CC BY
50
■ СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
ПЕРВЫЙ ОПЫТ МИНИ-ИНВАЗИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА МИТРАЛЬНОМ КЛАПАНЕ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Козьмин Дмитрий Юрьевич -кардиохирург ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России E-mail: dr-kozmin@mail.ru
И.И. Чернов, Д.Ю. Козьмин, Р.А. Уртаев, С.А. Макеев, Д.А. Кондратьев, Д.Г. Тарасов
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Астрахань
Ключевые слова:
хирургия митрального клапана, мини-инвазивная видеоторакоскопическая техника
В статье представлен опыт выполнения первой в России успешной серии операций по пластике/ протезированию митрального клапана с помощью мини-торакоскопической техники. Авторы выполнили 114 операций с частотой конверсии 3,5%. Госпитальная летальность составила 1,8%. Авторы отмечают, что примененная технология позволяет выполнять широкий спектр манипуляций на митральном клапане, обеспечивая значимый косметический эффект, комфортность и ускоренную реабилитацию для пациентов.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2013. - № 2. - С. 20-23.
CORRESPONDENCE
Kozmin Dmitry Yu. -Heart Surgeon of Federal Center for Cardiovascular Surgery E-mail: dr-kozmin@mail.ru
The first experience of minimally invasive mitral valve surgery
I.I. Chernov, D.Yu. Kozmin, R.A. Urtaev, S.A. Makeev, D.A. Kondratiev, D.G. Tarasov
Federal Center for Cardiovascular Surgery, Astrakhan
Key words:
mitral valve surgery, minimally invasive thoracic surgery, thoracoscopy, video-assisted thoracic surgery
The experience of performing the first in Russia successful series of the mitral valve prosthesis/ plastic repair surgeries using thoracoscopic technique is presented in the article. The authors performed 114 surgeries with conversion rate of 3,5%.
In-hospital mortality was 1,8%. It should be noted that the applied technique allows surgeons to perform a wide range of manipulations on the mitral valve, providing a significant cosmetic effect, comfort and accelerated rehabilitation for patients.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. - 2013. - N 2. - Р. 20-23.
Минимизация хирургической травмы является одним из доминирующих направлений в современной медицине. Эра мини-инвазивной хирургии клапанов сердца началась в 1996 г., когда Cosgrove сообщил о первой серии операций на митральном клапане (МК) через правый парастер-нальный разрез с резекцией III и IV реберных хрящей. В 1997 г. Carpentier успешно выполнил первое видеовспомогательное протезирование МК через мини-торакотомию. В том же году Chitwood выполнил митральную пластику через мини-торакотомию под визуальным контролем. Понимание основ хирургии и технологический прогресс обеспечили прорыв в использовании минимально инвазивных подходов для хирургии МК, обеспечивая ряд преимуществ перед вмешательствами со стандартным доступом к сердцу [3, 5].
Цель работы - оценить непосредственные результаты первой в России успешной серии операций на МК с использованием мини-торакоскопиче-ской техники.
Материал и методы
11 февраля 2011 г. в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения РФ была выполнена первая операция по реконструкции МК с использованием ми-ни-торакоскопической техники. С февраля 2011 г. по июнь 2013 г. выполнено 114 операций на МК из мини-доступа. Общая характеристика и доопе-рационные данные больных отражены в табл. 1.
Большинство пациентов имели изолированный митральный порок сердца, операция на сердце
Таблица 1. Общая характеристика и дооперационные данные больных
Показатель Количество, n (%)
Средний возраст, лет 46,5+11,1
Индекс массы тела, кг/м2 26,1+5,1
Пол:
мужской 45 (39,5%)
женский 69 (б0,5%)
Этиология:
хроническая ревматическая болезнь сердца 62 (54,4%)
миксоматозная дегенерация 40 (з5,1%)
врожденный порок сердца 3 (2,6%)
инфекционный эндокардит 4 (з,5%)
кардиомиопатия 5 (4,4%)
Гемодинамические проявления порока:
стеноз 17 (14,9%)
недостаточность 67 (58,8%)
комбинированный порок 30 (26,1%)
Трикуспидальная регургитация 2+ и более 24 (21,1%)
Сердечная недостаточность по NYHA, ФК:
I 3 (2,6%)
37 (32,5%)
III 73 (64%)
IV 1 (0,9%)
Данные дооперационной эхокардиографии:
фракция выброса левого желудочка, % 59,6+7,4
конечный диастолический объем ЛЖ, мл 122,4+44,6
конечный систолический объем ЛЖ, мл 50,6+24,4
размер левого предсердия, см 4,9+0,8
расчетное систолическое давление в легочной артерии, мм рт.ст. 43,8+12,5
Сопутствующая патология:
артериальная гипертензия 30 (26,3%)
острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе 4 (3,5%)
сахарный диабет 1 (0,9%)
фибрилляция предсердий 41 (36,0%)
ожирение 45 (39,5%)
была первичной. В протокол предоперационного обследования входила компьютерная томография с контрастированием бедренных и подвздошных артерий с целью оценки их анатомии и состояния. К противопоказаниям для операции через мини-доступ относили выраженный кальциноз фиброзного кольца МК, расширение восходящей аорты, атеросклероз периферических артерий, спаечный процесс в плевральной полости [1, 2].
Техника операций
Вводный наркоз и поддержание анестезии не отличались от таковых при использовании стандартного доступа к сердцу. Всем пациентам ин-траоперационно до начала искусственного кровообращения (ИК) выполняли чреспищеводную эхокардиографию (ЧПЭхоКГ). Операции выполняли в условиях ИК с нормотермической перфузией и фармакохолодовой кардиоплегией раствором «Ку-стодиол». Аппарат ИК подключали по схеме «левая общая бедренная артерия-левая общая бедренная вена». Доступ к сердцу осуществляли из правосторонней переднебоковой мини-торакотомии в IV межреберье (рис. 1). Средняя длина кожного разреза - 7,7+1,7 см. Через отдельные проколы вводи-
Рис. 1. Правосторонняя
переднебоковая
мини-торакотомия
ли видеокамеру, зажим для пережатия аорты, крючок для экспозиции левого предсердия (рис. 2, 3). Использовали набор инструментов для мини-инва-зивной хирургии <№1уе XS» фирмы «Аезси1ар».
Виды оперативных вмешательств представлены в табл. 2.
Средняя продолжительность операции составила 178,9+50,3 мин, среднее время ИК - 116,3+ 40,7 мин, среднее время аноксии миокарда - 73,6+ 26,3 мин. После завершения основного этапа операции и стабилизации гемодинамики всем паци-
СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
ентам выполняли контрольную ЧПЭхоКГ. Окончательный вид операционного поля после операции представлен на рис. 5.
Результаты
Частота конверсии составила 3,5%. Причинами расширения торакотомного доступа в 3 случаях послужило кровотечение, а у 1 больного - аортальная регургитация после протезирования МК, потребовавшая выполнения стернотомии. 2 больным выполнено протезирование общей бедренной артерии синтетическим сосудистым протезом, в связи с ее диссекцией после деканюляции. Послеоперационные осложнения отражены в табл. 3.
Кроме вышеуказанных осложнений, 9 (7,9%) пациентам выполнена плевральная пункция по поводу правостороннего гидроторакса, в 7 (6,1%) наблюдениях выполнено дренирование правой плеврального полости в связи с пневмотораксом. В целом неосложненный послеоперационный период отмечен у 96 (84,2%) больных. Средний койко-день в отделении реанимации составил 1,38+0,74 дней, средний послеоперационный койко-день - 9,8+5,0 дней. Госпитальная летальность составила 1,8% (2 пациента). Причинами летального исхода послужили острая сердечная недостаточность в одном случае, в другом - полиорганная недостаточность.
Таблица 2. Виды оперативных вмешательств
Вид операции п, %
Пластика митрального клапана 45 (39,5%)
Протезирование митрального клапана 69 (60,5%)
Способ реконструкции МК (+аннулопластика опорным кольцом):
резекция задней створки 18
протезирование хорд 9
шовная пластика 4
укорочение хорды 1
изолированная аннулопластика на опорном кольце 13
Тип протеза митрального клапана:
механический 49 (71%)
биологический 20 (29%)
Сочетанные процедуры при вмешательстве на митральном клапане
+ пластика трикуспидального клапана 5
+ протезирование трикуспидального клапана 1
+ протезирование аортального клапана(конверсия) 1
Таблица 3. Послеоперационные осложнения
Осложнения послеоперационного периода п
Кровотечение, потребовавшее реоперации 4
Острое нарушение мозгового кровообращения 2
Острый инфаркт миокарда (эмболический) 1
Постгипоксическая энцефалопатия 1
Нагноение послеоперационной раны 1
Лимфорея из раны в зоне доступа к бедренным сосудам 3
Нарушения ритма и проводимости (имплантация ЭКС) 1
Острая сердечная недостаточность 1
Полиорганная недостаточность 1
Рис. 2. Общий вид операционного поля
Рис. 3. Вид
операционного поля, наложены швы на фиброзное кольцо митрального клапана
Выводы
У пациентов с изолированным поражением МК операции с использованием мини-торако-скопической техники являются альтернативным видом вмешательств. Они обеспечивают хорошую визуализацию и позволяют выполнить широкий спектр манипуляций на МК [4]. Преимущества мини-инвазивного вмешательства: косметический эффект, свобода от раневой стернальной инфекции, чувство комфорта у пациентов после операции, быстрая реабилитация. Данные операции являются перспективными и могут выполняться с высокой долей эффективности и надежности.
Литература
1. Cheng D.C.H., Martin J., Lal A. et al. Minimally invasive versus conventional open mitral valve surgery: a meta-analysis and systematic review // Innovations. -2011. - Vol. 6. - P. 84-103.
2. Chitwood W.R.Jr., Wxon C., Elbeery J. et al. Video-assisted minimally invasive mitral valve surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1997. - Vol. 114. - P. 773-782.
3. Felger J.E., Chitwood W.R.Jr., Nifong L. et al. Evolution of mitral valve surgery: toward a totally endoscopic approach // Ann. Thorac. Surg. - 2001. - Vol. 72. -P. 1203-1209.
4. Galloway A.C. et al. A Decade of Minimally Invasive Mitral Repair: Long-Term Outcomes // Ann. Thorac. Surg. -2009. - Vol. 88. - P. 1180-1184.
5. Goldstone A.B. et al. Minimally invasive approach provides at least equivalent results for surgical correction of mitral regurgitation: A propensity-matched comparison // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2013. - Vol. 145. -P. 748-756.
6. Schmitto J.D., Mokashi S.A., Cohn L.H. Minimally-invasive valve surgery // J. Am. Coll. Cardol. - 2010. -Vol. 56. - P. 455-462.
7. Seeburge J. et al. Comparison of outcomes of minimally invasive mitral valve surgery for posterior, anterior and
Рис. 4. Механический протез клапана имплантирован в митральную позицию
Рис. 5. Окончательный вид операционного поля после операции
bileaflet prolapse // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2009. -Vol. 36 (3). - P. 532-538.
8. Shinfeld A., Kachel E., Paz Y. et al. Minimally invasive video-assisted mitral and aortic valve surgery - our initial clinical experience // Israel Med. Assoc. J. - 2003. -Vol. 5. - P. 482-484.
9. Svensson L.G. et al. Minimally invasive versus conventional mitral valve surgery: A propensity-matched comparison // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2010. - Vol. 139. -P. 926-932.
