CC BY
13
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-5-248-253 Оригинальные статьи
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2019 Поддубный И.В.12, Оганесян Р.С.3, Толстов К.Н.14, Карева М.А.5.
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ У ДЕТЕЙ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ НАДПОЧЕЧНИКОВ
1Кафедра детской хирургии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 127473, Москва;
2Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы», 119049, Москва;
3Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, Москва;
4Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Центральная детская клиническая больница Федерального медико-биологического агентства», 115409, Москва;
5Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117036, Москва
Введение. Несмотря на почти 30-летний мировой опыт, в отечественной литературе тема мини-инвазивных адреналэкто-мий в неонкологической педиатрии остается не до конца изученной и систематизированной. Настоящая статья не ставит целью описание самого исследования и обсуждение полученных результатов.
Материал и методы. Наша работа основана на проведенных 67 лапароскопических адреналэктомий у 65 пациентов в возрасте от 3 мес до 17 лет с преимущественно доброкачественными новообразованиями. Инциденталом было 22. Несмотря на тщательное предоперационное обследование каждого пациента, в 7 случаях мы столкнулись со злокачественными новообразованиями: 4 - адренокортикальный рак (в настоящее время мы знаем о двух бессобытийных катамнезах у двух пациентов) и 3 - нейробластомы (дальнейшую курацию пациентов выполняют онкологи). Распределение по локализации образований выглядит следующим образом: правосторонних поражений - 31, левосторонних - 26, двусторонних -8 (из них 6 пациентам двустороннее удаление выполнялось одномоментно). Средний размер удаленных образований составил 4,65 ± 1,29 (максимальный 12 см).
Результаты и обсуждение. Подавляющее большинство выявленных доброкачественных новообразований надпочечников подвергаются удалению. Исключения могут составлять образования менее 4 см в диаметре и с нативной плотностью менее 10 HUпо результатам компьютерной томографии, но эти образования должны находиться под активным наблюдением специалистов. При подозрении на злокачественный процесс пациенты должны проходить дальнейшее обследование и получать лечение в специализированных стационарах. В наши дни можно смело говорить, что выбор малоинвазивного подхода к хирургическому лечению образований надпочечников определяется уровнем подготовки хирурга и анестезиолога, а также оснащенностью операционной. Внимание к особенностям курации подобных пациентов и соблюдение последовательности действий во время лапароскопической адреналэктомии с ее основным этапом - перевязкой центральной вены надпочечника -становятся ключом к успешному лечению пациентов с доброкачественными новообразованиями надпочечников. Заключение. В данной публикации мы выносим на суд коллег ряд практических выводов относительно показаний и противопоказаний, доступов и методики выполнения лапароскопической адреналэктомии у детей с различной органической патологией надпочечников, выработанных нами в ходе проводимого исследования, а также анализе литературы по теме.
Ключевые слова: лапароскопическая адреналэктомия, доброкачественные образования надпочечников, педиатрия, дети.
Для цитирования: Поддубный И.В., Оганесян Р.С., Толстов К.Н., Карева М.А. Практические аспекты лапароскопической адреналэктомии у детей при доброкачественных новообразованиях надпочечников. Детская хирургия. 2019; 23(5): 248-253. DOI: http://dx.doi. org/10.18821/1560-9510-2019-23-5-248-253
Для корреспонденции: Оганесян Раиса Суреновна, врач-хирург отделения онкологии и детской хирургии ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» МЗ РФ, 117997, Москва. E-mail: raisaoganesyan@gmail.com
Poddubny I.V.1'2, Oganesyan R.S.3, Tolstov K.N1-4, Kareva M.A.5
PRACTICAL ASPECTS OF LAPAROSCOPIC ADRENALECTOMY IN CHILDREN WITH BENIGN ADRENAL TUMORS
1A.I.Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, 127473, Moscow, Russian Federation
2Morozovskaya Children City Hospital, Healthcare Department of Moscow, 119049, Moscow, Russian Federation
3Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, 117997, Moscow, Russian Federation
4Central Pediatric Clinical Hospital of the Federal Medico-Biological Agency of Russian Federation, 115409, Moscow, Russian Federation
5Endocrinology Research Centre, 117036, Moscow, Russian Federation
Introduction. Despite of almost 30-year world experience in mini-invasive adrenalectomy in non-oncologic pediatric patients, this issue remains not fully understood and systematized in the domestic literature.
Material and methods. Our work is based on 67 laparoscopic adrenalectomies performed in 65 patients, aged from 3 months to 17 years, with predominantly benign neoplasms. Despite of a thorough preoperative examination of each patient, we met malignant
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-5-248-253
Original article
neoplasms in 7 cases: 4 - adrenocortical cancer and 3 - neuroblastomas (further they were treated by oncologists). Location of the neoplasms was as follows: right-sided - 31, left-sided - 26, bilateral - 8 (6 patients out of them had bilateral .simultaneous removal). Average size of the removed formations was 4.65 ± 1.29 cm (maximum 12 cm).
Results and discussion. The vast majority of detected adrenal neoplasms are removed. Exceptions may be neoplasms less than 4 cm in diameter with the native density less than 10 HU by computed tomography; however, they should be actively monitored by specialists. If a malignant process is suspected, patients should be examined more thoroughly and should be treated in specialized hospitals. Nowadays, a minimally invasive and safe surgical treatment of neoplasms in the adrenal glands depends on the experience and trainings of surgeons and anesthesiologists, as well as on the equipment in the operating room. A key to the successful treatment of patients with benign adrenal neoplasms is a specific attention to curative peculiarities in such patients as well as an adequate sequence of actions during laparoscopic adrenalectomy in its main stage, namely, ligation of the central adrenal vein. Keywords: laparoscopic adrenalectomy, benign adrenal glands, pediatrics, children.
For citation: Poddubny I.V., Oganesyan R.S., Tolstov K.N., Kareva M.A. Practical aspects of laparoscopic adrenalectomy in children with benign adrenal tumors. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2019; 23(5): 248-253. (in Russian). DOI: http://dx.doi. org/10.18821/1560-9510-2019-23-5-248-253
For correspondance: Raisa Oganesyan, surgeon, department of oncology and pediatric surgery , Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology. 117 997 Moscow, Russian Federation. E-mail: raisaoganesyan@gmail.com Information about authors:
Oganesyan R.S., https://orcid.org/0000-0002-1698-2956; Kareva M.A., https://orcid.org/0000-0003-1320-6561
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received: June 11, 2016 Accepted: September 30, 2019
Введение
Эра лапароскопической адреналэктомии берет начало в 1992 г., когда была опубликована первая статья выдающегося канадского хирурга M.Gagner об успешно проведенной операции у взрослого пациента с синдромом Кушинга
[1]. Одно из самых ранних относительно масштабных исследований подобного вмешательства в детской хирургической практике описано в статье 2002 г., где авторы публикуют результаты работы специалистов двух институтов США, проводимой с 1997 по 2001 г. (18 пациентов)
[2]. Наиболее крупное исследование возможностей мини-инвазивного удаления надпочечников у детей, проводимое с 2003 г., в отечественной периодике впервые описанно в статье 2011 г., где суммирован опыт кафедры детской хирургии МГМСУ им. Евдокимова (22 пациента) [3].
Хирурги предлагают различные подходы к проведению малоинвазивной адреналэктомии, но неизменным остается ее явное преимущество перед традиционной адреналэктомией: отсутствие вынужденной необходимости удалять «обычно опухоль малых размеров через сравнительно большой разрез» [4].
Цель исследования - попытка систематизировать некоторые полученные данные с целью определения ряда практических аспектов выполнения мини-инвазивного вмешательства у детей с доброкачественными новообразованиями надпочечников относительно показаний и противопоказаний, хирургических доступов и особенностей проводимого вмешательства, возможностей выполнения одномоментного двустороннего вмешательства и симультанных операций.
Материал и методы
Проведенное ретроспективное когортное исследование, основанное на опыте выполненных 67 лапароскопических адрена-лэктомий у 65 детей (в двух случаях билатерального поражения право- и левосторонние операции выполнялись последовательно через определенный промежуток времени, следуя рекомендациям лечащих врачей-эндокринологов). Возраст пациентов варьировал от 3 мес до 17 лет, медиана возраста - 90,6 мес. Образования справа располагались у 31 ребенка, слева - у 26 детей. Из всех пациентов у 8 (12%) органическая адреналовая патология была с двух сторон, в том числе в составе различных врожденных генетических синдромов, таких как синдром Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева, Карни-комплекс. Все пациенты с гормонально-активными образованиями предварительно обсле-
довались врачами-эндокринологами, которые изучали их гормональный профиль , проводили визуализационную диагностику, назначали необходимую терапию, и, исчерпав терапевтические опции, определяли показания к оперативному лечению, продолжая курацию пациентов на всех хирургических этапах. В 22 случаях образования были выявлены случайно при обследовании пациентов в плановом порядке или в связи с жалобами, не связанными с эндокринологическими нарушениями. У 7 детей по результатам послеоперационного гистологического исследования, которое проводилось в 100% случаев, мы встретились со злокачественными новообразованиями: адренокортикаль-ный рак (в настоящее время мы знаем о двух бессобытийных катамнезах у двух пациентов) у 4 пациентов и нейробластомы (дальнейшую курацию пациентов выполняют онкологи) у 3 пациентов. Средний размер удаленных образований составил 4,65 ± 1,29 (максимальный 12 см). Среднее время оперативного вмешательства составило 90,00 ± 36,82 мин.. Все пациенты оперированы лапароскопически без необходимости на конверсию. Предварительные результаты исследования были опубликованы ранее в статье 2015 г. [5]. В настоящей статье мы попытаемся систематизировать некоторые полученные данные с целью определения ряда практических аспектов выполнения мини-инвазив-ного вмешательства у детей с доброкачественными новообразованиями надпочечников.
Результаты и обсуждение
Показания и противопоказания. Подавляющее большинство выявленных образований надпочечников требует их удаления, например все гормонально-активные образования адреналовых желез после стабилизации гормонального фона пациента. Но если образование выявлено случайно?
Рекомендации американских [6], европейских [7], азиатских [8] ассоциаций эндокринологов по ведению взрослых пациентов с инциденталомой выглядят примерно одинаково: все образования больше или равные 4 см в диаметре, по данным компьютерной томографии, должны быть удалены; образования менее 4 см в диаметре - гомогенные, с ровными краями, плотностью менее 10 Ни в неконтрастную фазу, гормонально неактивные - могут быть оставлены под динамическим наблюдением с визу-ализационным контролем через 3-6 мес от инициального, затем ежегодно в течение 1-2 лет, ежегодным биохимическим контролем в течение 5 лет, с необходимостью адреналэктомии при росте образования более чем на 1 см или при изменении его радиологических характеристик
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-5-248-253 Оригинальные статьи
или выявлении гормональной активности. Согласно рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов, к инциденталомам надпочечников относятся все случайно выявленные образования более 1 см в диаметре. Рассматривать вопрос об оперативном лечении необходимо при увеличении максимального размера опухоли за короткий период наблюдения на 5 мм или росте объема опухоли на 20% [9].
В 2012 г. Children's Oncology Group опубликовала рекомендации, допускающие наблюдение за пациентами первого полугода жизни с солидными новообразованиями надпочечников < 16 см3 или < 65 см3 в случае наличия кистозного компонента, занимающего не менее 25% от объема всего образования при условии отсутствия пересечения опухолью средней линии тела. Из 83 пациентов операция потребовалась 16 (19,2%). При этом общая трехлетняя выживаемость составила 100% [10]. Турецкая педиатрическая онкологическая группа определила в группу наблюдения пациентов младше 3 мес с теми же характеристиками образований надпочечников, согласно своим Протоколам «wait and see» [11].
Помимо этого, необходимо помнить, что инцидента-лома надпочечника у новорожденных может оказаться гематомой, которая самостоятельно нивелируется в течение нескольких мес, что требует лишь строгого динамического наблюдения. Согласно данным литературы, гематома надпочечника встречается в 2,1% от всех образований надпочечников [12, 13]. На этапе первичной ультразвуковой диагностики патогномоничными эхологическими симптомами гематомы надпочечника являются аваскуляр-ный характер образования и кальцинаты в стенке образования, которые появляются уже на 1-й неделе резорбции гематомы [14]. Большинство исследователей сходятся во мнении, что к возрасту 12 нед кровоизлияние надпочечника подвергается инволюции с возможным сохранением кальцинатов в зоне бывшего кровоизлияния [15].
Оценивая результаты визуализационых методов обследования при определении показаний к лапароскопическому удалению надпочечника с образованием, должны быть оценены хирургические факторы риска: размеры образования, вовлечённость крупных сосудов (муфтообраз-ное охватывание почечных сосудов или интимное их расположение относительно нижней полой вены), степень инвазивного роста в соседние органы и структуры.
Отоит отметить, что в современной медицине показания к малоинвазивой адреналэктомии зачастую такие же, как и к открытой, за исключением случаев, подозрительных в отношении адренокортикальной карциномы [16] или других образований недоброкачественного характера. Предполагаемая потенциальная злокачественность выявленного образования надпочечника должна быть поводом для противопоказания проведения оперативного вмешательства мини-инвазивным методом в рамках неонкологического стационара.
Относительно недавно противопоказаниями к лапароскопии могли стать:
• тотальный спаечный процесс в брюшной полости (по данным анамнеза, интраоперационной картины во время предыдущих операций, данных рентгенологических и ультразвуковых методов обследования и т.д.);
• наличие крайней степени выраженности вздутия кишечных петель, что не позволяет даже при создании высокого давления в брюшной полости добиться достаточного свободного пространства для лапароскопических манипуляций;
• наличие у ребенка тяжелого порока сердца, при невозможности исключить вероятность наступления декомпенсации его вследствие создания пневмоперитонеума.
Нельзя не согласиться, что в наши дни выбор мини-инвазиного подхода при неонкологическом профиле заболевания, в том числе и у новорожденных детей, ограничивается лишь уровнем подготовки хирургической и анестезиологической бригад и оснащенностью операционной. А в стационарах с онкологической службой мало-инвазивная хирургия применяется и при злокачественных новообразованиях. Так Каганцев и соавт.,проведя в 2017 г. мультицентровое исследование возможностей мини-ин-вазивного удаления нейробластом надпочечника, пришли к выводу, что у детей всех возрастных групп с нейробла-стомой надпочечника I и II стадии при объеме образования, не превышающем 120 см3, операцией выбора следует считать лапароскопическую адреналэктомию [17].
В нашей работе всем пациентам показания к адрена-лэктомии выставлялись совместно с врачами-эндокринологами. Инциденталом было 22, что составило треть от всех прооперированных нами образований - 33,8%. В основном, это были гормонально-неактивные образования (ганглионевромы, миелолипомы), выявленные при проведении УЗИ, назначенного педиатром или гастроэнтерологом по поводу болей в животе, или случайно - при диспансеризации. Из всех удаленных образований наибольшим по размерам была феохромоцитома -12 см в диаметре у ребенка 9 лет. Среди всех прооперированных пациентов у одной девочки в анамнезе была мини-лапаротомия по поводу тупой травмы живота, разрыва мочевого пузыря, что не помешало нам выполнить мини-инвазивное удаление новообразования надпочечника.
Доступы. Среди различных видах эндовидеохирурги-ческих доступов к надпочечникам (трансабдоминальный, ретроперитонеальный, трансторакальный, а также их сочетание) боковой трансперитонеальный доступ представляется нам наиболее удобным и безопасным, не препятствующим широкому манипулированию в брюшной полости. Этот доступ сочетает в себе достоинства лапа-ротомного удаления надпочечников с малой травматично-стью и при необходимости позволяет проводить двусторонние вмешательства, а также симультанные операции. Среди преимуществ этого доступа мы выделили следующие возможности:
• Прекращать кровоснабжение надпочечника в кратчайшие сроки.
• Свободно выполнять мобилизацию надпочечника и широко манипулировать в области надпочечника, что в том числе становится возможным благодаря раннему прекращению перфузии надпочечника.
• При необходимости выполнять ревизию брюшной полости .
• Одномоментно выполнять двусторонние вмешательства.
• Выполнять симультанные вмешательства .
• Минимально повреждать кожные покровы.
В отдельных случаях некоторые авторы использует внебрюшинные доступы, однако их не так много. Выбор ретроперитонеального доступа обыкновенно обусловлен предпочтениями хирурга [18-20], но даже авторы, использующие этот доступ, говорят об ограниченных показаниях к его применению, таких как локализованные маленькие опухоли и кальцифицированные инциденталомы [18].
Техника оперативного вмешательства. Расположение операционной бригады и лапароскопической стойки зависит от стороны поражения. Монитор устанавливается у головного конца идентично стороне поражения. Оперирующий хирург располагается со стороны противоположной оперируемому надпочечнику. Удаление образований правого надпочечника выполняется бригадой из трех хирургов, второй ассистент располагается со стороны уда-
ляемой железы, тогда как левосторонную лапароскопическую адреналэктомию проводят два хирурга (рис.1).
При правосторонней адреналэктомии используются 4 доступа: дополнительный лапаропорт устанавливается для введения печёночного ретрактора (рис. 2, см. на вклейке).
Для доступа к левому надпочечнику мы используем 3 троакара (рис. 3, см. на вклейке).
При двусторонней лапароскопической адреналэк-томии мы устанавливаем 5 троакаров. Первым этапом выполняли правостороннюю адреналэктомию, в силу анатомических особенностей кровоснабжения правого надпочечника (впадение короткой, иногда не более 2 см, центральной вены правого надпочечника непосредственно в нижнюю полую вену), представляющих угрозу более возможного возникновения интраоперационного кровотечения по сравнению с левым надпочечником, что в свою очередь может повлечь за собой необходимость экстренной конверсии на открытое оперативное вмешательство (рис. 4, см. на вклейке).
Мы выделили несколько основных этапов:
1. Ревизия брюшной полости.
2. Мобилизация соседних с надпочечником органов и структур:
- справа правой доли печени;
- слева селезенки и селезоночного изгиба толстой кишки, частичная мобилизация хвоста поджелудочной железы.
3. Выявление, скелетирование, пересечение сосудов надпочечников.
Клипирование и пересечение центральной вены надпочечника - ключевой момент операции. Прекращение перфузии пораженного надпочечника на ранних этапах операции препятствует выбросу гормонов при работе с надпочечником и, как следствие, возможности возникновения гормонального криза, особенно в случаях с гормонально-активными опухолями. Клипировать необходимо минимум тремя клипсами, оставляя при пересечении две клипсы на проксимальной культе. В двух случаях возникшего интраоперационного кровотечения из несостоятельной культи центральной вены надпочечника нам удалось справится без конверсии путем коагуляции культи аппаратом LigaSure и наложением дополнительной страховочной клипсы, что описано в статье 2015 г. [21], более с подобными осложнениями мы не встречались.
При удалении кортизолпродуцирующей опухоли или при двусторонней адреналэктомии на этапе клипирования центральной вены мы начинали заместительную гормональную терапию под контролем врача-эндокринолога, присутствующего на операции.
4. Финальная диссекция надпочечника с образованием.
Выделение надпочечника с образованием необходимо выполнять с сохранением принципов радикальности без повреждения капсулы во избежание обсеменения брюшной полости и диссеминации процесса при его вероятном злокачественном характере.
5. Удаление надпочечника с образованием из брюшной полости в эндомешке через расширенный умбили-кальный доступ.
6. Выполнение симультанных операций, санация брюшной полости, дренирование (по показаниям), ушивание ран.
Симультанные операции чаще всего не требуют установки дополнительных троакаров ввиду небольших размеров брюшной полости ребенка и возможности обеспечить доступ ко всем заинтересованным органам и областям из первоначальных лапаропортов.
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-5-248-253
Original article
Рис. 1. Схема расположения операционной бригады и оборудования.
1 - операционный стол; 2 - лапароскопическая стойка; 3 - оперирующий хирург; 4 - первый ассистент-оператор; 5 - второй ассистент; 6 - анестезиолог; 7 - операционная сестра.
Особенности курации детей с новообразованиями надпочечников. Исходя из вышеописанного, мы выносим на суд уважаемых коллег выводы относительно особенностей курации пациентов педиатрического профиля с образованиями надпочечников, к которым мы пришли в ходе нашей работы.
1. Лечащим врачом ребенка с доброкачественным новообразованием надпочечника является врач-эндокринолог. Обязательное до-, интра-, и послеоперационное участие врача-эндокринолога в судьбе пациента с гормонально-активными образованиями на этапах диагностики и непосредственно операции позволяют применять мини-инвазивный подход для выполнения адрена-лэктомии в довольно большом количестве случаев, в том числе при двустороннем поражении. Пациенты с продуцирующими опухолями надпочечников должны получать медикаментозное лечение перед операцией, например страдающие макро- или микронодулярной врожденной гиперплазией адреналовых желез или феохромоцитомой. Терапия и ее коррекция по состоянию зачастую продолжается во время операции, что требует присутствия врача-эндокринолога и в операционной.
2. Показания к мини-инвазивному вмешательству должны выставляться совместно эндокринологом, хирургом, лучевым диагностом, анестезиологом и другими смежными специалистами, при необходимости - с оценкой гормонального статуса и его коррекции, оценкой хирургических рисков по результатам инструментальных методов обследования, оценкой возможностей анестезиологической службы и оснащенности операционной. При доброкачественных новообразованиях надпочечников у детей выбор между лапароскопическим, ретро-перитонеоскопическим или открытым хирургическими доступами в наши дни зависит скорее от предпочтений хирурга, его навыков и уровня подготовки, а также технических возможностей. Стоит отметить, что анестезиологическая бригада должна быть готова к возможному развитию адреналового криза и его купированию. В наших наблюдениях ни у одного пациента не развилось интраоперационного критического состояния, связанного с гиперпродукцией гормонов надпочечников. Современная оснащенность операционных и рациональное использование вспомогательной аппаратуры позволяет удалять образования больших размеров и делает оперативное вмешательство более безопасным, быстрым и контролируемым.
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-5-248-253 Оригинальные статьи
Рис. 5. Инциденталома надпочечника - алгоритм наблюдения.
3. Ициденталомы надпочечников могут оставаться под активным динамическим наблюдением длительное время (рис. 5).
4. Наиболее рациональным доступом к проведению мини-инвазивной операции нам представляется боковой лапароскопический доступ с использованием 3 лапа-ропортов при левостороннем, 4 - при правостороннем, 5 - при двустороннем поражении.
5. Ранняя и прецизионная остановка перфузии по-раженнего надпочечника - основной и самый опасный этап операции.
6. Макропрепарат должен всегда извлекаться из брюшной полости в эндомешке.
7. Одномоментная двусторонняя лапароскопическая адреналэктомия возможна и должна выполняться при показаниях к ней. При проведении двусторонней адре-налкэктомии нам представляется наиболее целесообразно начинать с правосторонней.
8. Ревизия брюшной полости должна проводиться всегда, в том числе с целью определения возможной со-четанной плановой патологии (грыжи, параовариальные кисты), которые можно прооперировать симультанно, о чем необходимо предупредить родителей во время предоперационной беседы.
9. Отдельно необходимо еще раз подчеркнуть, что при подозрении на злокачественный процесс пациент должен быть обязательно проконсультирован детским онкологом, и при необходимости малоинвазивное удаление надпочечников должно выполняться в специализированных стационарах.
Заключение
В заключение, хотелось бы еще раз напомнить о том, что соблюдение определенной последовательности действий при курации пациентов с органической патологией надпочечников, а также междисциплинарный подход позволяет минимизировать травматизм проводимого лечения, избежать критических ситуаций в целом, а в хирургических деталях: лишних манипуляций в брюшной полости, способных нанести травму, сократить время оперативного вмешательства, время проводимого наркоза и, как следствие , общее негативное воздействие на организм ребенка.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки ЛИТЕРАТУРА
(пп. 1, 2, 6-8, 10-14, 16, 18-20 см. в REFERENCES)
3. Поддубный И.В., Толстов К.Н., Орлова Е.М., Исаев А.А., Городни-чева Ю.М., Оганесян Р.С.. Лапароскопическая адреналэктомия у детей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011; 9: 53-9.
4. Казарян А.М., Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г.. Хирургические доступы к опухолям надпочечников. Эндокринная хирургия. 2008; 3: 17-24.
5. Оганесян Р.С., Толстов К.Н., Поддубный И.В.. Лапароскопическая адреналэктомия у детей с доброкачественными новообразованиями надпочечников. Детская хирургия. 2015; 19 (4): 24-9.
9. Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С. и соавт.. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников. Эндокринная хирургия. 2016; 10(4): 31-42. https://doi.org/10.14341/ serg2016431-42
15. Феоктистова Е.В., Ускова Н.Г., Варфоломеева С.Р. и соавт. Дифференциальная диагностика кистозной формы нейробластомы и кровоизлияния в надпочечник у детей первых месяцев жизни. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2017; 1 (16): 62-8. https://doi.org/10.24287/1726-1708-2017-16-1-62-68
17. Каганцов И.М., Кригерт В.В., Сатаев В.У и соавт.. Лапароскопическая адреналэктомия при нейробластоме надпочечника у детей. Детская хирургия. 2017; 21(4): 189-93. http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-4-189-193
21. Поддубный И.В., Толстов К.Н., Оганесян Р.С.. Результаты лапароскопической адреналэктомии у детей. Детская хирургия. 2015; 19(1): 11—5.
REFERENCES
1. Gagner M, Lacroix A, Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromacytoma. N Engl J Med. 1992; 327: 1033.
2. Miller KA, Albanese C, Harrison M, et al. Experience with laparoscopic adrenalectomy in pediatric patients. JPediatr Surg. 2002; 37(7): 979-82.
3. Poddubniy I.V., Tolstov K.N., Orlova E.M. et al. The laparoscopic adrenalectomy in children. Khirurgiya. Zhurnal im N.N. Pirogova. 2011; 9: 53-9. (in Russian)
4. Kazaryan A.M., Kuznetsov N.S., Bel'tcevich D.G. Hirurgicheskie dostupi k opuholyam nadpochechnikov. Endokrinnaya hirurgiya. 2008; 3: 17-24. (in Russian)
5. Oganesyan R.S., Tolstov K.N., Poddubniy I.V.. Laparoscopic adrenalec-tomy in children with bening tumors of adrenal glands. Detskaya hirurgiya. 2015; 19(4): 24-9. (in Russian)
6. Zeiger M.A., Thompson G.B., Duh Quan-Yang et al.. American association of endocrinologists and american association of endocrine surgeons medical guidelines for the management of adrenal incidentalomas. Endocrine practice. 2009; 15 (1): 1-20.
7. Fassnacht M., Arlt W., Bancos I. et al.. Management of adrenal incidwn-talomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. European Journal of Endocrinology. 2016; 175(2): G1-34 https:// doi.org/10.1530/EJE-16-0467
8. Lee Jung-Min, Kim M. K., Ko Seung-Hyun et al.. Clinical Guidelines for the Management of Adrenal Incidentaloma. Korean J Med. 2017; 92: 4-16. https://doi.org/10.3803/EnM.2017.32.2.200
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-5-248-253
Original article
9. Beltsevich D.G., Melnichenko G.A., Kuznetsov N.S. et al.. Russian Association of Endocrinologists clinical practice guideline for adrenal incidentalomas differential diagnosis. Endocrinnaya Khirurgiya. 2016;10(4):31 -42. (in Russian)
10. Nuchtern J.G., London W.B., Barnewolt C.E. et al.. A prospective study of expectant observation as primary therapy for neuroblastoma in young infants: a Children's Oncology Group study. Ann Surg. 2012; 256(4): 573-80.
11. Dokumcu Z. et al., Laparoscopic adrenalectomy in children: A 25-case series and review of the literature. Journal of Pediatric Surgery. 2018; 53(9): 1800-5. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2017.11.055
12. Demirel N., Ba§ A.Y., Zenciroglu A., Ta§ci-Yildiz Y.. Adrenal bleeding in neonates: report of 37 cases. Turk J Pediatr. 2011; 53: 43-7.
13. Lin X., Wu D., Chen C. et al. Clinical characteristics of adrenal tumors in children: a ret- rospective review of a 15-year single-center experience. Int Urol Nephrol. 2017;49 (3): 381-5. https://doi.org/10.1007/s11255-016-1480-z.
14. Radiopaedia.org [Internet]. Goel A., Gaillard F.. Adrenal haemorrhage. Available from: https://radiopaedia.org/articles/adrenal-haemorrhage.
15. Feoktistova E.V. Uskova N.G., Varfolomeeva S.R. et al.. Differential diagnosis of congenital cystic neuroblastoma and prenatal adrenal hemorrhage in children of the first months of life. Voprosy dets-koy gematologii/onkologii I immunnopatologii. 2017; 1(16): 62-8. (in Russian)
16. Emedicine.medscape.com [Internet]. Hope W.W. Laparoscopic Right Adrenalectomy. [updated 2017, May 4]. Available from: https://emedi-cine.medscape.com/article/1894961-overview#showall
17. Kagantsov I.M., Krigert V.V., Sataev V.U. et al. Laparoscopic adrenalectomy in children with adrenal neuroblastoma. Detskaya khirurgiya. 2017; 21(4): 189-93. (in Russian)
18. Leclair M-D, de Lagausie P, Becmeur F, et al. Laparoscopic resection of abdominal neuroblastoma. Ann Surg Oncol. 2008;15(1):117-24.
19. Mirallie, E., Leclair, M.D., de Lagausie, P. et al. Laparoscopic adrenalectomy in children. SurgEndosc. 2001; 15: 156-60.
20. Theilen, T.M., Paran, T.S., Rutigliano, D. et al. Experience with retro-peritoneoscopy in pediatric surgical oncology. Surg Endosc. 2011; 25: 2748-55.
21. Poddubniy I.V., Tolstov K.N., Oganesyan R.S.. Results of laparoscopic adrenalectomy in children. Detskaya hirurgiya. 2015; 19(1): 11-5. (in Russian)
Поступила 11 июня 2019 Принята в печать 30 сентября 2019
