CC BY
40
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
ПОЖИЛЫЕ ЛЮДИ В ПЕРИОД ЭПИДЕМИИ COVID-19. ТОЧКА ЗРЕНИЯ
По мнению ВОЗ, пожилые люди особенно страдают от вспышки COV[D-19. На это есть несколько причин: иммунная система у пожилых людей более восприимчива к риску заражения и, в частности к рискам, связанным с заражением вирусами. Высокая контагиозность этого вируса, с одной стороны, и его относительно высокая вирулентность и явный тропизм к легочной ткани, с другой, ставят пожилых людей, особенно тех, кто отягощен несколькими хроническими заболеваниями или возрастными заболеваниями, в практически беззащитное положение и представляют угрозу жизни. Также опасность для пожилых людей представляют социальная изоляция и высокая концентрация вируса в определенных учреждениях. Для полноценного ухода за лицами старших возрастных групп в период пандемии рекомендуется создание региональных гериатрических референтных центров предподчти-тельно на базе одной из многопрофильных университетских клиник.
Ключевые слова: пожилые люди, вспышка COVID-19, полиморбидность, гериатрическая компетентность в организации ухода за пожилыми пациентами
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансировние: работа не имела спонсорской поддержки.
Основной вывод, прозвучавший в заключении ВОЗ осенью 2020 г.: «Данные по СОУГО-19 ясны, по крайней мере, в одном пункте - пожилые люди наиболее уязвимы в период госпитализации, склонны к инвалидизации и наболее под-
https://doi.org/10.26347/1607-2499202101-02005-009
Л.Б. Лазебник, Ю.В. Конев
ФГБОУ ВО Московский
государственный медико-
стоматологический
университет
им. А.И. Евдокимова
Министерства
здравоохранения
Российской Федерации,
Москва
Leonid Lazebnik, Yury Konev
A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry
вержены риску умереть при заражении новым коронавирусом».
Пожилые люди особенно остро страдают от вспышки СОУГО-19. На это есть несколько причин. С медицинской точки зрения, т.к. иммунная
Для цитирования: Лазебник Л.Б., Конев Ю.В. Пожилые люди в период эпидемии COVID-19. Точка зрения. Клиническая геронтология. 2021; 27 (1-2): 5-9. https://doi.org/10.26347/1607-2499202101-02005-009
OLDER PEOPLE AND COVID-19. A POINT OF VIEW
The WHO states that older people are particularly affected by the COVID-19 outbreak. There are several reasons for this: the immune system in older people is particularly susceptible to the risk of infection and, in particular, to the risks associated with viral infections. The high contagiousness of the virus, on the one hand, and its relatively high virulence and respiratory tropism, on the other hand, put the elderly, especially those who are burdened with several chronic or age-related diseases, in a practically weak position and pose a real threat to the life. Social reasons are also important, such as the isolation of some older people and the concentration of the virus in certain institutions. The establishment of a regional geriatric reference center based on a university's multi-specialty clinics guarantees a value-based approach to care and special support for older people during the pandemic.
Keywords: elderly people, COVID-19 outbreak, polymorbidity, geriatric competence in the organization of care for elderly patients
The authors declare no competing interests.
Funding: the study had no funding.
For citation: Lazebnik LB, Konev YuV. Older people and COVID-19. A point of view. Clin Gerontol. 2021; 27 (1-2): 5-9. https://doi.org/10.26347/1607-2499202101-02005-009
система особенно подвержена инфекционным рискам у пожилых людей и, в частности рискам, связанным с инфицированием вирусами. Высокая контагиозность этого вируса, с одной стороны, и его относительно высокая вирулентность и тропизм к легочной ткани, с другой, подвергают пожилых людей, особенно отягощенных несколькими хроническими заболеваниями или возраст-ассоциированными заболеваниями, опасному для жизни риску. Сейчас много одиноких пожилых людей, которым сложно справиться с бытовыми задачами без посторонней помощи. Вынужденная изоляция и отсутствие возможности выйти из дома могут негативно сказаться на здоровье лиц старшей возрастной группы. Одиночество является мощным фактором риска развития депрессии и когнитивных расстройств, особенно хронических и связанных с недостатком физической активности. Также опасность для пожилых людей представляют социальная изоляция и высокая концентрация вируса в определенных учреждениях.
В старших возрастных группах мы имеем дело со взаимодействием инфекции, вызванной 8ЛЯ8-СоУ-2, и рядом неинфекционных заболеваний. Совокупность этих болезней на фоне социального и экономического неравенства усугубляет неблагоприятные последствия каждого отдельного заболевания. СОУГО-19 - это не пандемия. Это синдемия. Синдемический характер угрозы, с которой мы столкнулись, означает, что необходим более тонкий подход, если мы хотим защитить здоровье наших пожилых граждан.
Пожилые люди в большей степени страдают от вспышки СОУГО-19 не только из-за их уязвимости, но и сложности работы медицинских организаций, особенно в условиях эпидемии, но зачастую из-за отсутствия взаимодействия и преемственности между медицинскими и социальными службами, больницами и домами престарелых.
В России в 1/3 семей проживают родственники старших возрастных групп, которые нуждаются в постоянном уходе и заботе. Чаще всего уход за этими людьми ложится на плечи родных и близких. Более 90% наших соотечественников ухаживают за своим пожилым родственником самостоятельно. И лишь одна из 10 семей, в ко -торой проживают пожилые родственники, нуждающиеся в уходе, способна, преодолев некоторые условности морального и материального
толка, прибегнуть к услугам государственного учреждения длительного пребывания. Услугами частного или государственно-частного партнерства в этой сфере пользуется менее 1% наших соотечественников. Рынок этих услуг у нас в стране не сформирован, несмотря на огромную потребность.
Увы, структура крупных государственных стационарных социальных учреждений для постоянного пребывания пожилых людей, особенно дома престарелых, усугубляет все риски, связанные с СОУГО-19. Она способствует резкому увеличению скорости распространения заболевания среди лиц, для защиты коих она была создана. Пребывание в одной комнате нескольких человек, множественные контакты в течение дня практически не позволяет изолировать даже заболевших. Вопрос о социальном дистанцировании не стоял, так как значительной части пребывающих в этих учреждениях требуется постоянный уход практически в течение всего дня. Конечно, все должны постоянно носить маски и персонал, и пациенты. Однако это не всегда возможно с учетом определенных когнитивных нарушений у многих пациентов.
По меньшей мере половина пожилых людей, живущих в учреждениях долгосрочного ухода, страдают когнитивными нарушениями, связанными с болезнью Альцгеймера или другими проявлениями деменции. Уход за ними должен осуществляться с учетом особых потребностей пациентов с проявлениями деменции, с размещением их в специализированных отделениях или отдельных помещениях учреждения. Очень часто отделения по уходу могут обеспечивать ограниченный доступ (например, с помощью кода) для контроля входа и выхода, а также иметь специально обученный персонал или команды, работающие с этими пациентами.
Первым шагом при обеспечении ухода за больными деменцией является понимание того, что любые изменения в поведении (например, повышенное возбуждение, замешательство, внезапная печаль) или нарастание симптомов де-менции должны оцениваться, поскольку они могут быть признаком не только стресса и тревоги, но и СОУГО-19 или других инфекций. Необходимо помнить, что многие пациенты страдают такими заболеваниями, как слабоумие и могут быть напуганы обслуживающим персоналом в масках. Особенно опасен в этот период риск раз-
вития делирия, усугубляющего тяжесть течения болезни.
Пострадал также персонал этих учреждений, средства индивидуальной защиты были явно в недостаточном количестве, особенно в начале пандемии, а заболевший персонал заменить было некем. В некоторых учреждениях доходило до того, что на 100 человек приходился один дежурный. Примером может служить Государст -венный вяземский дом-интернат для престарелых и инвалидов на 200 человек, ставший очагом коронавирусной инфекции, где уже через неделю заболела большая часть персонала, работать стало некому. А если дом-интернат находится в пригородной зоне, то и сама доставка персонала до места работы становится проблематичной в период пандемии.
В Италии, например, исследование показало, что 57% от всех умерших от СОУГО-19 людей жили в домах длительного ухода. В Ирландии еще в апреле исследователи обнаружили, что из 288 случаев смерти от СОУГО-19, которые были зарегистрированы в один из дней, 156 (или 54%) приходятся на жителей домов престарелых.
В исследовании, опубликованном международной сетью по политике долгосрочного ухода, были проведены эпидемиологические исследования в пяти различных европейских странах: Италии, Испании, Франции, Ирландии и Бельгии. Было установлено, что в этот период на долю пациентов домов престарелых приходилось от 42 до 57% всех летальных исходов, связанных с коронавирусом.
Наши чиновники нерасторопны и ленивы. Так, Минтруд ввел карантинные мероприятия в домах-интернатах и других стационарных социальных учреждениях лишь через месяц после закрытия на карантин Москвы и Московской области. А до этого персонал социальных учреждений, даже принимая все меры предосторожности, жил как обычные люди - суточная работа 1 раз в 3-4 дня, поездки на обычном транспорте, посещение магазинов, общение с другими людьми (т.е. риск встречи с бессимптомным носителем чрезвычайно велик). Это создало предпосылки для формирования очагов коронавирусной инфекции в социальных учрежденияях длительного пребывания. Закрыв учреждения для посещения мы существенно ускорили процессы нарастания конитивного дефицита и социальной депривации, особенно у людей с элементами
спутанного сознания, для которых посещение родных и близких имеет огромное значение. Западная пресса заполнена «страшилками» о пожилых и старых людях, одиночество которых доходило до того, что даже прощание с родственниками проходило через видеосвязь, настолько строгие меры карантина были введены по всему миру.
Недавнее исследование, проведенное центрами по контролю и профилактике заболеваний США, показало, что когда после вспышки все пациенты и обслуживающий персонал были протестированы, у 50% обследованных результаты оказались положительными, несмотря на отсутствие симптомов.
Уже сейчас системы здравоохранения столкнулись с двумя основными «сопутствующими» проблемами, особенно ярко проявляющимися при работе с пожилым контингентом. Во-первых, это физическое и психическое истощение работников здравоохранения, а также изношенность больничной инфраструктуры. Во-вторых, это растущее «отставание» медицинских процедур. Например, невозможность посещения врача или боязнь пожилых пациентов из группы высокого риска обратиться за медицинской помощью нарушает ведение хронических заболеваний и задерживает проведение некоторых процедур лечения рака. Во Франции с начала эпидемии консультации сократились на 40% среди врачей общей практики и на 50% среди специалистов, даже с учетом всплеска телеконсультаций. Одновременно с этим онкологические центры приняли решение отложить контрольные консультации и операции, которые не считаются срочными. Кроме того, меры по сдерживанию второй волны, усугубляемые экономическим спадом, несомненно, скажутся на психическом здоровье (например, тревога, депрессия) и физическом здоровье (например, увеличение массы тела, несбалансированное питание).
И наконец, о стационарной помощи. Больницы в период пандемии сталкиваются с возросшим потоком молодых пациентов с гемодина-мической или дыхательной недостаточностью, нуждающихся в специальном лечении и интенсивной терапии, а самые слабые пожилые люди подвергались риску быть исключенными из активного ухода, что не раз случалось, к примеру, в Италии. Это подкрепляется атипичной симптоматикой СОУГО-19 у гериатрических больных,
например высокой частотой диареи, которая возникала задолго до появления признаков нарушения дыхания. Эти признаки, характерные для пожилых пациентов, могут задержать постановку правильного диагноза, особенно когда достоверность опроса пациента ставится под угрозу бредовыми идеями, которые могут быть добавлены к уже существующим когнитивным нарушениям.
В этом случае возникает риск:
- неправильной оценки пациента с неспецифическими признаками как неявляющегося соу1^положительным, которая приводит к госпитализации пациента в обычный стационар, либо к возвращению его в социальное учреждение, что способствует передаче 8ЛЯ8-СоУ-2 ранее незараженным пожилым людям с астеническим синдромом;
- чрезмерного ограничения персонализированного ухода, особенно под давлением обстоятельств, т.е. необходимости предоставления больничных коек более молодым или людям с невыраженным сидромом старческой астении. К сожалению, кое -где в Италии и Испании рассматривалась возможность такого подхода. Массовый приток пациентов и разделение между различными больничными и амбулаторными системами ухода создают коммуникационные трудности, которые могут привести к потенциальной неспособности оценить надлежащий уровень потребностей в уходе;
- усиления психологических расстройств или патологических состояний у родственников, врачей и сестринского персонала после вспышки болезни, осложненных тяжелыми утратами и синдромами выгорания, которые отрицательно влияют на принятие медицинских решений.
Учитывая все эти моменты, а также проанализировав принятые решения об ограничении доступа к услугам интенсивной терапии в других учреждениях или странах из-за нехватки имеющихся или предполагаемых коек, были проведены необходимые изменения в организации ухода за пожилыми пациентами в рамках централизованного и скоординированного подхода, чтобы обеспечить более широкий доступ с учетом особенностей ухода за гериатрическим пациентом.
Основная особенность состоит в том, чтобы обеспечить возможность многопрофессионального обсуждения и интегрировать гериатрическую компетентность в организацию ухода за
пожилым пациентом как на индивидуальном уровне (помощь в определении индивидуального уровня потребностей в уходе), так и на уровне лечебной или социальной организации, чтобы способствовать надлежащему использованию различных видов услуг и, таким образом, сделать процесс более гибким, адаптируя его в режиме реального времени.
Организация такого ухода основана на трех ключевых моментах:
- использовании основ территориальной организации здравоохранения путем облегчения связи между больничными и гериатрическими учреждениями на уровне региона;
- подключении частных служб, домов престарелых и больниц через специальное централизованное подразделение для оценки, координации гериатрической деятельности и поддержки принятия решений;
- организации специального канала наблюдения, включающего необходимые ресурсы для различных уровней медицинской помощи в соответствии с ресурсами территориальной сети, включая создание конкретной службы гериатрической паллиативной помощи в период эпидемии СОУГО-19.
Прообразом может явиться модель регионального гериатрического референтного центра, который был создан на базе одной из многопрофильных университетских больниц Милана, перепрофилированных для лечения больных с СОУГО-19. Это специализированное многопрофильное гериатрическое оценочное подразделение, возглавляемое опытными гериатрами, включало врача скорой помощи, руководителя Центра приема и регулирования экстренных вызовов, врача-инфекциониста, врача-гигиениста и специалиста по паллиативной помощи.
Для оптимизации и координации работы был создан особый колл-центр с отдельным телефонным номером специально для текущей ситуации и тесной связи между:
- домами престарелых и учреждениями для престарелых иждивенцев или инвалидов;
- врачами общей практики, работающими с пожилыми пациентами, которые живут дома;
- местными больницами без надлежащего технического оснащения (отделения интенсивной терапии, реанимации).
Для оптимизации телефонных консультаций было разработано руководство по сбору инфор-
мации перед звонком, с которым ознакомили все заинтересованные стороны. Это руководство включало в себя: социально-демографические данные; определение наличия расширенного плана ухода; назначение заслуживающего доверие лица; клиническую информацию, включая активные сопутствующие заболевания, текущую терапию и симптомы; наличие выявленных случаев заболевания в окружении пациента/опекуна; биологические или радиологические данные, если таковые имеются, последние известные данные об автономии и функциональной независимости пациента.
Предложенная модель способствовала проведению междисциплинарной оценки, учитывающей связь между социальными учреждениями и больницей, в том числе связанными с чрезвычайными ситуациями, что гарантировало этический подход к уходу и специальную поддержку независимо от определенного уровня требований к уходу. После того как были проведены все гериатрические обследования ни один пациент, требовавший проведения интенсивной терапии, не был исключен из-за возраста. Кроме того, эта модель освобождает традиционный гериатрический сектор, не задействованный в борьбе с СОУГО-19, для поддержания надлежащего ухода за особо уязвимыми группами населения, поскольку они страдают от последствий вынужденной изоляции и подвергаются повышенному
риску декомпенсации (особенно нейрокогнитив-ной) из-за вынужденных изменений в рутинном уходе за этим контингентом. В России подобные центры могли бы быть организованы на базе госпиталей ветеранов войн.
Учитывая то, что практически ни одна система здравоохранения в мире не была готова к этому кризису, непредсказуемой, масштабной угрозой здоровью, требующей срочной мобилизации ресурсов и затрагивающей все население с выраженным акцентом на население старших возрастных групп. Поэтому перестройка этих систем выразилась в повышении способности эффективно решать возникшие проблемы не в ущерб плановой медицине. Предлагается использовать геронтологические подходы для выявления пожилых людей из группы риска, ускорить разработку препаратов, нацеленных на профилактику старения на молекулярном уровне и предотвращающих серьезные осложнения COVID-19. Но для этого требуется в первую очередь модернизация системы ухода за пожилым человеком, и пути этой модернизации уже обозначены и нашли свое применение с началом второй волны эпидемии.
Поступила 05.10.2020 Принята к опубликованию 12.12.2020 Received 05.10.2020 Accepted 12.12.2020
Сведения об авторах
Лазебник Леонид Борисович - д. м. н., профессор кафедры поликлинической терапии, ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Российская Федерация, 119017 Москва, ул. Делегатская 20/1. Тел.: 8 (499) 553-68-04. www.msmsu.ru.
Конев Юрий Владимирович - д. м. н., профессор кафедры поликлинической терапии, ФГБОУ ВО МГМСУ, Российская Федерация, 119017 Москва, ул. Делегатская 20/1. Тел.: 8 (499) 553-68-03. E-mail: [email protected].
About the authors
Leonid B. Lazebnik - Sc. D. in Medicine, Professor of the Department of Outpatient Therapy, A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry.
Yury V. Konev - Sc. D. in Medicine, Professor of the Department of Outpatient Therapy, A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry. E-mail: [email protected]
