CC BY
74
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ, ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ■
БИМАММАРНОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ ЧЕРЕЗ ЛЕВОСТОРОННЮЮ МИНИ-ТОРАКОТОМИЮ
М.Н. Исаев, С.С. Екимов, И.И. Чернов, Д.А. Кондратьев, Д.С. Тунгусов, А.П. Мотрева, С.А. Бережной, Д.Г. Тарасов
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Астрахань
В настоящее время коронарное шунтирование является стандартной операцией в кардиохирургии. Подавляющее количество операций в нашей стране выполняется через конвенци-альную срединную стернотомию, внедренную в кардиохирургию в 1957 г. При дальнейшем совершенствовании методики было внедрено использование 2 внутренних грудных артерий. Впервые бимаммарное коронарное шунтирование на работающем сердце без искусственного кровообращения через 2-дюймовый разрез под левой грудью было выполнено доктором P. Nambiar. Этот метод получил название «Nambiar Technique» и был представлен на ежегодном съезде Международного общества по малоинвазивной кардиохирургии (ISMICS) в Лос-Анджелесе (США) в 2012 г. По итогам съезда данная методика была признана будущим в коронарной хирургии. В данном сообщении мы представляем случай бимаммарного коронарного шунтирования через левую мини-торакотомию.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 4. С. 27-30.
Статья поступила в редакцию: 17.10.2016. Принята в печать: 30.10.2016.
Off-pump revascularization with a bilateral internal mammary artery via left minithoracotomy
M.N. Isaev, S.S. Ekimov, I.I. Chernov, D.A. Kondratyev, D.S. Tungusov, A.P. Motreva, S.A. Berezhnoy, D.G. Tarasov
Federal Center for Cardiovascular Surgery, Astrakhan
Coronary artery bypass grafting (CABG) is a common procedure in cardiac surgery nowadays. Majority of the procedures are performed via conventional stermotomy which have been introduced in 1957. In order to improve the results of the procedures bilateral internal mammary harvesting was implemented. The first coronary artery bypass grafting with bilateral internal mammary arteries through the two inches incision on the chest were performed by Dr. P. Nam-bair. The method got its name - «Nambiar Technique» - and was presented at The International Society of Minimally Invasive Cardiac Surgery Annual Meeting in Los Angeles (USA) in 2012. The method was considered to be the method of the future in cardiac surgery. In the report we are presenting a case of revascularization with a bilateral internal mammary artery via left minithoracotomy.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2016. N 4. P. 27-30.
Received: 17.10.2016. Accepted: 30.10.2016.
В настоящее время коронарное шунтирова- количестве операций выполняется через средин-ние (КШ) является стандартной операцией ную стернотомию, внедренную в кардиохирургию в кардиохирургии, которая в подавляющем в 1957 г. [8].
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Исаев Максим Николаевич -врач сердечно-сосудистый хирург, ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России» (Астрахань) E-mail: [email protected]
Ключевые слова:
коронарное шунтирование, мини-торакотомия, мини-инвазивное коронарное шунтирование
CORRESPONDENCE
Isaev Maksim N. - Cardiovascular Surgeon, Federal Center for Cardiovascular Surgery (Astrakhan) E-mail: [email protected]
Keywords:
coronary artery bypass grafting (CABG), minithoracotomy, minimally invasive cardiac surgery (MICS)
ЖУРНАЛ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО №4 ■ 2016
27
На сегодняшний день сформированы принципы оптимизации процедуры КШ: снижение негативных последствий или полный отказ от искусственного кровообращения (ИК), полная аутоартериальная реваскуляризация с использованием двух внутренних грудных артерий (ВГА), исключение манипуляций на аорте и, при возможности, отказ от стернотомии [1, 6, 7].
В целях улучшения результатов КШ и снижения хирургической травмы были разработаны мини-ин-вазивные подходы к реваскуляризации миокарда через мини-торакотомию.
Методика маммарокоронарного анастомоза без ИК была описана В.И. Колесовым еще в 1967 г. [3]. Первое многососудистое малоинвазивное КШ через мини-торакотомию слева было выполнено 21 января 2005 г. в Институте сердца Стейтен-Айленда под руководством доктора D. McGinn. Первоначально проксимальные анастомозы формировали с левой ВГА. Данное вмешательство выполнялось в течение 2 лет с хорошими результатами. Позже D. McGinn разработал методику формирования проксимальных анастомозов аутовенозных шунтов с восходящей аортой через вышеописанный доступ. На сегодняшний день им выполнено более 1000 данных процедур [10].
При дальнейшем совершенствовании вмешательства было внедрено использование двух ВГА. Впервые бимаммарное КШ на работающем сердце без ИК было выполнено доктором P. Nambiar через 2-дюймовый разрез под левой грудью [12]. Эта операция получила название «Nambiar Technique» и была представлена на ежегодном съезде Международного общества по малоинвазивной кардиохирургии (ISMICS) в Лос-Анджелесе (США) в 2012 г. По итогам съезда данная методика была признана перспективной в коронарной хирургии [11].
В данном сообщении мы представляем случай бимаммарного КШ через левую мини-торакотомию.
Описание и наблюдение
Пациент В., 57 лет, поступил в отделение кардиохирургии № 1 ФЦССХ (г. Астрахань) 11.03.2016
Забор правой внутренней грудной артерии
с жалобами на давящие боли за грудиной при ходьбе, одышку при подъеме на один этаж. Пациент намеренно ограничивает физическую активность во избежание приступов стенокардии, препаратами нитратов не пользовался.
Из анамнеза известно, что коронарный анамнез дебютировал в сентябре 2015 г., когда впервые возник эпизод длительных давящих болей за грудиной при эмоциональном стрессе. Больной был направлен в ФЦССХ г. Астрахани для хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС).
По данным эхокардиографии: конечный диа-столический объем (КДО) левого желудочка (ЛЖ) -96 мл, конечный систолический объем (КСО) ЛЖ -31 мл; фракция выброса (ФВ) (Simpson) - 68%. Левое и правое предсердия не увеличены. Глобальная сократительная способность миокарда в норме. Нарушений локальной сократимости ЛЖ не выявлено. Недостаточность на митральном, аортальном и три-куспидальном клапанах I степени. Систолическое давление в легочной артерии - 22 мм рт.ст.
Коронарография: тип кровоснабжения миокарда - правый. Ствол левой коронарной артерии (ЛКА) короткий, проходим, без сужения. ПНА: протяженная окклюзия в среднем и дистальном отделах с ретроградным контрастированием. ИМА: устьевой стеноз до 90%, типичное отхождение, калибр - до 1,5 мм. ОА проходима, без сужения просвета. Правая коронарная артерия (ПКА) проходима на всем протяжении, без сужения просвета.
Пациент оперирован в плановом порядке 14.03.2016 - бимаммароное коронарное шунтирование через левостороннюю мини-торакотомию (ПМЖА-ЛВГА + ПВГА-ИМВ - Y-графт) на работающем сердце без ИК (The Nambiar Technique).
Анестезиологическое пособие: комбинированная эндотрахеальная анестезия (фентанил + пропофол + севофлюран). Интубация стандартной однопросветной трубкой диаметром 8,5 с фиксацией по резцам на глубину 21-22 см. При необходимости проводили однолегочную правостороннюю вентиляцию. Интубационную трубку смещали в правый бронх до выключения из вентиляции левого.
Данные чреспищеводной эхокардиоскопии (ЭхоКС) соответствовали дооперационным данным трансторакальной ЭхоКС.
Интраоперационно: выполнена передняя мини-торакотомия в пятом межреберье слева, длина кожного разреза - 8 см.
В качестве ретрактора для забора ВГА и межреберного ранорасширителя использован ранорас-ширитель для бокового доступа «Aesculap® Valve XS FC140R» (см. рисунок).
Использован маневр доктора Nambiar, подразумевающий дополнительную тракцию грудной клетки вверх за реберную дугу из субксифоидаль-
М.Н. Исаев, С.С. Екимов, И.И. Чернов, Д.А. Кондратьев, Д.С. Тунгусов, А.П. Мотрева, С.А. Бережной, Д.Г. Тарасов ■ БИМАММАРНОЕ _КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ ЧЕРЕЗ ЛЕВОСТОРОННЮЮ МИНИ-ТОРАКОТОМИЮ
ного доступа, при заборе правой верхней грудной артерии. В качестве инструмента использован ре-трактор «IMAF» фирмы FEHLING с ретракционным лезвием MNT 9I. Стандартные инструменты использовали для забора ВГА и для малоинвазивной хирургии с видеоподдержкой.
Забор ВГА проводили скелетизированным методом. В первую очередь проводили забор левой ВГА. При заборе проксимального сегмента левой ВГА переходили на однолегочный режим вентиляции, описанный выше.
После выделения левую ВГА не отсекали. Переход на двухлегочную вентиляцию. Выделена за-грудинная клетчатка, широко вскрыта правая плевральная полость. Для отведения тимуса и жировой клетчатки использован модульный расширитель «UNITRAC».
Далее проводили забор правой ВГА скелетом, до подключичной вены. Введен гепарин. Правая ВГА клипирована в проксимальном и дистальном направлениях и отсечена. Левая ВГА клипирована в дистальном конце и также отсечена. Перикардио-томия выше диафрагмального нерва. Перикард взят на держалки. Стабилизация миокарда «Medtronic Octopus Nuvo». Использование сдувалки-увлажни-теля «Guidant Clearview» с С02.
ПНА анастомазирована с левой ВГА в дисталь-ной трети. В просвет артерии установлен временный коронарный шунт диаметром 1,5 мм. На работающем сердце наложен анастомоз с левой ВГА по типу «конец в бок» (Prolene 8/0). На электрокардиограмме (ЭКГ) изменения не зарегистрированы. Пущен кровоток по шунту.
ИМВ анастомазирована с правой ВГА в проксимальной трети. В просвет артерии установлен временный коронарный шунт диаметром 1,5 мм. На работающем сердце наложен анастомоз с правой ВГА по типу «конец в бок» (Prolene 8/0).
Сформирован Y-графт между левой и правой ВГА (Prolene 8/0). Пущен кровоток по шунтам. Выполняли интраоперационную флоуметрию коронарных шунтов аппаратом «Medistim ASA Veri-Q» (Норвегия). Подключен электрод к правому желудочку. Дренаж в левую плевральную полость через
контрапертуру в пятое межреберье. Проведена блокада межреберья раствором лидокаина. Сведение ребер выполнено леской. Кровопотеря составила 400 мл, время операции - 4 ч 30 мин.
В раннем послеоперационном периоде пациент находился в отделении реанимации. Экстубирован по показаниям через 7 ч после операции. Через 16 ч пациент был переведен в отделение кардиохирургии. Дренажная послеоперационная кровопотеря составила 260 мл.
Болевой синдром в области послеоперационной раны умеренный. В течение первых 3 сут проводилось плановое обезболивание на ночь внутримышечным введением кетонала.
Пациент был выписан на 11-е сутки после операции. Раны зажили первичным натяжением.
Обсуждение
Минимально инвазивное КШ с использованием Nambiar Technique - безопасный и воспроизводимый метод. Данная процедура позволяет выполнять артериальную реваскуляризацию миокарда, сочетает в себе такие преимущества, как отказ от ИК и кар-диоплегии, исключает манипуляции на аорте, уменьшая риск развития неврологических осложнений.
Отказ от срединной стернотомии уменьшает интраоперационную кровопотерю, снижает риск инфекции, сроки пребывания в отделении реанимации и стационаре, обеспечивает более ранний возврат активному образу жизни [1, 2, 5, 9]. Более того, косметический эффект имеет огромное значение у определенной категории больных.
Заключение
Мы считаем, что бимаммарное КШ через мини-торакотомию может быть широко применимо у пациентов, идущих на АКШ, особенно у пациентов с высоким риском осложнений со стороны грудины и мягких тканей (сахарный диабет, ожирение). Накопление опыта выполнения данных процедур приведет к снижению времени оперативного вмешательства.
Литература
1. Зеньков А.А. Эффективность миниинвазивной реваскуля-ризации миокарда без затрагивания аорты // Евразийский кар-диол. журн. 2014. № 3. С. 42-50.
2. Зеньков А.А., Островский Ю.П. Непосредственные результаты полной миниинвазивной реваскуляризации миокарда // Новости хир. 2012. Т. 20, № 5. С. 11-17.
3. Колесов В.И. Первый опыт лечения стенокардии наложением венечно-системных сосудистых устьев // Кардиология. 1967. № 4. С. 20-25.
4. Calafiore A. M. Minimally invasive coronary artery bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. 1996. Vol. 62, N. 5. P. 15451548.
5. Calafiore A.M., Angelini G.D., Bergsland J., Salerno T.A. Minimally invasive coronary artery bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. 1996. Vol. 62. P. 1545-1548.
6. Cheng D.C. Evidence-Based Perioperative Clinical Outcomes Research Group. Does off-pump coronary artery bypass reduce mortality, morbidity, and resource utilization when compared with con-
ЖУРНАЛ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО №4 ■ 201б 29
ventional coronary artery bypass? A meta-analysis of randomized trials // Anesthesiology. 2005. Vol. 102, N 1. P. 188-203.
7. Chu D., Bakaeen F.G., Dao T.K., Lemaire S.A. et al. On pump versus off-pump coronary artery bypass grafting in a cohort of 63,000 patients // Ann. Thorac. Surg. 2009. Vol. 87, N 6. P. 1820-1826.
8. Julian O.C., Lopez-Belio M., Dye W.S. The median sternal incision in intracardiac surgery with extracorporeal circulation: a general evaluation of its use in heart surgery // Surgery. 1957. Vol. 42. P. 753-762.
9. McGinn J.T. Jr., Usman S., Lapierre H. et al. Minimally invasive coronary artery bypass grafting: Dual center experience in 450 consecutive patients // Circulation. 2009. Vol. 118. P. 78-84.
10. McGinn J.T. Jr., Massod A. Shariff, John P. Abotaga P. et al. Minimally invasive CABG is safe and reproducible: report on the first thousand cases // 14 ISMICS Annual Scientific Meeting. Boston, 28-31 May 2014.
11. Nambiar P., Kailash S. Coronary artery bypass grafting -is it time to do away with sternotomy? // 15 ISMICS Annual Scientific Meeting. Berlin, 3-6 June 2015.
12. Nambiar P., Chandermohan M. Minimally invasive direct Right Internal thoracic artery harvesting and multivessel total arterial CABG using BITAS through a left minithoracotomy without robotic or thoracoscopic assistance // 13 ISMICS Annual Scientific Meeting. Prague, 12-15 June 2013.
References
1. Zen'kov A.A. Effectiveness of minimally invasive revascularization of myocardium excluding procedure on aorta. Evraziyskiy kardiologicheskiy zhurnal [Euroasian Cardiology Journal]. 2014; Vol. 3: 42-50. (in Russian)
2. Zen'kov A.A., Ostrovsky Yu.P. The results of full minimally invasive revascularization // Novosti khirurgii [News of Surgery]. 2012; Vol. 5 (N 20): 11-7. (in Russian)
3. Kolesov V.I. The first experience of treatment of ischemic heart disease by performing coronary artery bypass. Kardiologiya [Cardiology]. 1967; Vol. 4: 20-5. (in Russian)
4. Calafiore A. M. Minimally invasive coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 1996; Vol. 62 (N. 5): 1545-8.
5. Calafiore A.M., Angelini G.D., Bergsland J., Salerno T.A. Minimally invasive coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 1996; Vol. 62: 1545-8.
6. Cheng D.C. Evidence-Based Perioperative Clinical Outcomes Research Group. Does off-pump coronary artery bypass reduce mortality, morbidity, and resource utilization when compared with conventional coronary artery bypass? A meta-anal-ysis of randomized trials Anesthesiology. 2005; Vol. 102 (N 1): 188-203.
7. Chu D., et al. On pump versus off-pump coronary artery bypass grafting in a cohort of 63,000 patients. Ann Thorac Surg. 2009; Vol. 87 (N 6): 1820-26.
8. Julian O.C., Lopez-Belio M., Dye W.S. The median sternal incision in intracardiac surgery with extracorporeal circulation: a general evaluation of it's use in heart surgery. Surgery. 1957; Vol. 42: 753-62.
9. McGinn J.T. Jr., Usman S., Lapierre H., et al. Minimally invasive coronary artery bypass grafting: Dual center experience in 450 consecutive patients. Circulation. 2009; Vol. 118: 78-84.
10. McGinn J.T. Jr., Massod A. Shariff, John P. Abotaga P., et al. Minimally invasive CABG is safe and reproducible: report on the first thousand cases. 14 ISMICS Annual Scientific Meeting. Boston, 28-31 May 2014.
11. Nambiar P., Kailash S. Coronary artery bypass grafting -is it time to do away with Sternotomy? 15 ISMICS Annual Scientific Meeting. Berlin, 3-6 June 2015.
12. Nambiar P., Chandermohan M. Minimally invasive direct Right Internal thoracic artery harvesting and multivessel total arterial CABG using BITAS through a left minithoracotomy without robotic or thoracoscopic assistance. 13 ISMICS Annual Scientific Meeting. Prague, 12-15 June 2013.
