CC BY
22__ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
2017, том 20, №3
УДК: 616.45-006.03.04-07-089
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ВЫБОРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ДВУХСТОРОННИХ ОПУХОЛЯХ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Белошицкий М. Е., Бритвин Т. А.
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф.Владимирского», 129110, ул.
Щепкина 61/2, г. Москва, Россия
Для корреспонденции: Белошицкий Михаил Евгеньевич, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отделения
хирургической эндокринологии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.
М.Ф.Владимирского», е-mail: [email protected]
For correspondence: Beloshitskiy M.E., Dr. Sci. Мed., senior researcher at the Department of surgical endocrinology, «Moscow regional
scientific-research clinical Institute of M.F. Vladimirsky», е-mail: [email protected]
Information about authors:
Beloshitskiy M. E., http: //orcid.org/0000-0001-8150-1461
Britvin T. A., http: //orcid.org/0000-0001-6160-1342
РЕЗЮМЕ
За период с 2001 по 2016 года в отделении хирургической эндокринологии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского» оперированы 42 пациента с двухсторонними опухолями надпочечников. По результатам клинического обследования у 13 пациентов опухоли являлись гормонально активными: у 6 диагностирован первичный гиперальдостеронизм, у 2 - латентный синдром Кушинга, у 5 - феохромоцитома. У 10 предполагался злокачественный характер новообразований: у 5 - первичный, у 5 - метастатический. У 19 опухоли расценивались как доброкачественные гормонально неактивные. Односторонняя адреналэктомия произведена у 27 пациентов, двухсторонняя - у 13, открытая биопсия опухоли - у 2. У 23 операция производилась из открытых доступов, у 19 - из эндовидеоскопических. По результатам морфологической диагностики у 23 верифицирована адренокортикальная аденома, у 6 - феохромоцитома, у 6 - метастатическая опухоль надпочечника, у 3 - лимфома надпочечника, у 2 - адренокортикальная опухоль с неопределенным потенциалом злокачественности, у 1 - адренокортикальный рак, у 1 - миелолипома. Хирургическое лечение двухсторонних опухолей надпочечников показано при выявлении признаков их гормональной активности, злокачественного роста, а также при размерах более 4см в диаметре. Одномоментную тотальную адреналэктомию предлагается производить при изолированных метастатических опухолях надпочечников, а также при двухсторонней феохромоцитоме. В остальных случаях целесообразно либо проведение односторонней адреналэктомии, либо динамическое наблюдение.
Ключевые слова: двухсторонние опухоли надпочечников, адреналэктомия, метастатические опухоли надпочечников, феохромоцитома.
FEATURES OF DIAGNOSTICS AND CHOICE OF SURGICAL TACTICS IN BILATERAL ADRENAL TUMORS
Beloshitskiy M. E., Britvin T. A.
SBME МR «Моscow Regional Scientific-and-investigational Institute named after M.F. Vladimirskiy»
SUMMARY
For the period from 2001 to 2016 in the Department in the surgical endocrinology of Moscow regional scientific-research clinical Institute of M. F. Vladimirsky operated on 42 patients with bilateral adrenal tumors. According to the results of clinical examination of 13 patients the tumor was hormonally active: 6 diagnosed with primary hyperaldosteronism, 2 - latent Cushing's syndrome, 5 -pheochromocytoma. 10 it was assumed a malignant character of the tumor: 5 primary, 5 - metastatic. 19 the tumor was regarded as benign hormonally inactive. Unilateral adrenalectomy produced in 27 patients, bilateral - in 13, open biopsy of the tumor - 2. 23 operation was done open, 19 of endovideoscopic. According to the results of morphological diagnosis from 23 verified adrenocortical adenoma, 6 - pheochromocytoma, 6 - metastatic adrenal tumor, 3 - lymphoma, 2 -adrenocortical tumor with uncertain potential of malignancy, 1 adrenocortical cancer, 1 - myelolipoma. Surgical treatment bilateral adrenal tumors are shown in identifying signs of hormonal activity, malignant growth, and also in the size of more than 4cm in diameter. Total adrenalectomy is proposed to be performed with isolated metastatic adrenal tumors, as well as with bilateral pheochromocytoma. In other cases, it is advisable either to conduct a unilateral adrenalectomy, or dynamic observation.
Key words: bilateral adrenal tumors, adrenalectomy, metastatic adrenal tumors, pheochromocytoma
Среди пациентов с различными опухолями надпочечников двухстороннее поражение по данным литературных источников встречается в 5-8% случаев [1, 2]. Двухсторонние опухоли надпочеч-
ников могут быть как доброкачественными, так и злокачественными, гормонально активными и неактивными [3, 4, 5]. Среди доброкачественных опухолей наиболее часто встречаются адрено-
кортикальные аденомы, среди злокачественных -метастатические опухоли надпочечников. В этой связи большинство авторов считает, что при выявлении двухсторонних опухолей диагностическая программа должна быть максимально расширена и направлена, прежде всего, на поиск возможной первичной опухоли и метастазов в другие органы [6, 7].
Что касается выбора хирургической тактики у больных с двухсторонними опухолями надпочечников, единого подхода в настоящее время не существует, однако практически все исследователи склоняются к тому, что решение о выборе стороны предполагаемого вмешательства, а тем более о проведении тотальной адреналэктомии должно быть четко аргументировано [6, 8, 9].
Цель исследования - оптимизировать хирургическую тактику при двухсторонних опухолях надпочечников в зависимости от их предполагаемого нозологического варианта.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За период с 2001 по 2016 года в отделении хирургической эндокринологии ГБУЗ МО МОНИКИ оперированы 42 пациента (жен. - 26, муж. - 16), в возрасте 21-73 лет (в среднем 52,6±9,4 года) с двухсторонними опухолями надпочечников. Во всех случаях диагностическая программа включала рутинные лабораторные анализы, определение базальных показателей гормонального гомеостаза и визуализирующие надпочечники исследования (УЗИ, КТ или МРТ). С целью уточнения характера опухолевого поражения надпочечников и выбора объема оперативного вмешательства в ряде наблюдений выполняли чрескожную тонкоигольную аспирационную биопсию с помощью тонкостенных игл 18-23 G с мандреном, присоединенными к шприцу, или трепанобиопсию с использованием автоматических игл диаметром от 0,6 до 0,8 мм и биопсийного «пистолета» под контролем УЗИ (6), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) с использованием в 2-фтор-2-дезокси-Б-глюкозы, меченной 18F (3), сравнительный селективный забор крови из вен надпочечников (3), сцинтиграфию с мета-1211-бензилгуанидином (2), определение ряда опухолевых маркеров в крови. Также с целью выявления возможной первичной опухоли и оценки распространенности опухолевого процесса в большинстве наблюдений выполняли КТ органов грудной клетки, эзофагогастродуоденоскопию, ирриго- и/или колоноскопию, УЗИ органов малого таза, сцинтиграфию костей скелета.
Односторонняя адреналэктомия произведена у 27 больных, двухсторонняя - у 13, (одномоментная - у 11 , с интервалом в 5 месяцев и 4 года - у 2), открытая биопсия опухоли - у 2. У 23 операция производилась из открытых доступов с использо-
ванием стандартного хирургического оборудования, у 19 - из эндовидеоскопических с помощью оборудования фирм «Karl Storz» и «Wisap».
Патологоанатомический диагноз основывался на макроскопической характеристике удаленных опухолей, данных микроскопического и иммуно-гистиохимического (ИГХ) исследований. У 23 верифицирована адренокортикальная аденома, у 6 -феохромоцитома (у 2 из них в рамкам множественной эндокринной неоплазии 2А типа (МЭН 2А)), у 6 - метастатическая опухоль надпочечника (МОН), у 3 - лимфома надпочечника, у 2 - адренокорти-кальная опухоль с неопределенным потенциалом злокачественности (АО с НПЗ), у 1 - адренокорти-кальный рак (АКР), у 1 - миелолипома.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У 22 (52,4%) больных опухоли надпочечников были диагностированы целенаправленно при проведении программного обследования. У 15 из них оно выполнялось с целью уточнения генеза артериальной гипертензии постоянного или кризового характера, у 2 с медуллярным раком щитовидной железы с целью исключения множественной эндокринной неоплазии 2 типа, у 5 в «рамках» диспансерного наблюдения после ранее проведенного лечения злокачественного новообразования (рак молочной железы - у 2, почки - у 2, легкого - у 1). В остальных 20 случаях (47,6%) двухсторонние опухоли надпочечников были диагностированы либо «случайно» при проведении визуализирующих исследований брюшной полости, либо в связи с наличием неспецифических жалоб (болевой синдром, общее недомогание, изменение массы тела, лихорадка неясного генеза).
По результатам комплексного дооперационно-го обследования у 6 (14,3%) больных на основании клинических данных (постоянная форма артериальной гипертензии с нарушением суточного ритма по данным мониторирования артериального давления (СМАД), рефрактерная к антигипер-тензивной терапии) и результатов лабораторных исследований (гипокалиемия, гипоизостенурия, повышение уровня альдостерона в крови при сниженной активности ренина плазмы, альдостерон-рениновое соотношение > 20) диагностирован первичный гиперальдостеронизм (ПГА). По данным визуализирующих исследований размеры опухолей надпочечников в этих наблюдениях варьировали от 2 до 5,5см в диаметре, а их КТ-характеристики соответствовали адренокортикальным аденомам (имели однородную структуру, пониженную на-тивную плотность от +7 до +25 HU, интенсивно и равномерно накапливали контраст с медианой амплитуды 34±10HU). В последующем по результатам морфологической диагностики удаленных
опухолей во всех случаях были верифицированы адренокортикальные аденомы.
Субклинический гиперкортицизм, или латентный синдром Кушинга (СК), был диагностирован у 2 (4,8%) больных. Классические клинические проявления, характерные для данного синдрома, у этих пациентов отсутствовали. Основным лабораторным тестом, позволившим выявить автономность продукции кортизола этими опухолями, явился малый дексаметазоновый тест, при котором отмечалось недостаточное снижение экскреции свободного и конъюгированного кортизола (менее 50 %) по сравнению с исходными значениями. Показатели уровня АКТГ находились на нижней границе вариантов нормы, а базальный уровень кортизола в сыворотке крови и экскреции свободного кортизола в моче был повышен на 30-40%. По результатам визуализирующих исследований в одном наблюдении размеры опухолей не превышали 3 см в диаметре и по КТ-характеристикам соответствовали адренокортикальным аденомам, что в дальнейшем было подтверждено данными морфологического исследования. В другом наблюдении опухоли имели размеры 6 и 7 см в диаметре, неоднородную структуру с наличием участков повышенной плотности, что, учитывая анамнез больной (пангистерэктомия по поводу гранулезоклеточной опухоли яичника), настораживало в отношении их метастатической природы. Чрескожная аспи-рационная биопсия оказалась неинформативна, а по результатам расширенного онкопоиска другой опухолевой патологии выявлено не было. По данным послеоперационной морфологической диагностики верифицированы адренокортикальные опухоли с неопределенным потенциалом злокачественности.
Из 6 больных с гистологически верифицированными хромаффинными опухолями по результатам дооперационного обследования диагноз феохромоцитома (ФЕО) был установлен у 5. Основанием для этого послужило наличие симпа-то-адреналовых кризов подтвержденных СМАД (у 4), повышение в 3-10 раз уровня катехоламинов и/ или метанефринов в суточной моче (у 4), наличие лучевых КТ и/или МРТ - критериев характерных для феохромоцитомы (у 5) - более высокая на-тивная плотность по сравнению с аденомами (от + 16 до +54 HU), увеличивающаяся при контрастировании (медиана амплитуды 36±12HU), высокая интенсивность сигнала на Т2 ВИ (ОИС в ИП FAST SE от +1,05 до +1,98). У 2 пациентов с МЭН 2А с целью подтверждения хромаффинного характера опухолевого поражения обоих надпочечников (в одном случае не исключалась вероятность ма-кроузловой гиперплазии коры одного из надпочечников в связи с длительно существующей артериальной гипертензией и повышенным уровнем
альдостерона в крови, в другом - метастатическое поражение в связи с отсутствием гормональной активности) проведено сканирование всего тела с мета-1211-бензилгуанидином (М1БО). В обоих случаях выявлена активная специфическая ткань нейроэндокринной природы (феохромоцитомы) в области обоих надпочечников.
В одном наблюдении двухстороннюю ФЕО до операции диагностировать не удалось, так как опухоли являлись гормонально-неактивными, по нативной плотности более соответствовали аденомам, КТ с контрастированием и сканирование всего тела с М1БО не проводилось в связи с наличием у больной аллергической реакции на препараты йода.
Из 6 больных с гистологически верифицированными МОН истинный диагноз по результатам дооперационного обследования был установлен у 5. Во всех этих наблюдениях имели место метах-ронные метастазы, а срок между операцией по поводу первичной опухоли и выявлением двухсторонних метастазов в надпочечники варьировал от 8 месяцев до 4 лет. У 2 оперированных по поводу рака молочной железы и у 1 по поводу рака легкого выявлено более чем двукратное повышение уровня специфических онкомаркеров в крови (СА-15-3 и Су&а-21-1 соответственно). По данным визуализирующих исследований, размеры МОН варьировали от 1,5 до 8 см в диаметре (4,8±1,9 см). У 4 пациентов выявлялись лучевые признаки, указывающие на злокачественность новообразований (инфиль-тративный рост, многоузловое строение, неоднородность структуры с участками повышенной и пониженной плотности, наличие кальцинатов), у 1 - вышеописанные лучевые характеристики возможной злокачественности опухоли отсутствовали (их размеры не превышали 4,5 см в диаметре, имели ровные контуры, однородную структуру плотностью от +12 до +18 ИИ). У 3 пациентов (у 2 в анамнезе рак молочной железы, у 1 - рак легкого) для уточнения диагноза была выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ, которая подтвердила метастатический характер опухолей надпочечников. У 2 оперированных ранее по поводу рака почки проведение ТАПБ признано нецелесообразным, так как, по мнению большинства исследователей, цитологическая дифференциальная диагностика первичной опухоли надпочечника и метастаза светлоклеточного рак почки, который также называют «гипернефроид-ным», крайне затруднительна и наименее достоверна из-за структурного сходства [10, 11].
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с целью уточнения распространенности опухолевого процесса проводилась у 2 больных с МОН. ПЭТ подтвердила злокачественный характер но-
вообразований надпочечников, при этом метастазов в другие органы выявлено не было. С учетом чувствительности ПЭТ, особенно при совмещении с КТ, можно рассматривать как метод выбора при подозрении на МОН [12].
В одном наблюдении МОН диагностировать не удалось, так как в анамнезе у больного отсутствовала онкопатология, по данным КТ в проекции обоих надпочечников определялся конгломерат опухолевых узлов больших размеров, первичная опухоль не была обнаружена, а пункционная биопсия оказалась неинформативна. В дальнейшем в процессе хирургического вмешательства больной признан неоперабельным, лишь по результатам открытой биопсии был верифицирован метастаз аденогенного рака из неустановленного первичного очага.
Гормонально-неактивные доброкачественные двухсторонние опухоли надпочечников диагностированы у 18 пациентов. У них отсутствовали онко-анамнез, клинические и лабораторные данные за гормональную активность опухоли. По результатам визуализирующих исследований 17 опухолей по лучевым критериям соответствовали адрено-кортикальным аденомам, что в большинстве случаев было подтверждено данными послеоперационной морфологической диагностики (лишь в одном из них верифицирована АО с НПЗ). Еще в одном наблюдении выявляемые опухоли в надпочечниках размерами 2 и 8 см по лучевым характеристикам соответствовали миелолипоме (в КТ-изображении определялись как новообразования жировой плотности от -25 до -28 Ни, относительно однородной структуры, без признаков инвазивного роста), что подтвердилось данными морфологического исследования.
Гормонально-неактивные первичные злокачественные двухсторонние опухоли надпочечников диагностированы у 4 пациентов. У 3 по результатам послеоперационного гистологического и ИГХ-исследований верифицирована лимфома (у 2 ана-пластическая, у 1 - диффузная В-крупноклеточная), у 1 - адренокортикальный рак. Дооперационная дифференциальная диагностика проводилась между первичным злокачественным и метастатическим поражением надпочечников. В анамнезе у этих пациентов отсутствовали онкологические заболевания, а в ходе расширенного обследования другой онкопатологии не выявлено. Основные клинические проявления носили неспецифический характер: болевой синдром различной интенсивности, слабость, снижение массы тела, лихорадка. По результатам гормонального обследования у одного пациента диагностирована первичная надпочечниковая недостаточность, потребовавшая назначения заместительной гормональной терапии. По данным визуализирующих исследова-
ний размеры лимфом варьировали от 5 до 15см в диаметре, в двух наблюдениях в КТ-изображении они были представлены новообразованиями неправильно овальной формы, относительно гомогенной структуры, нативной плотностью от +25 до +32Ни слабо накапливающие контраст, с несколько неровными, четкими контурами без признаков инвазивного роста. В этих случаях для уточнения диагноза была выполнена чрескожная пункцион-ная биопсия опухоли надпочечника под контролем УЗИ, по результатам которой в одном наблюдении удалось заподозрить В-крупноклеточную лимфо-му, в другом - ошибочно предполагался светлокле-точный рак (почки? надпочечника?). Еще в одном наблюдении в проекции обоих надпочечников определялся опухолевый конгломерат, состоящий из множественных узлов, плотностью от +25 до +28Ни, охватывающих аорту и нижнюю полую вены и распространяющихся в ворота печени и селезенки.
У пациентки с адренокортикальным раком выявляемые в обоих надпочечниках новообразования имели различные КТ характеристики. Так слева опухоль соответствовала критериям, характерным для злокачественного новообразования (размеры 10 см в диаметре, высокая неоднородная нативная плотность от +30 до +45 Ни увеличивающаяся при контрастировании, неровные и нечеткие контуры, участки деструкции), а справа - для доброкачественной адренокортикальной аденомы (размеры 3 см в диаметре, нативная плотность + 15Ни, однородная структура, ровные контуры).
На основании анализа результатов клинического обследования были определены следующие основные показания к хирургическому лечению двухсторонних опухолей надпочечников: 1. Выявление клинических и лабораторных признаков гормональной активности опухолей, указывающих на их принадлежность к коре или мозговому слою надпочечников. Эти признаки выявлены у 13 пациентов, из них у 6 диагностирован первичный гиперальдостеронизм, у 2 - латентный синдром Кушинга, у 5 - феохромоцитома. 2. Подозрение на злокачественный характер новообразования. Он предполагался у 10 и основывался на наличии онкоанамнеза, выявлении признаков злокачественности опухолей по данным визуализирующих исследований, результатах чрескожной пункционной биопсии. 3. Размеры опухоли более 4 см в диаметре, которым соответствовали 65% выявленных новообразований. Данное показание рассматривалось как самостоятельное у 18 пациентов. Выбранный нами размер опухоли надпочечника, подлежащий обязательному удалению, был не случаен и основывался на результатах сопоставления данных визуализирующих исследований и морфологической диагностики. В ходе ряда исследований
установлено, что подавляющее большинство наиболее потенциально опасных новообразований (93,5% адренокарцином, 85,7% метастатических опухолей) превышают 4 см в диаметре. Также одной из причин, позволяющих рассматривать размеры опухоли более 4 см как показание к операции, является наличие более чем у половины этих пациентов болевого синдрома различной степени интенсивности.
После установления показаний к операции решался вопрос о целесообразности выполнения односторонней либо одномоментной тотальной адреналэктомии. При подтверждении метастатического характера опухолей надпочечников и при возможности выполнить радикальную операцию, а также при двухсторонней феохромоцитоме, в большинстве случаев принималось решение о проведении одномоментной тотальной адреналэктомии. При МОН она произведена у 5, при ФЕО - у 4. Исключением из этого стали двое пациентов с ФЕО, у которых в одном случае хромаффинный характер опухолей до операции заподозрить не удалось, а в другом уже была ранее выполнена односторонняя адреналэктомия в другом лечебном учреждении. Еще у 2 пациентов, у одного с латентным СК и опухолями больших размеров (6 и 7см в диаметре), у другого с В-крупноклеточной лимфомой и изолированным характером поражения надпочечников также была произведена одномоментная тотальная адреналэктомия.
Во всех остальных наблюдениях (31) принималось решение о проведении односторонней адре-налэктомии. При выборе стороны предполагаемого вмешательства одним из основных критериев независимо от наличия или отсутствия гормональной активности являлась разница в размерах новообразований. Если размер одной из опухолей превышал другую, как минимум, в полтора раза адрена-лэктомия производилась со стороны наибольшей. Такая разница имела место в 24 наблюдений. У 3 пациентов с гормонально-активными опухолями (у 2 с ПГА, у 1 с СИК) приблизительно одинаковых размеров с целью выбора стороны оперативного вмешательства проводился сравнительный селективный забор крови из центральных вен надпочечников с определением уровня кортизола и альдо-стерона. По градиенту селективности, который во всех случаях различался в 2 и более раза, был осуществлен выбор наиболее гормонально активной опухоли надпочечника, подлежащей удалению. В последние годы в ряде работ рассматривается возможность использовать ПЭТ как альтернативный неинвазивный метод диагностики для выявления наиболее гормонально активной опухоли надпочечника при двухстороннем поражении. В этих исследованиях отмечается четкая корреляция между
гормональной активностью опухоли и интенсивностью накопления радиофармпрепарата [13]. У 4 пациентов с ГНО одинаковых размеров и структуры во всех случаях производилась правосторонняя адреналэктомия. Такой выбор был обусловлен тем, что в случае необходимости проведения в последующем операции на контралатеральном надпочечнике связанным с ростом опухоли, выполнить левостороннюю адреналэктомию, как правило, несколько легче в связи с анатомическими особенностями его расположения (исключается вероятность инвазии в НПВ и ее повреждение).
У 9 пациентов одномоментная тотальная адре-налэктомия выполнялась из открытых доступов, у 2 - лапароскопического. Из открытых доступов у 5 использовалась срединная лапаротомия, у 3 -двухподреберная, которая по нашему мнению позволяет создать для хирурга более комфортные интраоперационные условия. Во всех наблюдениях удалось произвести радикальную операцию, в одном случае в связи инвазивным ростом опухоли (метастаз рака легкого) потребовалось проведение продольной краевой резекции НПВ. Лапароскопический доступ использовался в одном наблюдении с ФЕО в рамках МЭН 2а, в другом с МОН (рак молочной железы). В этих наблюдениях опухоли не превышала 5 см в диаметре, а также по данным визуализирующих исследований отсутствовали признаки инвазивного роста и метастазирования в регионарные лимфоузлы. У больной с МОН в связи с повреждением селезенки в процессе хирургических манипуляций потребовалась конверсия, осуществленная из подреберного доступа (правый надпочечник был удален лапароскопически) и проведение спленэктомии.
Односторонняя адреналэктомия с опухолью произведена у 29 пациентов, у 2 в связи с выраженным инвазивным ростом новообразования ограничились расширенной биопсией (лимфома, метастаз аденогенного рака). У 15 больных использовались «открытые» доступы. У 10 операция выполнялась из торако-люмботомического, у 2 торако-лапаротомического, у 3 срединного лапа-ротомического доступов. Видеоэндоскопический (лапароскопический) доступ использовался у 16 больных, у которых опухоль не превышала 6см в диаметре, а также по данным визуализирующих исследований отсутствовали признаки инвазив-ного роста и метастазирования в регионарные лимфоузлы. В одном из этих наблюдений в связи с выраженным спаечным процессом в брюшной полости потребовалась конверсия, осуществленная из торако-люмботомического доступа.
Интраоперационные осложнения в виде кровотечения отмечены у 4 (9,5%) больных: у 2 -вследствие повреждения нижней полой вены (НПВ), у 2
- повреждения селезенки. Восстановление стенки НПВ осуществлялось путем наложения бокового сосудистого шва, при повреждении селезенки выполнялась спленэктомия. Следует отметить, что у пациентов с двухсторонней ФЕО неконтролируемых гемодинамических нарушений в процессе проведения тотальной адреналэктомии не наблюдалось.
В послеоперационном периоде осложнения развились у 5 (11,9%) больных: у 1- забрюшинная гематома, у 1 - тромбоз НПВ, у 1 - гематоракс, у 1
- лимфорея (после удаления двухсторонней лим-фомы), у 1 - постгеморрагическая анемия.
В раннем послеоперационном периоде умерла 1 пациентка (2,4%), которой была произведена тотальная адреналэктомия по поводу метастазов рака легкого. Причиной смерти явился массивный тромбоз НПВ (после продольной краевой резекции НПВ в связи с инвазивным ростом опухоли).
Всем пациентам, которым была произведена тотальная адреналэктомия, проводилась заместительная гормональная терапия по разработанной схеме, явлений надпочечниковой недостаточности не наблюдалось. Все пациенты с верифицированной лимфомой после окончательного ИГХ-типирования были направлены для проведения химиотерапии.
Что касается динамического наблюдения за пациентами, которым была выполнена односторонняя адреналэктомия, то лишь у двух в дальнейшем появились показания к операции на контралате-ральном надпочечнике. У одной больной с верифицированным АКР, у которой была произведена левосторонняя адреналэктомия, при контрольном обследовании через 5 месяцев по данным КТ рецидива на стороне операции не выявлено, однако отмечено увеличение размеров (с 3 до 4см в диаметре) и нативной плотности (с +15Ни до +20Ни) опухоли справа. Учитывая клинический диагноз и отрицательную динамику со стороны контралате-ральной опухоли, было принято решение о проведении лапароскопической адреналэктомии. По результатам морфологического и ИГХ исследований злокачественный характер опухоли не подтвердился, верифицирована адренокортикальная аденома. У другого больного с двухсторонними гормонально-неактивными адренокортикальными аденомами после лапароскопической адреналэктомии справа при контрольных обследованиях отмечено ежегодное увеличение контралатеральной опухоли на 1-1,5 см. Через 4 года динамического наблюдения в связи с большими размерами опухоли (7 см в диаметре) и тенденцией к ее дальнейшему росту принято решение о проведении адреналэктомии слева из торако-люмботомического доступа. По результатам морфологического и ИГХ исследований также была верифицирована адренокортикальная
аденома. У остальных пациентов (22) с аденомами обоих надпочечников, которым была выполнена односторонняя адреналэктомия, тенденция к увеличению контралатеральной опухоли в размере не более чем на 1см за 3 года отмечена лишь у 9 (41%), у большинства (59%) размеры и структура опухолей сохранялись без динамики. Учитывая низкую опасность их злокачественного перерождения, ни в одном из этих случаев повторных операций не производилось. У 6 больных с ПГА и у 1 с латентным СК отмечено уменьшение или полное исчезновение клинических проявлений, улучшение или нормализация лабораторных показателей.
Еще у одной больной с двухсторонней «немой» феохромоцитомой, после правосторонней адрена-лэктомии и окончательной морфологической верификации диагноза было рекомендовано через 2-3 месяца проведение тотальной адреналэктомии, однако от предложенной операции она отказалась и в дальнейшем выбыла из-под наблюдения.
ВЫВОДЫ
При двухстороннем поражении надпочечников, прежде всего, исключается их метастатический и хромаффинный генез, основную роль в котором играет изучение онкоанамнеза, обнаружение опухолей другой органной локализации, результаты пункционной биопсии, исследование метанефринов в суточной моче, результаты ПЭТ и сцинтиграфии с мета-1211-бензилгуанидином.
Хирургическое лечение двухсторонних опухолей надпочечников показано при выявлении признаков их гормональной активности, злокачественного роста, а также при достижении размеров, превышающих 4 см в диаметре.
При подтверждении метастатического характера опухолей и при возможности выполнить радикальную операцию, а также при двухсторонней феохромоцитоме предлагается производить одномоментную тотальную адреналэктомию. В остальных случаях целесообразно либо проведение односторонней адреналэктомии, либо динамическое наблюдение.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
ЛИТЕРАТУРА
1. Давыдов М.И., Стилиди И.С., Клименков А.А. Первичные и метастатические опухоли надпочечников. Вестник Московского онкологического общества. 2008; 6-8: 2-7.
2. Zhou J., Ye D, Wu M., Zheng F., Wu F. Bilateral adrenal tumor: causes and clinical features in eighteen cases. Int Urol Nephrol. 2009; 41(3): 547-51.
3. Vassiliadi D.A., Ntali G., Vicha E., Tsagarakis S. High prevalence of subclinical hypercortisolism in patients with bilateral adrenal incidentalomas: a
challenge to management. Clinical Endocrinology. 2011;74:438-44.
4. Seung-Eun Lee., Jae Hyeon Kim., You-Bin Lee., Hyeri Seok In Seub Shin., Yeong Hee Eun., JungHan Kim. Bilateral Adrenocortical Masses Producing Aldosterone and Cortisol Independently. Endocrinol Metab (Seoul). 2015; 30(4): 607-613.
5. Ozimek A., Diebold J., Linke R., Heyn J., Hallfeldt K., Mussack T. Bilateral primary adrenal non-Hodgkin's lymphoma and primary adrenocortical carcinoma--review of the literature preoperative differentiation of adrenal tumors. Endocr J. 2008;55(4):625-38.
6. Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Довга-нюк В.С., Лысанюк М.В. Современный алгоритм диагностики и лечения новообразований надпочечников. Материалы II Украинско-Российского симпозиума «Современные аспекты хирургической эндокринологии». Харьков, 2011: 254-261.
7. Karanikiotis C., Tentes A., Markakidis S., Vafiadis K. Large bilateral adrenal metastases in non-small cell lung cancer. World J. Surg. Oncol. 2004;37(2):87.
8. Bonnet S., Gajoux S., Leconte M. Laparoscopic аdrenalectomy for metachronosus metastasis from renal cell carcinoma. World J.Surg. 2008;32:1809-14.
9. Biteman B.R., Randall J.A., Brody F. Laparoscopic bilateral cortical-sparing adrenalectomy for pheochromocytoma. Surg Endosc. 2016; Dec;30(12):5622-5623.
10. Калинин А.П., Полякова Г.А., Богатырев О.П. Метастазы опухолей почки в надпочечники: трудности клинико-морфологической диагностики. Сборник научных трудов II научной конференции «Клиническая морфология новообразований эндокринных желез». Москва, 2007: 89-92.
11. Mazzaglia P.J., Monchik J.M. Limited value of adrenal biopsy in the evaluation of adrenal neoplasm: a decade of experience. Arch. Surg. 2009; 144:465-70.
12. Kobayashi E., Kawai A., Seki K. Bilateral adrenal gland metastases from malignant fibrous histiocytoma: value of F18-FDG PET-CT For diagnosis of occult metastases. Ann.Nucl.Med. 2006; 20 (10):695-98.
13. Patel D., Gara S.K., Ellis R.J., Boufraqech M., Nilubol N., Millo C., Stratakis C.A., Kebebew E. FDG PET/CT Scan and Functional Adrenal Tumors: A Pilot Study for Lateralization. World J.Surg. 2016;40(3):683-9.
REFERENCES
1. Davydov M.I., Stilidi I.S., Klimenkov A.A. Pervichnye i metastaticheskie opuholi nadpochechnikov. Vestnik Moskovskogo onkologicheskogo obshhestva. 2008; 6-8: 2-7. (In Russ.)
2. Zhou J., Ye D, Wu M., Zheng F., Wu F. Bilateral adrenal tumor: causes and clinical features in eighteen cases. Int Urol Nephrol. 2009; 41(3): 547-51.
3. Vassiliadi D.A., Ntali G., Vicha E., Tsagarakis S. High prevalence of subclinical hypercortisolism in patients with bilateral adrenal incidentalomas: a challenge to management. Clinical Endocrinology. 2011;74:438-44.
4. Seung-Eun Lee., Jae Hyeon Kim., You-Bin Lee., Hyeri Seok In Seub Shin., Yeong Hee Eun., JungHan Kim. Bilateral Adrenocortical Masses Producing Aldosterone and Cortisol Independently. Endocrinol Metab (Seoul). 2015; 30(4): 607-613.
5. Ozimek A., Diebold J., Linke R., Heyn J., Hallfeldt K., Mussack T. Bilateral primary adrenal non-Hodgkin's lymphoma and primary adrenocortical carcinoma--review of the literature preoperative differentiation of adrenal tumors. Endocr J. 2008;55(4):625-38.
6. Majstrenko N.A., Romashhenko P.N., Dovganjuk V.S., Lysanjuk M.V. Sovremennyj algoritm diagnostiki i lechenija novoobrazovanij nadpochechnikov. Materialy II Ukrainsko-Rossijskogo simpoziuma «Sovremennye aspekty hirurgicheskoj jendokrinologii». Har'kov, 2011: 254-261. (In Russ.)
7. Karanikiotis C., Tentes A., Markakidis S., Vafiadis K. Large bilateral adrenal metastases in non-small cell lung cancer. World J. Surg. Oncol. 2004;37(2):87.
8. Bonnet S., Gajoux S., Leconte M. Laparoscopic adrenalectomy for metachronosus metastasis from renal cell carcinoma. World J.Surg. 2008;32:1809-14.
9. Biteman B.R., Randall J.A., Brody F. Laparoscopic bilateral cortical-sparing adrenalectomy for pheochromocytoma. Surg Endosc. 2016; Dec;30(12):5622-5623.
10. Kalinin A.P., Poljakova G.A., Bogatyrev O.P. Metastazy opuholej pochki v nadpochechniki: trudnosti kliniko-morfologicheskoj diagnostiki. Sbornik nauchnyh trudov II nauchnoy konferencii «Klinicheskaja morfologija novoobrazovanij jendokrinnyh zhelez». Moskva, 2007: 89-92. (In Russ.)
11. Mazzaglia P.J., Monchik J.M. Limited value of adrenal biopsy in the evaluation of adrenal neoplasm: a decade of experience. Arch. Surg. 2009; 144:465-70.
12. Kobayashi E., Kawai A., Seki K. Bilateral adrenal gland metastases from malignant fibrous histiocytoma: value of F18-FDG PET-CT For diagnosis of occult metastases. Ann.Nucl.Med. 2006; 20 (10):695-98.
13. Patel D., Gara S.K., Ellis R.J., Boufraqech M., Nilubol N., Millo C., Stratakis C.A., Kebebew E. FDG PET/CT Scan and Functional Adrenal Tumors: A Pilot Study for Lateralization. World J.Surg. 2016;40(3):683-9.
