CC BY
56
СОЦИАЛЬНАЯ ГИГИЕНА
УДК 616-053.2-08-039.57:614.253.83
ГОД СЕМЬИ - 2008
ПРАВА РЕБЕНКА-ПАЦИЕНТА И ПРОБЛЕМЫ ИХ РЕАЛИЗАЦИИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
М.М. Садыков
Детская городская поликлиника № 9 (главврач - М.М. Садыков), г. Казань
Понятие прав пациента является основополагающим в современном медицинском праве и биомедицинской этике [4, 6]. Реальное обеспечение прав и законных интересов граждан в сфере охраны здоровья - важная социальная и политическая задача цивилизованного государства [7]. Конвенция ООН «О правах ребенка» (1989), ратифицированная Россией, провозглашает права детей на пользование наиболее совершенными услугами систем здравоохранения и новейших технологических достижений, способствующих сохранению индивидуальности, здорового физического и психического развития. Предусматривается, чтобы ни один ребенок не был лишен своего права на доступ к подобным услугам системы здравоохранения.
В России права детей закреплены в Федеральном законе «Об основных гарантиях прав ребенка в РФ» (№ 124-ФЗ) от 24 июля 1998 г. Согласно статье 6 данного Закона, «ребенку от рождения принадлежат и гарантируются государством права и свободы человека и гражданина в соответствии с Конституцией РФ, общепризнанными принципами и нормами международного права, международными договорами РФ, настоящим Федеральным законом, Семейным кодексом РФ и другими нормативными правовыми актами». При оказании медицинской помощи на детей распространяются права пациентов, закрепленные в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993).
Целью настоящей работы были определение уровня информированности врачей-педиатров амбулаторной сети и матерей, обратившихся за медицинской помощью для своих детей в поликлиники г. Казани, о правах пациента, а также оценка соблюдения прав пациента-ребенка и его родителей врачами амбулаторной педиатрической сети.
В исследовании принимали участие 88 педиатров - 62,5% участковых врачей и 37,5% специалистов. Всех опрошенных мы распределили на три возрастные группы: до 40 лет (40,7%), от 40 до 55 лет (44,2%), старше 55 (15,1%). Квалификационную категорию имели 69,1% респондентов (32,3% - первую и вторую, 36,8% - высшую). В исследовании при-
нимали участие только женщины, что связано со спецификой контингента, работающего в детских поликлиниках.
Среди 164 матерей 33,5% были в возрасте до 29 лет, 45,1% - от 30 до 39 лет, 21,3% -старше 40 лет. Большинство из них имели образование среднее специальное или неоконченное высшее (45,1%) и высшее (44,5%), остальные (10,4%) - среднее.
Оценивая свои знания по этико-правовым вопросам медицины, большинство врачей (76,1%) отмечают достаточность знаний лишь о своих обязанностях. Низким можно признать уровень их информированности о правах пациента (44,3%), ответственности в случае причинения вреда его здоровью (51,1%) или нарушения прав (43,2%), по вопросам биомедицинской этики (38,6%). Более половины (56,8%) респондентов-врачей признались, что плохо знают нормативно-правовые документы, регламентирующие медицинскую деятельность, а 46,6% - защищающие права ребенка и в связи с этим не используют их в своей работе или используют редко.
Анализ уровня информированности участников исследования по вопросам прав пациента показал, что о праве на выбор врача знают 84,1±3,90% врачей и 33,5±3,69% матерей, на выбор лечебного учреждения - соответственно 85,2±3,78% и 29,9±3,57%, на консультацию у другого врача - 83,0±4,01% и 28,7±3,53%, на сохранение врачебной тайны -87,5±3,53% и 41,5±3,85% (р<0,001).
Как среди врачей, так и среди матерей наиболее низкая осведомленность отмечается в вопросах о праве на оказание помощи только с согласия родителей (53,4±5,32% и 27,4±3,48%), на облегчение боли (55,7±5,30% и 18,9±3,06%), на отказ родителей от лечения ребенка (60,2±5,22% и 26,8±3,46%). Более детальное изучение данного вопроса показало, что о праве ребенка уже с 15 лет на неразглашение сведений о его здоровье родителям знают только 39,8±5,22% врачей и 11,6±2,50% матерей, о праве давать самостоятельное согласие на медицинское вмешательство - соответственно 27,3±4,75% и 7,9±2,11% (р<0,001). Врачей, не владеющих такой информацией, больше среди специалистов, чем среди участковых педиатров: соответ-
ственно 68,8±8,19% и 36,4±6,49%, ошибочные представления о врачебной тайне (р<0,01) имеют 71,9±7,95%, о согласии на медицинское вмешательство - 45,5±6,71% (р<0,05). Вполне закономерно, что матери достоверно чаще некомпетентны в данной области и затрудняются при ответе на вопросы, для которых нужны специальные знания.
Закон предусматривает, что врачебные консультации в интересах обследования и лечения пациента могут проводиться только с согласия самого больного (до 15 лет - его родителей). В нашем исследовании такое согласие всегда получают менее половины врачей, иногда - 21,5%, а каждый третий педиатр считает, что оно не нужно. Причем среди тех, кто никогда не спрашивает согласия родителей проконсультироваться с коллегой, значительно больше врачей старшей возрастной группы: 61,5±13,49 % против 31,4±7,85% до 40 лет и 23,7±6,90% от 40 до 55 лет (р<0,05).
Помимо низкого уровня правовой грамотности можно отметить отсутствие достаточной мотивации к изучению и практическому осуществлению прав пациентов. Среди основных источников получения знаний о них педиатры называют цикл усовершенствования врачей (65,9%), средства массовой информации (53,4%), специальную медицинскую и юридическую литературу (46,6%). При этом врачи в возрасте до 40 лет по сравнению со средней (10,5±4,98%) и старшей (7,7±7,39%) возрастными группами (р<0,001) чаще указывают учебный курс в институте (48,6±8,45%).
Несмотря на то что приоритет принадлежит первым трем источникам, представленные данные свидетельствуют о достаточно низкой роли последипломного образования и СМИ в повышении этико-правовых знаний врачей, а также о невысокой заинтересованности педиатров в самообразовании по данному вопросу.
Родители чаще всего информацию о правах пациента получают из СМИ (53,4%) и от педиатра (34,8%). Не во всех детских поликлиниках есть стенды с подобной информацией. На этот источник указали только 16,8% матерей. Обращает также на себя внимание недостаточное участие в информировании родителей средних медицинских работников (13,7%).
Главной отличительной чертой новых этических подходов в современной медицине является приоритет принципа уважения личности и признание автономии пациента. В основу данного принципа заложены права на информацию, выбор, контроль и отказ от лечения, информирование пациента о состоянии его здоровья и получение добровольного согласия на медицинское вмешательство. Сегодня
принцип автономии приобрел довлеющее значение, категория прав пациента стала важнейшей категорией биоэтики и современного медицинского права [4].
С развитием биомедицины, изменением форм оказания медицинских услуг происходят существенные изменения и в моделях отношения врача и пациента. Патернализм, традиционно царивший в медицинской практике, уступает место принципу сотрудничества [8].
Большинство педиатров и матерей, принявших участие в нашем исследовании, предпочитает совещательную модель взаимоотношений между ними (соответственно 53,4% и 50%), соответственно 22,7% и 20,6% - патерналисти-ческую, 20,5% и 23,1% - информационную, 3,4% и 6,3% - контрактную. Однако несмотря на то что только каждая пятая мать выбрала авторитарный тип, 38,4% всех участниц исследования не хотят участвовать в процессе принятия решения в отношении лечения ребенка вследствие полной веры врачу - в его знания и опыт (29,6%) или собственной некомпетентности (8,8%).
Большинство педиатров (44,3%) также не согласны с мнением, что участники лечебного (терапевтического) процесса - врач и родители больного ребенка - имеют равное право голоса при выборе методов обследования и лечения. Вместе с тем 69,3% из них признают право родителей на полный контроль за любым медицинским вмешательством.
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие пациента, которое имеет юридическую силу с 15 лет. До этого возраста оно должно быть получено у родителей (законных представителей). Как показало наше исследование, данные об информировании родителей, полученные от врачей и матерей, расходятся. Особенно заметна разница в предоставлении информации о возможных осложнениях болезни, методах обследования ребенка, возможных побочных эффектах в результате обследования и лечения. Обращает на себя внимание, что лишь небольшая часть врачей информирует родителей об их правах и правах ребенка-пациента. Согласие на медицинское вмешательство от родителей всегда получают 62,5% врачей, лишь иногда - 35,2%.
По мере взросления дети должны постепенно становиться основными партнерами врача в принятии решения, перенимая ответственность от родителей. Получение согласия ребенка - это интерактивный процесс, при котором стороны делятся информацией и ее оценкой и принимают совместное решение [9].
Согласно Статье 57 «Семейного Кодекса»
S Педиатры (3 Матери
Вопросы, по которым врачи информируют родителей при обращении в детскую поликлинику с целью лечения ребенка, по данным ответов врачей и матерей (на 100 опрошенных соответствующей группы).
Российской Федерации, ребенок вправе с 10-летнего возраста выражать свое мнение при решении в семье любого вопроса, затрагивающего его интересы. По-видимому, именно этот возраст можно принять за нижний предел, после которого у ребенка нужно обязательно спрашивать согласие на медицинское вмешательство, хотя и более младшие дети могут принимать участие в процессе принятия решения.
Как видно из приведенного рисунка, большинство как врачей, так и матерей считают, что ребенка нужно информировать о различных аспектах медицинского вмешательства. По мнению Е.К.Баклушиной и др. [1], проблема закрепления прав пациента в педиатрической практике связана также с тем, что до сих пор не разработан порядок оформления информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство у пациентов различного возраста. Из полученных нами данных видно, что мнения педиатров и матерей о необходимости получать согласие ребенка (если это возможно в силу его возраста или состояния) на обследование и лечение в целом совпали: большая часть из них считает, что оно желательно, но необязательно (40,9±5,24% и 45,7±3,89%; р>0,05). Достаточно заметная часть педиатров (6,8±2,69%) ошибочно полагает, что ребенка нужно спрашивать только после 15 лет, хотя мнение маленького пациента должно быть уважаемым в любом возрасте [3].
Похожие результаты были получены и при ответе на вопрос о возможности обмана ребенка при медицинском вмешательстве: допускают его 47,7±5,32% педиатров и 46,3±3,89% матерей. Чуть более четверти врачей (27,3%)
утверждают, что весь процесс обследования и лечения проходит с согласия ребенка. Большая же часть (55,7%) спрашивает согласие лишь в некоторых случаях. При этом среди врачей-специалистов по сравнению с участковыми педиатрами больше тех, кто предпочитает не спрашивать согласия ребенка (соответственно 28,1±7,95% и 9,13,88%; р<0,05).
Отказ пациента от необходимых методов диагностики и лечения при полном понимании его возможных последствий в РФ определен законодательно. Но в педиатрической практике есть свои особенности, заключающиеся в том, что решение за ребенка принимает его родители (опекун). Ребенок может отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения (за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 «Основ» - «Оказание медицинской помощи без согласия гражданина») только по достижении им 15 лет. Только 59% врачей поддерживают право родителей на отказ от медицинского вмешательства.
Обращает на себя внимание, что среди причин отказа, по данным ответов врачей, на первом месте находилась высокая стоимость обследования (68,4%) или лечения (72,2%). Таким образом, подтверждается тенденция, что люди с низким уровнем доходов гораздо чаще по сравнению с другими слоями общества вынуждены отказываться от различных видов медицинской помощи из-за ограниченных денежных средств. Способность людей воспользоваться советами лечащего врача часто оказывается связанной с уровнем их материальной обеспеченности [2].
По мнению В.В. Мадьяновой [5], фактический переход на платные медицинские услуги делает их недоступными для подавляющего большинства населения РФ. В связи с этим эффективное правовое обеспечение медицинской деятельности становится все более значимым и важным [7]. Мы констатировали, что 3 из 4 родителей оплачивали медицинское обслуживание своего ребенка, при этом каждый пятый - достаточно часто. На первом месте по платности находятся методы функциональной диагностики (63,9 %) и услуги стоматолога (33,5%). Матери пациентов признаются, что в 13,8% случаев оплата ими производилась непосредственно врачу. При этом платность медицинских услуг не всегда гарантировала их высокое качество. Так, 31,6% респондентов, воспользовавшихся ими, не почувствовали разницы с бесплатными. На втором месте объяснений отказа от медицинского вмешательства, по результатам опроса врачей, находилась резко негативная реакция ребенка на методы диагностики или лечения (соответственно 68,4% и 43,1%), на третьем (диагностическом этапе) -болезненность процедуры (57%), на лечебном -риск нанесения вреда (38,9%). Родители же на первое место поставили опасность возможного вреда для ребенка (33,9% и 35,2%), на второе (30,6% и 33,3%) - высокую стоимость.
Не может не настораживать тот факт, что часть матерей отказывается от обследования или лечения ребенка вследствие грубости медицинских работников (4,8% и 3,2%) или недоверия к ним (6,5% и 13%).
Таким образом, основными проблемами реализации прав ребенка-пациента в амбулаторной педиатрической практике являются следующие: низкий уровень юридических знаний педиатров и нарушение прав ребенка, касающихся медицинской тайны, информированного согласия, отказа от медицинского вмешательства родителей и самого ребенка; некомпетентность большинства матерей в области соблюдения прав пациента - своего ребенка; отсутствие желания 38,4% матерей участвовать в процессе принятия решения в отношении обследования и лечения ребенка, несмотря на предпочтение совещательной модели взаимоотношений между педиатрами и родителями; ошибочная установка большей части педиатров и матерей на то, что согласие ребенка (если это возможно в силу его возраста или состояния) на обследование и лечение желательно, но необязательно (40,9±5,24% и 45,7±3,89%), т.е. допускается обман ребенка.
С целью соблюдения правовых норм при оказании амбулаторной помощи детям считаем необходимым систематически повышать
знания врачей-педиатров по биомедицинской этике и медицинскому праву путем включения вопросов по этим темам в сертификационные циклы усовершенствования врачей, создать в каждом амбулаторно-поликлиническом учреждении информационный стенд о правах пациента, ознакомить с ними родителей на приеме с помощью печатных информационных материалов, разработать стандарты информирования родителей и унифицированные формы получения информированного согласия родителей с выделением раздела информированного согласия ребенка.
Полученные нами данные должны быть положены в основу правовой подготовки студентов медицинских вузов, а в детских поликлиниках необходимо иметь штатных врачей-юристов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баклушина Е.К., Нуженкова М.В., Интякова Ю.В.Н Мед. право. - 2005. - № 4. - С. 23-26.
2. Бевеликова Н.М. // Мед. право. - 2006. - № 3. -С. 9-16.
3. Власов В.В. //Тер. арх. - 1996. - № 1. - С. 58-63.
4. Иванюшкин А.Я. Рабочие тетради по биоэтике. Проблемы формирования субкультур людей с особенностями развития: Сб. науч. статей /Под ред. Б.Г.Юдина. - М., 2006. Вып.2: - С. 61-70.
5. Мадьянова В.В. Мотивации профессиональной деятельности врачей-педиатров (по материалам комплексного социологического исследования): Автореф. дисс. ... канд. соц. нук. - Волгоград, 2003.
6. Пищита А.Н. //Журн. росс. права. - 2005. -№ 11. - С. 7-11.
7. Сергеев Ю.Д., В.И.Вигдорчик, М.В.Болотина // Мед. право. - 2005. - № 1. - С. 38. Силуянова И.В. // Мед. право. - 2005. - № 2. -
С. 14—18.
9. Эртель Л.А. Автономия ребенка как пациента в педиатрии и неонатологии: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - Волгоград, 2006.
Поступила 16.10.07.
THE RIGHTS OF THE CHILD-PATIENT AND
THE PROBLEM OF IMPLEMENTATION
IN OUTPATIENT PAEDIATRIC PRACTICE
M.M. Sadykov
Summary
In order to comply with the legal standards of providing out-patient care for children, shown is the necessity of systematic education of pediatricians on biomedical ethics and health law with their inclusion in the certification cycles of postgraduate education, the creation in each out-patients polyclinic of an informative poster on the rights of the patient, getting the parents acquainted with them, the development of standards of informing parents and unified forms of obtaining informed consent from parents, emitting a section of informed consent of the child.
