CC BY
30
абдоминального синдрома у таких детей должна проводиться в условиях высококвалифицированного специализированного детского хирургического стационара. Такая помощь больному позволит установить ранний диагноз острого аппендицита, выполнить своевременно успешную операцию и тем самым избежать развития гнойных осложнений брюшной полости, которые могут представлять опасность для здоровья и жизни незрелого детского организма.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА
1. Баиров Г.А., Рошаль Л.М. Гнойная хирургия у детей: Руководство для врачей. Л.: Медицина; 1991.
2. Григович И.Н., Дербенев В.В. В XXI век с проблемой острого простого аппендицита у детей. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1999; (3): 98.
3. Долецкий С.Я., Щетинин В.Е., Арапова А.В. Осложнения аппендицита у детей. М.: Медицин; 1982.
4. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф. Острый аппендицит у детей М.; Медицина; 1980,
5. Башар Х.Ш. Превентивная терапия и интраоперационная профилактика осложненного течения острого аппендицита у детей: Дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2002.
6. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Дедов К.А. Видеолапароскопические операции в неотложной детской хирургии. Детскаяхир. 2000; (4): 15.
7. Петлах В.И. Канюляция брюшной полости и динамическая лапаро-
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(4)
_DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-4-189-193
Original article
скопия в неотложной хирургии детского возраста: Дисс. ... канд. мед. наук. М.;1990,
8. Розинов В.М. и др. Острый аппендицит у детей. Федеральные методические рекомендации. М.; 2013.
9. Карасева О.В. Абсцедирующая форма аппендикулярного перитонита у детей. Дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2006.
10. Ленюшкин А.И, Ворохобов Л.А., Слуцкая С.Р. Острый аппендицит у детей, М.: Медицина; 1964.
REFERENCES
1. Bairov G.A., Roshal L.M. Purulent Surgery in Children. A Guide for Physicians. Leningrad: Meditsina; 1991. (in Russian)
2. Grigovich I.N., Derbenev V.V. Into the 21st century with the problem of acute simple appendicitis in children. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 1999; (3): 98. (in Russian)
3. Doletskiy S.Ya., Shchetinin E.V., Arapovа A.V. Complications ofAppen-dicitis in Children. Moscow: Meditsina, 1982. (in Russian)
4. Isakov Yu.F., Stepanov E.A., Dronov A.F. Acute Appendicitis in Children. Moscow: Meditsina; 1980. (in Russian)
5. Bashar Kh.S. Preventive Therapy and Intraoperative Prophylaxis of the Complicated Course of Acute apPendicitis in Children. Diss. Moscow; 2002. (in Russian)
6. Dronov A.F., Poddubny I.V., Dedov K.A. Videolaparoscopic operations in emergency pediatric surgery. Detskaya khir. 2000; (4): 15. (in Russian)
7. Petlakh V.I. Canulation of Abdominal Cavity and Dynamic Laparoscopy in Emergency Surgery in Children: Diss. Moscow; 1990. (in Russian)
8. Rozinov V.M. et al. Acute Appendicitis in Children: Federal Clinical Recommendations. Moscow; 2013. (in Russian)
9. Karaseva O.V. Abscess Form of Appendicular Peritonitis in Children: Diss. Moscow; 2006, (in Russian)
10. Lenyushkin A.I., Vorokhobov L.A., Slutskaya S.R. Acute Appendicitis in Children. Moscow: Meditsina; 1964. (in Russian)
Поступила 17.01.17 Принята в печать 20.03.17
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.45-006.487-089.87
Каганцов И.М.1,6, Кригерт В.В.6, Сатаев В.У.2, Врублевский С.Г.3, Акрамов Н.Р.4, Шмыров О.С.3, БайрамгуловР.Р.5, Карманов А.Л.6, Санников И.А.6
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ ПРИ НЕЙРОБЛАСТОМЕ НАДПОЧЕЧНИКА У ДЕТЕЙ
1ФГБОУ ВО «Сыктывкарский ГУ им. Питирима Сорокина» Минздрава России, 167001, г. Сыктывкар; 2ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, 450008, г. Уфа; 3ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ, 119049, г. Москва;
4ГБУЗ «Детская республиканская клиническая больница» Минздрава Республики Татарстан, 420110, г. Казань; 5ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» Минздрава Республики Башкортостан, г. Уфа; 6ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница Республики Коми, 167004, г. Сыктывкар
Введение. В последние десятилетия в детской хирургии и урологии отмечается рост применения малоинвазивных вмешательств. Данных о применении лапароскопической адреналэктомии (ЛА) у детей при нейробластоме надпочечника (НБ) крайней мало. В статье оценен опыт 4 клиник, в которых проводится ЛА при НБ, и показана возможность ее выполнения у детей раннего возраста.
Материал и методы. В исследование включено 28 пациентов с НБ 14(50%) мальчиков и 14(50%) девочек, оперированных в период с 2012 по 2016 г.. Средний возраст пациентов на момент операции составил 28,9 мес. Опухоль локализовалась справа у 14 (50%) детей, слева также у 14(50%). Всем пациентам до проведения операции была выполнена компьютерная томография брюшной и грудной полостей. Согласно данным, при классификации НБ по INSS, TNM и Evans, в нашей серии у пациентов обнаружены I и II стадия заболевания.
Результаты Морфологический диагноз НБ подтвержден у всех детей. Среднее время пребывания в отделении реанимации после операции составило 1,1 сут, средняя интраоперационная кровопотеря - 10 мл, средняя длительность операции -107,5 мин, среднее время обезболивания - 2,4 сут. Конверсия отмечена в 2(7,1%%) случаях. В 3(10,7%) случаях во время хирургического вмешательства наблюдалось кровотечение из сосудов надпочечника, остановленное при помощи электрокоагуляции, без значимой кровопотери. Средний объем опухоли у детей до года составил 18,7 см3, у более старших пациентов -80,9 см3. Все оперированные дети живы.
Заключение. У детей всех возрастных групп с НБ надпочечника I и II стадии при объеме образования, не превышающем 120 см3, операцией выбора следует считать ЛА. При объеме опухоли более 120 см3 и/или прорастании ее в магистральные сосуды целесообразно ее удаление открытым доступом.
Ключевые слова: нейробластома; дети; лапароскопическая адреналэктомия.
Для цитирования: Каганцов И.М., Кригерт В.В., Сатаев В.У., Врублевский С.Г., Акрамов Н.Р., Шмыров О.С., Байрамгулов Р.Р., Карманов А.Л., Санников И.А. Лапароскопическая адреналэктомия при нейробластоме надпочечника у детей. Детская хирургия. 2017; 21(4): 189-193. DOI: http//dx.doi.org/ 10.18821/1560-9510-2017-21-4-189-193
Для корреспонденции: Сатаев Валерий Уралович, д-р мед. наук, проф. каф. детской хирургии с курсом ИДПО ФГБО УВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, 450008, г. Уфа. E-mail: sataev.valery@gmail.com
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(4)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-4-189-193_
Оригинальные статьи
Kagantsov I.M., Krigert V.V., Sataev V.U., Vrublevsky S.G., Akramov N.R., Shmyrov O.S., Bairamgulov R.R., Karmanov A.L., Sannikov I.A.
LAPAROSCOPIC ADRENALECTOMY IN CHILDREN WITH ADRENAL NEUROBLASTOMA
'Pitirim Sorokin Syktyvkar State Medical University, 167001, Syktyvkar; 2Bashkir State Medical University,450008, Ufa; 3 Morozovskaya City Children's Hospital, 119049, Moscow; 4Republican City Children's Hospital, Tatarstan Health Ministry, 420110, Kazan;
5 Republican City Children's Hospital, Bashkortastan Health Ministry, Ufa;
6 Republican City Children's Hospital, Komi Health Ministry, 167004, Syktyvkar
Minimally invasive methods have found increasingly wider application in pediatric surgery and urology during recent decades but only scarce data are available on the use of laparoscopic adrenalectomy (LA) in children with adrenal neuroblastoma (AN). We summarized the experience of 4 clinics in this field to demonstrate the possibility of minimally invasive treatment of young children. Material and methods. The study included 28 patients (14 (50%) boys and 14 (50%) girls) of the mean age 28.9 months, treated in 2012-2016. Right and left-sided tumours were detected in 14 (50%) and 14 (50%) patients respectively. All of them underwent CT examination of thoracic and abdominal cavities prior to surgery. Our patients had stage I and II disease according to INSS, TNM and Evans classifications of AN.
Results. Morphological diagnosis of AN was confirmed in all cases. Mean hospital stay in the intensive care unit was 1.1 day, mean intraoperative blood loss 10 ml, mean duration of surgical intervention 107.5 min, mean duration of anesthesia 2.4 days. Conversion was documented in 2 (7,1%) cases. In 3 (10,7%) cases, intraoperative bleeding from adrenal vessels was observed; it was arrested by electrocoagulation and did not cause a major blood loss. Mean volume of the tumours in the patients below 1 year of age and older was 18.7and 80.9 cm3 respectively. All the children survived surgery.
Conclusion. LA is the method of choice for the treatment of children of all age groups with stage I and II AN and tumour volume below 120 cm. Those having a tumour of larger size and/or its spreading to major vessels should be treated by conventional open surgery. Keywords: neuroblastoma; children; laparoscopic adrenalectomy.
For citation: Kagantsov I.M., Krigert V.V., Sataev V.U., Vrublevsky S.G., Akramov N.R., Shmyrov O.S., Bairamgulov R.R., Karmanov A.L., Sannikov I.A. Laparoscopic adrenalectomy in children with adrenal neuroblastoma. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2017; 21(4): 189-193. (in Russ.). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-4-189-193
For correspondence: Sataev Valery Uralovich, dr.med.sci., prof. Dp. Pediatric Surgery, Bashkir State Medical University, Ufa, 450008. Russian Federation. E-mail: sataev.valery@gmail.com
Information about authors:
Kagantsov I.M.: http://orcid.org/0000-0002-3957-1615; Sataev V.U.: http://orcid.org/0000-0001-8641-7875.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 19 January 2017
Accepted 20 March 2017
Введение
В последние десятилетия в детской хирургии и урологии отмечается рост частоты применения малоинвазив-ных вмешательств. К лапароскопии в детской онкологии прибегают преимущественно для проведения биопсии с целью верификации диагноза. У взрослых пациентов удаление образований надпочечника лапароскопическим доступом применяется довольно широко как при доброкачественном характере опухоли, так и при злокачественной ее структуре. С недавнего времени начали появляться сообщения о применении лапароскопического доступа и при удалении нейробластомы надпочечника (НБ) у детей [1, 2]. Однако таких сообщений крайне мало и в них в основном говорится о лапароскопическом удалении доброкачественных образований. Недостаточно сообщений и о применении малоинвазивных способов у детей первого года жизни, несмотря на то что НБ чаще всего диагностируется именно в первые месяцы жизни ребенка. Успешное излечение НБ превышает 90%, это дает возможность хирургам обратить внимание на снижение травматичности хирургического этапа лечения и улучшение косметического результата. В связи с малым количеством описанных случаев лапароскопической адреналэктомии (ЛА) не определены показания к проведению данного вмешательства. В исследовании оценен опыт 4 клиник, где проводится ЛА при НБ, и показана возможность ее выполнения у детей раннего возраста.
Материал и методы
В исследование включено 28 пациентов с НБ, оперированных на базе 4 клиник РФ (Сыктывкар, Уфа, Москва, Казань) в период с 2012 по 2016 г. (табл. 1).
Из 28 детей с НБ мальчиков было 14(50%), девочек - также 14(50%). Средний возраст пациентов на момент операции составил 28,9 мес, при этом 20(71,4%) детям на момент оперативного вмешательства не исполнилось 1 года. Опухоль локализовалась справа у 14(50%) детей, слева также у 14(50%). Распределение пациентов с НБ по стадиям заболевания указано в табл. 2.
Всем пациентам была выполнена компьютерная томография (КТ) брюшной и грудной полостей. Объем опухоли рассчитывали по данным КТ непосредственно перед операцией.
При проведении ЛА ребенка укладывали на % на боку, противоположном локализации опухоли, с небольшим валиком в поясничной области. Устанавливали 3 троакара - 5 мм с оптикой латеральнее пупка, 5 мм в подреберье и подвздошную область. У детей в возрасте до 12 мес использовали 3-миллиметровые троакары. Для создания адекватного рабочего пространства в брюшной полости у пациентов младшей возрастной группы применяли пневмоперитонеум С02 под давлением не более 6-8 мм рт. ст., у более старших детей - под давлением 10-12 мм рт. ст. При лапароскопии осматривали брюшную полость для выявления метастазов и сопутствующей патологии (рис. 1, см. на вклейке). После мобилизации ободочной кишки выделяли почечные вену и артерию и визуализировали сосуды надпочечника, последние пересекали после клипирования (рис. 2, см. на вклейке). Надпочечник и образование выделяли единым блоком (рис. 3, см. на вклейке). После полной мобилизации препарата помещали его в пластиковый контейнер для извлечения органов и тканей (рис. 4, см. на вклейке), который вводили в брюшную полость через дополнительный 10-миллиметровый троакар и затем извлекали через поперечно расширенную троакарную рану. Рану послойно ушивали без дренажей.
Результаты
Морфологический диагноз НБ надпочечника подтвержден у всех детей.
Таблица 1
Общая характеристика пациентов с НБ надпочечника, оперированных лапароскопическим доступом в 4 центрах
Город нахождения клиники Число оперированных детей Средний возраст, мес Пол Сторона операции
муж. жен. правая левая
Сыктывкар 6 22,8 4 2 1 5
Уфа 9 1,3 5 4 5 4
Москва 9 32,8 4 5 5 4
Казань 4 91,2 1 3 3 1
Всего... 28 28,9 14 14 14 14
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(4)
_DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-4-189-193
Original article
Таблица 2
Распределение пациентов с НБ по стадиям в соответствии с классификацией
Город нахождения INSS Evans A.E., 1971 TNM
клиники I II I II T1N0M0 T2N0M0
Сыктывкар 6 0 4 2 4 2
Уфа 9 0 8 1 9 0
Москва 9 0 8 1 8 1
Казань 4 0 4 0 4 0
Всего... 28 0 24 4 25 3
У пациентов, оперированных лапароскопическим доступом, ранний послеоперационный период протекал благоприятно, из отделения реанимации дети переведены в палаты на 1-3-и сутки, среднее время пребывания в этом отделении 1,1 сут. Средняя интраоперационная кровопо-теря составила 10 мл (от 3 до 40). Средняя длительность операции 107,5 (35-295) мин, среднее время обезболивания 2,4 сут. Конверсия отмечена в 2(7,1%) случаях, в первом случае при большом объеме опухоли 341 см3, что технически усложняло выделение опухоли, и во втором в связи с прорастанием опухоли в нижнюю полую вену. В обеих ситуациях операции завершились благополучно открытым доступом. В 3(10,7%) случаях во время хирургического вмешательства наблюдалось кровотечение из сосудов надпочечника, не превышавшее 40 мл, которое было остановлено при помощи электрокоагуляции без значимой кровопотери.
У всех пациентов (на момент подготовки данной публикации) отсутствовал продолженный рост опухоли, рецидив либо имплантация опухоли в послеоперационные раны. Послеоперационной летальности не было. В период контроля от 6 до 55 мес ни у одного пациента не зарегистрировано ранних или поздних послеоперационных осложнений, а также рецидива НБ.
Обсуждение
ЛА в настоящее время является стандартным методом лечения при доброкачественных и злокачественных образованиях надпочечника у взрослых пациентов, что подтверждается многочисленными публикациями в отечественной и зарубежной литературе. Работ, посвященных удалению образований надпочечника у детей лапароскопическим доступом, крайне мало. Еще меньше сообщений касается роли ЛА в хирургии НБ. Имеются немногочисленные иностранные публикации по данному вопросу, основная часть из них опубликована в последние годы.
Из доступной нам литературы на русском языке следует, что наибольший опыт ЛА у детей представлен И.В. Поддубным и соавт [3]. В сообщении указывается на проведение ЛА у 32 детей, случаев конверсии не было, только у 2 пациентов образование надпочечника было злокачественным - адренокортикальный рак. В статье указано, что пациентов отбирали совместно с эндокринологами и исключали детей, у которых по данным предоперационного обследования подразумевался злокачественный характер образования.
В отечественных руководствах и клинических рекомендациях, касающихся лечения НБ у детей, ЛА вообще не упоминается.
В англоязычной литературе ЛА считается стандартом в лечении доброкачественных образований надпочечника у взрослых [2]. Однако вопросы лапароскопического лечения у детей остаются дискутабельными. Существующее мнение, что ЛА у детей нецелесообразна, основа-
но на том, что образования надпочечников у них нередко имеют злокачественный характер, значительные размеры и прорастают в соседние органы. Тем не менее сегодня имеется достаточное количество публикаций, в которых сообщается об успешном опыте выполнения ЛА при НБ у детей [4-6].
Одним из самых противоречивых вопросов, обсуждаемых в литературе, является максимальный размер опухоли, при которой оптимально применение ЛА. Так, D. MacGШrvray и соавт. [7] рекомендуют наибольший размер образования 12 см при ЛА у взрослых. С. Ке1^ег и соавт. [5] на основании проведенных ЛА при НБ у 76 детей делают вывод, что размер опухоли не должен превышать 5 см в наибольшем измерении. На наш взгляд, размер опухоли является субъективным критерием для определения показаний к ЛА у детей. Например, опухоль размером 5 см будет достаточно трудно удалить лапароскопическим доступом у ребенка первого месяца жизни в условиях ограниченного пространства в брюшной полости, а в противоположность к этому у пациента 14 лет удаление опухоли размером 12 см вполне может быть осуществлено.
В связи с этим мы ретроспективно провели исследование оперированных нами пациентов для выявления объективного критерия, позволяющего отобрать пациентов для ЛА. В качестве такого критерия мы приняли объем опухоли, рассчитанный по математической формуле:
V = 4/3п • а/2 • Ь/2 • с/2 = а • Ь • с • 0,52,
которая применяется для определения объема эллипсоида.
Пациенты были разделены нами на 2 группы, в 1-ю группу включили 20(71,4%) детей, которым на момент операции не исполнилось 12 мес, во 2-ю группу - 8(28,6%) пациентов старше 12 мес. Важно отметить, что во всех центрах пациенты изначально отбирались для ЛА на основе опыта хирургов, которые ориентировались на возраст пациентов и максимальный размер опухоли по КТ. В табл. 3 представлены данные о пациентах 1-й группы.
У детей данной группы средний объем опухоли составил 18,7 см3 (от 3 до 118). Конверсия отмечена в одном случае в связи с прорастанием опухоли в полую вену, при этом объем образования был незначительным - 3 см3. Во 2-й группе средний объем НБ составил 80,9 см3 (от 16 до 341). При этом конверсия была проведена у пациента со значительным размером опухоли - 341 см3 (табл. 4).
В результате ретроспективного анализа мы пришли к заключению, что выбор лапароскопического доступа у данного пациента был переоценен при наших возможностях. Тем не менее, если исключить этого пациента, у всех остальных детей вне зависимости от возраста объем опухоли не превышал 120 см3. При этом хирургами из всех центров не отмечено какого-либо дискомфорта при выполнении ЛА, а также осложнений. Ситуация же с прорастанием опухоли в крупный сосуд, соответственно приведшая к техническим сложностям при выделении и
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(4)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-4-189-193
Оригинальные статьи
Таблица 3
Характеристика пациентов 1-й группы, которым на момент операции не исполнилось 12 мес
Пациент № Возраст, мес Сторона операции Размер образования, мм V, см3
1 1 Левая 21> <32> 32 11,2
2 3 " 31> 23> 30 11,1
3 0 " 25> 25> 30 9,7
4 11 " 56> 59> 69 118,5
5 2 Правая 25> 26> 32 10,8
6 2 " 20> 30> 25 7,8
7 4 Левая 40> 25> 25 13
8 9 " 20> 20> 15 31,2
9 5 Правая 39> 41> 45 37,4
10 2 Левая 20> 20> 30 6,24
11 2 Правая 30> 30> 25 11,7
12 2 Левая 34> 32> 29 16,4
13* 2 Правая 26> 13> 17 3
14 2 Левая 32> 21> 20 7
15 0 Правая 42> 33> 30 21,6
16 1 Левая 27> 24> 23 8
17 1 Правая 33> 21> 26 9,4
18 0 " 29 >16 >9 4,6
19 1 Левая 25> <18> 21 4,9
20 1 Правая 30> <26> 28 11,3
Средний объем опухоли...
18,7
Примечание. Здесь и в табл. 4: * - конверсия.
переходу на открытое вмешательство, как мы видим, не связана с размером опухоли.
Считается, что проведение лапароскопических вмешательств у грудных детей наиболее сложно [1, 5]. Это связано с ограниченным (малым) рабочим пространством в брюшной полости. Также отмечаются особенности анестезии у грудных детей в условиях повышенного давления в брюшной полости. Мы использовали у пациентов первого года жизни 3-миллиметровые троакары и пневмо-перитонеум С02 под давлением 6-8 мм рт. ст. В нашей серии мы не имели сложностей с проведением ЛА в зависимости от возраста пациента. На наш взгляд, это связано с накопленным ранее опытом лапароскопических операций
Таблица 4
Характеристика пациентов 2-й группы, которые на момент операции были старше 12 мес
Пациент № Возраст, мес Сторона операции Размер образования, мм V, см3
1 11 Левая 46>40>40 38,2
2* 119 " 85x85x91 341
3 54 Правая 42x40x49 42,8
4 57 " 50>35>38 34,6
5 44 Левая 45>35>20 16,4
6 118 Правая 55>49>41 57,4
7 210 " 50>50>40 52
8 142 " 22>28>7 22,4
Таблица 5
Продолжительность оперативного вмешательства при ЛА
Город нахождения клиники
ЛА у детей
Среднее время ЛА, мин
Год начала лапароскопических вмешательств
Стаж лапароскопических вмешательств у хирурга, годы*
Сыктывкар Уфа Москва Казань
98,3 71,1 121,7 171,2
1995 1994 2002 1993
12 22 12 8
Всего.
28
107,5
Средний объем опухоли..
Примечание. * - максимальный стаж лапароскопических вмешательств у хирурга в операционной бригаде.
у грудных детей (пиелопластика, уретеропиелоанастомоз, нефрэктомия при мультикистозе и терминальном гидронефрозе). НБ наиболее часто встречается у детей именно первого года жизни; если к тому же учесть, что в этом возрасте образование надпочечника редко превышает 120 см3, показания к ЛА у данных пациентов становятся наиболее обоснованными.
P. Romano и соавт. [4] на основании опыта 12 ЛА при опухоли надпочечников у детей считают показанием для нее НБ I стадии. Согласно результатам классификации НБ по INSS, TNM и Evans, в нашей серии пациенты имели I и II стадию (см. табл. 2). При этом конверсии были в двух случаях и при I, и при II стадии. Кроме того, мы предполагаем, что при объеме опухоли надпочечника, не превышающем 120 см3, и наличии показаний к ее удалению операция может быть выполнена лапароскопическим доступом при IV и IVS стадии. При III стадии по всем классификациям применение лапароскопического доступа нецелесообразно, так как для нее характерен значительный объем опухоли.
Длительность оперативного вмешательства является одним из важных аргументов, приводимым противниками лапароскопического доступа в любой сфере хирургии. В связи с этим мы проанализировали время оперативного вмешательства при проведении ЛА (табл. 5).
Средняя продолжительность ЛА закономерно меньше в клинике Уфы, где лапароскопические вмешательства проводятся с 1994 г., и стаж таких вмешательств у хирурга превышает 20 лет. Это является подтверждением того, что кривая обучения или опыт имеет существенное значение при проведении лапароскопии, особенно при вмешательствах повышенной сложности. Тем не менее среднее время операции в 4 клиниках составило 107,5 мин, что вполне сопоставимо со временем проведения лапарото-мии при НБ надпочечника.
Основным достоинством ЛА перед открытым вмешательством, на наш взгляд, является ее малая травма-тичность. Как мы уже указали, пациенты после ЛА не требовали в послеоперационном периоде длительного пребывания на реанимационной койке. Число дней анальгезии в послеоперационном периоде у них было минимальным. Отсутствовали осложнения со стороны органов брюшной полости, что нередко сопровождает лапаротомию. Особенности анатомического расположения надпочечника даже при незначительных размерах опухоли всегда вынуждают хирурга делать широкий доступ для его удаления при лапаротомии. Учитывая, что сегодня при лечении НБ надпочечника отмечается высокая выживаемость, мы обязаны беспокоиться и о косметическом результате хирургического вмешательства у наших маленьких пациентов. В косметическом
аспекте лапароскопический доступ имеет бесспорные преимущества.
В заключение мы бы хотели акцентировать внимание заинтересованных специалистов на том, что ЛА при НБ надпочечника во всех 4 центрах проводилась исключительно с участием детских онкологов. Все дети с НБ находились в специализированных детских онкологических отделениях. Тактические решения относительно обследования, показаний к операции, до- и послеоперационного лечения принимались только детским онкологом! К проведению ЛА привлекался детский хирург или детский уролог, имеющий достаточно большой опыт проведения лапароскопии, в том числе при реконструк-тивно-пластических вмешательствах на верхних мочевых путях.
Заключение
У детей всех возрастных групп с НБ надпочечника I и II стадии при объеме образования, не превышающем 120 см3, операцией выбора следует считать ЛА. При объеме опухоли более 120 см3 и/или прорастании ее в магистральные сосуды целесообразно ее удаление открытым доступом.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(4)
_DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-4-193-196
Original article
ЛИТЕРАТУРА (п.п. 2, 4-7 см. в REFERENCES)
1. Андреев Е.С., Сухов М.Н., Качанов Д.Ю., Шаманская Т.В., Варфо-ломеева С.Р. Малоинвазивное эндохирургическое лечение при ней-робластомах у детей. Российский журнал детской гематологии и онкологии, 2014; (2): 80.
3. Поддубный И.В., Толстов К.Н., Оганесян Р.С. Результаты лапароскопической адреналэктомии у детей. Детская хир. 2015; 19(1): 11-5.
REFERENCES
1. Andreev E.S., Sukhov M.N., Swing D.Y., Shamanic T.V., Varfolomeeva S.R. Minimally invasive endosurgery treatment of neuroblastoma in children. Rossiyskiy zhurnal detskoy gematologii i onkologii. 2014; (2): 80. (in Russian)
2. Ramacciato G., Nigri G., Di Santo V. et al. Minimally invasive adrenalecto-my: transperitoneal vs. retroperitoneal approach. Chir. Ital. 2008; 60: 15-22.
3. Poddubnyy I.V., Tolstov K.N., Oganesyan R.S. The results of laparoscopic adrenalectomy in children. Detskaya khir. 2015; 19(1): 11-5. (in Russian)
4. Romano P., Avolio L., Martucciello G. et al. Adrenal masses in children: the role of minimally invasive surgery. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2007; 17(6): 504-7.
5. Kelleher C.M., Smithson L., Nguyen L.L. et al. Clinical outcomes in children with adrenal neuroblastoma undergoing open versus laparoscopic adrenalectomy. J. Pediatr. Surg. 2013; 48(8): 1727-32.
6. St. Peter S.D., Valusek P.A., Hill S. et al. Laparoscopic adrenalectomy in children: a multicenter experience. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2011; 21: 647-9.
7. MacGillivray D.C., Whalen G.F., Malchoff C.D. et al. Laparoscopic resection of large adrenal tumours. Ann. Surg. Oncol. 2002; 9: 480-5.
Поступила 19 января 2017 Принята в печать 20 марта 2017
©КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 617-089-053.2-07 Брагина Т.А.1, Сафронов Б.Г.2, Александров А.Е.3, Волков И.Е.1'2
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА РЕГИСТРАЦИИ ДЛИННОЛАТЕНТНЫХ СЛУХОВЫХ ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ В ОЦЕНКЕ ГИПНОТИЧЕСКОГО КОМПОНЕНТА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ У ДЕТЕЙ
1ОБУЗ «Ивановская областная клиническая больница», 153040, г. Иваново;
2ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, 153012, г.Иваново; 3Научный центр здоровья детей РАН, 119991, г. Москва
Проведена оценка возможности мониторинга гипнотического компонента анестезиологического пособия у детей методом регистрации длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов (ДСВП) при использовании различных комбинаций анестетиков. Обследован 51 ребенок в возрасте от 4 до 14 лет при проведении малых оперативных вмешательств (по поводу грыж брюшной стенки различных локализаций, варикоцеле, водянок оболочек яичка и его придатков, фимозов). Определены латентности и амплитуды основных компонентов ДСВП при использовании комбинацийи фторотана и закиси азота, севорана и закиси азота, пропофола и фентанила. Проанализированы компоненты ДСВП в зависимости от стадии наркоза. Доказана возможность применения метода использования регистрации ДСВП для оценки гипнотического компонента анестезии с целью объективизации контроля состояния пациента.
Ключевые слова: анестезия; длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы; дети.
Для цитирования: Брагина Т.А., Сафронов Б.Г., Александров А.Е., Волков И.Е. Использование метода регистрации длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов в оценке гипнотического компонента анестезиологического пособия у детей. Детская хирургия. 2017; 21(4): 193-196. DOI: http//dx.doi.org/ 10.18821/1560-9510-2017-21-4-193-196
Для корреспонденции: Брагина Татьяна Александровна, канд. мед. наук, зав. отд. анестезиологии и реанимации № 1, 153040, г. Иваново. E-mail: doctorbragina@rambler.ru
Bragina T.A., Safronov B.G., Aleksandrov A.E., Volkov I.E.
THE USE OF LONG LATENCY AUDITORY EVOKED POTENTIALS FOR THE EVALUATION OF HYPNOTIC COMPONENT OF ANESTHETIC SUPPORT IN CHILDREN
1 Ivanovo Regional Clinical Hospital, 153040, Ivanovo;
2 Ivanovo State Medical Academy, 153012, Ivanovo;
3 Research Centre of Children's Health, 119991, Moscow
We evaluated the possibility to monitor hypnotic component of anesthetic support in children by recording long latency auditory evoked potentials (LAEP) with the use of different anesthetics. 51 children aged 4-14 years underwent minor surgical interventions for the treatment of abdominal wall hernias of different localization, varicocele, scrotal and epididymis hydrocele, phimosis. The latency
