 2 группы. Исследуемую группу составили 80 больных, оперированных посредством правой мини-торакотомии (ПМТТ), контрольную (п=80) - продольной срединной стернотомии (ПССТ). Операции выполнены в условиях нормотермического искусственного кровообращения и фармакохолодовой кристаллоидной кардиоплегии. Результаты. В исследуемой группе продолжительность операции составила 189,4+42,09 мин, время ишемии миокарда - 84,49+26,16 мин, что выше, чем в контрольной группе: 172,00+ 42,61 мин (р=0,004) и 75,13+24,99 мин (р=0,02) соответственно, время искусственного кровообращения также оказалось больше в группе мини-доступа (126,71+35,77 мин, в контрольной группе - 97,56+33,86 мин; р<0,001). Пациенты из группы мини-доступа провели в отделении анестезиологии и реанимации (ОАР) значительно меньше времени (32,31+35,05 ч), чем пациенты контрольной группы (48,45+49,47 ч, р<0,001). Послеоперационная кровопотеря была существенно ниже в группе мини-доступа (270,8+228 мл против 603,6+747,6 мл, р<0,001), как и потребность в гемотрансфузии (2,05+3,84 против 0,96+1,68 дозы, р=0,046). Послеоперационное пребывание в стационаре в исследуемой группе было достоверно меньше (12,52+ 6,14 дней), чем в контрольной группе (13,68+4,19 дней; р=0,01). Достоверных различий по осложнениям и летальности в группах не обнаружено.
Заключение. Правая мини-торакотомия является безопасным и надежным методом в хирургическом лечении дисплазии МК, сопоставимым по результатам с продольной стернотомией, но существенно превосходящим последнюю по степени травматичности, объему кровопотери, времени реабилитации, а также по косметическому эффекту. Несмотря на очевидные преимущества применение данного метода показано не всем больным и требует от хирургической бригады достаточного опыта проведений таких операций.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Кондратьев Д.А., Молочков А.В., Мартьянова Ю.Б., Чернов И.И., Тарасов Д.Г., Иванов В.А., Евсеев Е.П. Правосторонняя мини-торакотомия как безопасный и эффективный доступ в хирургии соединительнотканной дисплазии митрального клапана // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, № 3. С. 40-50. 001: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2020-8-3-40-50 Статья поступила в редакцию 15.06.2020. Принята в печать 25.07.2020.
Right minithoracotomy as safe and effective approach for surgical treatment of mitral valve dysplasia
Kondratyev D.A.1, Molochkov A.V.2, Martyanova Yu.B.1, Chernov I.I.1, Tarasov D.G.1, Ivanov V.A.3, Evseev E.P.3
1 Federal Center for Cardiovascular Surgery of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 414011, Astrakhan, Russian Federation
2 Central Hospital of Russian Federation President Administration, 121359, Moscow, Russian Federation
3 Petrovsky National Research Center of Surgery, 119991, Moscow, Russian Federation
The aim of the study was to evaluate safety and efficacy of right minithoracotomy as an access in surgery of mitral valve dysplasia.
Material and methods. A total of 160 patients who underwent surgery due to mitral valve dysplasia between 2009 and 2016 at several centers have been included. Two surgical approaches (via traditional sternotomy in 80 patients, and via right minithoracotomy in 80 patients) have been compared. All operations were performed with normothermic bypass and "Custodiol" cardioplegia. Results. Operation duration in mini-access group (189.4+42.09 min), aortic occlusion (84.49+ 26.16 min) and cardiopulmonary bypass time (126.71+35.77 min) was higher than in sternotomy group: 172.00+42.61 min (p=0.004) 75.13+24.99 min (p=0,02), 97.56+33.86 min (p<0.001) respectively. Patients of mini-access group demonstrated shorter stay in intensive care unit after operation (32.31+35.05 h vs 48.45+49.47 h, p<0,001). Further postoperative drainage loss in miniaccess group was significantly less than in sternotomy patients (270.8+228 ml vs 603.6+747.6 ml, p<0.001), blood transfusions as well (2.05+3.84 units vs 0.96+1.68 units, p=0,046). Hospital stay was significantly shorter in mini-approach group too (12.52+6.14 days vs 13.68+4.19 days, p=0.01). No differences were revealed in 30-day postoperation morbidity and mortality in both groups. Conclusion. Right minithoracotomy is safe and effective approach in surgery of mitral valve dysplasia. Short-term results of the access are similar with conventional approach, but traumatic impact, blood loss, rehabilitation duration are much less in patients undergone to mini-access and cosmetic effect is apparently better.
Despite noted advantages the approach has specific contraindications and requires experienced surgical team.
OORRESPONDENCE
Dmitry A. Kondratyev -Cardiovascular Surgeon, Head of the Cardiac Surgery Department # 1, Federal Center for Cardiovascular Surgery of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (Astrakhan, Russian Federation) E-mail: dm_kond@list.ru https://orcid.org/0000-0002-9158-8799
Keywords:
right minithoracotomy, mitral valve, connective tissue dysplasia, minimally invasive surgery
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
For citation: Kondratyev D.A., Molochkov A.V., Martyanova Y.B., Chernov I.I., Tarasov D.G., Ivanov V.A., Evseev E.P. Right minithoracotomy as safe and effective approach for surgical treatment of mitral valve dysplasia. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2020; 8 (3): 40-50. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2020-8-3-40-50 (in Russian) Received 15.06.2020. Accepted 25.07.2020.
Традиционная срединная стернотомия зарекомендовала себя как безопасный, эффективный и легко воспроизводимый хирургический доступ, позволяющий хорошо визуализировать практически все структуры сердца [1]. Однако стернотомия не лишена недостатков, и в первую очередь это касается повышенной кровопотери во время операции, возможности развития стернальной инфекции в раннем послеоперационном периоде и нестабильности грудины в отдаленные сроки после операции, а также длительной реабилитации и восстановления трудоспособности больных. Данные осложнения, способствовали разработке альтер-
нативных доступов к сердцу. В 1990-х гг. большое распространение получили различные варианты парастернального доступа и частичной стернотомии [12-14], что позволило снизить травматичность операции, но не исключило полностью вышеописанных стернальных проблем. С появлением видеоскопи-ческих технологий и возможности проведения безопасного искусственного кровообращения (ИК) посредством периферической канюляции появилась возможность выполнения ряда операций на сердце из мини-торакотомного доступа [2].
Данный метод при хирургических вмешательствах на митральном клапане (МК) впервые был
выполнен А. Сагрепйег [3] в 1996 г., и в настоящее время он все шире внедряется в практику кардио-хирургических клиник, благодаря таким своим достоинствам, как малая травматичность, низкая кро-вопотеря, быстрая реабилитация и косметический эффект [4].
Однако и данная методика имеет ряд существенных ограничений: затрудненная визуализация, достижимость объектов вмешательства, необходимость использования специального инструментария и наличие опыта кардиохирургической бригады в проведении подобных хирургических вмешательств. По результатам ряда исследований отмечено, что такие параметры, как длительность операции, время ИК, окклюзия аорты, существенно выше при правой мини-торакотомии (ПМТТ). В то же время данный доступ значительно снижает объем кровопотери, потребность в гемотрансфузиях, длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и сроки реабилитации пациентов [5-7].
Таким образом, внедрение в практику ПМТТ требует своего дальнейшего развития и изучения таких вопросов, как место данной операции в хирургии сердца и показания к ее выполнению, факторы риска развития возможных осложнений, а также оценка отдаленных результатов. Особенно это касается выполнения клапан-сохраняющих процедур у пациентов с соединительнотканной дисплазией (СТД) МК, которая занимает лидирующее место в списке структурных заболеваний сердца не только в России, но и во всем мире. Согласно данным Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов, она находится на 2-м месте как причина вмешательств на клапанах сердца [8, 9], а разнообразие морфологических форм заболевания рождает множество вариантов хирургической коррекции, требуя от хирурга большого опыта работы в специфических условиях мини-доступа.
С целью изучения данной проблемы мы провели ретроспективный анализ двух групп пациентов, которым выполнена хирургическая коррекция миксоматозной дегенерации МК посредством традиционной срединной стернотомии и правосторонней мини-торакотомии.
Материал и методы
В многоцентровое ретроспективное исследование включены 160 пациентов, оперированных с 2009 по 2016 г. по поводу миксоматозной дегенерации МК в ФГБУ ФЦССХ (Астрахань), ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» (Москва), ФГБУ ЦКБ УДП РФ (Москва). Все пациенты были разделены на 2 группы. Исследуемую группу составили 80 пациентов, оперированных посредством ПМТТ, контрольную - 80 пациентов, оперированных при помощи продольной срединной стернотомии (ПССТ).
Критерии включения: клиническая картина сердечной недостаточности (СН), наличие регур-гитации на МК более II степени, признаки СТД МК по эхокардиографическим критериям.
Критерии исключения: операция на сердце в анамнезе, фибрилляция предсердий, требующая хирургической абляции, значимая регургитация трехстворчатого клапана или его аннулоэктазия, требующая хирургической коррекции, гемодина-мически значимое поражение артерий нижних конечностей.
Обработка полученных данных проводилась с помощью прикладной компьютерной программы SPSS с вычислением критерия U Манна-Уитни и х2 Пирсона на уровне значимости 95% (p<0,05).
Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Средний возраст оперированных больных в группах значимо не отличался (53,1+10,1 года в контрольной и 52,2+9,4 года в исследуемой; р=0,156). Половой состав представлен примерно равным соотношением: 38 (47,5%) женщин в контрольной группе и 40 (50%) в исследуемой (р=0,753). Антропометрические параметры (индекс массы тела, площадь поверхности тела) в обеих группах были сопоставимы. Согласно данным эхокардиографии (ЭхоКГ), больные обеих групп имели сохранную функцию левого желудочка (ЛЖ) и достоверных различий не имели. Коморбидный статус оценивали по наличию таких заболеваний, как хроническая болезнь почек, сахарный диабет, артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких, а также атеросклероз периферических артерий. Пациенты обеих групп в одинаковой степени имели различные сопутствующие заболевания, достоверных различий не выявлено. Риск хирургических вмешательств рассчитывали по модифицированной шкале Euroscore II. Оценка полученного риска летальности не выявила значимых межгрупповых отличий (2,10+0,77 против 2,19+0,76%; р=0,22).
Методы хирургических вмешательств
Операцию на МК с доступом через продольную срединную стернотомию проводили по классической методике, подробно описанной во многих руководствах.
Операция через правостороннюю мини-торако-томию имеет ряд особенностей. Интубацию проводят однопросветной трубкой, в пищевод устанавливают ультразвуковой датчик. Укладку больного на операционном столе осуществляют с осевой ротацией туловища влево на 30°, правую верхнюю конечность отводят вправо либо располагают вдоль туловища. После аппликации адгезивных электродов для дефибрилляции проводят обработку операционного поля антисептиками и накрывают его
Примечание. ИУНА - Нью-Йоркская ассоциация сердца; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; АГ - артериальная гипертензия; КА - коронарные артерии; ФВ - фракция выброса; КДО - конечно-диастолический объем; ЛП - левое предсердие; СДЛА - среднее давление в легочной артерии; ХБП - хроническая болезнь почек; ИМТ - индекс массы тела; ППТ - площадь поверхности тела; СД - сахарный диабет.
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов
Показатель Продольная срединная стернотомия (n=80) Правая мини-торакотомия (n=80) Р
n % n %
Возраст, годы 53,2+10,2 52,2+9,4 0,147
Женский пол 38 47,5 40 50 0,753
МУНА класс I 2 2,5 5 6,3 0,509
МУНА класс II 38 47,5 37 46,3
МУНА класс III 40 50,0 38 47,5
ИМТ, кг/м2 28,0+6,4 26,5+4,0 0,27
ППТ, м 2 1,90+0,26 1,87+0,23 0,42
СД 3 3,8 2 2,5 0,5
ХОБЛ 7 8,8 3 3,8 0,164
ХБП (креатинин >1,5 мг/дл) 3 3,8 2 2,5 0,5
АГ 19 23,8 17 21,3 0,425
Еигозсоге II 2,10+0,77 2.19+0,76 0,22
ФВ, % 58,46+6,8 59,88+4,1 0,143
КДО, мл 148,41+47,1 142,23+40,1 0,20
ЛП, мм 53,34+9,4 51,56+10,3 0,113
СДЛА, мм рт.ст. 44,2+11,1 41,7+12,4 0,101
стерильным бельем. Переднебоковую мини-торако-томию длиной около 7 см выполняют в четвертом межреберье справа, затем оценивают состояние плевральной полости, при необходимости выполняют пневмолиз. После установки силиконового протектора для мягких тканей выполняют перикар-диотомию, а листки перикарда отводят при помощи швов-держалок.
Следующим этапом в правой паховой области выполняют доступ к общей бедренной артерии и вене и по методике Сельдингера под ультразвуковым контролем канюлируют бедренную вену. Канюлю заводят в верхнюю полую вену, после чего канюлируют общую бедренную артерию и начинают нормотермическое ИК, как правило, с вакуумной поддержкой. Далее по переднеподмышечной линии справа в третьем межреберье устанавливают троакар диаметром 5 мм, через который заводят видеокамеру и осуществляют инсуффляцию углекислого газа. В корень аорты устанавливают карди-оплегическую канюлю и через прокол в четвертом межреберье справа по среднеподмышечной линии проводят аортальный зажим Читвуда.
После пережатия аорты и консервации сердца кардиоплегическим раствором Кустодиол (2000 мл) вскрывают левое предсердие (ЛП) и в него заводят дренаж. Через парастернальный прокол на уровне третьего-четвертого межреберий справа устанавливают держатель ретрактора, а в ЛП заводят сам ретрактор. Далее выполняют экспозицию МК, определяют объем хирургического вмешательства, начинают основной этап операции. Затем извлекают ретрактор, а ЛП ушивают при вентиляции
легких мешком Амбу с одновременным переключением дренажа к канюле корня аорты для деаэрации сердца.
К миокарду правого желудочка фиксируют электрод временной электрокардиостимуляции, который выводят через место установки держателя левопредсердного ретрактора. После снятия зажима с аорты и восстановления правильного сердечного ритма ИК завершают, удаляют дренажи из корня аорты и левого предсердия, а также канюли из бедренных сосудов. Плевральную полость дренируют через отверстие в месте установки видеокамеры. Раны ушивают.
Результаты
В исследовании оценивали непосредственные и отдаленные результаты операции. Непосредственные результаты оценивали по таким параметрам, как длительность операции, искусственного кровообращения, ишемии миокарда (ИМ), ИВЛ, пребывания больного в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и в клинике, а также по количеству интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, необходимости гемо-трансфузий и летальности.
Оценка временных параметров (табл. 2) наглядно демонстрирует, что время ИК и ИМ значительно выше при ПМТТ, чем при ПССТ (126,71+35,77 против 97,56+33,86 мин и 84,49+26,16 против 75,13+24,99 мин; р<0,05). Данный факт находит свое отражение и в длительности операции, которая при ПМТТ существенно больше, чем при ПССТ
Таблица 2. Временные параметры периоперационного и раннего послеоперационного периода
Показатель Продольная срединная стернотомия Правая мини-торакотомия Р
Длительность операции, мин 172,00+42,61 189,4+42,09 0,004
Время ИК, мин 97,56+33,86 126,71+35,77 <0,001
Время ИМ, мин 75,13+24,99 84,49+26,16 0,024
Длительность пребывания в ОРИТ, ч 48,45+49,47 32,31+35,05 <0,001
Длительность ИВЛ, ч 22,27+47,51 13,11+21,58 <0,001
Длительность госпитализации, сут 13,68+4,19 12,52+6,14 0,01
Примечание. ИК - искусственное кровообращение; ИМ - ишемия миокарда; ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии; ИВЛ - искусственная вентиляция легких.
(189,4+42,09 против 172,00+42,61 мин). В то же время продолжительность ИВЛ у пациентов с ПМТТ была достоверно меньше, чем у пациентов с ПССТ (13,11+21,58 против 22,27+47,51 ч; р<0,05). Аналогично и пребывание пациентов в ОРИТ после ПМТТ было значительно меньше (32,31+35,05 против 48,45+49,47 ч; р<0,05). Длительность госпитализации в обеих группах достоверно не различалась и составила 12,52+6,14 и 13,68+4,19 сут; р>0,05).
Анализ ранних послеоперационных осложнений (табл. 3) показал, что объем интраоперацион-ной кровопотери был достоверно больше в группе ПССТ (395,6+196,2 против 262,5+69,6 мл; р<0,001). Послеоперационная кровопотеря также была достоверно больше в группе ПССТ (603,6+747,6 против 287,9+272,1 мл, р<0,001). Соответственно объем перелитой донорской эритроцитарной массы и плазмы также был значительно больше у пациентов со срединной стернотомией в сравнении
с мини-доступом (2,05+3,84 против 0,96+1,68 доз; р=0,046, и 636,3+1310,2 против 227,7+549,4 мл, р=0,002). Такие осложнения, как острая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, диссекция аорты, повреждение почек и полиорганная недостаточность, в обеих группах больных встречались крайне редко и достоверных различий не имели. В исследуемой группе значительно чаще встречались пациенты с гидротораксом: 9 (11,3%) против 1 (1,3%) (р<0,009). Количество пациентов с раневой инфекцией было незначительным и существенно не различалось. В 2 (2,5%) случаях после операций через ПМТТ выявлена ишемия нижних конечностей в связи с проблемами в месте канюляции артериальной канюлей, однако этот факт был статистически не значимым (р=0,16). Госпитальная летальность достоверной разницы не имела: 1 (1,3%) пациент умер в исследуемой группе и 2 (2,5%) в контрольной.
Таблица 3. Послеоперационные осложнения
Показатель Продольная срединная стернотомия Правая мини-торакотомия Р
Острая сердечная недостаточность 1 (1,3%) 0 0,316
Острая дыхательная недостаточность 4 (5,0%) 1 (1,3%) 0,184
Полиорганная недостаточность 1 (1,3%) 1 (1,3%) 1
Острая почечная недостаточность 1 (1,3%) 0 0,316
Диссекция аорты 0 1 (1,3%) 0,316
Пневмоторакс 3 (3,8%) 7 (8,8%) 0,191
Гидроторакс 1 (1,3%) 9 (11,3%) 0,009
Гемоперикард/гемоторакс 9 (11,3%) 7 (8,8%) 0,598
Интраоперационная кровопотеря 395,6+196,2 262,5+69,6 <0,001
Дренажные кровопотери, мл 603,6+747,6 270,8+228 <0,001
Рестернотомия (кровотечение) 10 (7,5%) 2 (2,4%) 0,139
Переливание эритроцитарной массы (доз в среднем) 2,05+3,84 0,96+1,68 0,046
Плазмотрансфузии, мл 636,3+1310,2 227,7+549,4 р=0,002
Повторные вмешательства по поводу кровотечения 9 (11,3%) 6 (7,5%) 0,416
Раневая инфекция 3 (3,8%) 0 0,08
Острая ишемия артерий нижних конечностей 0 2 (2,5%) 0,16
Лимфорея в области бедренного доступа 0 3 (3,8%) 0,08
Нарушения ритма и проводимости, потребовавшие имплантацию ЭКС 1 (1,3%) 1 (1,3%) р>0,05
Впервые возникшая фибрилляция предсердий 4 (5%) 1 (1,3%) 0,173
Летальность 2 (2,5%) 1 (1,3%) 0,56
Таблица 4. Поражение элементов клапана
Нарушение Продольная срединная стернотомия Правая мини-торакотомия Р
Изолированная патология задней створки 41 (51,2%) 55 (68,8%) 0,024
Изолированная патология передней створки 16 (20%) 10 (12,5%) 0,199
Патология обеих створок 23 (28,7%) 15 (18,8%) 0,137
При анализе изменений элементов МК (табл. 4) нами отмечено, что изолированное поражение задней створки значительно чаще встречалось в исследуемой группе: 55 (68,8%) против 41 (51,2%) (р=0,024). Изолированное поражение передней створки и патология обеих створок при межгрупповом сравнении достоверной разницы не имели и составили 10 (12,5%) против 16 (20%) и 15 (18,8%) против 23 (28,7%), соответственно (р>0,05).
У подавляющего большинства пациентов с ПМТТ и ПССТ были выполнены реконструктивные операции на МК - 65 (81,3%) и 57 (71,3%) соответственно. В табл. 5 представлен объем проведенных хирургических вмешательств, где продемонстрировано, что в обеих группах больных была возможность применения достаточно широкого спектра клапан-сохраняющих процедур, включающих все анатомические структуры левого желудочка, левого предсердия и МК. По объему и характеру реконструктивных вмешательств и протезирований клапана достоверных различий в сравниваемых группах не отмечено.
Обсуждение
Цели минимизации хирургических доступов -уменьшение операционной и психологической травмы, связанной с объемом хирургического вмешательства, снижение кровопотери, более быстрое заживление послеоперационной раны, а также сокращение сроков реабилитации пациентов, включая время пребывания в стационаре [1, 7, 16, 17].
При полной срединной стернотомии раневая поверхность значительно больше, чем при мини-то-ракотомии, что влечет за собой обширное повреждение тканей, более высокую интраоперационную и раннюю послеоперационную кровопотерю, длительное заживление раны и сроки реабилитации больных. И тем не менее, несмотря на все эти недо-
статки, срединная стернотомия до настоящего времени остается основным доступом при выполнении подавляющего большинства кардиохирургических вмешательств.
По данным литературы, в США только 1 из 5 изолированных операций на МК выполняется с использованием мини-инвазивных технологий. Многие хирурги утверждают, что ограниченное операционное поле и плохая экспозиция делают мини-ин-вазивное восстановление МК очень трудоемкой и технически более сложной процедурой, что может стать дополнительным риском проведения и без того сложной операции. Кроме того, дороговизна обеспечения такого хирургического вмешательства, повышенный риск инсульта и повторной операции при возникновении кровотечения, а также риск сосудистых осложнений при использовании периферической канюляции являются дополнительными аргументами против минимально инвазивной хирургии изолированных пороков МК. Таким образом, в данной статье мы проводим анализ преимуществ и недостатков каждого доступа при изолированных операциях на МК.
Согласно данным зарубежной и отечественной литературы, авторы, занимающиеся развитием данного направления, указывают на достаточно низкий уровень госпитальной летальности и отсутствие разницы по этому показателю при использовании того или иного доступа [18-21]. По данным R. Lange и соавт. (2017), ранняя послеоперационная летальность, при мини-инвазивных операциях на МК не превышает 1,2-1,5%, что, по их мнению, наглядно свидетельствует о приемлемом уровне безопасности данной операции. В нашем исследовании мы также не выявили достоверной разницы летальности: 1 (1,3%) против 2 (2,5%) (р>0,05) за 30-дневный период наблюдения, что наглядно подтверждает низкий уровень операционного риска при изолированных операциях на МК через ПМТТ.
Таблица 5. Виды хирургических вмешательств на митральном клапане
Вмешательство Продольная срединная стернотомия Правая мини-торакотомия Р
Протезирование клапана 23 (28,8%) 15 (18,8%) 0,137
Резекция створки 30 (37,5%) 36 (45%) 0,335
Протезирование хорд 16 (20,0%) 20 (25,0%) 0,449
Транслокация хорд 4 (5%) 1 (1,3%) 0,173
Шовная пластика 9 (11,3%) 4 (5,0%) 0,148
Аннулопластика 57 (71,3%) 65 (81,3%) 0,137
Общепризнанным считается факт, что количество интра- и послеоперационной кровопотери в группе больных с мини-торакотомией, значительно меньше, чем у пациентов со стернотомией. Метаанализ 35 исследований, проведенный D.C.H. Cheng и соавт. (2011), наглядно продемонстрировал, что кровопотеря по дренажам при мини-инвазивной хирургии существенно меньше, чем при традиционном доступе (578 против 871 мл). Аналогичные данные получены и в нашей работе. Дренажные кровопотери в исследуемой группе составили 270,8+228 мл, в контрольной - 603,6+747,6 мл (р<0,05). Следует обратить внимание на то, что, несмотря на такую разницу в кровопотере, количество реопераций по поводу кровотечений значимо не отличалось. Эти данные непосредственно коррелируют и с необходимостью использования компонентов крови в раннем послеоперационном периоде. Количество плазмы и эритроцитарной массы, потребовавшееся для восполнения потерянной крови, по нашим данным, было существенно меньше в группе ПМТТ (216,2+544,3 против 563,9+1009,7; p<0,05). Об этом же свидетельствует ряд работ, посвященных проблеме доступов в клапанной хирургии, показавших, что в плазмо-и гемотрансфузиях значительно меньше нуждаются больные, прооперированные с использованием мини-инвазивных технологий [6, 22].
Такие осложнения, как острая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, повреждение почек, дыхательная недостаточность, в нашем исследовании встречались крайне редко и достоверной межгрупповой разницы не имели. По всей видимости, это связано с отсутствием различий в до-операционных характеристиках обеих групп, а также с общим сохранным статусом пациентов.
Многие авторы указывают на специфические, т.е. ассоциированные с процедурой мини-доступа осложнения, такие как острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), диссекция аорты, ишемия нижних конечностей, нередко возникающие при выполнении малоинвазивных операций [23-25]. В целом частота таких осложнений невысока: согласно данным литературы, она не превышает 3%. J.S. Gammie и соавт. проанализировали результаты изолированных операций на МК у 28 143 пациентов из 953 центров и пришли к заключению, что частота ОНМК достоверно выше у пациентов мини-инвазивной группы (1,87 против 1,16%). Причем операции, выполненные на работающем сердце, существенно увеличивали риск таких осложнений. В нашем исследовании диссекция аорты выявлена у 1 пациента, оперированного посредством ПМТТ; она носила ретроградный характер и была связана с отслойкой интимы исходно не измененной общей бедренной артерии. Пациенту выполнено протезирование восходящей аорты, однако он умер в результате полиорганной недостаточности в по-
слеоперационном периоде. Кроме этого, дважды отмечены случаи ишемии нижних конечностей: в одном случае тромбоз общей бедренной артерии (ОБА) на фоне стеноза в зоне канюляции, в другом - диссекция нестенозирующей атеросклеро-тической бляшки в той же точке. В обоих случаях проблема выявлена и решена интраоперационно: в первом случае выполнена пластика ОБА аутове-нозной заплатой, во втором - проведено протезирование ОБА синтетическим протезом. Небольшое количество данных осложнений связано с тщательным дооперационным обследованием, включавшим МСКТ-панаортографию, позволившую исключить из исследования больных с заболеваниями аорты, извитостью, а также выраженным атеросклеротиче-ским поражением магистральных сосудов.
Достоверно чаще в группе ПМТТ в послеоперационном периоде развивался гидроторакс: 9 (11,3%) против 1 (1,3%) (p<0,05); чуть реже -7 (8,8%) против 3 (3,8%) (p>0,05) - пневмоторакс. Следует отметить, что эти особенности послеоперационного периода разрешаются достаточно быстро и не оказывают влияния ни на продолжительность лечения, ни на процесс реабилитации.
Раневая инфекция - еще один ключевой момент, отличающий, по мнению ряда исследователей, стернотомию от ПМТТ. Количество инфекционных осложнений при традиционной стернотомии существенно больше, что в первую очередь связано с обширностью повреждения тканей организма и, соответственно, с большей вероятностью их инфицирования [19, 22]. Согласно нашим данным, количество инфекционных осложнений было больше в контрольной группе, а не в исследуемой, но достоверных различий не отмечено.
Временные показатели операции, ишемии миокарда, ИК выгодно отличают полный стернотомный доступ от ПМТТ [4-7, 20, 21]. L.G. Svensson и со-авт. провели большое исследование, включавшее 1047 пациентов после традиционной стернотомии и 2124 после правосторонней мини-торакотомии. В каждой группе они отобрали по 590 сопоставимых больных и пришли к заключению, что время операции, экстракорпорального кровообращения и пережатия аорты достоверно больше при мини-инвазив-ном вмешательстве. Наше исследование не является исключением из правил и наглядно подтверждает тот факт, что работа в условиях ограниченного операционного поля требует существенно больше времени для выполнения основного этапа и всей операции, особенно в период освоения методики.
Несмотря на большую продолжительность мини-инвазивных операций длительность ИВЛ у этих пациентов существенно меньше и составляет, согласно нашим данным, 9,78+3,45 против 18,35+31,28 ч у больных контрольной группы (p<0,05). Значительно меньше и пребывание боль-
ных в отделении интенсивной терапии (28,68+27,55 против 53,00+74,78 ч; р<0,05), а также госпитальный период (12,57+6,12 против 13,26+5,39 сут, р<0,05). Данный факт подтверждают многие отечественные и зарубежные авторы [5-7, 17, 18, 29, 30].
Мы провели анализ видов хирургических вмешательств на МК (реконструкция, протезирование) и не выявили достоверных различий по вариантам и сложности реконструктивных вмешательств. Несмотря на ограниченный доступ при ПМТТ это не является препятствием для выполнения самых сложных пластических процедур, таких как реконструкция створок клапана, протезирование и транслокация хорд и др.
Литература
1. Antunes M.J. Minimally invasive valve surgery: reality, dream or utopia? // J. Heart Valve Dis. 1988. Vol. 7, N 4. P. 358-359.
2. Casselman F.P., Van Slycke S, Dom H. et al. Endoscopic mitral valve repair feasible, reproducible and durable // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. Vol. 125. P. 273-282.
3. Carpentier A., Loulmet D., Carpentier A. et al. Open heart operation under videosurgery and minithoracotomy. First case (mitral valvuloplasty) operated with success // C. R. Acad. Sci. III. 1996. Vol. 319. P. 219-223.
4. Lange R., Voss B., Kehl V. et al. Right minithoracotomy versus full sternotomy for mitral valve repair: a propensity matched comparison // Ann. Thorac. Surg. 2017. Vol. 103, N 2. P. 573-579.
5. Cao C., Gupta S., Chandrakumar D. et al. A metaanalysis of minimally invasive versus conventional mitral valve repair for patients with degenerative mitral valve disease // Ann. Cardiothorac. Surg. 2013. Vol. 2, N 6. P. 693-703.
6. Cheng D.C.H., Martin J. et al. Minimally invasive versus conventional open mitral valve surgery // Innovations (Phila ). 2011. Vol. 6, N 2. P. 84-103.
7. Downs E.A., Johnston L.E., LaPar D.J. et al. Minimally invasive mitral valve surgery provides excellent outcomes without increased cost: a multi-institutional analysis // Ann. Thorac. Surg. 2016. Vol. 102, N 1. P. 14-21.
8. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У. Болезни митрального клапана. 2-е изд., доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. 288 с.
9. Богачев-Прокофьев А.В., Афанасьев А.В., Журавлева И.Ю. Патология митрального клапана при дис-плазии соединительной ткани // Российский кардиологический журнал. 2016. № 11 (139). C. 81-86.
10. Van Praet K.M., Stamm C., Sundermann S.H. et al. Minimally invasive surgical mitral valve repair: state of the art review // Interv. Cardiol. Rev. 2017. Vol. 13, N 1. P. 14-19.
11. Holzhey D.M., Seeburger J., Misfeld M. et al. Learning minimally invasive mitral valve surgery // Circulation. 2013. Vol. 128. P. 483-491.
Заключение
Правосторонняя мини-торакотомия является безопасным доступом в хирургическом лечении дисплазии МК, ассоциируясь с небольшим количеством операционных осложнений и низкой хирургической летальностью, которая может служить альтернативой срединной стернотомии, при соответствующем опыте хирурга и отборе больных. Преимущества данного метода: минимизация повреждения тканей, существенное снижение крово-потери, быстрое заживление послеоперационной раны, ускоренные сроки реабилитации больных, удовлетворительный косметический эффект.
12. Cosgrove D.M. 3rd, Sabik J.F., Navia J.L. Minimally invasive valve operations // Ann. Thorac. Surg. 1998. Vol. 65. P. 1535-1538.
13. Mihaljevic T., Cohn L.H., Unic D., Aranki S.F., Couper G.S., Byrne J.G. One thousand minimally invasive valve operations: early and late results // Ann. Surg. 2004. Vol. 240. P. 529-534. DOI: https:// doi.org/10.1097/01.sla.0000137141.55267.47
14. Gillinov A.M., Cosgrove D.M. Minimally invasive mitralvalve surgery: mini-sternotomy with extended transseptal approach // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. Vol. 11, N 3. P. 206-211. DOI: https:// doi.org/10.1016/s1043-0679(99)70061-4
15. Шмырев В.А., Пономарев Д.Н., Перовский П.П., Богачев-Прокофьев А.В., Ломиворотов В.В. Миниинва-зивная хирургия митрального клапана. взгляд анестезиолога // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. Т. 17, № 4. С. 11-14.
16. Chao Ding, Da-ming Jiang, Kai-yu Tao, Qun-jun Duan, Jie Li, Min-jian Kong et al. Anterolateral minithoracotomy versus median sternotomy for mitral valve disease: a meta-analysis // J. Zhejiang Univ. Sci. B. 2014. Vol. 15, N 6. P. 522-532. DOI: https://doi.org/10.1631/ jzus.B1300210
17. De Vaumas C., Philip I., Daccache G., Depoix J.-P., Lecharny J.-B. et al. Comparison of minithoracotomy and conventional sternotomy approaches for valve surgery // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2003. Vol. 17, N 3. P. 325-328. DOI: https://doi.org/10.1016/s1053-0770(03)00051-x
18. Seeburger J., Borger M.A. et.al. Minimal invasive mitral valve repair for mitral regurgitation: results of 1339 consecutive patients // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008. Vol. 34, N 4. P. 760-765. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.ejcts.2008.05.015
19. Luca F., van Garsse L., Massimiliano Rao C., Parise O., La Meir M., Puntrello C. et al. Minimally invasive mitral valve surgery: a systematic review // Minim. Invasive Surg. 2013. Vol. 2013. Article ID 179569. DOI: https://doi.org/10.1155/2013/179569
20. Хван Н.Е., Пайвин А.А., Денисюк Д.О., Снегирев М.А., Шарафутдинов В.Э., Татоян А.Г. и др. Передне-
боковая миниторакотомия как вариант хирургического доступа при изолированной патологии митрального клапана // XXIV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, доклад. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. URL: https://racvs.ru/events/archive/ xxiv_vserossiyskiy_sezd_serdechnososudistykh_ khirurgov/perednebokovaya_minitorakotomiya_kak_ variant_khirurgicheskogo_dostupa_pri_izolirovannoy_ patologii_mi/ (дата обращения: 11.05.2020)
21. Пиданов О.Ю., Щербатюк К.В., Коломейчен-ко Н.А., Цепенщиков В.А., Дворянчикова В.А., Авру-сина Е.К. и др. Опыт миниинвазивных вмешательств при различных видах патологии митрального клапана // XXIII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, доклад. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. URL: https://racvs.ru/events/archi-ve/xxiii_vserossiyskiy_sezd_serdechnososudistykh_ khirurgov/opyt_miniinvazivnykh_vmeshatelstv_pri_ razlichnykh_vidakh_patologii_mitralnogo_klapana_/ (дата обращения: 11.05.2020)
22. Brandao C.M.A., Veronese E.T., Pomerant-zeff P.M.A., Lima M.S.M., Tarasoutchi F., Jatene F.B. Comparison between conventional and minimally invasive mitral valve surgery. a Brazilian single-center experience // XIX Annual Scientific ISMICS Meeting. 2019. URL: https:// meetings.ismics.org/abstracts/2019/P89.cgi
23. Jeanmart H., Casselman F.P., De Grieck Y. et al. Avoiding vascular complications during minimally invasive, totally endoscopic intracardiac surgery // J. Tho-rac. Cardiovasc. Surg. 2007. Vol. 133. P. 1066-1070.
24. Grossi E.A., Loulmet D.F., Schwartz C.F. et al. Minimally invasive valve surgery with antegrade perfusion strategy is not associated with increased neurologic complications // Ann. Thorac. Surg. 2011. Vol. 92. P. 1346-1349. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athorac-sur.2011.04.055
25. Etz C.D., Plestis K.A., Kari F.A. et al. Axillary can-nulation significantly improves survival and neurologic outcome after atherosclerotic aneurysm repair of the aortic root and ascending aorta // Ann. Thorac. Surg. 2008. Vol. 86. P. 441-447.
26. Inoue K., Hiraoka A., Chikazawa G., Totsugawa T., Nakajima K., Masuda M. et al. Preventive strategy for re-expansion pulmonary edema after minimally invasive cardiac surgery // Ann. Thorac. Surg. 2020. Vol. 109, N 5. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.athoracsur.2019. 10.073
27. Giraldo-Grueso M., Sandoval N., Camacho J., Pineda I., Umana J.P. Minimally invasive mitral valve repair in a low volume center; earlier flattening of the learning curve through team work // XIX Annual Scientific IS-
References
1. Antunes M.J. Minimally invasive valve surgery: reality, dream or utopia? J Heart Valve Dis. 1988; 7 (4): 358-9.
MICS Meeting. 2019. URL: https://meetings.ismics.org/ abstracts/2019/P121.cgi
28. Oliviera M.A.P., Juds G.I., Caparroz J.A.V., Len-cioni R., Moreschi L., Ghandour M. et al. Early results of minimally invasive video-assisted mitral valve surgery: what we learned? // XIX Annual Scientific ISMICS Meeting. 2019. URL: https://meetings.ismics.org/ab-stracts/2019/P57.cgi
29. Мухарямов М.Н., Вагизов И.И., Абдулья-нов И.В., Джорджикия Р.К., Каипов А.Э., Горбунов В.А. и др. Варианты ремоделирования задней створки при первичной митральной недостаточности // XXII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, доклад. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. URL: https://racvs.ru/events/archive/xxii_vserossiyskiy_ sezd_serdechnososudistykh_khirurgov/varianty_re-modelirovaniya_zadney_stvorki_pri_pervichnoy_mi-tralnoy_nedostatochnosti/ (дата обращения: 11.05. 2020)
30. ЕвтушенкоА.В., ЕвтушенкоВ.В.,Смышляев К.А., Максимов А.И., Катков В.А., Ваизов В.Х. Минимально инвазивные вмешательства на клапанах сердца как опциональный подход к кардиохирургическим операциям // XXII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, доклад. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. URL: https://racvs.ru/events/archive/ xxii_vserossiyskiy_sezd_serdechnososudistykh_khirur-gov/minimalno_invazivnye_vmeshatelstva_na_klap-anakh_serdtsa_kak_optsionalnyy_podkhod_k_kardiokh-irurgiche/ (дата обращения 11.05.2020)
31. Stura E.C., Ricci D., Marchetto G., Barbero C., Boffini M., Rinaldi M. Minimally invasive versus sternot-omy approach for mitral valve surgery in octogenarians a propensity-matched analysis // XIX Annual Scientific ISMICS Meeting. 2019. URL: https://meetings.ismics. org/abstracts/2019/PC42.cgi
32. Borger M.A., Kaeding A.F., Seeburger J., Mel-nitchouk S., Hoebartner M., Winkfein M. et al. Minimally invasive mitral valve repair in Barlow's disease: early and long-term results // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014. Vol. 148, N 4. P. 1379-1385. DOI: https://doi.org/ 10.1016/j.jtcvs.2013.11.030.
33. Дземешкевич А.С., Раскин В.В., Маликова М.С., Фролова Ю.В., Королев С.В., Акчурин Р.С. и др. Диспла-зии митрального клапана у взрослых: выбор хирургической методики // Хирургия. 2013. № 2. С. 40-44.
34. Wolfe J.A., Malaisrie S.C. Minimally invasive mitral valve surgery ii. surgical technique and postoperative management // Innovations (Phila.). 2016. Vol. 11, N 4. P. 251-259. DOI: https://doi.org/10.1097/IMI.0 000000000000300
2. Casselman F.P., Van Slycke S, Dom H., et al. Endoscopic mitral valve repair feasible, reproducible and durable. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 125: 273-82.
3. Carpentier A., Loulmet D., Carpentier A., et al. Open heart operation under videosurgery and minithoracotomy. First case (mitral valvuloplasty) operated with success. C R Acad Sci III. 1996; 319: 219-23.
4. Lange R., Voss B., Kehl V., et al. Right minithoracotomy versus full sternotomy for mitral valve repair: a propensity matched comparison. Ann Thorac Surg. 2017; 103 (2): 573-9.
5. Cao C., Gupta S., Chandrakumar D., et al. A meta-analysis of minimally invasive versus conventional mitral valve repair for patients with degenerative mitral valve disease. Ann Cardiothorac Surg. 2013; 2 (6): 693-703.
6. Cheng D.C.H., Martin J., et al. Minimally invasive versus conventional open mitral valve surgery. Innovations (Phila). 2011; 6 (2): 84-103.
7. Downs E.A., Johnston L.E., LaPar D.J., et al. Minimally invasive mitral valve surgery provides excellent outcomes without increased cost: a multi-institutional analysis. Ann Thorac Surg. 2016; 102 (1): 14-21.
8. Dzemeshkevich S.L., Stevenson L.U. Mitral valve disease. 2nd ed., add. Moscow: GEOTAR-Media, 2015: 288 p. (in Russian)
9. Bogachev-Prokof'ev A.V., Afanas'ev A.V., Zhuravl-eva I.Yu. Pathology of the mitral valve in connective tissue dysplasia. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. 2016; 11 (139): 81-6. (in Russian)
10. Van Praet K.M., Stamm C., Sundermann S.H., et al. Minimally invasive surgical mitral valve repair: state of the art review. Interv Cardiol Rev. 2017; 13 (1): 14-9.
11. Holzhey D.M., Seeburger J., Misfeld M., et al. Learning minimally invasive mitral valve surgery. Circulation. 2013; 128: 483-91.
12. Cosgrove D.M. 3rd, Sabik J.F., Navia J.L. Minimally invasive valve operations. Ann Thorac Surg. 1998; 65: 1535-8.
13. Mihaljevic T., Cohn L.H., Unic D., Aranki S.F., Couper G.S., Byrne J.G. One thousand minimally invasive valve operations: early and late results. Ann Surg. 2004; 240: 529-34. DOI: https://doi.org/10.1097/01. sla.0000137141.55267.47
14. Gillinov A.M., Cosgrove D.M. Minimally invasive mitralvalve surgery: mini-sternotomy with extended trans-septal approach. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 1999; 11 (3): 206-11. DOI: https://doi.org/10.1016/s1043-0679(99)70061-4
15. Shmyrev V.A., Ponomarev D.N., Perovskiy P.P., Bogachev-Prokof'ev A.V., Lomivorotov V.V. Minimally invasive mitral valve surgery. an anesthesiologist's viewpoint. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya [Pathology of Blood Circulation and Cardiac Surgery]. 2013; 17 (4): 11-4. (in Russian)
16. Chao Ding, Da-ming Jiang, Kai-yu Tao, Qun-jun Duan, Jie Li, Min-jian Kong, et al. Anterolateral minithoracotomy versus median sternotomy for mitral valve disease: a meta-analysis. J Zhejiang Univ Sci B. 2014; 15 (6): 522-32. DOI: https://doi.org/10.1631/jzus.B1300210
17. De Vaumas C., Philip I., Daccache G., Depoix J.-P., Lecharny J.-B., et al. Comparison of minithoracotomy and conventional sternotomy approaches for valve surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2003; 17 (3): 325-8. DOI: https://doi.org/10.1016/s1053-0770(03)00051-x
18. Seeburger J., Borger M.A., et.al. Minimal invasive mitral valve repair for mitral regurgitation: results of 1339 consecutive patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2008; 34 (4): 760-5. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2008. 05.015
19. Lucà F., van Garsse L., Massimiliano Rao C., Pa-rise O., La Meir M., Puntrello C., et al. Minimally invasive mitral valve surgery: a systematic review. Minim Invasive Surg. 2013; 2013: 179569. DOI: https://doi.org/ 10.1155/2013/179569
20. Khvan N.E., Payvin A.A., Denisyuk D.O., Sne-girev M.A., Sharafutdinov V.E., Tatoyan A.G., et al. Anterolateral minithoracotomy as option of surgical access for isolated mitral valve pathology. In: XXIV All-Russian Congress of Cardiovascular Surgeons, report. Association of Cardiovascular Surgeons of Russia. URL: https:// racvs.ru/events/archive/xxiv_vserossiyskiy_sezd_ser-dechnososudistykh_khirurgov/perednebokovaya_mini-torakotomiya_kak_variant_khirurgicheskogo_dostupa_ pri_izolirovannoy_patologii_mi/ (date of access May 11, 2020) (in Russian)
21. Pidanov O.Yu., Shcherbatyuk K.V., Kolomeychen-ko N.A., Tsepenshchikov V.A., Dvoryanchikova V.A., Avru-sina E.K., et al. Experience of minimally invasive interventions with various types of mitral valve pathology. In: XXIII All-Russian Congress of Cardiovascular Surgeons, report. Association of Cardiovascular Surgeons of Russia. URL: https://racvs.ru/events/archive/xxiii_vserossiyskiy_sezd_ serdechnososudistykh_khirurgov/opyt_miniinvazivnykh_ vmeshatelstv_pri_razlichnykh_vidakh_patologii_mitral-nogo_klapana_/ (date of access May 11, 2020) (in Russian)
22. Brandäo C.M.A., Veronese E.T., Pomerantzeff P.M.A., Lima M.S.M., Tarasoutchi F., Jatene F.B. Comparison between conventional and minimally invasive mitral valve surgery. a Brazilian single-center experience. In: XIX Annual Scientific ISMICS Meeting. 2019. URL: https:// meetings.ismics.org/abstracts/2019/P89.cgi
23. Jeanmart H., Casselman F.P., De Grieck Y., et al. Avoiding vascular complications during minimally invasive, totally endoscopic intracardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133: 1066-70.
24. Grossi E.A., Loulmet D.F., Schwartz C.F., et al. Minimally invasive valve surgery with antegrade perfusion strategy is not associated with increased neurologic complications. Ann Thorac Surg. 2011; 92: 1346-9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2011.04.055
25. Etz C.D., Plestis K.A., Kari F.A., et al. Axillary can-nulation significantly improves survival and neurologic outcome after atherosclerotic aneurysm repair of the aortic root and ascending aorta. Ann Thorac Surg. 2008; 86: 441-7.
26. Inoue K., Hiraoka A., Chikazawa G., Totsugawa T., Nakajima K., Masuda M., et al. Preventive strategy for re-expansion pulmonary edema after minimally invasive cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2020; 109 (5). DOI: https://doi.org/10.1016/ j.athoracsur.2019.10.073
27. Giraldo-Grueso M., Sandoval N., Camacho J., Pineda I., Umana J.P. Minimally invasive mitral valve repair in a low volume center; earlier flattening of the learning curve through team work. In: XIX Annual Scientific ISMICS Meeting. 2019. URL: https://meetings.ismics.org/ abstracts/2019/P121.cgi
28. Oliviera M.A.P., Juds G.I., Caparroz J.A.V., Len-cioni R., Moreschi L., Ghandour M., et al. Early results of minimally invasive video-assisted mitral valve surgery: what we learned? In: XIX Annual Scientific ISMICS Meeting. 2019. URL: https://meetings.ismics.org/ab-stracts/2019/P57.cgi
29. Mukharyamov M.N., Vagizov I.I., Abdul'yanov I.V., Dzhordzhikia R.K., Kaipov A.E., Gorbunov V.A., et al. leaflets in primary mitral regurgitation. In: XXII All-Russian Congress of Cardiovascular Surgeons, report. Association of Cardiovascular Surgeons of Russia. URL: https://racvs. ru/events/archive/xxii_vserossiyskiy_sezd_serdechnoso-sudistykh_khirurgov/varianty_remodelirovaniya_zadney_ stvorki_pri_pervichnoy_mitralnoy_nedostatochnosti/ (date of access May 11, 2020) (in Russian)
30. Evtushenko A.V., Evtushenko V.V., Smyshlyaev K.A., Maksimov A.I., Katkov V.A., Vaizov V.Kh. Minimally inva-
sive interventions on the heart valves as an optional approach to cardiac surgery. In: XXII All-Russian Congress of Cardiovascular Surgeons, report. Association of Cardiovascular Surgeons of Russia. URL: https://racvs.ru/events/ archive/xxii_vserossiyskiy_sezd_serdechnososudistykh_ khirurgov/minimalno_invazivnye_vmeshatelstva_na_ klapanakh_serdtsa_kak_optsionalnyy_podkhod_k_kardio-khirurgiche/ (date of access May 11, 2020) (in Russian)
31. Stura E.C., Ricci D., Marchetto G., Barbero C., Boffini M., Rinaldi M. Minimally invasive versus sternot-omy approach for mitral valve surgery in octogenarians a propensity-matched analysis. In: XIX Annual Scientific ISMICS Meeting. 2019. URL: https://meetings.ismics. org/abstracts/2019/PC42.cgi
32. Borger M.A., Kaeding A.F., Seeburger J., Mel-nitchouk S., Hoebartner M., Winkfein M., et al. Minimally invasive mitral valve repair in Barlow's disease: early and long-term results. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014; 148 (4): 1379-85. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.jtcvs.2013.11.030.
33. Dzemeshkevich A.S., Raskin V.V., Malikova M.S., Frolova Yu.V., Korolev S.V., Akchurin R.S., et al. Mitral valve dysplasia in adults: the choice of a surgical technique. Khirurgiya [Surgery]. 2013; (2): 40-4. (in Russian)
34. Wolfe J.A., Malaisrie S.C. Minimally invasive mitral valve surgery ii. surgical technique and postoperative management. Innovations (Phila). 2016; 11 (4): 251-9. DOI: https://doi.org/10.1097/IMI.0000000000000300
