CC BY
115
СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ■
КОРРЕКЦИЯ МНОГОКЛАПАННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА ИЗ МИНИ-ДОСТУПА
Чернов И.И., Макеев С.А., Козьмин Д.Ю., Тарасов Д.Г.
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Астрахань
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Макеев Сергей Алексеевич -врач сердечно-сосудистый хирург ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Астрахань) E-mail: [email protected]
Применяемая в мире с середины 1990-х гг. мини-инвазивная хирургия клапанов сердца зарекомендовала себя как реальная альтернатива операциям через традиционную полную стернотомию. Цель данного исследования - определить возможности мини-инвазивной хирургии на основе ретроспективного анализа непосредственных результатов хирургического лечения 30 пациентов, которым выполнено вмешательство на >2 клапанах сердца через мини-доступ. Неосложненный послеоперационный период отмечен у 19 пациентов. Были 2 летальных исхода. В одном случае причиной смерти стал острый периоперационный инфаркт миокарда, во втором - прогрессирующая полиорганная недостаточность. Мини-ин-вазивные методики обеспечивают хорошую визуализацию и необходимый радикализм. Обладая рядом преимуществ, данные операции являются перспективными и могут выполняться с высокой долей эффективности и безопасности.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2018. № 1. С. 21-26.
Статья поступила в редакцию: 15.12.2017. Принята в печать: 25.01.2018.
Ключевые слова:
мини-инвазивная хирургия клапанов сердца, мини-торакотомия, частичная стернотомия
Multivalve heart surgery through a mini-access
Chernov I.I., Makeev S.A., Kozmin D.Yu., Tarasov D.G.
Federal Center for Cardiovascular Surgery, Astrakhan
CORRESPONDENCE
Makeev Sergey A. - Cardiovascular Surgeon, Federal Center for Cardiovascular Surgery (Astrakhan)
E-mail: [email protected]
Used in the world since the mid-1990s, minimally invasive valvular surgery has proven to be a real alternative to surgery through the usual full sternotomy. The purpose of this study is to determine the possibilities of minimally invasive surgery based on a retrospective analysis of the direct results of surgical treatment of 30 patients who underwent surgery on two or more heart valves through mini-access. Uncomplicated postoperative period was noted in 19 patients. Two patients died. In one case, the death was caused by acute perioperative myocardial infarction. In the second case - by progressive multiorgan failure. Minimally invasive techniques provide good visualization and the necessary radicalism. With a number of advantages, these operations are promising and can be performed with a high degree of efficiency and safety.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2018; 1 (19): 21-6.
Received: 15.12.2017. Accepted: 25.01.2018.
Keywords:
minimally invasive heart valve surgery, mini-thoracotomy, partial sternotomy
Цель мини-инвазивной кардиохирургии - достижение лучших результатов для пациента с таким же качеством, как через полную срединную стернотомию. Концепция мини-инва-зивного вмешательства у кардиохирургических пациентов была разработана почти век назад.
В 1923 г. E.C. Cutler с коллегами выполнили закрытую комиссуротомию у 12-летнего пациента с ревматическим пороком митрального клапана [1]. Коррекция была успешной. Пациент умер через 4 года после операции от пневмонии. Однако дальнейшая судьба мини-инвазивной кардиохирургии
менее удачна и характеризуется постоянным поиском оптимальной техники. С середины 1990-х гг. начинается современный этап мини-инвазивной кардиохирургии. В 1996 г. D.M. Cosgrove сообщил о первой серии операций на митральном клапане через правый парастернальный разрез с резекцией III и IV реберных хрящей [2]. В 1996 г. A.F. Carpentier выполнил первую реконструкцию митрального клапана из правосторонней мини-торакотомии, а в 1997 г. - видеовспомогательное протезирование митрального клапана через мини-торакотомию [3]. В том же году W.R. Chitwood выполнил митральную пластику через мини-торакотомию под визуальным контролем [4]. В 1996 г. D.M. Cosgrove, J.F. Sabik успешно выполнили протезирование аортального клапана через парастернальный доступ. В 1997 г. F. Bennetti сообщил о протезировании аортального клапана из правосторонней мини-торако-
томии. В 1998 г. Б.Р. Gundry опубликовал данные о протезировании аортального клапана через частичную стернотомию.
Применяемая в мире с середины 1990-х гг. мини-инвазивная хирургия клапанов сердца зарекомендовала себя как реальная альтернатива операциям через стандартную полную стернотомию с низкой частотой периоперационных осложнений и смертности [5, б]. В результате в настоящее время во многих кардиохирургических центрах мира мини-инвазивная хирургия клапанов сердца все чаще рассматривается как рутинный метод [7]. Публикуется все больше работ с хорошими непосредственными и отдаленными результатами [8-10].
Цель исследования - определить возможности мини-инвазивной хирургии на основе ретроспективного анализа непосредственных результатов хирургического лечения пациентов, которым выполнено вмешательство на >2 клапанах сердца через мини-доступ.
Материал и методы
В ФГБУ «Федеральный центр сердечнососудистой хирургии» Минздрава России (г. Астрахань) программа мини-инвазивной хирургии клапанов сердца стартовала в феврале 2011 г., когда была выполнена реконструкция митрального клапана из правосторонней перед-небоковой мини-торакотомии с использованием мини-торакоскопической техники. На сегодняшний день через мини-доступ выполнено 449 операций на клапанном аппарате сердца и восходящей аорте.
С октября 2013 г. через мини-доступ также выполняют вмешательства при двух- и трехклапан-ном поражении сердца. С октября 2013 по август 2017 г. многоклапанная коррекция через мини-доступ была выполнена 30 пациентам. Общая характеристика и дооперационные данные этой группы больных представлены в табл. 1.
Во время всех вмешательств использовали стандартное анестезиологическое обеспечение. Всем пациентам интраоперационно до начала искусственного кровообращения (ИК) выполняли чреспищеводную эхокардиографию. Рутинно использовали наружные электроды для электроимпульсной терапии. Операции выполняли в условиях экстракорпорального кровообращения с нормотер-мической или умеренной гипотермической перфузией. Защита миокарда - антеградная фарма-кохолодовая кардиоплегия раствором кустодиол. Доступом через правостороннюю переднебоковую мини-торакотомию в четвертом межреберье прооперированы 13 больных. В протокол предоперационного обследования входила компьютерная
Таблица 1. Общая характеристика и дооперационные данные пациентов
Показатель Количество, n
Средний возраст, годы 58,3+5,5
Индекс массы тела, кг/м2 28,0+4,5
Пол
Мужской 12
Женский 18
Этиология
Хроническая ревматическая болезнь сердца 15
Соединительнотканная 13
дисплазия
Инфекционный эндокардит 1
Гипертрофическая 1
кардиомиопатия
Сердечная недостаточность по NYHA, ФК
II 3
III 24
IV 3
Данные дооперационной эхокардиографии
Фракция выброса левого желудочка, % 55,3+6,3
Конечно-диастолический объем левого желудочка, мл 127,1+39,2
Конечно-систолический объем левого желудочка, мл 56,7+18,9
Размер левого предсердия, см 49,2+5,5
Объем левого предсердия, мл 132,4+39,9
Расчетное систолическое
давление в легочной артерии, 61,6+12,3
мм рт.ст.
Сопутствующая патология
Артериальная гипертензия 7
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе 1
Сахарный диабет 1
Фибрилляция предсердий 16
Ожирение 9
томография с контрастированием или ультразвуковая допплерография бедренных и подвздошных артерий для оценки их анатомии и состояния. К противопоказаниям для операции через мини-то-ракотомию относили выраженный кальциноз фиброзного кольца митрального клапана, расширение восходящей аорты, атеросклероз аортобедренного сегмента, спаечный процесс в плевральной полости [11, 12].
Аппарат ИК подключали по схеме «правая общая бедренная артерия - правая общая бедренная вена» с использованием двухступенчатой венозной канюли Carpentier. Бедренные сосуды канюлировали открыто. Позиционирование венозной канюли проводили под ультразвуковым контролем. В случае необходимости для обеспечения адекватного ИК использовали активный венозный дренаж с помощью вакуума. Через отдельные проколы вводили видеокамеру, зажим для пережатия аорты типа Chitwood, крючок для экспозиции левого предсердия. Использовали набор инструментов для мини-инвазивной хирургии «Valve XS» фирмы «Ае$си1ар». Через мини-торакотомию выполнено: протезирование митрального + пластика трикуспидального клапана в 7 случаях; пластика митрального + пластика трикуспидального клапанов - б пациентам. Доступ к митральному клапану осуществляли через левое предсердие. На митральном клапане выполняли весь спектр реконструктивных вмешательств. Обязательным условием операции была тщательная деаэрация. Ультрафильтрацию выполняли по необходимости.
Через частичную стернотомию прооперированы 17 пациентов. Типы доступов к сердцу, схемы подключения аппарата ИК, виды клапанной коррекции представлены в табл. 2. Доступ к митральному клапану осуществляли через крышу левого предсердия или через корень аорты.
Средняя продолжительность операции составила 218,5+49,0 мин, среднее время экстракорпорального кровообращения - 137,0+
35.8 мин, среднее время ишемии миокарда - 103,б+ 27,1 мин. После завершения основного этапа операции и стабилизации гемодинамики всем пациентам выполняли контрольную чреспище-водную эхокардиографию. Средний объем ин-траоперационной кровопотери составил 3б3,3+
54.9 мл.
Все пациенты после операции поступали в палату послеоперационного наблюдения отделения реанимации. Параметры ИК легких и критерии экстубации стандартные: ясное сознание, стабильная гемодинамика, отсутствие признаков продолжающегося кровотечения, нормализация электролитного и кислотно-основного состояния. В кардиохирургическое отделение пациентов
Таблица 2. Операции, выполненные через частичную стернотомию
Показатель Количество, n
Вид доступа:
L-shape 12
J-shape 2
T-shape 2
Г-образная нижняя 1
Схема подключения аппарата искусственного кровообращения:
Восходящая аорта - полые вены 10
Восходящая аорта - общая бедренная вена - верхняя полая вена 4
Общая бедренная артерия -общая бедренная вена - верхняя полая вена 3
Вид клапанной коррекции:
Протезирование митрального клапана + пластика трикуспидального клапана 5
Пластика митрального клапана + пластика трикуспидального клапана б
Пластика митрального клапана + пластика трикуспидального клапана + миоэктомия 1
Протезирование аортального клапана + пластика митрального клапана 2
Протезирование аортального клапана + протезирование митрального клапана 3
переводили на фоне стабильной гемодинамики, отсутствия инотропной поддержки, темпа диуреза более 0,5 мл/(кгхч).
Результаты
Характеристика послеоперационного периода представлена в табл. 3. Конверсия произошла в 1 случае. В целом неосложненный послеоперационный период отмечен у 19 пациентов. Кровотечений в раннем послеоперационном периоде, потребовавших повторной операции, не было. Раневых осложнений со стороны доступа не отмечалось. Средний послеоперационный койко-день составил 12,0+4,4. Необходимо учитывать, что пациентов выписывали из стационара при достижении целевых значений гипокоагуляции, что занимало определенное время.
Обсуждение
На данном этапе развития мини-инвазивной хирургии предложено большое количество доступов: парастернальный, частичная стернотомия, переднебоковая мини-торакотомия, полностью эн-
Таблица 3. Характеристика послеоперационного периода
Показатель Количество, п
Осложнения послеоперационного периода
Острый инфаркт миокарда 1
Острое нарушение мозгового кровообращения 1
Делирий 1
Полиорганная недостаточность 1
АВ-блокада, потребовавшая имплантации кардиостимулятора 2
Суправентрикулярная тахикардия, потребовавшая проведения радиочастотной абляции 1
Гемоперикард, потребовавший дренирования 3
Гемоторакс, потребовавший пункции плевральной полости 1
Двусторонняя внутрибольничная пневмония 1
Экстракорпоральная мембранная оксигенация 2
Летальность 2
Средний послеоперационный койко-день 12,0+4,4
Рис. 1. Вид
послеоперационной раны после мини-торакотомии
доскопические методы и др. [5, 13, 14]. Однако, несмотря на многообразие подходов, все они имеют единую цель - избежать осложнений, связанных со срединной стернотомией и в то же время обеспечить адекватный доступ к клапанному аппарату сердца. Сформулированы преимущества мини-ин-вазивной методики: положительный косметический эффект, снижение риска раневой инфекции, уменьшение хирургической агрессии, менее выраженный болевой синдром после операции, снижение потребности в препаратах донорской крови, быстрая активизация пациентов и уменьшение сроков нахождения в палате интенсивной терапии, уменьшение продолжительности госпитализации и общей стоимости лечения [5, 15, 16]. Несмотря на предполагаемые преимущества, в клиниках остаются противоречивыми мнения о тотальном внедрении мини-инвазивных методик. Авторы указывают на то, что мини-инвазивный доступ не должен быть абсолютным, исключающим стандартную срединную стернотомию [17].
В наше исследование включено небольшое количество пациентов, так как в нашем учреждении мини-инвазивная кардиохирургия при многоклапанном поражении сердца находится на этапе становления. Обращает на себя внимание увеличение длительности операции, ИК, частоты окклюзии аорты. На это указывают и большинство других авторов. Полученные нами результаты соотносятся с данными литературы [8]: планируем продолжать исследование, включая большее количество пациентов.
Рис. 2. Вид
послеоперационной раны после частичной стернотомии
Заключение
Рассматриваем мини-инвазивную кардиохирургию как возможность уменьшить хирургическую травму, гарантируя пациенту качество и безопасность как при стандартном доступе. Мини-инвазивные методики обеспечивают хорошую визуализацию и позволяют выполнить широкий спектр манипуляций на клапанном аппарате сердца. Обладая рядом преимуществ, данные операции являются перспективными и могут выполняться с высокой долей эффективности и безопасности. Косметический эффект - бесспорное преимущество этих операций (рис. 1, 2), но не самоцель.
Для выполнения операций из мини-доступа нужно иметь определенное оснащение (ранорас-ширители, инструмент, эндоскопическое оборудование). Необходимо заметить, что данная категория вмешательств технически более сложна для хирурга. Для того чтобы выполнять операции из мини-доступа, нужно обладать большим опытом выполнения открытых вмешательств на клапанном аппарате сердца.
Литература
1. Cutler E.C., Levine S.A. Cardiotomy and valvulotomy for mitral stenosis // Boston Med. Surg. J. 1923. Vol. 188. P. 10231027.
2. Navia J.L., Cosgrove D.M. Minimally invasive mitral valve operations // Ann. Thorac. Surg. 1996. Vol. 62, N 5. P. 15421544.
3. Carpentier А., Loulmet D. First open heart operation (mitral valvuloplasty) under videosurgery through a mi ni thoracotomy // Comptes Rendus de l'Academie des Sciences III. 1996. Vol. 319, N 3. Р. 219-223.
4. Chitwood W.R.Jr, Wxon C., Elbeery J. et al. Video-assisted minimally invasive mitral valve surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997. Vol. 114. P. 773-782.
5. Cohn L.H., Adams D.H., Couper G.S. et al. Minimally invasive cardiac valve surgery improves patient satisfaction while reducing costs of cardiac valve replacement and repair // Ann. Surg. 1997. Vol. 226, N 4. P. 421-428.
6. Walther T., Falk V., Metz S. et al. Pain and quality of life after minimally invasive versus conventional cardiac surgery // Ann. Thorac. Surg. 1999. Vol. 67, N 6. P. 1643-1647.
7. Schmitto J.D., Mokashi S.A., Cohn L.H. Minimally-invasive valve surgery // J. Am. Coll. Cardiol. 2010. Vol. 56, N 6. P. 455-462.
8. Iribarne A., Karpenko A., Russo M. et al. Eight-year experience with minimally invasive cardiothoracic surgery // World J. Surg. 2010. Vol. 34, N 4. P. 611-615.
9. Чернов И.И, Козьмин Д.Ю., Уртаев Р.А. и др. Первый опыт миниинвазивных операций на митральном клапане // Клин. и экспер. хир. журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2013. Т. 1, № 2. С. 20-23.
10. Шмырев В.А, Пономарев Д.Н., Перовский П.П. и др. Ми-ниинвазивная хирургия митрального клапана. Взгляд анестезиолога // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. Т. 17, № 4. С. 11-14.
11. Cheng D.C.H., Martin J., Lal A. et al. Minimally invasive versus conventional open mitral valve surgery: a meta-analysis and systematic review // Innovations. 2011. Vol. б. P. 84103.
12. Chitwood W.R.Jr, Wxon C., Elbeery J. et al. Video-assisted minimally invasive mitral valve surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997. Vol. 114. P. 773-782.
13. Greelish J.P., Cohn L.H., Leacche M. et al. Minimally invasive mitral valve repair suggests earlier operations for mitral valve disease // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. Vol. 126, N 2. Р. 365-373.
14. Gilliov A.M., Banbury M.K., Cosgrove D.M. Hemisternotomy approach for aortic and mitral valve surgery // J. Card. Surg. 2000. Vol. 15, N 1. P. 15-20.
15. Zacharias A., Habib R.H. Factors predisposing to median sternotomy complications: deep versus superficial infection // Chest. 1996. Vol. 110, N 5. P. 1173-1178.
16. Bryan A.J., Lamarra M., Angelini G.D. et al. Median sternotomy wound dehiscence: a retrospective case control study of risk factors and outcome // J. R. Coll. Surg. Edinb. 1992. Vol. 37, N 5. P. 305-308.
17. Modi P., Hassan A., Chitwood W.R. Minimally invasive mitral valve surgery: a systematic review and meta-analysis // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008. Vol. 34, N 5. P. 943952.
References
1. Cutler E.C., Levine S.A. Cardiotomy and valvulotomy for mitral stenosis. Boston Med Surg J. 1923; 188: 1023-7.
2. Navia J.L., Cosgrove D.M. Minimally invasive mitral valve operations. Ann Thorac Surg. 1996; 62 (5): 1542-4.
3. Carpentier A., Loulmet D. First open heart operation (mitral valvuloplasty) under videosurgery through a minithoracotomy. Comptes Rendus de l'Academie des Sciences III. 1996; 319 (3): 21923.
4. Chitwood W.R.Jr, Wxon C., Elbeery J., et al. Video-assisted minimally invasive mitral valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 1997; 114: 773-82.
5. Cohn L.H., Adams D.H., Couper G.S., et al. Minimally invasive cardiac valve surgery improves patient satisfaction while reducing costs of cardiac valve replacement and repair. Ann Surg. 1997; 226 (4): 421-8.
6. Walther T., Falk V., Metz S., et al. Pain and quality of life after minimally invasive versus conventional cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 1999; 67 (6): 1643-7.
7. Schmitto J.D., Mokashi S.A., Cohn L.H. Minimally-invasive valve surgery. J Am Coll Cardiol. 2010; 56 (6): 455-62.
8. Iribarne A., Karpenko A., Russo M., et al. Eight-year experience with minimally invasive cardiothoracic surgery. World J Surg. 2010; 34 (4): 611-5.
9. Chernov I.I, Koz'min D.Yu., Urtaev R.A., et al. The first experience of minimally invasive mitral valve surgery. Klinicheskaya i eksperimental'naya khirurgiya. Zhurnal im. akad. B.V. Petrovskogo [Clin Experiment Surg Petrovsky J]. 2013; 1 (2): 20-3. (in Russian)
10. Cheng D.C.H., Martin J., Lal A., et al. Minimally invasive versus conventional open mitral valve surgery: a meta-analysis and systematic review. Innovations. 2011; 6: 84-103.
11. Chitwood W.R.Jr, Wxon C., Elbeery J., et al. Video-assisted minimally invasive mitral valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 1997; 114: 773-82.
12. Greelish J.P., Cohn L.H., Leacche M., et al. Minimally invasive mitral valve repair suggests earlier operations for mitral valve disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 126 (2): 365-73.
13. Gilliov A.M., Banbury M.K., Cosgrove D.M. Hemisternotomy approach for aortic and mitral valve surgery. J Card Surg. 2000; 15 (1): 15-20.
14. Zacharias A., Habib R.H. Factors predisposing to median sternotomy complications: deep versus superficial infection. Chest. 1996; 110 (5): 1173-8.
15. Bryan A.J., Lamarra M., Angelini G.D., et al. Median sternotomy wound dehiscence: a retrospective case control study
of risk factors and outcome. J R Coll Surg Edinb. 1992; 37 (5): 305-8.
16. Modi P., Hassan A., Chitwood W.R. Minimally invasive mitral valve surgery: a systematic review and meta-analysis. Eur J Cardiothorac Surg. 2008; 34 (5): 943-52.
https://www.youtube.com/watch?v=jO46qteEn-c
Сканируя данный QR-код, вы имеете возможность посмотреть видеозапись операции.
