CC BY
29
12
Вестник хирургии Казахстана №4, 2010
Сравнительный анализ клинических результатов пациентов, оперированных из передней миниторакотомии и традиционной стернотомии
Джошибаев С.Д., Шейшенов Ж. О., Орозобекова Э.Ш., Саматов Е.С. Центр кардиохирургии г.Тараз (директор - д.м.н., проф. Джошибаев С.Д.)
В статье изложены результаты замены митрального и пластики трикуспидального клапанов сердца из доступа передней миниторакотомии справа. Результаты работы показывает, что выполнение операции из мини-доступа поКазалось бы проблемы доступа не существует, т.к. срединная продольная стернотомия (СПС) в кардиохирургии представляла собой на протяжении более чем 30 лет универсальный доступ, позволяющий добиться больших успехов со средней летальностью не выше 4-5%. В то же время, доступ не лишен специфических недостатков. В первую очередь - это нестабильность грудины, немалый процент гнойно-септических осложнений, значительные ограничения в реабилитации больных и сомнительный косметический эффект (1,2). Перечисленные факторы возобновили интерес к «альтернативным» миниинвазивным доступам - различным вариантам торакотомий, частичных стернотомий и др. (3,4).
Цель исследования
- показать результаты хирургического лечения митрально-трикуспидального порока сердца, выполненного из доступа
- передней правосторонней миниторакотомии в условиях искусственного кровообращения (ИК) с умеренной гипотермией.
Материал и методы исследования
Нами проанализированы результаты операций 46 пациентов, которым были произведены операции по поводу митрального и митрально-трикуспидального порока сердца. Пациенты были разделены на 2 группы. Исследуемую группу составил 21 пациент, которым было выполнено протезирование митрального или протезирование митрального с пластикой трикуспидального клапанов сердца в условиях ИК из доступа передней правосторонней миниторакотомии (ППМТ). В контрольной группе - 25 пациентов, которым протезирование митрального или протезирование митрального с пластикой трикуспидального клапанов сердца произведено из доступа СПС. Данные пациентов по возрасту и полу обоих групп были сравнимы. Среди оперированных больных были 17 (36,95%) мужского и 29 (63,04%) Табл. №1
Показатели Иследуемая группа, п=21 Контрольная группа, п=25
Основной диагноз:
Митральный порок с преоблад. стеноза, п (%) 6 (28,5) 8 (32,0)
Митральный порок с преобл. недостаточности, п (%) 8 (38,0) 9 (36,0)
Равновыраженный митральный порок, п (%) 3 (14,2) 4 (16,0)
Митрально-трикуспи-дальный порок, п (%) 4 (19,0) 4 (16,0)
Функциональный класс сердечной недостаточности (СН) по ЫУНА
II, п (%) 13 (63,6) 17 (68,7)
III, п (%) 6 (31,4) 8 (35,3)
IV, п (%) 1 (6,17) 2 (8,0)
зволяет, сохранит костно-мышечный каркас грудной клетки, уменьшить операционную травму, добиться хорошего косметического эффект и уменьшить время пребывания пациента в стационаре.
женского пола, средний возраст варьировал от 43,29 ± 5,03 до 46,64 ± 4,08. Причиной порока сердца был ревматизм, длительность существования порока составила в среднем 16,3 ± 5,7 лет. Синусовый ритм зарегистрирован у 21 (45,65%), фибрилляция предсердий у 24 (52,17%). Анатомо-функциональные изменения клапанного аппарата отраженыв таблице №1. Во всех случаях трикуспидальный порок представлен в виде недостаточности за счет дилатации фиброзного кольца.
Все больные обследованы по стандартной схеме, начиная сбора жалоб, анамнеза, объективного осмотра и инструментальных методов исследования (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки).
Операции выполнялись в условиях ИК с умеренной гипотермией с ведением кровяной кардиоплегии в корень аорты. Характер выполненных вмешательств приведен в таблице №2.
Табл. №2
Выполненные процедуры Исслед. группа (п %) Контроль. группа (п %)
Изолированное протезирование митрального клапана: - отдельн. «П» образными швами - 3 «П» швами + непрерывным обвивным швом 8 (38,09%) 6 (28,5%) 6 (24,0%) 5 (20,0%)
Пластика митрального клапана 0 1 (4%)
Протезирование митрального и пластика трикуспид. клапанов сердца: - отдельными «П» образными швами - 3 «П» швами + непрерывн. обвивным швом 5 (23,8%) 2 (9,5%) 8 (32%) 5 (20%)
Передняя правосторонняя миниторакотомия. При выборе торакотомии мы ориентировались на данные рентгенограммы органов грудной клетки в прямой проекции.
Кожный разрез начинается у правого края грудины на уровне 4 межреберья и дугообразно продолжается вниз до средне-ключичной линии (рис №1). При этом кожный разрез огибает молочную железу снизу по кожной складке или проводится на 3-5 см ниже соска. После рассечения кожи и подкожной клетчатки у женщин часто приходится смещать молочную железу вместе с капсулой вверх, острым и тупым путем. Далее рассекается собственная фасция груди, большая грудная мышца по ходу выбранного межреберья. Рассечения межреберной мышцы проводится по верхнему краю нижележащего ребра, затем внутригрудная фасция и париетальная плевра. Разрез межреберных мышц проводится латерально, продолжается несколько длиннее чем предыдущее рассечение тканей, т.е. до уровня передней подмышечной линии.
При проведении торакотомии все видимые источники кровотечения коагулировали, обращая особое внимание на углы межреберья. Правое легкое оттягивали кзади, используя влажную салфетку и гибкий ретрактор. Перикард рассекали кпереди и параллельно диафрагмальному нерву вниз к устью нижней
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
13
полой вены. Вниз разрез на перикарде продолжали к устью нижней полой вены под визуальным контролем во избежание повреждения диафрагмального нерва. После отслаивания от перикарда вилочковой железы верхнюю часть разреза продолжали максимально высоко, на восходящую аорту. После вскрытия перикарда производили ревизию сердца и крупных сосудов на предмет доступности восходящей аорты и нижней полой вены.
При глубоком расположении аорты для лучшей доступности аорты приходится пересекать хрящевую часть 4 ребра. Пересечения хрящевой части в форме ступеньки обеспечивает плотную фиксацию без диастаза и способствует быстрому заживлению.
Для приближения сердца в правую плевральную полость и улучшения экспозиции митрального клапана использовали следующий прием: медиальный край разреза перикарда с помощью трех держалок вытягивали в рану и фиксируовали к ранорасширителю. Задний лоскут перикарда фиксировали нитями держалками обычным образом.
Во всех случаях анестезия и искусственная вентиляция легких проводились по стандартному протоколу. Искусственное кровообращение проводили по стандартной схеме с ка-нюляцией восходящей аорты и раздельно полых вен. Причем канюляция нижней полой вены производилась через колотую рану на правой боковой стенке грудной клетки с помощью гибкой армированной венозной канюли. Рана на стенке грудной клетки в конце операции служило местом для установления дренажной трубки. Температура в per rectum не снижалась ниже 34,0 гр. С.
После заполнения кровью полостей сердца с целью профилактики воздушной эмболии вслед за снятием зажима с аорты создавали постоянный отток крови из левых отделов сердца. В случае доступа к митральному клапану через межпредсерд-ную перегородку путем отсроченной герметизации последней, после восстановления сердечной деятельности и в случае доступа через левое предсердие, герметизацию последней проводили на высоте адекватного сердечного выброса. Кроме того, эффективность аэроэмболии проверяли с помощью транспищеводной ЭхоКГ.
Для пролонгированной профилактики воздушной эмболии кровопускание с места ведения кардиоплегического раствора продолжалось до полной стабилизации гемодинамики, т.е. подъема системного АД в пределах 100-120/70-80 мм рт ст. При доступе СПС операция проводилась стандартно, интрао-перационные манипуляции те же, что и при миниинвазивной технологии.
Результаты
Основными сравниваемыми параметрами для обеих групп были: объем кровопотери, применение компонентов крови, необходимость введения дополнительной анальгезии, время гемостаза после ИК и наложения послойных швов, продолжительность операции и субъективный статус больных.
Кровопотеря по дренажам в раннем послеоперационном периоде составляла в среднем 130 мл в исследуемой и до 400 мл в контрольной группах. Использование свежезамороженной плазмы (СЗП) в контрольной группе составляло высокий процент, т.е. 22 больным (89% случаев), тогда как в основной группе лишь у 5 пациентов (25%, р<0,02 в сравнении с исследуемой группой). Анализ данных показывает, что больным в контроль-
ной группе требовались дополнительно гемостатические препараты (повторная доза СЗП, аминокапроновая кислота, викасол, дицинон), в некоторых случаях прибегали к ведению протамина. Следует отметить необходимость дополнительного введения фентанила при стернотомии (при традиционном доступе), что отсутствует при доступе путем миниторакотомии. Общее операционное время в обеих группах оперированных пациентов не превышало 2,5 часа (в среднем 2,16±1,4), при этом в контрольной группе на гемостаз во время наложения послойного шва (из-за повышенной кровоточивости места вколов грудины, особенно у взрослых пациентов) истрачено больше времени, чем в исследуемой группе. Обращает на себя внимание субъективный статус больных, т.е. больные исследуемой группы имели возможность лежать на боку и все пациенты и их члены семьи были удовлетворены косметическим эффектом, чего не было у пациентов контрольной группы. У двоих пациентов контрольной группы мы наблюдали вывих подключицы в грудино-ключичном сочленении с явлениям плексита. Эти пациенты проходили курс терапии у невролога и ортопеда с ношением спецповязки.
Обсуждение
При коррекции пороков сердца в условиях ИК наиболее популярным и стандартным доступом стала СПС. Однако стандартные доступы к сердцу сопровождаются обширными поражениями мягких тканей и мышц с проходящими в них сосудами и нервными окончаниями, а также длительным заживлением грудины. В течение последних трех десятилетий во избежание вышеуказанных осложнений созданы методики, позволяющие выполнить операции через минидоступы (5,6). Суммарный опыт авторов по методике протезирование митрального клапана с пластикой трикуспидального клапана сердца из доступа ППМТ свидетельствует о безопасности, эффективности и экономичности подобных операций. Относительные противопоказания включают наличие выраженной аортальной недостаточности, а также предыдущие вмешательства на правом легком и сращения в плевральной полости.
Развитие этого раздела хирургии сердца идет своим путем и не зависит от субъективного мнения отдельных хирургов и исследователей, какими аргументированными не представлялись бы их суждения. Более того, оно дает мощный толчок дальнейшему исследованию анатомии, развитию хирургической техники, разработке новых инструментов, вариантов ИК и кардиоплегии, профилактики аэроэмболии. Миниинвазивная хирургия, применяемая опытными хирургами, уже сегодня может претендовать на свою долю в 30-35% всего объема операций на открытом сердце.
В заключении отметим, что выполненная процедура позволяет сохранить костно-мышечный каркас грудной клетки, уменьшить операционную травму и время пребывания в стационаре, ускорить реабилитацию, а, следовательно, снизить материальные затраты на лечение.
Литература
1. Elbeery J.R., Chitwood W.R. Minimally invasive cardiac surgery. Heart surgery for the 21st century//North Carolina Medical Journal. - 1997. - Vol.58, №5. -P.374-377.
2. Алекян Б.Г., Машура И., Пурсанов М.Г. и др. //Минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов: Материалы международного симпозиума. - М, 1998. - С.23
3. Райкунов В.В., Седов И.Н. Топографо-анатомическая оценка минимально инвазивных доступов для выпонения операций по поводу приобретенных пороков сердца //Тезисы докладов и сообщений Пятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 1999. - С.151.
4. Trible, C.G. Anterolateral thoracotomy as an alternative to repeat median sternotomy for replacement of the mitral valve / C.G. Tribble, W.A. Killinger, P.K. Harman et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1987. - Vol. 43, №4. - p. 380-382.
5. Бокерия Л.А. Миниинвазивная хирургия - история и перспективы развития. (Доклад на заседании ассоциации сердечно-сосудистой хирургии от 25.09.09г.) //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1999. -№4. - с.68-70.
6. Thompson, M.J. Immediate and long-term results of mitral prosthetic replacement using a right thoracotomy. / M.J. Thompson, A. Behranwala, C. Campanella et al. // Eur. J. Cardothorac. Surg. - 2003. - Vol. 24. - p. 47-51.
